Tulburarile refractiei oculare (ametropiile)

Tulburarile refractiei oculare (ametropiile)

Formarea imaginii retiniene normale depinde, in primul rand, de starea de refractie a ochiului si, in al doilea rand, de transparenta perfecta a mediilor refringente. Conditia principala pentru formarea corecta si adecvata a imaginilor pe retina consta in structura si functionarea normala a globului ocular. Ochiul care prezinta o refractie normala se numeste emetrop, iar tulburarile de refractie sau viciile de refractie se numesc ametropii.

Deosebim trei tipuri de ametropii: miopia, hipermetropia si astigmatismul.

a) Miopia. Ochiul miop prezinta anomalii morfo-functionale din care rezulta formarea focarului razelor de lumina in fata retinei, astfel incat imaginea retiniana devine neclara. Aceasta situatie se datoreaza unei refractii prea accentuate a corneei si cristalinului sau diametrului antero-posterior crescut al globului ocular. Copilul miop percepe clar obiectele situate in apropiere, imaginea acestora fiind exact reprodusa pe retina; in schimb, obiectele aflate la distante mai mari sunt vazute difuz.

Numarul copiilor miopi creste mult odata cu trecerea din clasele mici spre clasele mari. Astfel, dupa unele statistici, daca in primele clase sunt intre 1-7% copii miopi, la clasele mari, spre varsta de 17 ani, se ajunge la 28-35% elevi cu miopie. Foarte adesea, miopia apare catre varsta de 10 ani si poate creste. Dar, de obicei, creste foarte incet, cu abia vreo jumatate de dioptrie pe an sau poate si mai putin si doar pana spre 20 ani. Dar, in diverse perioade, miopia poate avea un caracter mai accentuat, in salturi, daca ochiul este supus unor eforturi prea mari, asa cum se intampla uneori cu miopia scolara. Elevii vad tot mai dificil ce scrie pe tabla, pe harta, descifreaza greu schemele si tabelele expuse, plansele etc. Cititul prea indelungat il face sa vada "muste zburatoare", iar imaginile devin tot mai neclare. Si in aceste cazuri se impune examinarea oftalmologica in vederea corijarii optice cu ochelari cu lentile divergente, concave (notate cu -).

Se deosebesc doua forme de miopie: miopia benigna sau scolara si miopia maligna (miopie forte, miopie progresiva).

Miopia benigna se caracterizeaza printr-o dinamica progresiva lenta si printr-un grad relativ mic. Cresterea miopiei benigne continua de obicei numai pana la varsta de 20-21 ani, deci atat cat exista tendinta de crestere a intregului organism. De regula, miopia benigna nu depaseste 6-10 dioptrii. Mecanismul producerii miopiei benigne este insuficient cunoscut. Se considera ca solicitarea optica "fina", "de aproape", inclusiv activitatea scolara bazata intr-o insemnata masura pe analizatorul optic (cititul din manual si de pe tabla scolara, scrisul, etc.) ar influenta negativ miopia, mai ales daca se desfasoara in sali de clasa insuficient iluminate.

Deci, daca in producerea miopiei, factorul constitutional nu poate fi trecut cu vederea, trebuie luate in considerare si conditiile de solicitare optica. Astfel, efortul continuu de acomodare si de convergenta, in situatia activitatilor vizuale "de aproape", frecventele miscari oculare bruste - asa cum sunt cele caracteristice procesului de citire -, miscarile realizate prin tractiuni musculare asupra membranelor oculare, contribuie la "intinderea" globului ocular si la cresterea axului sau, ducand implicit la progresia miopiei.

Corijarea cu mijloace optice a miopiei benigne este complet realizabila. Aceasta corijare este necesara si obligatorie pentru prevenirea manifestarii unor fenomene secundare fizice ca, de exemplu, instalarea unor defecte ale coloanei vertebrale datorate atitudinilor deficitare si psihice cum ar fi saracirea perceptiilor si reprezentarilor vizuale, precum si pentru evitarea accidentelor de munca si de circulatie. Persoana care prezinta o miopie benigna poate imbratisa orice profesie, aceasta tulburare vizuala fiind considerata ca o variatie in cadrul normalului.

Miopia maligna trebuie privita ca o afectiune oculara grava. Miopia maligna este, de obicei, de grad mare (peste 10 dptr.), prezentand o tendinta progresiva, asa ca ajunge uneori la 15, 20, 30 sau chiar 40 dptr.

Miopia maligna apare pe un fond ereditar, fiind favorizata de factori externi.

In cazul miopiei maligne (mari), corijarea optica nu se mai poate realiza decat partial, iar viciul de refractie este secondat, de obicei, de modificari organice ale tesuturilor oculare (coroida si retina). Fenomenele de degenerescenta retiniana, hemoragiile retiniene si eventualele dezlipiri de retina, care insotesc de multe ori miopia maligna, atribuie acestei afectiuni un prognostic sever, fiind una din cauzele cecitatii si ambliopiei. Complicatiile amintite se datoreaza cresterii excesive a diametrului antero-posterior a globului ocular, care duce la fragilizarea si dezorganizarea tesuturilor oculare.

Copilul miop din scoala de ambliopi si de nevazatori trebuie ferit de eforturi vizuale si trebuie sa evite in mod deosebit efortul fizic (mai ales efortul brusc, cum este ridicarea greutatilor), deoarece efortul poate favoriza si produce dezlipiri de retina, care pot compromite functia vizuala.

In activitatile optice, copilul deficient vizual cu miopie maligna trebuie sa se bucure de toata atentia cadrelor didactice, pentru a se preveni survenirea oricarei complicatii care poate diminua capacitatea vizuala.

b) Hipermetropia este un viciu de refractie frecvent intalnit, atat la copii, cat si la tineri. Hipermetropia se caracterizeaza printr-o refractie diminuata sau printr-o micsorare a diametrului antero-posterior al ochiului, astfel incat focarul principal al razelor de lumina se formeaza inapoia retinei, imaginea retiniana fiind neclara. Obiectele sunt percepute mai clar la distanta si mai difuz in apropiere.

Pentru ca perceperea obiectelor din apropiere sa fie, totusi, suficient de clara, intra in functiune mecanismul acomodarii cristalinului, prin incordarea muschilor ciliari. Cu cat obiectul privit se apropie mai mult, cu atat muschiul ciliar se incordeaza mai tare, bombeaza mai puternic cristalinul (care are rol de lentila); astfel, "snopul" de raze luminoase reflectate de obiect se strange intr-un focar ce nu trebuie sa paraseasca retina nici o clipa pentru a se asigura o vedere limpede, clara. Dar, in aceasta sfortare, muschiul ciliar ajunge repede in stare de oboseala, de extenuare. Sa ne gandim la un astfel de copil. Dupa ce a citit mai mult, mai ales in a doua jumatate a zilei, ii pot aparea crize dureroase la tample. Literele i se tulbura, i se incaleca, lacrimeaza, clipeste des, pleoapele se inrosesc pe margini. Adesea, nu mai poate citi mai mult de o pagina si devine somnolent. Unii parinti sau invatatori il pot considera "lenes", dar el este doar obosit, intrucat in activitatea scolara depusa a ajuns sa treaca peste limitele fiziologice ale ochilor sai hipermetropi. Se impune, deci, consultul oftalmologic pentru ca singurii ochelarii cu lentile convergente si cu numarul necesar de dioptrii il vor scoate pe copil din impas, iar ochelarii vor fi purtati neintrerupt la citit si la scriere, precum si la televizor.

Sunt cazuri in care hipermetropia, intr-o forma mai putin accentuata, nu este sesizata de copil ca tulburare de vedere, fiind compensata de capacitatea ochiului de a-si intensifica refractia, mai ales prin intermediul cristalinului care, modificandu-si curbura, poate sa mareasca intre anumite limite coeficientul de refractie. Dar aceasta intensificare a refractiei, chiar si in cazurile mai usoare, poate duce la senzatia de usturime, arsura sau durere in ochi, poate determina cefalee si fatigabilitate crescuta.

Hipermetropia se intalneste la copii mai putin frecvent decat miopia, fiind prezenta mai ales la varstele mici, dupa care frecventa ei scade simtitor. Astfel, dupa unele investigatii, hipermetropia se intalneste la elevii de 7 ani intr-un procent de ≈18%, in timp ce la elevii de 17 ani este prezenta doar la ≈5% dintre acestia.

Copiii si tinerii compenseaza relativ usor hipermetropia mica si medie, prin procesul acomodatiei, fiind vorba in acest caz de hipermetropie latenta, nefiind necesare mijloace optice (lentile). In cazul hipermetropiei mai mici, oftalmologul recomanda corijarea optica integrala (lentile convexe, notate cu +).

Corijarea optica este indicata, de asemenea, in cazurile - destul de frecvente - in care hipermetropia latenta se complica cu strabism, in vederea profilaxiei ambliopizarii ochiului strabic (amblyopia ex anopsia).

Hipermetropia mare, care se datoreste unei malformatii oculare (globul ocular este prea scurt) se asociaza adesea cu ambliopia congenitala.

Spre deosebire de miopie, hipermetropia nu se caracterizeaza prin progresia viciului de refractie si nu se asociaza in mod obisnuit cu leziuni organice interoculare.

c) Astigmatismul se caracterizeaza prin faptul ca imaginea nu se formeaza si se concentreza pe retina intr-un focar unic, ca in cazul unei refractii normale, ci apare in mai multe focare situate la diferite distante de fovee, dand nastere unei imagini deformate.

Aceasta ametropie se datoreste unei structuri deficitare a corneei, care prezinta in fiecare meridian o alta putere de refractie, rezultand imagini retiniene deformate (de exemplu, imaginea punctiforma este deviata spre una de forma "virgulei"; cercul poate fi perceput ca un elipsoid etc.).

Exista forme de astigmatism miopic si hipermetropic, iar rareori forme de astigmatism "pur". Corijarea optica se obtine cu ajutorul lentilelor cilindrice. Astigmatismul mare si congenital se asociaza in mod frecvent cu o ambliopie innascuta. Vicii de refractie de genul astigmatismului pot sa apara si in urma unor afectiuni ale mediilor refringente, care se vindeca cu sechele.

Cand astigmatismul depaseste 2D si nu este corectat, apare oboseala vizuala si cefalee, care ingreuneaza efectuarea de activitati care solicita vederea precisa si efort vizual prelungit de aproape. Deficienta functionala in astigmatism se refera la AV si mai ales la tulburarea capacitatii de acomodare. Ochiul cu astigmatism, avand focarele principale liniare si anormal plasate este supus unor eforturi de acomodare pentru a se aduce focarul pe retina, ceea ce determina oboseala oculara. Intr-un numar de cazuri, acomodarea este asimetrica, ceea ce creaza probleme in plus.

In scoli, aproximativ 10-20% dintre elevii cu tulburari de refractie prezinta astigmatism. Mai frecvente sunt astigmatismele mai mici, de la 0,25 la 1D. Astigmatismele mai mari sunt mai rare si se corecteaza mai bine prin aplicarea lentilelor de contact.

d) Anizometria rezulta din existenta unei diferente de refractie intre cei doi ochi, dintre care unul poate fi emetrop, iar celalalt ametrop (cu tulburari de refractie de diferite tipuri si grade) sau ambii sunt emetropi de grade si sensuri diferite. Aceste situatii pot duce la corectii insuficiente si la deficit vizual de diferite grade. Deficienta vizuala poate fi mica sau de grade mari. Capacitatea vizuala a acestor deficienti este in functie de posibilitatile de corectie si de toleranta acestei corectii la cei doi ochi.

Ametropiile trebuie depistate precoce, la copiii prescolari, pentru ca ele sunt tulburari de prim ordin care perturba consolidarea vederii binoculare si contribuie la aparitia ambliopiilor. Apoi, supravegherea optica sistematica a copiilor si adolescentilor este o cerinta imperioasa, o necesitate.

Corectia oricarui defect de refractie se bazeaza pe respectarea urmatoarelor reguli:

- lentila sa amelioreze acuitatea vizuala (exceptie situatia de penalizare din tratamentul ambliopiilor strabice);

- sa se stabileasca corectia subiectiva care trebuie sa corespunda ametropiei constatate la examenul obiectiv, altfel, ea obliga ochiul la efort, creeaza discomfort si chiar intoleranta;

- sa se ia in considerare situatia vederii binoculare, corectiile anterioare, varsta subiectului;

- sa se faca un control al executiei ochelarilor si verificarea de catre medicul de specialitate a eficientei acestora;

- necesitatea schimbarii frecvente a ochelarilor indica o stare patologica si o dinamica mare a ametropiei, a deficientei vizuale.

Cand corectia clasica prin ochelari nu este suficienta pentru a se obtine o acuitate vizuala suficient de ameliorata si de functionala, asa cum este cazul in multe ambliopii, se poate recurge, mai ales in diferite activitati vizuale, la sisteme optice de marire a imaginii retiniene. Puterea de marire a acestora poate fi calculata dupa o formula matematica. De exemplu, o lupa de 8 dioptrii mareste imaginea retiniana de doua ori. Deci, marirea imaginii retiniene este de 1/4 din valoarea dioptrica a sistemelor optice de marire (lupelor). Dar lupele au dezavantajul ca majoritatea lor limiteaza campul vizual si obliga ochiul la apropierea mare de obiectul explorat.