Microchirurgia reconstructiva

MICROCHIRURGIA RECONSTRUCTIVA

Microchirurgia -tehnici chirurgicale ce se efectueaza cu ajutorul magnificatiei date de microscop

Tehnicile sunt in special folosite in chirurgia plastica dar si in ortopedie, ginecologie, O.R.L., B.M.F. sau chirurgia generala

Au fost dezvoltate tehnici ,instrumentar si aparatura ca sa permite realizarea anastomozei vaselor mici dar si a nervilor

Prima replantare de brat 1962

Primul transfer microchirurgical de epiploon !972

Mijloacele microchirurgiei reconstructive:

• Microscopul operator, sau lupele operatorii(x3-4) pentru timpii pregatitori
• Instrumentarul microchirurgical
• Materiale de sutura specifice
• Aparatura adecvata ( coagulator bipolar, microaspirator, monitor Doppler)
• Mobilier medical adecvat (masa, scaun)
• Tehnici specifice ( in functie de tesutul reconstruit)

Necesita conditii particulare:

• De anestezie ( durata mare , pozitionari particulare ale pacientului)
• De echpa operatorie
• De sala si ingrijiri post operatorii

Microscopul opertor:

Conditii:

• Manevrabilitate
• Lumina rece intensa
• Magnificare 6-50 X
• Postul secundar sa cuprinda aceles camp operator
• Control electic la pedala al zoom-ului si focalizarii
• Stabil
• Distanta focala mare

Instrumentarul microchirurgical:

• Proportii balansate
• Fine, pecizie
• Rezistente
• Nemagnetizabile
• Inchdere elastica
• Suprafete nereflectorizante
• Proportii balansate
• Fine, pecizie
• Rezistente
• Nemagnetizabile
• Inchdere elastica
• Suprafete nereflectorizante

Material de sutura:

• Monofilament   9/0, 10/0, 11/0
• Ac rotund  cu ø egal cu al firului de sutura

Tehnicile microchirurgicale se deprind in laborator si trebuie sa ajunga la o rata de reusita a anastomozei de peste 90% .

Principiile tehnicilor de chirurgie microvasculara:

• Integritatea si normalitatea vaselor de reparat (manipulare atraumatica)
• Vasele sa posede diametre similare
• Absenta tensiuni, rotatiei, plicaturii intre capetele vaselor anastomozate
• Anastomoza termino-terminala, si termino- laterala

Timpi operatori:

• Debridare perivasculara
• Prepararea vaselor (irigare endoluminala, inlaturarea spasmului vascular, rezectia vasului pana in zona cu perete normal, excizia adventicei)
• Clamparea si pozitionarea (apropierea capetelor vasculare)
• Sutura
• Deschiderea clampelor( (intai cea distala), si verificarea patentei suturii

Pentru evitarea anastomozelor in tensiune se interpun microgrefe venoase sau arteriale

Repararea si grefarea nerilor periferici

Fibrele nervilor periferici (axonii si celulele Schwann) sunt invelite de tesut conjunctiv (endonerv), fibrele sunt grupate in fascicule invelite de perinerv, iar trunchiul nervos este invelit de epinerv.

Nervii periferici pot fi alcatuiti din unul sau mai multe fascicule aceste putind fi organizate sau nu in grupe fasciculare.

Aplicatii in chirurgia plastica

Lambouri libere microvasculare - transferul intr-o singura operatie a unui fragment de tesut compozit (cutanat, muscular ,osteo-muscular) la distanta prin anastomoza microchirurgicala a unei artere si vene a lamboului la o artera respectiv vena din zona receptoare

Indicate in acoperirea defectelor de substanta ce nu pot fi acoperite cu grefe de piele sau lambouri locale

Avantaje :

• Se efectueaza intr-un singur timp operator
• Permite repararea imediata a tendoanelor, osului,
• Disponibilitatea multor zone donatoare, cu suprafete mari
• Rezultate cosmetice bune ale defectelor secundare
• Asigura un aport vascular suplimentar in zona receptoare
• Permite mobilizarea precoce

Dezavantaje:

• Operatii lungi , laborioase
• Disponibilitate redusa a vaselor receptoare

Complicatii:

• Generale (legate durata mere a interventiei) :anestezice, neurapraxia pozitionala, trombo-embolism
• Locale : obstructia anastomozei prin tromboza, hematom extern, cu necroza lamboului, infectii, complicatii la nivelul zonei donatoare

Replantarea

Reatasarea chirurgicala a unui segment de mebru toracic sau pelvin complet amputat

Revascularizarea- idem dar in cazul unei amputatii incomplete (segmentul amputat pastreaza conexiuni tisulare, dar isuficiente pentru a-i asigura supravietuirea)

Indicatii: absolute ( copil, police , proximal de F1,) , relative (F2, proximal de cot, considerente ocupationale)

Contraindicatii: afectiuni vasculare sistemice, neoplazici, politraumatismengrave, striviri avulsii,timp de ischemie calda peste limitele admise (6 ore pt amputatii proximale, 12 ore pt amputatii distale),

Timpi operatori:

• Identificarea si marcarea structurilor vasculare si nervoase in ambele segmente
• Debridarea plagilor, fasciotomii
• Osteosinteza (rapid si simplu) dupa scurtarea capetelor osoase
• Repararea tendoanelor extensoare
• Anastomoza arteriala (cu verificarea perfuziei segmentului distal)
• Anastomoza venoasa
• Repararea tendoanelor flexoare
• Repararea nervoasa
• Sutura tegumentara

Replantarile proximale prezinta riscuri mai mari desi tehnic sunt mai usoare. Segmentul amputat contine mai mult tesut muscular, care in conditii de ischemie "calda" elibereaza prin distrugerile celulare mioglobina  si radicali liberi. Dupa realizarea anastomozelor vasculare toti acesti produsi de degradare trec in circulatia sistemica, producand sindromul de "reperfuzie" cu tulburari de ritm cardiac, blocaj renal, deces.

Conduita in caz de amputatie

• Recuperarea segmentului amputat, plasarea intr-o punga de plastic etansa, imersia intr-o suspensie de apa cu gheata, notarea orei
• Hemostaza bontului proximal
• Resuscitare, analgezie i.v. ( NU medicatie per os- in vederea anesteziei generale)