Modificari morfo-functionale ale organismului matern in timpul sarcinii

Modificarile morfo-functionale ale organismului matern in timpul sarcinii sunt consecinta adaptarii acestuia la noile cerinte create de prezenta si necesitatile fatului, determinandu-i o stare fiziologica speciala. Dupa F.E. Hytten se pare ca aceste modificari tin de integrarea, readaptarea sistemelor de control la un singul centru de comanda - hipotalamusul, aceasta adaptare datorandu-se in special progesteronului.

Din punctul de vedere al kinetoprofilaxiei, la capitolul modificarilor fiziologice din timpul sarcinii, trebuiesc luate in considerare numai acuzele si simptomele care nu au importanta patologica si care pot fi influentate prin intermediul practicarii exercitiului fizic.

1. Modificari psihice

Sarcina, desi un eveniment de cele mai multe ori foarte placut, are si multe dezavantaje prin disconfortul fizic si psihic pe care il provoaca, obsesia fata de aspectul fizic nu este singura si de cele mai multe ori nu este nici cea care primeaza.

In plus, starile emotionale ale gravidei sunt accentuate de nivelul hormonal crescut.

Modificarile hormonale in timpul sarcinii sunt extrem de mari. Ele permit ducerea sarcinii la bun sfarsit, dar bineinteles, influenteaza si comportamentul, de la schimbarile bruste de stare emotionala la constipatie, somnolenta si pofte uneori aberante.[2]

Cauza exacta a poftelor femeii insarcinate nu este cunoscuta. In principiu se considera ca apar ca urmare a unor deficiente nutritionale (vitamine, minerale) si de aceea dorim mai mult astazi inghetata si maine muraturi.

Pot insa aparea si comportamente aberante, cum sunt poftele pentru produse nealimentare.

Aparitia poftelor in timpul sarcinii este in general considerata nepatologica, desi in alte conditii ele reprezinta o tulburare de comportament alimentar frecventa la persoanele cu deficienta in dezvoltare intelectuala. Si apoi mai sunt gravidele care poftesc pentru ca stiu ca le este permis.

Si nu in ultimul rand, trebuie avuta in vedere supravegherea dietei, prin introducerea unei alimentatii bogate calitativ, nu cantitativ. Gravida nu trebuie sa se abtina de la mancare, dar nici sa manance pentru doi.

In sfera psihica observam:

A. Tulburari psiho-fiziologice

Acestea insotesc intreaga perioada de sarcina sau pot apare numai intr-o numita etapa. Au de obicei o intensitate redusa si se pot grupa in:

A    Tulburari senzitive, cu scaderea pragului sensibilitatii, manifestandu-se prin mici capricii si/ sau intolerante alimentare.

Ametelile si accesele de voma produse de greturile de dimineata sunt, de fapt, un rau necesar atit mamei, cit si fatului. Aceasta este concluzia unui studiu aparut recent in Marea Britanie.[3]

Neplacuta experienta prin care trec 66% dintre femeile insarcinate din Europa este o metoda naturala a organismului prin care fatul este protejat de bolile provocate de alimentatia nesanatoasa si de produsele chimice daunatoare, care ii pot afecta organele interne. Aceasta este concluzia cercetatoriilor de la Universitatea din Liverpool, profesorii Gillian Pepper si Craig Roberts, comparind numarul de femei insarcinate care sufera de ameteli si stari de voma din 21 de tari. Studiul, indica faptul ca greturile de dimineata sunt corelate in mod pozitiv cu cantitatea de zahar si indulcitori, stimulenti precum cofeina, de legume, de produsele din carne, lactate si oua consumate de femeia insarcinata. Greturile sunt, in acelasi timp, corelate in mod negativ cu produse din cereale si leguminoase. Greturile de dimineata sunt insotite de aversiunea fata de produse din carne, peste, pui, oua - alimente care pot fi purtatoare de microorganisme daunatoare. Bauturile pe baza de cofeina si alcool nu sunt nici ele suportate de femeile insarcinate.

Aceste descoperiri vin in sprijinul unei teorii puse la punct de doi biologi de la Universitatea Cornell, din Statele Unite, a declarat Roberts. In urma cu sase ani, in revista Quarterly Review of Biology, profesorii Samuel Flaxman si Paul Sherman au sugerat ca greturile de dimineata sint benefice atit pentru mama, cit si pentru fat, dupa ce au analizat sute de studii despre zeci de mii de femei insarcinate. Ei sunt de parere ca varsaturile scad riscul de avort, dupa ce au analizat 56 studii din 16 tari diferite si au descoperit ca, in vreme ce aproximativ 10% dintre femeile gravide care nu au suferit de greturi matinale, au pierdut sarcina, acest lucru este valabil doar in proportie de 4% pentru cele care au prezentat greturi. Femeile gravide care sufera de greturi matinale nu numai ca isi mentin sanatatea organismului, dar si protejeaza fatul de elemente fitochimice daunatoare prezente in legume. Voma si intoleranta la anumite alimente se manifesta in timpul sarcinii pina in momentul in care fatul ajunge intr-un stadiu in care nu mai este atit de sensibil la elementele introduse in organism prin hrana mamei sale. Femeile care au suferit de greturi matinale formeaza un procent mai mic in grupul femeilor care au pierdut o sarcina, fata de celelalte care nu au suferit de aceste neplaceri.[4]

A    Scaderea pragului de toleranta la frustrare; se manifesta prin reactii contradictorii, irascibilitate, cresterea agresivitatii etc.

A    Modificarile sferei cognitive sunt in general minore si se manifesta prin discreta lentoare ideativa. Aceste modificari sunt mai degraba de natura perceptiva, manifestandu-se prin modificarea perceptiei femeii gravide asupra abilitatilor gognitive pe care le considera mai alterate, mai degraba decat alterarea propriu-zisa a acestora.[5]

Un studiu realizat in septembrie 2000, pe trei grupuri de femei, la un interval de trei luni, privind convingerile populare conform carora sarcina altereaza performantele cognitive, a relevat faptul ca nu exista diferente semnificative intre femeile care nu sunt insarcinate si cele insarcinate. Totusi, femeile insarcinate au raportat scaderi ale performantei de memorare si tulburari de somn.

Modificari ale sferei instinctiv-afective care se manifesta prin:

• labilitate afectiva,
• tulburari ale apetitului alimentar,
• anxietate situationala.

A.1. Anxietatea

Dictionarul de psihologie Roland Doron - Francoise Parot defineste anxietatea[7] ca:
Emotie generata de anticiparea unui pericol difuz, greu de prevazut si controlat. Se transforma in frica in fata unui pericol bine identificat, este insotita de modificari fiziologice si hormonale caracteristice starilor de activare ridicata si este adesea asociata comportamentului de conservare- retragere sau conduitelor de evitare.

Tulburarile anxioase cuprind: fobiile, crizele de angoasa, starile de panica, anxietate generalizata, manifestari obsesionale si compulsive si anxietatea post-traumatica.

Dictionarul de psihologie Larousse-Gener are doua definitii pentru anxietate[8]:

Stare emotionala de tensiune nervoasa, de frica puternica, slab diferentiata si adesea cronica.
2. Predispozitie a unei persoane la starile anxioase.

Diferenta dintre frica si anxietate este o problema de gradatie si mai ales de cognitie. Numim frica mai degraba o stare al carei obiect este bine cunoscut subiectului, adica o stare ce are un continut emotional si reprezentativ al obiectului sau. Termenul de anxietate este utilizat in cazul in care obiectul este slab diferentiat din punct de vedere cognitiv, dar se poate aplica si in cazul unor temeri intense, cronice sau patologice.

Anxietate - stare: Notiunea de stare emotionala corespunde unei stari trecatoare, care poate interveni in viata oricarui individ.

Anxietatea - trasatura: este o caracteristica individuala, aparent innascuta, care se manifesta astfel: predispozitia de a simti stari de frica in prezenta unor stimuli care, pentru alti indivizi sunt mult mai putin anxiogeni, sau chiar deloc.

Anxietatea - trasatura este si predispozitia de a dezvolta temeri conditionale in prezenta unor stimuli care nu sunt, prin ei insisi, anxiogeni.

Un nivel ridicat de anxietate inseamna ca  trasatura are un caracter patologic, din care se dezvolta urmatoarele tipuri de tulburari anxioase: atac de panica, fobii

(agorafobie, fobia simpla sau specifica, fobia sociala), tulburarea obsesivo-compulsiva, stresul posttraumatic, stresul acut, anxietatea generalizata, tulburarea anxioasa datorata unei conditii medicale generale, tulburarea anxioasa indusa de o substanta.

Criteriile de recunoastere a unei stari anxioase sunt:

     frica de ceva necunoscut

     scurtarea respiratiei

     palpitatii

     neliniste nejustificata

     lipsa de concentrare

     nervozitate

     senzatii de sufocare

     frica de a nu innebuni

     frica de a-ti pierde controlul

     frica de inaltime

     frica de a te expune la un anumit obiect sau o anumita situatie, fara justificare, care duce la un comportament de evitare.

Frica este o stare afectiva negativa, care apare in situatii in care subiectul intrezareste un pericol iminent.[10] Reactiile psiho-fiziologice care apar in cazul fricii pregatesc organismul pentru reactia de 'fuga' sau 'atac' ( reactii innascute de raspuns la stres). Exista si cazul fricii normale, care este o reactie cu caracter adaptativ ce ne ajuta, in cazul unui pericol iminent, sa luam o anumita decizie care ne va proteja de un anumit pericol.

Femeile gravide vor cezariana pentru ca le este frica. Un studiu al cercetatorilor suedezi a analizat motivatiile femeilor care solicita nasterea prin cezariana si a reiesit ca aproximativ 50% dintre femeile care aleg nasterea prin cezariana fac aceasta alegere pentru ca le este frica.

Majoritatea nu fac acest pas din motive medicale, ci doar de frica durerilor din timpul travaliului.  Unora dintre viitoarele mamici le este frica ca bebelusul lor ar putea fi ranit, sau chiar ar putea muri in timpul nasterii, iar altora le este frica ca ar putea intra in panica. Cercetatorii de la Institutul Karolinska din Stockholm au facut acest studiu pe modul de comportament din timpul nasterii la un numar de 496 de gravide.[12] Femeile aflate la prima nastere au fost impartite in trei grupuri:

a) cele care au optat pentru nasterea prin operatie cezariana din motive medicale;

b) cele care au optat pentru cezariana din alt motiv

c) cele care si-au planuit o nastere normala.

Dintre femeile cu cezariana la cerere, 43 %, au fost atat de stresate din cauza nasterii, incat au avut probleme de sanatate. Studiul publicat in Jurnalul Britanic de Obstetrica si Ginecologie mai dezvaluie si faptul ca femeile stresate de nastere si care au optat pentru cezariana sunt predispuse mai puternic la depresii post natale, decat celelalte femei care intr-adevar sunt nevoie sa apeleze la aceasta operatie din motive medicale. S-a demonstrat ca stresul viitoarelor mamici se datoreaza, intr-o mare masura, lipsei de informatii competente privind procesul nasterii. Femeile care au urmat un curs de pregatire a nasterii (de exemplu cursurile Lamaze) nu se tem de nastere datorita cunostintelor pe care le acumuleaza despre toate fenomenele si procedeele medicale din timpul nasterii.

A.2. Depresia

Modificarile corporale, disconfortul fizic, anxietatea provocata de grija pentru fat dar si gandul ca viata lor se va schimba radical, pot sa duca la depresii (cam 10%-15% dintre femei sufera de depresie prenatala).

In ceea ce priveste aspectul fizic, se creeaza un cerc vicios: pe de o parte modificarea corpului este una dintre cauzele depresiei, iar una dintre manifestarile depresiei poate fi hranirea compulsiva. In primul rand gravida trebuie sa fie bine informata despre influenta greutatii corporale asupra fatului, o greutate insuficienta ducand la malnutritia fatului si uneori chiar la pierderea sarcinii sau nastere prematura, iar ingrasatul excesiv poate provoca dificultati la nastere, diabet sau obezitate dupa nastere.

Posibile cauze ale depresiei in timpul sarcinii:

Depresia in timpul sarcinii poate fi cauzata de multe lucruri. Putem invinui hormonii, insa sunt si alti factori care pot afecta starea femeii insarcinate.

Iata-i pe cei mai importanti dintre ei:

un "antecedent" de depresie in familie;

experimentarea unei sarcini neplanuite sau nedorite;

intalnirea problemelor financiare;

trecerea prin schimbari semnificative, cum ar fi schimbarea locului de munca sau moartea unei rude;

ivirea unor probleme medicale sau complicatii cu sarcina;

pierderea unei sarcini in trecut.

Semnele depresiei in timpul sarcinii

Este important sa se recunoasca si sa se distinga depresia din sarcina fata de schimbarea starilor. Odata ce se identifica simptomele depresiei, si daca starea este accentuata trebuie sa se adreseze neaparat unui specialist. Depresiile mamei pot influenta negativ dezvoltarea fatului, de aceea in cazurile grave se recomanda tratamentul medicamentos. Cele mai intalnite semne ale depresiei sunt:

probleme in concentrare;

anxietate extrema;

stare de iritare acccentuata;

probleme cu somnul sau insomnia;

oboseala;

schimbari in modul de alimentatie;

pierderea interesului pentru activitati care inainte se efectuau cu placere;

schimbari de stari exagerate;

tristete constanta;

idei de autoflagelare sau comportament antisocial.

Depresia in sarcina este mai des intalnita in primul si catre sfarsitul ultimului trimestru.

B. Tulburari comportamentale, fiind caracterizate de o intensitate nevrotica prin:

- Sindrom obsesional

- Sindrom fobic

- Sindrom isteric

Toate aceste sindroame au ca si caracter comun faptul ca se leaga tematic de urmatorul trinom:

Fig. nr.1 Trinomul reprezentat de graviditate - nastere - produs de conceptie

Se mai pot intalni foarte rar si alte sindroame neuropsihice grave, cum ar fi:

• Psihopolinevrita gravidica
• Coreea gravidica

Epilepsia (poate surveni prima oara in timpul sarcinii).

Kinetoterapia, avand ca scop atenuarea cauzelor existente, poate juca un rol important in influentarea acestui sindrom complex prin: actiunea concomitenta asupra activitatii psihice si fizice, impiedicarea "fixarii" sindromului, asigurarea conditiilor somatice optime pentru purtarea sarcinii si armonia activitatii psihice. Reactia anxioasa, de teama, din ultima perioada de sarcina - uneori depresia - poate fi evitata prin pregatirea pentru nastere.

2. Modificari fiziologice generale in sarcina

1 Sistemul nervos

Labilitatea este elementul dominant in functionalitatea sistemului nervos. Aceasta constatare se refera deopotriva la functionalitatea centrilor corticali, subcorticali si a sistemului vegetativ. Fig. nr. 2. Sarcina

In primul trimestru al sarcinii este caracteristica agitatia, iritabilitatea marcata, fluctuatiile dispozitiei gravidelor; pot interveni (nu prea frecvent) si stari depresive care ating deja limitele psihozei. In conditii fiziologice, vasodilatatia, intensificarea functiei secretorii a glandelor, schimbarile survenite in activitatea gastro-intestinala sunt datorate modificarii functionalitatii sistemului nervos vegetativ. Efectele din partea sistemului nervos vegetativ aparute in primul trimestru al graviditatii au caracter de distonie vegetativa.

In timpul trimestrului II de sarcina, se instaleaza o stare de buna dispozitie, euforie. In trimestrul al II-lea de sarcina survine un echilibru in activitatea sistemului nervos, pentru ca in ultimele trei luni, distonia vegetativa sa devina iarasi elementul dominant. In trimestrul III de sarcina apar unele manifestari depresive si o stare de oboseala cronica.Trebuie sa luam in considerare dominatia subcorticala in defavoarea centrilor corticali.

2. Aparatul respirator

La nivelul aparatului respirator nu au loc modificari apreciabile n sarcina.

Capacitatea pulmonara ramane neschimbata. Circulatia aeriana si cea vasculara devin insa mai active, cu o crestere relativa a numarului de respiratii pe minut.

Eliminarea de dioxid de carbon este marita.

Cresterea tensiunii arteriale, in vasele pulmonare, are loc in cadrul unui proces de adaptare a acestui aparat fata de sarcina. Se admite o crestere a frecventei respiratorii ce se datoreaza deplasarii organelor si uterului gravid. Cresterea numarului de respiratii pe minut din timpul sarcinii duce la scaderea concentratiei de CO² din sange.

Atat necesitatile de schimb ale fatului, cat si necesitatile materne crescute determina o intensificare a schimburilor respiratorii.[20] Ascensionarea diafragmului in ultimul trimestru de sarcina cu aproximativ 4 cm este compensata printr-o mobilitate crescuta si cresterea diametrului transversal toracic. Mobilitatea crescuta a diafragmului se datoreaza diminuarii tonusului musculaturii abdominale iar largirea cutiei toracice se datoreaza orizontalizarii coastelor si deschiderii unghiului xifoidian.

a. Volumul respirator curent: creste progresiv din luna a treia de sarcina. La termen, cresterea este de aproximativ 40%. Scade concomitent volumul respirator de rezerva si aerul rezidual. In consecinta, aerul curent oxigenat se va dilua intr-un volum mai mic de aer alveolar (continut redus de oxigen).

b. Debitul ventilator de repaus: creste in sarcina cu aproximativ 40%. Intrucat frecventa nu se modifica practic, cresterea debitului ventilator se datoreaza aproape exclusiv cresterii volumului respirator curent. Hiperventilatia si reducerea capacitatii reziduale functionale favorizeaza hematoza.

c. Perfuzia pulmonara: creste de asemenea. Sunt incluse in circuitul functional noi campuri pulmonare care vor fi irigate in mod corespunzator prin deschiderea de noi teritorii vasculare ale micii circulatii. Se asigura astfel cresterea progresiva a consumului de oxigen (cu 27% la termen) cat si eliminarea dioxidului de carbon produs in exces.

3. Aparatul cardio-vascular

Integritatea circulatiei feto-placentare cu un debit la termen de aproximativ 600 ml / min. implica o largire considerabila a patului vascular.

a. Cordul insusi sufera modificari, interesand pozitia, volumul si dimensiunile.

Ca o consecinta directa a ascensionarilor diafragmului cordul sufera un grad de orizontalizare si rotatie moderata inspre inainte in axul sau transversal, volumul cardiac creste cu aproximativ 10%, pentru a reveni la marimea initiala. La 1 - 2 luni de la nastere apar modificari ale EKG atribuite schimbarilor de pozitie, suprasolicitarii.

b. Stetoacustic zgomotul I este intarit. Se intalnesc cu mare frecventa sufluri sistolice care dispar dupa nastere, fiind considerate ca fiziologice.

c. Debitul cardiac[22] - creste incepand cu saptamana a zecea de gestatie. La 28 - 32 saptamani, depaseste valorile initiale cu aproximativ 30 - 50% si se mentine in continuare crescut in platou. La termen, debutul este in medie de 6.000 ml/ min., in timp ce la femeia gravida este de 4.500 ml./ min.

Valorile revin la normal dupa aproximativ 6 saptamani de la nastere. Cresterea debitului cardiac se face:

- pe seama cresterii debitului sistolic (debitul bataie) cu 10 - 15 ml.

- pe seama cresterii frecventei cardiace. Frecventa cardiaca creste in sarcina la termen cu 15 - 20 batai/ min., fapt probat si in timpul somnului.

d. Presiunea arteriala[23]

In sarcina, in prima jumatate, presiunea sistolica scade cu 5 - 10 mm Hg pentru a reveni la valori normale in cursul ultimelor luni.

Presiunea sistolica sufera scaderi mai importante de 5 - 10 mmHg in primul rand prin intercalarea celei de-a treia circulatii utero-placentare caracterizata printr-o rezistenta scazuta.

e. Presiunea venoasa

Nu se modifica presiunea venoasa centrala (cord drept si vena pulmonara) si cea din teritoriul membrelor superioare. Creste insa presiunea venoasa in teritoriul femural de la 8 mmHg la 24 mmHg.

4. Aparatul digestiv

In primele saptamani de sarcina pot apare: inapetenta, greturi, varsaturi, toate cauzate de distonia sistemului nervos vegetativ. O problema frecvent intalnita este pirozisul - senzatia de arsura care pleaca din stomac si urca pe esofag, pana in gat, uneori fiind insotita de regurgitarea de lichid acid. Pirozisul poate sa apara spre luna a IV - a a sarcinii si sa dureze pana la nastere, fiind agravat in pozitia de decubit dorsal.

Din cauze mecanice si hormonale, activitatea intestinala este lenta; se poate observa o tendinta spre constipatie determinata de scaderea tonusului musculaturii netede si de efectul comprimant al uterului in continua crestere, precum si de lipsa miscarii (a modului de viata autoprotectiv nejustificat).

Kinetoterapia are menirea de a preveni aceste acuze prin tonifierea musculaturii netede si prin evitarea sedentarismului.

5. Aparatul genital

a. Uterul Dimensiunile sunt crescute atat prin hipertrofia elementelor musculare si vasculare cat si prin distensia progresiva a peretilor sai. Masa musculara uterina creste, fibrele musculare uterine cresc in lungime de 10 - 40 de ori si in diametru de aproximativ 3 ori, creste continutul in apa si electroliti: K, Ca, Mg. Greutatea uterului creste de la 50 gr. la 900 - 1000 gr.

Capacitatea uterului negravid este de 2 - 3 cm³, pe cand la termen va fi de 3 - 4 litri sau chiar mai mult. Se modifica si grosimea peretilor; consistenta diminua in sarcina.

Situatia si pozitia uterului: in primele doua saptamani de sarcina: - uterul depaseste marginea superioara a simfizei pubiene, dezvoltandu-se in continuare in interiorul cavitatii abdominale, astfel incat la jumatatea lunii a doua ajunge la nivelul apendicelui xifoid. La termen, in ortostatism, dispunerea axului lung al uterului depinde de tonicitatea peretelui abdominal.

Pe masura ce sarcina progreseaza, uterul dezvolta o capacitate deosebita de a creste rapid in marime si de a reveni la starea initiala, si aceasta, in decurs de 4-6 saptamani. O femeie negravida are un uter cu greutate de 50-70gr. si o cavitate de 10ml. sau mai putin. In perioada sarcinii, peretii uterului se subtiaza, cavitatea trebuind sa devina suficienta pentru a gazdui fatul, placenta si lichidul amniotic.

Volumul total al continutului uterin este de 5 litri (la termen) in medie; acesta poate ajunge pana la 20 litri. S-a constatat ca un uter ajuns la termen are o cavitate de 500-1.000 ori mai mare decat in cazul unei femei negravide. Masa uterina creste si ea, in paralel, pana la 1.100g la termen.

Fig. nr. 3 Modificarile uterului in sarcina

Sursa: Growing Uterus Charts © 1985, 2006 Childbirth Connection

Musculatura uterina cunoaste si ea, in perioada de sarcina, unele modificari. Ea este dispusa in 3 straturi:

a.      stratul extern (deasupra fundului uterin, pana in diversele ligamente);

b. stratul intern (cu fibre similare sfinctelor si inconjurand orificiile trompelor si ale ostiumului intern);

c. un strat intermediar (o retea de fibre musculare, cu doua curburi, care, impletite, formeaza un "8').

Pozitia uterului

Se stie ca, in timpul sarcinii, uterul este deplasabil. In ortostatism, axul longitudinal al uterului coincide cu axul inelului pelvian. Peretii abdominali sustin uterul si mentin relatia dintre cele doua axe. In decubit dorsal, uterul se sprijina pe coloana vertebrala si pe vasele mari (vena cava inferioara si aorta, in special). Pe masura ascensiunii, uterul se roteste in mod obisnuit, spre dreapta, ajungand pe marginea stanga anterior (dextrorotatie - care se datoreaza, in special, rectosigmoidului).[27]

Modificari ale contractilitatii uterului

Activitatea uterina are valori sub 30 U.M. pana in saptamana a 30-a (aceasta corespunde unei contractii foarte slabe):

- Contractiile uterine apar inca din primul trimestru de sarcina, fiind neregulate si nedureroase;

- Din trimestrul al II-lea, ele pot fi detectate prin examinare bimanuala. Sunt contractii ceva mai ample (Braxton Hicks), apar aleator si sporadic, sunt aritmice;

- Dupa saptamana a 30-a, contractiile cresc in intensitate si in frecventa; sunt mai ordonate, cu valori de pana la 50 U.M. Frecventa creste cel mai mult in ultimele doua saptamani (la 10-20 de minute);

- Spre sfarsitul sarcinii, contractiile Braxton Hicks pot cauza disconfort (asa-zisul "fals travaliu"). De multe ori s-a considerat, eronat, in absenta examinarii colului, ca acest travaliu-pretermen este un travaliu prematur;

- Cresterea in intensitate a contractiilor uterine se inregistreaza cu aproximativ 3 zile inainte de declansarea spontana a travaliului prematur, la termen sau post-termen.

b. Istmul uterin si colul uterin: sufera de asemenea modificari.

c. Vaginul, vulva si perineul: mucoasa vaginala devine mai supla si extensibila. La nivelul vulvei si perineului intalnim aceleasi procese de vascularizatie intensa.

Musculatura se relaxeaza progresiv, tesutul conjunctiv sufera o transformare elastica.

6. Aparatul osteo-mio-artrokinetic

Oase in timpul sarcinii scade continutul de Ca al oaselor dar in acelasi timp creste elasticitatea lor.

Articulatii - de obicei acestea devin mai laxe, cu precadere la nivelul articulatiilor sacroiliace, ale coloanei vertebrale si simfizei pubiene. Toate acestea, impreuna cu cresterea in greutate a uterului gravid, explica modificarea staticii gravidei, cu accentuarea lordozei lombare, pozitionarea inadecvata a umerilor precum si labilitatea echilibrului.

Muschii - in vederea mentinerii unei stari de sanatate satisfacatoare a gravidei, un rol foarte important revine musculaturii abdominale. Musculatura slab dezvoltata, hipotona, nu este in stare sa mentina in pozitie normala uterul gravid (in continua crestere); uterul, datorita greutatii, destinde din ce in ce mai mult peretele abdominal (mai ales la multipare) unde poate sa se formeze un uter in desaga, care in final poate sta la originea unor probleme de distocie dinamica, a unor probleme scheletice si de forta musculara, in special in perioada de expulzie.

In urma intinderii musculaturii gravidei se constata ca dupa o extensie, forta de contractie a musculaturii atinge un punct maxim ("varful parabolei") iar daca se continua extensia, forta de contractie scade brusc (dupa o extensie exagerata musculatura isi pierde elasticitatea iar capacitatea de contractie dispare).

Muschii drepti abdominali isi modifica traiectoria deplasandu-se spre lateral (distazia dreptilor). Odata cu scaderea fortei musculaturii abdominale, coloana vertebrala isi pierde o parte insemnata a sprijinului sau. Aceasta pierdere este compensata in parte de muschii spatelui si in mica masura de muschii oblici abdominali.

In urma caderii spre inainte a uterului se modifica centrul de greutate al corpului, lucru ce este compensat prin inclinarea spre spate a corpului si prin accentuarea lordozei lombare. Cresterea inclinarii bazinului determina suprasolicitarea musculaturii paravertebrale ducand la formarea unui cerc vicios. Cu cat inclinarea anterioara a uterului si distensia peretelui abdominal se accentueaza, cu atat lordoza lombara devine mai intensa, suprasolicitand musculatura spatelui si ducand la aparitia durerii lombare.

Pentru mentinerea in pozitie corecta a uterului gravid si pentru asigurarea unei expulzii cat mai usoare, este necesara atat prezenta unei musculaturi abdominale puternice, cat si a unei musculaturi perineale elastice, capabila de distensie.

In trecut circulau ipoteze gresite care afirmau ca musculatura perineala bine dezvoltata impiedica nasterea fatului, lungind perioada de expulzie si crescand numarul traumatismelor perineale si a interventiilor obstetricale.

Deoarece in timp ce fatul coboara prin caile de nastere muschii sunt solicitati foarte mult, forta si elasticitatea acestora trebuie dobandita cel putin (cel tarziu) in timpul sarcinii. Acest lucru este unul dintre dezideratele majore ale kinetoterapiei de specialitate. Datorita insusirii si exersarii capacitatilor de contractie si de relaxare constienta (in timpul sarcinii), numarul traumatismelor perineale se reduce, iar regenerarea muschilor in timpul lauziei este mai rapida.

Muschii gluteali (care joaca un rol important in mers si statica corpului), in timpul sarcinii vor avea un rol si mai important. La femei, promontoriul nu proemina in bazin asa de intens ca si la barbati; drept urmare, ultima vertebra lombara, sprijinindu-se pe o suprafata mai mica a bazei sacrului, va cauza o discreta instabilitate (ce "cocheteaza" cu notiunea de spondiloza), lucru ce trebuie compensat printr-o dezvoltare marcanta a muschilor gluteali. Cresterea fortei si rezistentei acestor muschi constituie unul din obiectivele principale ale kinetoterapiei femeii gravide (si in special a viitoarelor mame cu o viata in general sedentara).

7. Echilibrul fluido-coagulant este la randul sau modificat in scopul asigurarii unor conditii optime de hemostaza in timpul nasterii.[34]

8. Modificari ale tegumentelor si ale tesutului subcutanat

Modificarile tegumentelor si ale tesutului celular subcutanat sunt foarte frecvente. Ele sunt:

• glandele sebacee si sudoripare devin mai active (se produce o transpiratie mai abundenta)
• hiperpigmentatie, ce atinge 50 - 75% din femei, intereseaza in special fata (constituind "masca de sarcina"), linia alba a abdomenului si areola mamara (factorii etiologici implicati sunt hormonali si genetici)
• vergeturile abdominale sunt de culoare roz la primipare, sidefie la multipare si intereseaza atat abdomenul inferior cat si radacina coapselor. Ele se produc prin destinderea si ruperea fibrelor elastice din derm si prin depunerea exagerata de grasime intr-un timp scurt. Sunt foarte frecvente si apar intre luna a 6-a si a 7-a de sarcina, interesand mai ales primiparele.)
• infiltratia edematoasa a dermului si a tesutului celular subcutanat (pielea fiind lucioasa si catifelata

9. Modificari ale glandei mamare[35]

Din punct de vedere anatomic, cresterea glandei incepe odata cu debutul sarcinii, are o evolutie discontinua, in total crescand cu cca. 700 gr. Microscopic, diferentierea elemenelor alveolare din structurile canaliculare semnifica un stadiu de maturitate. In primele luni de sarcina, sub influenta progesteronului, sanii cresc in volum pe seama hipertrofiei acinilor si a formarii unor noi lobuli, in timp ce proliferarea canalelor galactoforme ramane sub influenta estrogenilor.[36]

Toate aceste schimbari determina o suprasolicitare a muschilor pectorali, antrenarea lor devenind una dintre prioritatile kinetoterapiei de specialitate. In cadrul orelor teoretice, nu se va pierde din vedere nici prezentarea unor aspecte elementare (in ceea ce privesc glandele mamare) din viitoarea perioada de lehuzie (alaptatul, "mulsul", igiena locala).

3. Neplaceri ale sarcinii care pot fi ameliorate prin conduita kinetoprofilactica

Sarcina poate afecta semnificativ indeplinirea activitatilor zilnice. Corpul femeii trece prin modificari fizice si hormonale incredibile atat inainte, cat si dupa nastere. Multa vreme discomfortul asociat sarcinii a fost acceptat ca fiind o componenta normala a acestui proces. Astazi, multi medici recomanda kinetopterapia ca mijloc de usurare a simptomelor ce provoaca discomfort femeilor gravide si le ajuta sa-si pregateasca organismul pentru o nastere mai usoara si un proces de recuperare mia rapid si mai usor.

Kinetoterapia este o profesiune care se adreseaza omului/ clientului, avand ca scop tratarea problemelor legate de muschi, oase si articulatii, precum si afectiuni circulatorii, respiratorii si ale sistemului nervos. Un kinetoterapeut va recomanda clientilor tehnici kinetice care sa-i ajute sa-si amelioreze simptomele, ca parte a procesului de mentinere a unui stil de viata sanatos. Femeia gravida poate utiliza aceste tehnici si metode ca parte a programului obisnuit de exercitii pe care trebuie sa il practice, pentru a-si mentine un nivel de fitness adecvat perioadei sarcinii si lauziei.

Chiar si sarcini obisnuite, precum asezatul pe scaun, mersul, ortortatismul sau munca, pot fi dificil de realizat pe perioada graviditatii. Aproape toate femeile experimenteaza disconfortul musculoscheletal in sarcina si mai mult de 25% dintre femeile gravide exterimenteaza unele disconforturi care dau dizabilitate temporara.

Acestea se datoreaza unor modificari extraordinare care se desfasoara in organism in timpul unei sarcini sanatoase. Cu ajutorul kinetoterapiei, se pot invata tehnici care sa ajute la ameliorarea urmatoarelor conditii/ neplaceri:

1. Acumularea de kilograme peste limita admisa

In vederea asigurarii sanatatii mamei si a dezvoltarii normale a fatului, este necesara realizarea unei cresteri ponderale adecvate in timpul sarcinii.  Castigul in greutate in perioada timpurie a sarcinii asigura dezvoltarea tesutului matern, in timp ce in faza finala, sporul ponderal se datoreaza in principal cresterii fatului. In mod normal, o femeie gravida adauga cam 13 kg pe parcursul sarcinii. Kilogramele acumulate in timpul sarcinii se repartizeaza aproximativ in felul urmator:

Numarul normal de kilograme castigate in cele 9 luni de sarcina este:

- gravide subponderale, intre 12 si 18 kg

- gravide normoponderale, intre 11 si 14 kg

- gravide supraponderale, intre 7 si 11 kg

Cele 14 kg in plus pentru o femeie normoponderala includ: fatul (3.5 kg), uterul (1 kg), placenta (1 kg), lichid amniotic (1 kg), sange (1.5 kg), lichide retinute in organism (1.5 kg) dar si 4-5 kg de grasime, dispus atat pentru sani cat si pe tot corpul.[38]

Institutul de Medicina si Consiliul National al Cercetarii din SUA, in data de 9 mai 2009, a prezentat un raport cu noile recomandari privind cresterea in greutate pe perioada sarcinii. Raportul innoieste vechile recomandari stabilite in 1990, tinand cont de modificarile demografice care au loc in America, si in particular de cresterea numarului de femei aflate la varsta maternitatii, care sunt supraponderale sau obeze.

'Recomandarile anterioare privind cresterea in greutate a femeii gravide, aveau in vedere o greutate optima pentru nou-nascut. Aceste noi recomandari tin cont si de bunastarea mamei. Aceasta este o schimbare fundamentala si importanta.' spunea Kathleen M. Rasmussen, doctor in stiinte si profesor de nutritie la Universitatea Cornell si seful comitetului pentru recomandari), la conferinta de presa unde au fost anuntate aceste noi recomandari.

Recomandarile din 2009 difera de asemenea de cele stabilite acum doua decenii, in doua feluri distincte. Aceste recomandari se bazeaza pe valorile stabilite de Organizatia Mondiala a Sanatatii pentru diferitele categorii ale indexului masei corporale (BMI), spre deosebire de reglementarile anterioare, care se bazau pe categoriile de greutate stabilite de Metropolitan Life.

Noile recomandari stabilesc valoarea recomandata a cresterii in greutate a mamei, pentru fiecare categorie de gravide, dupa cum urmeza:

Aceste valori se traduc printr-o crestere medie de 500 gr. pe saptamana in trimestrul II si III de sarcina, pentru femeile subponderale si normoponderale, si doar 250 - 300 gr. Pe saptamana pentru gravidele supraponderale sau obeze. Femeile care acumuleaza o greutate care se incadreaza in valorile recomandate se vor simti mai bine decat cele care acumuleaza mai multe kilograme.

"Avem dovezi clare in acest sens!" spune Dr. Rasmussen.

Femeile care prezinta o crestere ponderala mare in timpul sarcinii, nu numai ca tind sa-si pastreze greutatea dupa nastere, dar adesea si-o sporesc. Pe de alta parte femeile care castiga prea putin in greutate pot intampina dificultati in alaptare.

Evolutia greutatii gravidei pe durata sarcinii este chiar mai importanta decat cresterea totala in greutate. Sporurile ca si pierderile neregulate ale masei corporale pot semnala probleme serioase.

De exemplu o crestere brusca a greutatii in ultima parte a sarcinii poate indica dezvoltarea preeclampsiei sau hipertensiunii arteriale induse de sarcina.

Putem conchide, asadar, ca in perioada de sarcina organismul femeii, privit ca un tot, sufera nenumarate modificari, fie ele anatomice, fiziologice sau biochimice, uterul femeii gravide fiind, poate, cel care resimte cel mai mult consecintele fazelor prin care trece. Am cautat sa surprindem cele mai importante dintre modificari (adaptari ale corpului femeii la conditiile de sarcina), evidentiind, in masura in care se cunosc, si cauzele acestora.[41]

2. Modificarea centrului de greutate/ tulburari de echilibru/ risc de accidente

Este inevitabil pentru o femeie gravida sa creasca in greutate pe perioada sarcinii. Acest lucru, alaturi de cresterea in volum a uterului si deplasarea lui spre inainte, va determina o modificare a centrului de greutate.[42] Statica femeii gravide este la randul ei influentata prin modificarile repartitiei ponderale si existenta unui grad de laxitate ligamentara si relaxare a articulatiilor, de natura hormonala. Cresterea uterului si a sanilor determina deplasarea anterioara a centrului de greutate la femeia gravida.

Fig. nr.4 Marimea relativa a uterului la sfarsitul: (a) a III-a; (b) a VI-a si (c) a IX-a luna de sarcina.La sfirtitul sarcinii, capul coboara spre pelvis (d).

Echilibrarea se realizeaza prin accentuarea lordozei lombare si prin deplasarea inspre inapoi a intregului corp printr-o usoara extensie a articulatiilor tibio-tarsiene.

Statica modificata a gravidei in ortostatism ii imprima acesteia o atitudine "mandra" sau "cabrata". 

Echilibrul modificat presupune un efort compensator si suplimentar pentru grupele musculare dorso-lombare si extensorii membrelor inferioare, care poate duce la:

Suprasolicitare si epuizare musculara, poate fi la originea unor dureri prezentate de catre gravida tocmai la nivelul acestor grupelor musculare amintite anterior[45], si care poate duce la aparitia sau accentuarea posturilor vicioase.

Slabirea sau contractura musculara datorata tensionarii regiunilor cu incarcare ale corpului. Femeile care prezinta aceste probleme anterior sarcinii, se pot astepta la o agravare a acestor simptome.

Instabilitatea hormonala este o tulburare frecventa in sarcina. Relaxina si estrogenul sunt hormonii responsabili cu cresterea laxitatii articulare in articultiile regiunii pelvine. Aceasta problema combinata cu cresterea in greutate, oboseala musculara si schimbarea centrului de greutate vor duce la aparitia unor dureri lombare severe si stabilitate deficitara.

3. Durerea. Durerile din timpul sarcinii pot fi:

3.a. Durerile lombare: Exista doua tipuri de durere in perioada sarcinii: lombara ("la sale") si in zona posterioara a pelvisului. Este important sa se faca deosebire intre durerile cauzate de sarcina si durerile facerii.

Durerile lombare sunt determinate de tensiunile muschilor paravetebrali, modificarea nivelului hormonal si modificarile de postura. Femeile gravide care sufera de dureri lombare inferioare, mai ales in ultimele trei luni de sarcina, se confrunta cu un discomfort foarte mare.

Durerea lombara este localizata in centrul spatelui, in talie si deasupra taliei.

Exista posibilitatea sa fie conectata cu durerea localizata in membrele inferioare. In general, durerea din zona lombara cauzata de sarcina este asemanatoare durerii simtite si de femeile care nu sunt insarcinate. Aceasta durere se intensifica daca se mentine prea mult o singura pozitie (cum ar fi statul pe scaun, ortostatismul sau ridicari repetate). De asemenea, in timpul sarcinii muschii erectori ai spatelui pot fi mult mai sensibili.

Este un simptom care trebuie luat foarte in serios. Neglijarea completa a durerii lombare de catre femeia gravida, ii poate afecta viata, munca, functionalitatea iminenta, nasterea. Acest simptom poate sa persiste chiar si dupa nastere, o perioada mai lunga de timp.

Spasmul musculaturii paravertebrale lombare se datoreaza unor actiuni despre care gravida s-ar putea sa nu stie ca ele pot afecta coloana si articulatiile pelvine.

Odata aparut, reducerea spasmului musculaturii lombare necesita timp. Sunt unele activitati fizice care pot declansa durerea lombara, datorita greutatii pe care trebuie sa o suporte coloana, pelvisul si soldurile. Iata cele mai frecvente activitati care suprasolicita coloana si pelvisul, determinand afectarea serioasa a spatelui.

Mersul si alergarea

Urcatul - coboratul treptelor

Flectarea trunchiului fara flectarea genunchilor

Rasudirea trunchiului

Rostogolirea in pat

Ridicarea greutatilor

3.b. Durerile de pelvis

Durerile din zona posterioara a pelvisului sunt de patru ori mai predominante decat cele din zona lombara. Se manifesta ca o durere resimtita sub talie si in parti sau sub talie pe ambele parti, de-a lungul osului sacrum. Aceasta durere poate fi simtita pe o singura parte sau pe ambele.

Durerea din zona posterioara a pelvisului se poate intinde catre zona dorsala si in partea superioara a posteriorului, in spatele coapselor si nu radiaza, de obicei, mai jos de genunchi. Durerea este asociata cu senzatia de rigiditate dimineata.[47]

O astfel de durere poate fi cauzata sau intensificata de activitati precum:

rostogolirea in pat

urcatul pe scari

statul pe scaun

ridicatul diferitelor greutati

rasucirea sau aplecarea

O slujba care presupune o pozitie statica pentru mai mult timp (cum ar fi statul in fata calculatorului si aplecatul in fata, statul la birou si aplecatul peste spatiul de lucru) creste riscul aparitiei durerilor localizate in partea posterioara a pelvisului. Spre deosebire de alte probleme de spate, exercitiile nu amelioreaza aceasta durere.[48]

3.c. Durerile facerii[49] Este important de punctat faptul ca aceste dureri sunt diferite fata de tipurile de durere prezentate mai sus. Sunt similare crampelor intense menstruale si au urmatoarele caracteristici:

A    durerea este persistenta

A    durerea creste in instensitate si frecventa intr-un timp foarte scurt

A    durerea nu este cauzata de eforturile zilnice

3.d. Durerile abdominale sau discomfortul abdominal/ durerile la nivelul buricului

Durerile ascutite, intepatoare, sub forma unor junghiuri, arsuri, senzatie de tragere, de strangere, uneori continue, alteori cu intreruperi, migrand dintr-o parte in alta a abdomenului, pot fi rezultatul intinderii tesutului cutanat ca urmare a cresterii uterului in volum. Aceste dureri pot de asemenea sa iradieze spre coapsa si gamba.[50]

Ele se datoreaza intinderii ligamentelor care tin oasele si organele la locul lor.

Pincipalul responsabil pentru acestea este progesteronul, care are un nivel crescut, avand rolul de a usura nasterea. Discomfortul in ligamente si in zona abdominala apare deseori dupa adoptarea pozitiei asezat sau culcata intr-o anumita pozitie. Acesta poate fi cauzata si de pozitia fatului sau a uterului.

Durerea poate fi mai intensa daca persoana este scunda sau daca muschii abdominali nu sunt destul de puternici si de tonifiati. Durerea de ligament rotund este una intepatoare, intr-un loc anume, de obicei in jurul buricului. Acest ligament ajuta la mentinerea pozitiei uterului.

3.e. Durerile de solduri: durerile de solduri sunt frecvente si inconfortabile in sarcina, mai ales in ultimul trimstru. Pe parcursul sarcinii, corpul elibereaza hormoni care relaxeaza si "inmoaie" articulatile si muschii, pregatind astfel corpul pentru travaliu si expulzie. Eliberarea acestor hormoni are loc inca din primul trimestru de sarcina, dar acest fenomen nu afecteaza femeia decat la o varsta mai avansata a sarcinii. Muschii si articulatiile raspund diferit la perezenta relaxinei in organism.[51]

Relaxina permite pelvisului sa se mobilizeze mai usor in timpul pregatirii pentru nastere. Din pacate, va creste totodata si riscul pentru accidente si pentru aparitia durerilor de sold. Multe dintre femei experimenteaza durerile de sold in timpul somnului, fiind rezultatul unei posturi vicioase sau a lipsei de sprijin in articulatiile pelvine, in timpul somnului.[52]

Sunt multe activitati care pot agrava durerile de sold:

mersul sau aplecarea excesiva

unele exercitii cu incarcare in articulatia coxo-femurala

4. Contractiile Braxton Hicks

Pe masura ce sarcina avanseaza, poate fi resimtita o tensionare a uterului.

Aceasta se refera la contractiile Braxton Hicks, care reprezinta unul dintre cele mai frecvente simptome prezente in sarcina. Un numar mare de femei experimenteaza frecvent aceste contractii, in diferite stadii ale sarcinii.[53]

Dupa cum precizam anterior, contractiile Braxton Hicks reprezinta stari de tensiune ale uterului. Creierul trimite spre corp comenzi de pregatire a organismului pentru travaliu, prin contractarea muschiului uterin, rezultand aceste tensiuni inconfortabile ale uterului. Acestea dureaza de obicei 1 - 2 minute si pot apare pe parcursul intregii perioade de sarcina, devenind mai frecvente spre ultimul trimestru de sarcina.

Contractiile Braxton Hicks poarta numele cercetatorului care le-a descoperit, in 1872.

Multumita lui, stim acum de ce femeile resimt aceste tensionari ciudate in abdomen pe perioada sarcinii. Descoperirea contractilor Braxton Hicks a ajutat la clarificarea misterului falsului travaliu si a intregului proces al travaliului.[54]

De ce apar contractiile Braxton Hicks?

Aceste contractii au un scop precis. Acestea par sa constituie o parte a dezvoltarii stadiilor travaliului. Este adevarat ca contractiile Braxton Hicks ajuta la pregatirea organismului pentru travaliul adevarat. Ele sunt denumite de obicei "contractii de exercitiu", devreme ce ele ajuta uterul sa se pregateasca pentru contractiile ce vor fi resimtite in travaliul adevarat. Fara contractiile Braxton Hicks, contractiile din travaliul adevarat ar dura mult mai mult, ar fi mai dureroase si mai putin eficiente la impingerea copilului in momentul expulziei. Contractiile Braxton Hicks resimtite in ultima perioada de sarcina au rolul de a inmuia cervixul.

Cand incep contractiile Braxton Hicks?

Desi contractiile Braxton Hicks pot incepe inca din primul trimestru de sarcina, de obicei apar la aproximativ 28 de saptamani de sarcina. La multipare, aceste contractii sunt sesizate mai devreme si cu o intensitate mult mai mare decat la prima sarcina.[55]

Contractiile Braxton Hicks sunt mai frecvente in ultimul trimestru de sarcina.

Din nefericire, contractiile Braxton Hicks dureaza de obicei pana la nastere si pot deveni foarte neplacute, creind un mare discomfort pe masura ce se apropie data nasterii. Ele nu au o frecventa constanta si sunt neregulate si se declanseza fara un motiv evident. De obicei nu dureaza mult, depinzand totusi de particularitatile fiecarei sarcini: unele femei pot avea contractii Braxton Hicks care dureaza si mai mult de 5 minute.[56]

Cand se manifesta, contractiile Braxton Hicks fac posibila perceperea tensionarii muschilor uterului. Abdomenul devine rigid si tare, perceptibil la palparea zonei din jurul ombilicului. Aceasta rigiditate dureaza de obicei cateva minute. Mai poate fi resimtita o durere moderata in abdomenul inferior, care poate iradia in partea inferioara a corpului.

Cele mai frecvente cauze ale declansarii contractiilor Braxton Hicks sunt:

o      miscarile fatului

o      intinderile puternice sau exercitiile intense

o      caratul greutatilor

o      atingerea abdomenului

o      actul sexual

o      deshidratarea

Care este diferenta intre contractiile Braxton Hicks si travaliu?

Multe femei sunt ingrijorate ca nu vor putea face diferenta intre contractiile Braxton Hicks si adevaratele semne ale travaliului. Iata cateva aspecte de retinut:

• Contractiile Braxton Hicks nu cresc in intensitate, spre deosebire de durerile din travaliu
• Durerile din travaliu cresc ca frecventa, in vreme ce contractiile Braxton Hicks dispar in cele din urma.
• Contractiile Braxton Hicks sunt neregulate, apar sporadic. Durerile adevaratului travaliu urmeaza un tipar
• Contractiile Braxton Hicks nu sunt dureroase, dar inconfortabile, spre deosebire de contractiile adevaratului tavaliu.

5. Constipatia/ hemoroizii

Progesteronul, hormonul sarcinii, relaxeaza musculatura intestinului, care incetineste miscarea acestuia determinand o tendinta spre constipatie. Acest lucru se traduce prin scaune tari, uscate, la intervale mai mari decat de obicei.

Hemoroiozii reprezinta o afectiune in care venele care inconjoara anusul sau rectul inferior devin inflamate, crescute in volum si dureroase. Mai multe grupuri de vene inconjoara rectul si anusul - un grup este cunoscut ca grupul venelor hemoroidale interne si celalalt grup este cunoscut ca grupul venelor hemoroidale externe.

Intelegerea a ceea ce sunt hemoroizii si cum pot fi preveniti pe perioada sarcinii, poate duce la evitarea aparitiei acestei complicatii. La femeile care sufera deja de hemoroizi, intelegerea modului in care se trateaza aceasta afectiune poate minimiza sansele de continuare a acestei complicatii.

Exista doua tipuri de hemoroizi: interni si externi. Dupa cum sugereaza si denumirea lor, hemoroizii interni afecteaza venele hemoroidale interne, iar hemoroizii externi afecteaza venele hemoroidale externe.

Ele se formeaza ca urmare a cresterii presiunii sangelui circulant din venele interne sau externe de la nivelul rectului si vaginului. Sunt mai multe cauze care pot determina aparitia hemoroizilor:

Cresterea fatului si a uterului, fenomen care creeaza o mare presiune pe venele ariei inferioare pelvine.

Modificarile hormonale determina largirea vaselor hemoroidale.

Presiunea foarte mare care se exercita asupra vaselor hemoroidale in timpul nasterii.

Constipatia frecventa din perioada nasterii. Constipatia creste presiunea si intinderea in timpul miscarilor peristaltice intestinale.

Simptomele resimtite de gravide sunt similare cu cele resimtite de femeile care nu sunt insarcinate si depind de localizarea hemoroizilor:

hemoroizii interni: se caracterizeaza prin acoperirea cu sange rosu deschis a bolului fecal si observarea sangelui pe hartia igienica sau in vasul de toaleta; usor discomfort anal si senzatie de plin dupa mobilizarea bolului fecal; durerea nu este prezenta

Hemoroizii externi: spre deosebire de hemoroizii interni, hemoroizii externi pot fi foarte durerosi; se mai pot resimti sangerari, mancarimi.

6. Varicele

6.a. Varicele membrelor inferioare

Aparitia sau accentuarea varicelor membrelor inferioare si a hemoroizilor, are ca si cauza directa cresterea presiunii venoase in jumatatea inferioara a corpului datorita presiunii exercitata de uterul gravid, fiind favorizata de:

- excesul de estrogeni

- calitatea deficitara a peretilor venosi

- stazele venoase ale membrelor inferioare Fig. nr.5 Varice

- cresterea distensiei venoase

Poate fi resimtit ocazional de la discomfort usor pana la durere intensa la nivelul extremitatilor, in special in pozitia cu incarcare a membrelor inferioare.

6.b. Varicele vulvare

In timpul sarcinii creste nivelul hormonal precum si presiunea sanguina in vene, ceea ce poate cauza inflamarea regiunii pelvine. In acelasi timp are loc si cresterea in volum a uterului, ceea ce determina o presiune crescuta pe venele vulvare varicoase. Ele sunt insotite de simptome ca: dureri de spate, de membre inferioare (interiorul coapsei). In cele mai multe cazuri venele varicoase vulvare dispar Fig. Nr.6 Formarea venelor varicoase

dupa nastere. Daca acest lucru nu se

intampla in mod natural, va fi necesara interventia chirurgicala pentru a le indeparta.

7. Edemul

Presiunea exercitata de uterul in crestere asupra vaselor de sange care transporta sangele din partea inferioara a corpului, determina retentie de lichid care duce la aparitia edemelor la nivelul picioarelor si gambelor. Edemul de sarcina este un edem moale, moderat, localizat la nivelul membrelor inferioare, membrelor superioare si fetei. Apare frecvent in ultimele luni de sarcina. Clasic, este atribuit compresiei venei cave inferioare si venelor iliace, de catre uterul gravid, dar se pare ca intervin intr-o masura importanta si factori umorali (estrogeni, hiperaldosteronism, vasodilatatie). Circulatia uteroplacentara presupune anastomoze arterio-venoase si un debit sanguin crescut, care duce la cresterea volemiei prin retentie hidrosalina cu hemodilutie si discreta reducere a presiunii coloid-osmotice. Edemele generalizate aparute dupa a 20-a saptamana de sarcina, insotite de cresteri exagerate in greutate si hipertensiune arteriala, constituie nefropatia gravidica sau preeclamsia/ toxemia gravidica.

Fig. nr.7 Picioare fara edem de sarcina  Fig. nr.8 Picioare cu edem de sarcina

8. Vertije (ameteli)/ Stari de oboseala/ Slabiciune/ Pierderea cunostintei

Nu este neobisnuit ca pe perioada sarcinii sa apara senzatia de slabiciune si ameteala. In perioada sarcinii, sistemul cardio-vascular sufera schimbari dramatice. Frecventa cardiaca creste, inima pompeaza o cantitate mai mare de sange pe minut iar volumul de sange din organism creste cu 40 - 45%.

Fatul in dezvoltare necesita energie in plus, ceea ce poate duce la accentuarea senzatiei de oboseala. Uneori senzatia de oboseala poate fi un semn de anemie (nivel scazut de fier in sange), conditie care apare frecvent in sarcina.

In timpul unei sarcini normale, tensiunea arteriala scade treptat la inceput, ajungand la nivelul inferior la mijlocul sarcinii. Apoi incepe sa creasca, atingand un nivel normal spre sfarsitul sarcinii.

In cea mai mare parte a timpului, sistemul cardio-vascular este capabil sa ajusteze aceste modificari, dar exista situatii in care nu mai face fata, ceea ce va determina aparitia senzatiei de oboseala si ameteala. In caz de lesin, se va anunta medicul.

Ameteala poate sa apara oricand, la mijlocul si spre sfarsitul sarcinii. Acest lucru se intampla deoarece progesteronul eliberat in sarcina dilata vasele de sange, astfel incat singele tinde sa se acumuleze la nivelul membrelor inferioare. In plus, o mare cantitate de sange este distribuita catre uterul in crestere, ceea ce va determina o reducere a tensiunii arteriale mai ales la schimbarea pozitiei.

Senzatia de ameteala si slabiciune poate fi determinata si de obiceiurile alimentare proaste. Daca scade nivelul glicemiei, poate apare senzatia de slabiciune.[65]

De asemene, cresterea in volum a uterului va determina impingerea in sus a diafragmului, ceea ce va determina expansiunea cutiei toracice. Implicit, va avea loc si expansiunea plamanului, care urmareste indeaproape miscarile cutiei toracice. Acest lucru va avea ca rezultat reducerea amplitudinii miscarilor respiratorii de inspir si de expir, rezultand un aport redus de oxigen si eliminarea ineficienta a dioxidului de carbon. Astfel, hipoxia si hipercapnia de la nivelul creierului va determina aparitia vertijelor sau, asa cum este denumita de catre femeile gravide, a senzatiei "de negru in fata ochilor".[66]

9. Respiratie sacadata/ ritm mai rapid de respiratie (hiperventilatia)

Scurtarea respiratiei apare ca urmare a cresterii presiunii exercitata de uterul in dezvoltare, in sens ascendent, ceea ce va determina reducerea amplitudinii cutiei toracice si ineficienta miscarilor respiratorii. Aportul redus de oxigen si eliminarea ineficienta a dioxidului de carbon. Aceste cauze vor conduce la respiratii scurte si frecvente pentru a suplini necesarul de oxigen. In timpul efectuarii unui efort, acest simptom devine si mai evident, caracterizand si reducerea capacitatii de efort consecutiva acestor modificari. Respiratia dificila poate fi determinata de anemie.

10. Crampele musculare ale membrelor inferioare

Crampele musculare sunt definite ca si contracturi dureroase mai ales ale muschilor gambei si labei piciorului, si mai ales in timpul noptii. De obicei incep cu piciorul intins si degetul mare flectat. Presiunea exercitata de uterul in crestere poate cauza crampe musculare si dureri ascutite in membrele inferioare. De asemenea, crampele pot fi determinate de lipsa de calciu.

11. Diastasis recti (diastazisul muschilor drepti abdominali)

Sarcina poate determina separarea abdominala denumita si diastazis recti (dehiscenta muschilor drepti abdominali) reprezinta separarea muschilor drepti abdominali ("cele sase pachetele de muschi") la nivelul liniei albe.

Fig. nr.9 Separarea abdominala/ diastasis recti

Separarea apare ca raspuns la forta cu care uterul impinge in peretele abdominal, combinata cu secretia de hormoni care determina "inmuierea" tesuturilor conective. Separarea poate apare oricand in a doua jumatate a sarcinii, devenind cu adevarat problematica dupa nastere, cand muschii abdominali sunt slabi.

Separarea abdominala reduce integritatea si functionalitatea peretelui abdominal, putand agrava durerile lombare joase si instabilitatea pelvina. Separarea abdominala intr-o sarcina anterioara va creste probabilitatea si severitatea acestui simptom in urmatoarea sarcina. Femeile multipare, cele mignone, cele care prezinta hiperlordoza sau cu un tonus scazut al musculaturii abdominale, prezinta un risc crescut. Predispozitia genetica joaca un rol important.

Test pentru separarea abdominala/ diastasis recti

Acest test poate determina prezenta diastasisului recti si severitatea lui. Poate fi efectuat si de catre gravida.

T1: decubit dorsal cu genunchii flectati, talpile pe sol

T2: un membru superior cu cotul flectat, mana sub ceafa, cealalta mana plasata pe abdomen, degetele palpeaza linia mediana a dreptilor abdominali, paralel cu talia, la nivelul ombilicului

T3: cu mushii abdominali relaxati, se preseaza abdomenul cu degetele

T4: se flecteaza trunchiul, astfel incat cutia toracica sa se apropie de pelvis

T5: se palpeaza cu degetele inainte si inapoi pe linia mediana, pentru a simti partea dreapta si stanga a muschilor drepti abdominali

Nota! Se va folosi miscarea corecta pentru a avea o evaluare acurata.

Se va evita simpla ridicare a capului de pe saltea - este o greseala frecventa!

Pentru contractia efectiva a muschilor abdominali, cutia toracita trebuie sa se apropie de pelvis. Daca muschii abdominali nu sunt corect mobilizati, nu se poate decat presupune ca exista diastasis recti.

In schimb, pe masura ce cutia toracica se apropie de pelvis si contractia muschilor abdominali este mai puternica, distantarea liniei mediane se va reduce.[68]

Nu trebuie sa ingrijoreze prezenta unei distante intre dreptii abdominali in primele saptamani dupa nastere. Tesuturile conective dupa nastere sunt laxe. Pe masura ce organismul isi revine dupa nastere, linia mediana isi va recapata densitatea si elasticitatea initiale, iar distanta se va micsora. Iar daca se vor practica exercitii adecvate, linia va deveni si mai subtire.

Semne ale prezentei separarii abdominale

O mica separare a liniei mediane - intre unul - doua degete distanta - este normala in marea majoritate a sarcinilor si nu reprezinta o problema. Dar daca adancitura liniei mediane:

Separarea abdominala este

A    Este mai mare de 2 ½ degete in grosime prezenta, fiind necesare

A     Nu se subtiaza pe masura ce se contracta muschii  unele precautii in timpul

abdominali antrenamentului sau la

A     Se poate observa o mica adancitura la nivelul liniei  efectuarea altor activitati.

mediane

12. Pierderea involuntara a urinei

In timpul sarcinii, factori hormonali si mecanici favorizeaza aparitia pierderilor de urina care pot persista dupa nastere la peste 50% dintre femei. Pierderea involuntara de urina pe perioada sarcinii poate fi prevenita sau tratata pe perioada sarcinii prin kinetoterapie. Sarcina si nasterea sunt considerate factori de risc major, care trebuie evaluati cu atentie in vederea conceperii unui tratament preventiv si curativ atat pentru incontinenta urinara cat si pentru disfunctia planseului pelvin.

Cauza este scaderea tonusului muschilor perineului si presiunea asupra vezicii urinare, pe care o exercita bebelusul care creste.

Simptomele se manifesta prin pierderea urinei la alergare, tuse, stranut sau ras.

Evolutia starilor de disconfort pe trimestre de sarcina