METODE DE CONSERVARE PARTIALA A PULPEI VII SAU MOTIFICATE

Datorita indicatiilor restranse si a dificultatilor tehnice, metodele de conservare partiala a pulpei vii sau mortificate sunt rar utilizate in practica curenta.

Amputatia vitala- este o metoda chirurgicala care consta in indepartarea pulpei coronare dupa insensibilizarea ei prin anestezie, si pastrarea vie a pulpei radiculare sub un pansament cu calitati histofile.

Indicatii

la  molarii si premolarii cu radacinile in formare si pulpopatiile incipiente (hiperemie, pulpita seroasa partiala) la copii si tineri.

cand nu se poate efectua un coafaj direct, datorita conditiilor nefavorabile anatomo-topografice a dintelui.

Tehnica metodei

anestezie prin infiltratie sau tronculara periferica;

izolarea dintelui si badijonarea acestuia si a dintilor vecini cu alcool iodat;

exereza cu o freza sferica sau cu linguri Black a dentinei alterate din cavitatea carioasa;

largirea cu o freza sferica a orificiului de deschidere al camerei pulpare, sau crearea unui acces cand acesta nu exista;

largirea camerei pulpare, actionand cu o freza cilindrica de-a lungul peretilor sau cu o freza sferica prin miscari de scoatere activa;

indepartarea pulpei coronare cu linguri Black bine ascutite, evitandu-se smulgerea pulpei radiculare;

hemostaza prin tamponament cu bulete sterile;

reperarea cu sonda a orificiilor canalelor radiculare;

realizarea unui lacas de 1-1,5mm adancime in portiunea initiala a canalului radicular cu ajutorul unei freze sferice cu diametrul mai mare decat orificiul canalului radicular ( in acest fel se evita smulgerea filetului radicular, care altfel s-ar antrena pe freza);

hemostaza prin tamponament;

curatarea si degresarea peretilor camerei pulpare si cavitatii cu bulete imbibate cu neofalina;

uscarea cu aer cald;

aplicarea pastei de hidroxid de calciu in lacasurile create anterior si intinderea ei intr-un strat de 1mm grosime pe podeaua camerei pulpare;

introducerea fara presiune a eugenatului de zinc in restul cavitatii pana la umplerea completa sau doar partial si restul se completeaza cu ciment fosfat de zinc;

monitorizarea pacientului 15-20 zile.

Daca in aceasta perioada nu se constata semne clinice ale unei complicatii inflamatorie pulpara, se trece la obturarea definitiva, lasand ca baza eugenatul de zinc. Pacientul  este dispensarizat timp de 2 ani si urmarit radiologic si clinic din 6 in 6 luni pentru interceptarea unei eventuale complicatii pulpare, ce impun alte metode de tratament.

Amputatia devitala - este o metoda chirurgicala care consta in indepartarea pulpei coronare dupa insensibilizarea chimica, cu pastrarea pulpei radiculare, necrozate si mumifiate.

Indicatii -datorita repercursiunilor ce le poate avea pe termen lung asupra paradontiului apical, metoda este un act terapeutic de necesitate, fiind indicata doar in conditii particulare si anume :

molarii si premolarii persoanelor in varsta;

dintii temporari;

dinti mobili parodontotici;

molari de minte.

Chiar si la acesti dinti, amputatia devitala este total contraindicata in cazul pulpitelor acute purulente sau a pulpitelor necrozante.

Desensibilizarea pulpei se poate realiza cu diverse pansamente cu substante chimice cu actiune necrozanta asupra tesuturilor vii:

anhidrida arsenioasa (arsenic)- pulberi, pasta, granule, fibre.

trioximetilen;

fenol

Cel mai frecvent este utilizat in practica arsenicul prezentat sub formele descrise.

Tehnologia aplicarii preparatelor arsenicale

pulberea de arsenic- se aplica cu o buleta de vata umectata  cu dentocalmin;

pasta arsenicala - contine anestezic de contact, trioxid de arsen, timol, un pigment, iar ca vehicul lanolina sau carboximetilceluloza.

se ia o cantitate variabila de pasta (marimea intre un bob de mei si un bob de orez) din flacon cu ajutorul unei spatule;

se aplica pe punctul de deschidere al camerei pulpare;

restul pastei se intinde intr-un start subtire pe peretele parapulpar;

se acopera pansamentul cu o buleta sterila de vata (care nu trebuie sa depaseasca 1/3 din volumul cavitatii) peste care se aplica o obturatie provizorie etansa.

Pentru monoradiculari pansamentul este mentinut 24 ore, in timp ce pentru dintii pluriradiculari timpul de mentinere al pansamentului arsenical este de 48 ore.

Este posibil ca pasta arsenicala din flacon sa se intareasca; in acest caz ea poate fi replastifiata prin amestecarea pe o placuta de sticla a pastei cu o picatura de solutie Bonain sau tricrezol-formalina. 

fibrele de arsenic - sunt constituite din fibre de celuloza imbibate cu anhidrida arsenioasa, clorhidrat de cocaina, pigment si un liant.

cu penseta se ia un fragment de fibra de marimea unui bob de orez si se aplica pe orificiul de deschidere al camerei pulpare;

se aplica deasupra o buleta de vata sterila;

se obtureaza provizoriu cat mai etans posibil.

Se mentine 24 ore pentru dintii monoradiculari si 48 ore pentru cei pluriradiculari.

granulele arsenicale - contin anhidrida arsenioasa dozata. Este cel mai avantajos preparat, deoarece are riscul cel mai redus de difuzare a arsenicului inafara cavitatii, este usor de aplicat si de indepartat. In compozitia granulelor intra inafara substantei active un anestezic de contact (cocaina, dicaina), pigment si ceara care se plastifiaza la temperatura cavitatii bucale. Unele granule contin 1mg troxid de arsen, altele o,5 mg trioxid de arsen si altele caustizin 2mg.

cu o pensa se aplica o granula pe orificiul de deschidere al camerei pulpare;

cu un fuloar de ciment se intinde substanta si pe peretele parapulpar;

se acopera cu o buleta de vata sterila;

se obtureaza provizoriu cat mai etans posibil.

granulele de 0,5 mg se mentin 48 ore la monoradiculari si 72 ore la pluriradiculari;

granulele de 1 mg se mentin 24 ore la monoradiculari si 48 ore la pluriradiculari;

caustizinul rosu , sub forma coloidala, se mentine 24 ore la monoradiculari si 48 ore la pluriradiculari;

caustizinul albastru, sub forma de cristale, se mentine 48 ore la monoradiculari si 72 ore la pluriradiculari.

caustizin negru (biarseniura de stibiu) se mentine 7-8 ore la pluriradiculari).

Indiferent de forma sub care este utilizat, in aplicarea pansamentului arsenical trebuie sa se tina seama de o serie de reguli:

pentru a nu diminua actiunea arsenicului prin combinarea lui cu proteinele din sange si dentina se indica indepartarea in totalitate a dentinei alterate din cavitatea carioasa;

gradul de eficinta al preparatului arsenical este invers proportional cu distanta intre acesta si pulpa dentara; cand pulpa nu este descoperita iar pansamenul nu se poate aplica direct pe tesutul pulpar se admite aplicarea lui si pe un strat subtire de dentina;

aplicarea arsenicului se face fara presiune pentru a evita difuzarea lui in parodontiul apical;

in puseele acute pulpare este contraindicata aplicarea arsenicului; acest lucru va fi posibil in sedinta a doua; in prima sedinta se aplica doar un pansament calmant decongestionant;

utilizarea arsenicului este interzisa in cariile cu evolutie subgingivala la care nu se poate asigura securitatea inchiderii pansamentului;

pansamentul se mentine una sau mai multe zile in functie de volumul pulpei pe care se aplica si de doza de arsenic folosita;

pentru preparatele standardizate se indica respectarea intocmai a instructiunilor fabricantului;

dupa aplicarea pansamentului arsenical se consemneaza in fisa si data la care acesta trebuie sa revina pentru continuarea tratamentului.

Timpii operatori

Sedinta 1

indepartarea dentinei alterate, fie cu linguri Black, fie cu freze sferice;

spalarea dintelui cu apa calduta;

izolarea cavitatii;

uscarea cavitatii cu jet de aer cald sau stergere cu bulete de vata uscate;

aplicarea pansamentului arsenical;

aplicarea (daca volumul cavitatii permite) a unei bulete de vata sterila;

aplicarea fara presiune a materialului de obturatie provizorie, realizand o etanseizare perfecta; se poate folosi plastobtur pentru cavitati ocluzale si

eugenat de zinc sau ciment fosfat de zinc pentru cavitati proximale.

Sedinta 2

izolarea dintelui;

indepartarea cu escavatorul sau cu freza sferica a obturatiei provizorii;

indepartarea buletei de vata si resturilor preparatului arsenical;

toaleta cavitatii cu apa oxigenata si alcool;

uscarea cu jet de aer;

deschiderea sau largirea orificiului de deschidere al camerei pulpare cu o freza sferica;

aplicarea unei bulete cu trecrezol formalina;

obturatie provizorie cu eugenat de zinc pentru 3-5 zile.

Sedinta 3

realizarea campului operator prin izolare si antiseptizare;

indepartarea eugenatului de zinc si buletei cu tricrezol-formalina;

largirea orificiului de deschidere si deschiderea completa a camerei pulpare ;

exereza pulpei coronare cu linguri Black bine ascutite;

reperarea cu sonda a orificiilor canalelor radiculare, realizand cu ajutorul unor freze conice speciale, cavitati sau palnii de 1-1,5mm adancime, excizand si pulpa radiculara de la acest nivel;

toaleta cavitatii cu bulete cu apa oxigenata si neofalina;

aplicarea in camera pulpara a pastei mumifiante (triopasta Gysy) care se aplica la nivelul cavitatilor create la nivelul orificiilor de deschidere a canalelor radiculare, iar restul pastei se intinde pe fundul camerei pulpare intr-o grosime de 1mm;

obturatie provizorie cu eugenat de zinc, sau eugenat de zinc si un strat superficial de ciment fosfat de zinc.

monitorizare clinica a pacientului pentru o perioada de 15-20 zile.

Sedinta 4

Daca in aceasta perioada de timp nu au aparut semne clinice de parodontita apicala, se poate trece la obturarea definitiva, lasand ca baza, eugenatul de zinc.

pacientul este dispensarizat si rechemat la control clinic si radiologic din 5 in 5 luni;

daca apar semne ale unei parodontite apicale fie se trateaza afectiunea respectiva, iar cand acest lucru nu este posibil se recurge la extractia dintelui.

In literatura de specialitate exista o tendinta de a minimaliza pe cat posibil utilizarea preparatelor arsenicale in desensibilizarea pulpei dentare. Unii specialisti recomanda inlocuirea acestora cu preparate pe baza de parafolmaldehida care se mentin timp de 10-15 zile dupa aplicare. (Toxavit, Pulpatoxin, Pulpex). Aceste preparate determina si mumificarea pulpei nemaifacand necesara aplicarea ulterioara a tricrezolformalinei.

Fig.37

Tehnica amputatiei devitale in inflamatia pulpara