Examinarea clinica oftalmologica - Semiologia oftalmologica

Examinarea clinica oftalmologica - Semiologia oftalmologica

1. Examinarea la lumina zilei.

Pentru examinarea pacientului la lumina zilei acesta va fi pozitionat cu fata spre o sursa naturala de lumina. Se vor examina pe rand anexele(pleoapele, conjunctiva, aparatul lacrimal, orbita) si elementele polului anterior al ochiului(corneea, camera anterioara, irisul, pupila, reflexele pupilare)

Pleoapele

Prin inspectie se vor trece in revista forma pleoapelor, pozitia lor, aspectul tegumentelor, motilitatea pleoapelor.

Prin palpare se va aprecia conturul rebordului orbitar, si consistenta tesuturilor incercand sa se deceleze existenta unor formatiuni patologice.

Categoriile de procese patologice care pot fi intalnite la nivelul pleoapelor sunt:

Modificari congenitale: epicant (cuta mongoloida), colobom palpebral (lipsa de tesut  palpebral), ptoza palpebrala,etc.

Modificari de pozitie a pleoapelor: ectropion (rasucirea inafara a marginii libere a pleoapelor), entropion (rasucirea inauntru a marginii pleoapelor)

Inflamatii:orgelet, blefarita, flegmon, abces

Consecinte ale traumatismelor: echimoze, escoriatii, hematom, emfizem palpebral, plagi.

Conjunctiva

Examinarea corecta a conjunctivei trebuie sa cuprinda vizualizarea celor trei segmente ale conjunctivei: tarsala, fundurile de sac, bulbara.

Conjunctiva tarsala inferioara se evidentia tragand in jos pleoapa inferioara. Conjunctiva tarsala superioara nu se poate vizualiza decat intorcand pleoapa superioara (pe deget, sau cu ajutorul intorcatorului Desmares). Fundul de sac inferior se exteriorizeaza in momentul in care se trage pleoapa in jos, pe cand fundul de sac superior, care este mai adanc, nu se evidentiaza decat tragand pleoapa intoarsa in sus cu ajutorul indepartatorului Desmares si punand pacientul sa priveasca in jos.

Se vor trece in revista urmatoarele caracteristici clinice ale conjunctivei:

Modificari de culoare

Congestia este cel mai frecvent semn patologic intalnit la nivelul conjunctivei. Prin aprecierea nuantei congestiei, a localizarii (periferica, sau pericheratica), si a comportamentului congestiei la testul cu adrenalina putem incadra congestia intr-una din cele doua forme clinice:congestie superficiala(care denota o inflamatie de obicei benigna:conjunctivita, blefarita, orgelet), sau congestie profunda(care denota un proces patologic al globului ocular:iridociclita, keratita, glaucom acut) Fig 2.1.

Modificari de relief.

Chemozisul sau edemul conjunctival este o tumefiere difuza a conjunctivei. Se pot intalnii de asemenea si proeminente localizate sub forma de noduli. Foliculii sunt proeminente minuscule care privite la biomicroscop au forma conica si sunt centrate de un vas limfatic sub forma unui punct galben in varf. Papilele au dimensiuni ceva mai mari decat foliculii si sunt centrati ce un vas de sange. Flictenele sunt proeminente cu diametrul de 1-2 mm au culoarea galben-cenusiu si sunt de obicei localizate in vecinatatea limbului.

Secretii patologice

Secretiile sunt quasi obligatorii in conjunctivite. Aspectul lor, seros, purulent, sub forma de false membrane, hemoragic este in functie de agentul patogen implicat, de virulenta sa si de capacitatea de aparare antimicrobiana a conjunctivei

Aparatul lacrimal

Examinarea glandei lacrimale. Din cauza pozitiei sale, ascunsa in foseta glandei lacrimale, glanda lacrimala de talie normala nu poate fi evidentiata clinic. O glanda lacrimala tumefiata printr-un proces patologic:inflamatie, tumora se poate evidentia tragand in sus de treimea laterala a pleoapei superioare si punand pacientul sa priveasca in jos si nazal. Acinii glandulari herniaza in fundul de sac supero-extern al conjunctivei devenind astfel vizibili.

Capacitatea secretorie a glandei se examineaza prin testul Schirmer. Pentru acest test sunt utilizate benzi de hartie de filtru cu lungimea de 5cm si latimea de 0,5cm. Capatul indoit al hartiei se fixeaza in fundul de sac inferior si se lasa acolo 5min, timp in care in mod normal se umecteaza 1cm. din lungimea hartiei. O hiposecretie lacrimara determina o umectare inferioara acestui nivel.

Permeabilitatea cailor lacrimare se examineaza prin trei metode.

Cea mai simpla dintre ele utilizeaza un colorant (fluoresceina sodica) care se instileaza in sacul conjunctival. Dupa 2-3 min. pacientul isi va sufla nasul. In cazul permeabilitatii normale a cailor batista va fi colorata cu fluoresceina care a traversat caile lacrimale.

Cea mai frecvent utilizata si in acelasi timp cea mai edificatoare este spalatura cailor lacrimale. O canula speciala (ac de siringa scurt si bont-atraumatic) este atasat la o seringa cu ser fiziologic. Serul este injectat prin punctul lacrimar inferior dupa prealabila sa dilatare cu un stilet dilatator. In cazul in care caile sunt permeabile serul se va scurge in nazofaringe. Daca exista un obstacol la nivelul canalului lacrimonazal serul va reflua prin canaliculul lacrimal superior.

In cazuri exceptionale cand se doreste o localizare precisa a obstacolului se fac radiografii ale zonei nazo-lacrimare cu substanta de contrast.

Orbita

Orbitele fiind cavitati ascunse in masivul facial abordarea lor clinica este limitata.

Inspectia permite evidentierea modificarilor de protruzie a globului ocular (exoftalmie, enoftalmie). Tot prin inspectie putem evidentia modificarile de motilitate ale globului ocular(limitarea sau absenta miscarilor).

Palparea ofera posibilitatea decelarii unor modificari de relief la nivelul rebordului orbitar, sau evidentierea unor formatiuni tumorale la nivelul orbitei anterioare. Tot prin palpare putem aprecia elasticitatea sau gradul de reductibilitate a exoftalmiei. Se pot simti de asemenea pulsatii(in caz de anevrism arteriovenos).

Auscultatia trans palpebrala a orbitei se utilizeaza rar -atunci cind exista posibilitatea unui suflu dat de o comunicare arteriovenoasa-.

Din fericire datele sumare oferite de examinarea clinica a orbitei pot fi completate prin examinari paraclinice din ce in ce mai accesibile cum sunt ultrasonografia(ecografia), computertomografia (CT), rezonanta magnetica nucleara (RMN).

Examinarea polului anterior al globului ocular

Corneea

Examinarea completa a corneeii presupune trcerea in revista a urmatorilor parametrii:

-Dimensiunea corneeii. Corneea normala are diametrul vertical de 10mm iar cel orizontal de 11mm. In situatii patologice corneea pateu avea diametrul mai mare(glaucom congenital sau buftalmie), sau mai mic(microftalmie, hipermetropii mari).

-Raza de curbura a corneeii poate fi apreciata clinic cu aproximatie privind globul ocular din profil. O cornee mai bombata poate sa sugereze o boala degenerativa cum ar fi keratoglobul, sau keratoconul.

-Transparenta. Corneea normala este perfect transparenta. Scaderea transparentei si aparitia opalescentei poate fi semnalata in inflamatii(keratite), modificarea continutului de in apa a corneeii(edem conean),sau in procesele cicatriciale(leucom cornean).

-Sensibilitatea. Corneea este cel mai sensibil segment din organism avand cea mai mare densitate de terminatii nervoase pe milimetru patrat. Clinic sensibilitatea corneana poate fi estimata cu ajutorul unui tampon de vata efilat. Trecerea usoara a acestuia pe suprafata corneeii provoaca in mod normal reflexul de clipire.

Camera anterioara

Parametrii care trebuie urmariti pentru examinarea camerei anterioare sunt:

-Profunzimea camerei anterioare se apreciaza clinic privind globul din profil. Distanta dintre fata posterioara a corneeii si iris reprezinta camera anterioara. O camera mai profunda poate fi intalnita in caz de luxatie sau subluxatie a cristalinului(cristalinul care reprezinta suportul posterior al irisului este dislocat), iar o camera mai putin profunda in glaucomul acut(presiunea intraoculara ridicata impinge in fata diafragmul irido-cristalinian).

-Continutul. Camera anterioara contine umor apos perfect transparent. In situatii patologice umorul apos poate fi contaminat cu produsi patologici cum ar fi sangele, sau puroiul care reduc substantial transparenta acestuia. Produsii patologici se pot depune , din cauza declivitatii, in partea decliva a camerei anterioare luand forma unei semilune de culoare rosie (sange: hipema) sau galbena (puroi: hipopion).

-Unghiul camerian este un segment important al camerei anterioare deoarece reprezinta locul in care se realizeaza drenajul umorului apos din ochi. Clinic unghiul camerian nu este vizibil fiind ascuns in spatele limbului sclero-corneean. Examinarea in detaliu a acestui segment ocular presupune efectuarea gonioscopiei (vezi cap.Glaucomul).

Irisul

Parametrii de examinat in cazul irisului sunt:

-Forma irisului. Aspectul de diafragm circular perforat in mijloc poate fi modificat in cadrul unor afectiuni congenitale, sau dobandite. Corectopia este o afectiune congenitala in care pupila este deplasata din locul sau central si poate sa fie deformata. Iridodializa reprezinta dezinsertia posttraumatica a radacinii irisului, iar colobomul irian este lipsa congenitala sau posttraumatica a unei portiuni din iris.

-Culoarea. In mod normal irisul la cei doi ochi are aceeasi culoare. Exista situatii congenitale sau dobandite cand irisul are culoare diferita la cei doi ochi(heterocromie iriana. ). Aceasta situatie poate sa fie constitutionala, dar de cele mai multe ori apare in afectiuni ale irisului sau alte boli oculare(tumori iriene, glaucom, iridociclita).

-Relieful. Irisul prezinta o suprafata cu relief neregulat, care realizeaza un desen caracteristic fiecarui individ. Un desen irian aplatizat (difuz sau in plaje) sugereaza o atrofie congenitala sau glaucomatoasa a irisului. Se pot evidetia de asemenea proeminente chistice sau parenchimatoase pe suprafata irisului.

Pupila

Parametrii care trebuie urmariti la examinarea pupilei sunt:

-Dimensiunea. Pupila normala examinata in conditii de iluminare medie are 2-2,5 mm in diametru. Modificarile de dimensiune a pupilei sunt specifice anumitor afectiuni oculare. In iridociclite de exemplu pupila are dimensiuni mai mici(mioza), iar in glaucomul acut pupila este semimidriatica.

-Dinamica. Pupila reactioneaza prompt la stimulii luminosi, prin mioza la lumina si prin midriaza la intuneric. Incetinirea .sau chiar abolirea reflexului fotomotor apare in inflamatii(iridociclite), sau scaderea marcata a vederii.

-Forma pupilei poate fi modificata in iridociclite,in care se produc aderente intre marginea pupilara a irisului si fata anterioara a cristalinului(sinechii iriene posterioare). Rupturile traumatice ale sfincterului pupilar pot produce de asemenea modificari de forma ale pupilei.

-Culoarea neagra a pupilei este modificata in mod tipic in cataracta, cand pupila devine cenusie. Hemoragiile masive din vitrosul anterior pot sa produca un reflex rosiatic in pupila. Retinoblastomul(tumoare maligna a retinei) da aspectul de"ochi amaurotic de pisica" acesta caracterizandu-se printr-un reflex galbui in profunzimea pupilei.

-Reflexele pupilare. Exista trei reflexe pupilare care se examineaza in mod curent.

Reflexul fotomotor direct. La iluminarea globului ocular pupila reactioneaza prin mioza. La acoperirea ochiului, sau la intuneric se produce midriaza

Reflexul fotomotor consensual. La iluminarea unui ochi apare mioza si la ochiul congener(in masura mai mica fata de ochiul iluminat). Acest reflex este explicat prin incrucisarea fibrelor pupilomotorii la nivelul chiasmei.

Reflexul acomodatie-convergenta-mioza este un triplu reflex sinergic care se produce in momentul in care se fixeaza un obiect apropiat. Acomodatia apare pentru clarificarea imaginii; convergenta pentru a proiecta imaginea pe cele doua macule, si concomitent apare si o discreta mioza.

2. Examinarea in camera obscura

Examinarea in camera obscura este dedicata examinarii fundului de ochi si situatiilor cand este necesara examinarea unor detalii ale polului anterior al ochiului.

Polul anterior se examineaza prin trei metode care realizeaza iluminarea mai buna si magnificatia elementelor polului anterior.

-Luminajul lateral simplu. Pacientul este asezat in fata examinatorului la distanta de o jumatate de metru. In lateral si in spatele pacientului exista o sursa de lumina. Examinatorul capteaza cu o lentila de sferic + 13 dioptrii lumina si o proiecteaza pe ochiul examinat care apare mai bine iluminat.

-Luminajul lateral combinat. Se efectueaza similar cu cel simplu, in plus se plaseaza o lentila sferica convergenta de13 dioptrii si in fata ochiului examinat. In acest mod globul ocular apare mai mare si bine iluminat

-Biomicroscopia este o metoda de examinare a polului anterior care combina in acelasi aparat cele doua metode prezentate. Examinarea biomicroscopica este superioara calitativ, dar este rezervata specialistului oftalmolog.

Polul posterior sau fundul de ochi poate fi examinat prin urmatoarele metode

-Oftalmoscopia directa permite examinarea polului posterior al ochiului, realizand o iluminare buna si o marire suficienta a elementelor anatomice. Examinatorul utilizeaza oftalmoscopul care necesita o apropiere mare a examinatorului de pacient(practic intre ochiul examinatorului si cel al pacientului nu se interpune decat oftalmoscopul). Privind cu un singur ochi, imaginea este bidemensionala, deci nu se pot aprecia cu acuratete diferentele de relief.

-Oftalmoscopia indirecta se efectueaza cu un aparat care se fixeaza pe capul examinatorului. O lupa maritoare de 20 dioptrii este asezata in fata ochiului examinat. Privind cu amandoi ochii examinatorul vede imaginea tridimensionala(stereoscopica) a polului posterior. Trebuie sa se tina cont ca imaginea obtinuta cu oftalmoscopul indirect este rasturnata.

-Biomicroscopia fundului de ochi se efectueaza examinand globul ocular cu biomicroscopul, atasand in fata ochiului examinat lentila de 90 de dioptrii, care transfera imaginea de la nivelul polului anterior la nivelul polului posterior. Imaginea este de asemenea stereoscopica si rasturnata.

Ori de cate ori este necesara examinarea fundului de ochi pupila va fi dilatata cu un midriatic de scurta durata(tropicamida)

Semiologia fundului de ochi.

In momentul examinarii fundului de ochi se remarca o coloratie rosie-roz a retinei pe fondul careia se disting o serie de detalii. Pentru o trecere in revista a tuturor elementelor semiologice este necesara examinarea pe rand a segmentelor polului posterior.

Papila nervului optic apare ca un disc galben roscat, bine delimitat si plat. La examinarea papilei trebuie apreciate urmatoarele elemente:

Conturul papilei ,dupa cum spuneam, este net, capatul periferic al nervului optic fiind bine delimitat fata de restul retinei. In situatii patologice(staza papilara, nevrita optica) apare edem papilar si conturul papilei apare estompat.

Culoarea normala a papilei este galben-roscat. In inflamatiile nervului optic(nevrite optice) aceasta devine mai rosie, mai congestionata.

Relieful. In mod normal papila este plata sau prezinta o mica depresiune centrala(escavatie fiziologica). O papila proeminenta este caracteristica edemelor papilare care survin fie in staza papilara fie in nevritele optice. O escavatie (denivelare) mai accentuata a papilei este sugestiva pentru glaucom.

Macula este situata putin lateral fata de papila nervului optic, exact in centrul polului posterior al ochiului. Se recunoaste gratie reflexului foveolar, care apare ca un punct mic stralucitor. Regiunea foveolara este o zona fara vase retiniene evidente(paucivasculara).

In situatii patologice se pot intalni la nivelul maculei hemoragii, cicatrici retiniene sub forma unor zone pigmentate in negru, alternand cu pete albe(zone atrofice).

Vasele retiniene sunt ramuri ale arterei, si venei retiniene, care la randul lor se desprind din artera , respecriv vena oftalmica la nivelul orbitei. Artera centrala a retinei abordeaza globul ocular la nivelul papilei nervului optic, unde se ramifica in cele patru ramuri. Ramurile arteriale sunt distribuite pe suprafata fundului de ochi in imediata vecinatate a ramurilor venoase. Arterele se diferentiaza de vene prin faptul ca sunt mai subtiri , mai rectilinii si de un rosu mai deschis. Traiectele vasculare trebuie urmarite de la nivelul papilei pana spre periferia fundului de ochi incercand sa se sesizeze modificarile de calibru, de traiect sau elemente patologice care insotesc vasele(hemoragii, cordoane albicioase-teci vasculare-.

Fondul retinian este in mod normal omogen colorat in rosu -roz. Examinand retina pana la periferie se pot decela elemente patologice ca hemoragii(pete rosii), exudate(pete albe-galbui), migrari pigmentare( pete negre), zone de retina dezlipita, gauri retiniene.