NOTIUNI DE ANATOMIE PULPARA

Pulpa dentara constituita dintr-un tesut conjunctiv alcatuit din celule, vase si fibre nervoase este incastrata intr-o cavitate rigida (cavitatea pulpara) care se intinde de la coroana catre una sau mai multe radacini si care se leaga de parodontiul profund la apexul dintelui.

Cavitatea pulpara are doua regiuni:

Cavitatea pulpara coronara sau camera pulpara- care se intinde catre corana dentara;

Cavitatea pulpara radiculara sau canalul radicular- care se intinde catre radacina.

Pe langa acestea sistemul pulpar mai include:

coarnele pulpare

orificiile canalelor

canalele accesorii (laterale)

foramenul apical

Anatomia interna a acestor componente este alterata de dentina secundara sau formarea de cement.

Forma radacinii pe sectiune transversala este variabila, existand 6 configuratii generalele ale acesteia (fig.2):

rotunda

ovala

lenticulara

reniforma

semilunar

rectilinie

Forma si localizarea canalelor radiculare este determinata de forma pe sectiune a radacinii.

Exista si posibilitatea ca la aceeasi radacina sa se intalnesca forme diferite ale canalului; de exemplu, o radacina poate avea o forma reniforma in 1/3 cervicala, ovala in 1/3 medie si rotunda in 1/3 apicala.

	Fig.2.Forme ale radacinii si a canaleleor pe sectiune transversala

Coarnele pulpare

coarnele pulpare reprezinta ceea ce dentistul nu doreste sa localizeze in cursul tratamentelor conservative, dar trebuie sa localizeze in timpul prepararii accesului;

localizarea  coarnelor pulpare variaza, dar in general, dintii posteriori au coarnele pulpare localizate in dreptul cuspizilor, in timp ce la dintii frontali, acestea au o pozitie meziala sau distala;

la dinti tineri, coarnele pulpare sunt mai apropiate de ocluzal, iar la dintii adulti coarnele pulpare sunt mai apropiate de marginea cervicala; mai rar, pot exista coarne pulpare aberanete, mai apropiate de suprafata ocluzala care poat fi expuse ca rezultat al evolutiei unei carii sau in urma unei manopere terapeutice; acesta anomalie reprezentata de un corn pulpar inalt, poate fi sau nu vizibila la un examen radiografic;

in timpul prepararii accesului, localizarea coarnelor pulpare poate fi determinata cu mai multa precizie prin masurarea distantei dintre varful cuspidului si cornul pulpar, utilizand o freza si o piesa de mana.

Cavitatea pulpara coronara

ocupa centrul coroanei;

este orientata catre axul mare al dintelui;

peretii paraleli cu axul mare al dintelui sunt denumiti pereti axiali (vestibular, oral, distal, mezial);

forma generala a peretilor axiali urmareste conturul extern convex al dintelui, fiind, deci, concava spre interior;

peretii paraleli cu suprafata ocluzala a dintelui sunt:

peretele ocluzal

convex;

limitat de coarnele pulpare care se intind in dreptul cuspizilor (exista atatea coarne cate varfuri cuspidiene are dintele;

are forma generala asemanatoare configuratiei fetei ocluzale a dintilor de pe arcada.

plaseul pulpar (peretele cervical)

este delimitat de coletul anatomic, forma sa de contrur fiind asemanatoare cu cea a dintelui;

este convex;

este situat in vecinatatea coletului (la premolari se poate gasi si in pozitie mai apicala).

Cavitatea pulpara radiculara

se intinde de la nivelul planseului pulpar, pana la foramenul apical;

prezinta:

un canal principal radicular si ramificatiile sale

canale laterale

canalul terminal (canal apical)

canalul principal ocupa centru radacinii

canalele laterale sau accesorii

sunt ramificatii laterale ale canalului principal care realizeaza o comunicare intre pulpa si periodontiu;

contin tesut conjunctiv si vase sanguine;

pot fi localizate la orice nivel de la furcatie si pana la apex;

sunt mai frecvente in 1/3 apicala a dintilor posteriori;

au o contributie redusa la functionalitatea pulpara;

se pare ca reprezinta anomalii din timpul formarii radacinii;

reprezinta o cale de eliminare a iritantilor din spatiul pulpar spre periodontiu;

nu pot fi debridate in timpul prepararii canalare, dar pot fi umplute ocazional cu pasta de obturatie;

importanta obturarii acestor canale nu este inca bine documentata.

forma canalului variaza in functie de marimea si forma radacinii, gradul curburii radiculare, varsta si starea dintelui;

la dintii posteriori intalnim destul de frecvent neregularitati si aberatii care includ: proeminente si cavitati in peretii canalelor, comunicari intercanalare (istmuri intre 2 canale), funduri de sac si alte variatii; aceste aberatii nu sunt de obicei accesibile instrumentelor sau irigarilor;

cavitatile pulpare sunt:

cavitati pulpare radiculare simple

sunt cavitati unice;

se intind de la coroana la radacina fara dedublare;

nu au decat canalul principal;

sunt frecvente la monoradiculari;

sunt rare la premolari si molari.

cavitati pulpare radiculare complexe

se ramifica in radacina;

se intalnesc frecvent la molari si premolari, mai rar la frontalii inferiori. 

Regiunea apicala

este portiunea finala a radacinii;

este relativ dreapta la dintii permanenti tineri, dar cu timpul, prin depunerea succesiva a cementului, devine curba;

variatiile regiunii apicale se datoresc resorbtiei si apozitiei neregulate de cement radicular; canalul poate avea un aspect neregulat, contorsionat, se poate ramifica in cateva canale pentru a forma o delta; in general aceste aberatii nu sunt decelabile si nu pot fi corect debridate si obturate;

foramenul apical

variaza ca marime si forma in functie de varsta;

inainte de maturare, foramenul apical este deschis;

cu timpul depunerea de cement si dentina se reduce;

de obicei nu este vizibil radiologic.

constrictia apicala

prezenta constrictiei apicale este data de jonctiunea cemento-dentinara;

nu este vizibila radiologic;

nu poate fi detectata cu precizie decat de clinicienii cu mare experienta.

Forma canalelor pe sectiune longitudinala

canalele sunt:

rectilinii si

angulate:

sunt cele mai frecvente;

angulatia poate fi unica sau dubla (in baioneta);

pe radiografie pot simula o leziune daca examenul radiologic nu este coloborat cu un examen clinic atent.

Calibrul canalelor

la tineri, volumul cavitatii pulpare este relativ important;

cu timpul depunerea succesiva de dentina de catre odontoblasti determina reducerea volumului camerei pulpare;

exista, insa si stari patologice ale pulpei care pot determina fenomene de resorbtie radiculara interna care determina o crestere de volum a cavitatii pulpare.

Morfologia sistemului canalar

Incisivul central superior (fig.3)

prezinta de obicei un singur canal, foarte rar pot prezenta mai multe canale;

examinat pe radiografie in sens M-D, canalul apare ca o linie dreapta subtire;

in sens V-P canalul este mult mai larg si prezinta o constrictie imediat sub colet, care trebuie preparata mecanic in vederea obturarii radiculare;

forma pe sectune a canalului este ovala sau neregulata la nivel cervical, apoi se rotunjeste progresiv pana in zona apicala;

curbura apicala este redusa.

Incisivul  lateral superior (fig.4)

forma canalului este similara incisivului central superior, dar ceva mai scurta;

treimea apicala tinde sa se curbeze spre distal;

este foarte subtire si cu pereti foarte subtiri;

labiopalatinal canalul este similar incisivului central, dar prezinta adesea o ingustare a canalului la nivelul 1/3 apicale;

radacina este plasata mai palatinal, un aspect important de care trebuie sa se tina seama cand sunt indicate rezectii apicale.

Vedere mezio-distala

Vedere ocluzala

Vedere labiala

Fig 4.Morfologia sistemului canalar al incisivului lateral superior

Caninul superior (fig.5)

este dintele cel mai lung;

cavitatea pulpara este mult mai larga;

prezinta uneori o ingustare situata la 2-3mm de apex;

lungimea acestui dinte este dificil de determinat pe baza radiografiei, deoarece apexul tinde sa se curbeze spre labial, iar dintele va aparea mai scurt decat este in realitate.

Vedere mezio-distala

Vedere ocluzala

Vedere labiala

Fig 5.Morfologia sistemului canalar al caninului superior

Primul premolar superior (fig.6)

in general are doua radacini cu 2 canale;

in multe cazuri este dintele cel mai greu de tratat, deoarece prezinta variatii ale sistemului canalar;

variatiile pot merge de la una la trei radacini, dar care au cel putin 2 canale, chiar daca ele se termina la un foramen apical comun;

radacinile acestui dinte sunt foarte delicate, iar in 1/3 apicala ele pot fi curbe, caz in care instrumentarea trebuie facuta cu foarte mare atentie.

Al doilea premolar superior (fig.7)

in 40% din cazuri, acest dinte are lungimea similara cu primul premolar si prezinta o radacina cu un singur canal;

in 58% din cazuri prezinta 2 canale separate:

cu doua foramene apicale distincte;

cu un foramen apical comun;

mai poate prezenta un singur canal care se ramifica in 2 canale separate cu 2 foramene apicale distincte;

studiile au demonstrat faptul ca in 59,5% dintele prezinta canale laterale;

1/3 apicala a radacinii poate prezenta o curbura destul de accentuata, in special spre distal, mai rar, curbura poate fi orientata si spre bucal.

Primul molar superior (fig.8)

are trei radacini;

cea mai lunga radacina este cea palatinala, care are in media 22mm;

radacinile mezio-bucale si cele disto-bucale sunt mai scurte, in medie 21mm;

Pomeranz si Fishelberg au gasit in vitro ca 69% din acesti dinti au 2 canale in radacina mezio-bucala, iar 48% din acestea au formania separate;

canalele radacinii meziobucale sunt frecvent foarte subtiri si dificil de tratat, motiv pentru care se produc multe erori de tratatment;

curbura radacinilor este dificil de vizualizat pe radiografie, iar al doilea canal mezio-bucal este aproape intotdeauna suprapusa pe canalul meziobucal primar;

radacina palatinala este de obicei curba spre bucal, iar lungimea sa aparenta pe o radiografie va fi mai scurta decat este in realitate.

exista posibilitatea unui al patrulea canal situat in radacina mezio-vestibulara.

Al doilea molar superior (fig.9)

este asemanator primului molar superior, dar usor mai scurt si mai mic;

radacinile si peretii acestora sunt mai subtiri;

de obicei au trei radacini;

radacinile sunt mai apropiate, mai putin divergente si mai putin curbe;

	Vedere labiala

posibilitatea existentei celui de-al patrulea canal este mult mai mica decat la primul molar superior.

Al treilea molar superior

morfologia acestui dinte variaza considerabil, variind de la o copie a celui de-al doilea molar superior pana la un sistem canalicular care este foarte complex.

Incisivii centrali si laterali inferiori (fig.10, 11))

morfologia acestor dinti este foarte asemanatoare;

incisivul central are in medie lungimea de 20,5mm;

incisivul lateral este putin mai lung , aceasta fiind in medie de 21mm;

peste 40% din acesti dinti au 2 canale, dar numai 1% au 2 foramine separate;

este absolut necesara cautarea celui de-al doilea canal, deoarece pe radiografie nu se detecteaza decat un singur canal.

Caninul inferior (fig.12)

este similar celui superior, dar ceva mai scurt;

foarte rar poate prezenta 2 canale, ceea ce poate face mai dificila instrumentarea.

Primul premolar inferior (fig.13)

configuratia acestui dinte poate fi foarte complexa;

in mod obisnuit au o singura radacina si un singur canal, carin doua ramuri, dar in apropierea foramenului apical se reunesc;

Vertucci a aratat ca 25,5% din acesti dinti au 2 canale cu 2 foramen apicale;

rar, canalul se termina cu o delta apicala, obturarea canalelor accesorii fiind, in acest caz, foarte dificila.

Vedere labiala

Vedere ocluzala

Vedere mezio-distala

Fig 13. Morfologia sistemului canalar al primului premolar inferior

Al doilea premolar inferior

dinte cu primul premolar;

incidenta canalului secundar este mult mai scazuta (12%);

Vedere mezio-distala

Vedere ocluzala

Vedere mezio-distala

Fig 14. Morfologia sistemului canalar al  premolarului doi inferior

un studiu a indicat faptul ca numai 2,5% au 2 foramine apicale;

este mult mai usor de tratat decat primul premolar.

Primul molar inferior

este dintele cel mai frecvent tratat endodontic si uneori si cel mai dificil de tratat;

in general are 2 radacini si 3 canale: 2 canale in radacina meziala si unul oval, larg in radacina distala;

conform studiilor lui Skidmore si Bjorndal, 1/3 din acesti dinti prezinta 4 canale;

mult mai rar, acesti dinti pot prezenta 3 radacini: 2 distale si una meziala, sau una distala si 2 meziale;

foarte frecvent putem intalni anastomoze intre canalele principale si accesorii;

canalul mezio-vestibular prezinta de obicei o curbura accentuata.

Al doilea molar inferior

este similar primului molar inferior, dar putin mai compact;

canalele meziale sunt mai convergente;

incidenta a doua canale distale este mult mai redusa;

este mai susceptibil fracturilor verticale.

Vedere labiala

Vedere ocluzala

Vedere mezio-distala

Fig 16. Morfologia sistemului canalar al  molarului doi inferior

Al treilea molar inferior

prezinta mari variatii ale configuratiei sistemului canar;

inclinatia meziala a dintelui poate face accesul mai usor;

orificiile canalelor nu sunt foarte dificil de localizat, dar exista un grad ridicat ridicat de curbura al ½ apicale a sistemului canalar; n plus, apexul acestor dinti sunt slab dezvoltate si situate in apropirea canalului alveolar, ceea ce face dificila tratarea endodontica a acestor dinti.