Obiective profilactice in reabilitarea orala

OBIECTIVE PROFILACTICE IN REABILITAREA ORALA

Mentinerea integritatii elementelor existente are importanta similara cu inlocuirea elementelor pierdute.

SPIEKERMANN

Principiul profilactic in conceperea si executarea pieselor utilizate in reabilitarea orala se realizeaza pe doua nivele:

- la nivel general urmareste profilaxia bolilor generale care pot fi cauzate de tratamentul stomatologic atat la pacient, cat si la echipa care se implica in tratament. In laboratorul de tehnica dentara se vor introduce masuri de prevenire a transmiterii bolilor generale prin manopere specifice atat la amprentele si piesele ce vin din sectorul clinic, cat si la materialele intermediare si finite ce vin transmise spre sectorul clinic.

- la nivel local se disting trei categorii de obiective:

1. Obiectivele profilaxiei primare care se adreseaza mentinerii starii de sanatate a structurilor ADM;

2. Obiectivele profilaxiei secundare prin care se impiedica aparitia unor modificari patologice in urma instituirii procedurilor de reabilitare orala.

3. Obiectivele profilaxiei tertiare urmaresc oprirea extinderii fenomenelor patologice la nivelul celorlalte componente ale ADM.

Piesele protetice destinate reabilitarilor orale oricat de atent sa fie executate, vrand nevrand maresc numarul factorilor de risc cu privire la echilibrul biologic bucal. Astfel prezenta pieselor protetice in cavitatea bucala creste numarul suprafetelor propice acumularii de placa bacteriana, marind astfel riscul cariei si/sau bolii parodontale. Chiar si edentatia unidentara prin migrarea orizontala sau bascularea dintilor vecini bresei si extruzia/egresia dintelui antagonist, complica starea patologica initiala. Modificarile pozitionale pot provoca o perturbare a reliefului ocluzal, cu consecinte disfunctionale in articulatia temporo-mandibulara.

Mentinerea starii de edentatie are implicatii si asupra suportului muco-osos. Atrofia osoasa de inactivitate poate compromite ulterior o protezare mobila, fixa sau pe implante.

Deseori edentatia neprotezata la timp are drept consecinta o serioasa modificare pozitionala a dintilor restanti, ceea ce ingreuneaza considerabil eforturile de realizare a paralelismului intre bonturi, si chiar insusi protezarea ca atare.

Pentru a preveni aceste complicatii nedorite se prefera inlocuirea dintilor absenti de pe arcada dupa aproximativ doua luni de la extractie. Exceptie de la aceasta regula generala o constituie absenta molarilor de minte, sau a molarilor de 12 ani, acolo unde dintii de pe arcada antagonista sunt absenti. Cercetarile antropometrice au demonstrat in mod evident, ca arcadele dentare neintrerupte pana la primul molar permanent inclusiv, asigura o functie masticatorie eficienta.

In cazurile clinice unde absenta unui molar de 12 ani de pe o arcada, coincide cu prezenta unui molar de 12 ani de pe arcada antagonista pentru a preveni egresia sau extruzia acestui molar existent, se practica aplicarea unor coroane de invelis metalice unite pe aceasta si inca pe cel putin doi dinti situati mezial.

Pierderea unui dinte permanent in perioada dentitiei mixte necesita o atentie deosebita din partea specialistului ortodont, pentru a preveni disfunctiile cranio-mandibulare primare. Prin metode ortodontice interceptive sau cu ajutorul mentinatoarelor de spatiu trebuie asigurata pe tot parcursul acestei perioade, dezvoltarea armonioasa a maxilarelor si a arcadelor dentare.

Daca eruptia dintilor permanenti a decurs in conditii fiziologice, perioada optima de a incepe un tratament protetic definitiv este dependenta de trei factori:

1. Asezarea definitiva a caninilor permanenti in engrama ocluzala;

2. Alinierea definitiva a molarilor de 12 ani in engrama ocluzala;

3. Definitivarea procesului fiziologic de inchidere a apexurilor.

1. Obiectivele aplicarii principiilor preventive in practica reabilitarilor orale

Pierderea unui dinte sau a mai multor dinti de pe arcadele dentare nu se inlocuieste spontan, morfologia dintelui se reface cu materiale straine organismului, cu asa numite biomateriale aloplastice.

Atingerea obiectivului pretentios pe care il ridica problema profilaxiei intregului ansamblu de structuri al ADM, include si momentul tehnic al activitatii de modelare a machetei. Respectarea principiilor biologice si functionale in practica conceperii si modelarii protezei conjuncte porneste de la o buna cunoastere de ansamblu a morfologiei functionale odontale, a arcadelor, a fiziologiei functiilor de baza sistemica si a comportamentului fizico-chimic al materialelor de refacere supuse functiilor (GALL I.).

Machetarea trebuie sa rezolve corect problemele biologice, morfologice si functionale ale celor trei zone: cervicala, proximala si ocluzala.

Fig. 1.

Machetarea trebuie sa rezolve corect problemele biologice, morfologice si functionale ale celor trei zone:

1/ - cervicala; 2/ - proximala; 3/ - ocluzala.

Pentru echipa de lucru medic-tehnician apar o serie de aspecte de ordin profilactic, dintre care subliniem:

- efectuarea modelarii numai pe modele de lucru ce reprezinta arcadele in intregime;

- efectuarea modelarii numai pe modele montate in ocluzor in raporturi antagoniste;

- realizarea modelului antagonist cu maximum de exigenta, folosind la amprentare materiale si tehnici superioare;

- corecta si exigenta determinare de ocluzie precum si montarea precisa in articulator.

Solicitarea tesuturilor parodontiului de sustinere se schimba considerabil din momentul in care dintii sunt folositi ca elemente de agregare in protezarea fixa.

Acuratetea modelarii machetei este cartea de vizita a tehnicianului dentar. In Romania lucreaza si la ora actuala o generatie de tehnicieni dentari care mai folosesc inca tehnica de modelare conventionala. Aceasta consta din plasarea unui bloc de ceara in surplus, in care se sculpteaza, se adauga ceara si se corecteaza din nou, pana apare o forma de dinte si o suprafata ocluzala care reprezinta, in final, un element dentar care corespunde imaginatiei personale a fiecarui tehnician in ce priveste morfologia si functia fizionomica. Este evident, ca o astfel de modelare cu continut artizanal nu reuseste sa refaca corect nici morfologia elementului dentar de refacere, si, cu atat mai putin, functia in ansamblul ADM. La aceasta practica artizanala deseori se adauga si transmiterea nestiintifica a relatiilor interarcadice facuta pe zone de arcada prin metoda muscaturii in bol sau amprente parcelare de arcada. Disfunctiile ocluzo-articulare nu intarzie sa apara crescand riscul factorului iatrogen.

Dezavantajul acestei modelari consta din marile diferente de grosimi ale cerii, care are drept consecinta contractii neuniforme care duc la scaderea exactitatii de adaptare. Surplusul de material in cazul aliajelor nobile si lipsa de eficienta privind aspectul ergonomic sunt argumente solide in vederea abandonarii acestei machetari empirice. Machetarea prin metoda foliei de ceara si prin tehnica aditiei de ceara a fost usor insusita si aplicata de noua generatie de tehnicienii dentari.

In mod similar suprafetele muco-osoase ale maxilarelor edentate trebuie sa suporte o incarcare suplimentara prin intermediul protezelor mobilizabile.

Refacerea morfo-functionala pe de-o parte, si suportul tisular ce primeste incarcarea cu un material strain, pe de alta parte, trebuie realizat printr-o armonie optima.

Pe parcursul intentiilor de protezare dentara prin analiza efectelor secundare asupra tesuturilor componente al ADM, deseori, daca nu de fiecare data, se recurge la un compromis.

Rezistenta in timp si longevitatea oricarei piese protetice depinde in mare masura de gradul de respectare a principiilor profilactice pe parcursul deciziei terapeutice.

Pentru a preveni efectele nedorite, nocive, in timpul inserarii piesei protetice peste structurile aparatului masticator, trebuie avute in vedere cinci obiective fundamentale: materialul utilizat, prevenirea factorilor iritativi, principii biomecanice, principii dinamice si asigurarea igienei.

1.1. MATERIALUL UTILIZAT IN REABILITAREA ORALA pentru ce? Este un material specific reabilitarii oral! !!!!!asa se intelege. Trebuie reformulat titlul

Cu ocazia alegerii materialului sau a materialelor din care se confectioneaza elementele pieselor protetice, trebuie sa avem in vedere o serie de obiective, deseori greu de indeplinit, cu caracter contradictoriu.

Obiectivul de rezistenta mecanica al unui material este dependent de structura, forma, dimensiunea, modul de prelucrare, precum si de influentele fizico - chimice din timpul solicitarii.

Obiectivul estetic se refera la obtinerea unor efecte coloristice asemanatoare dintilor naturali, parodontiului de invelis si a mucoaselor.

Obiectivul biologic comporta atentie fata de stabilitatea chimica si biologica a materialului utilizat in mediul bucal. Practic este vorba despre rezistenta la coroziune si la absenta unor componente toxice.

Obiectivul tehnologic consta din usurinta modului de prelucrare si obtinerea unei piese finite care isi pastreaza in timp forma initiala.

Toate aceste obiective enumerate mai sus nu se pot obtine prin utilizarea unui singur material. In alegerea materialului adecvat, care satisface mai bine exigentele pacientului, deseori este nevoie de un compromis si se opteaza pentru o diversitate mare de materiale de uz stomatologic.

La nivelul actual al stiintelor stomatologice in cazul RPF cerintele impuse cu privire la materialele utilizate, acestea sunt in mod optim satisfacute de catre variantele metalo-ceramice.

Pentru confectionarea coroanelor unitare materialele ceramice corespund in mod superior.

Parerile cu privire la aliajele cu continut ridicat de aur, considerate multa vreme ca cele mai biocompatibile, dar si cele mai scumpe, s-au schimbat radical. Exista la indemana tehnicianului dentar o gama variata de aliaje cu continut scazut de metale nobile sau chiar metale pure - cum ar fi titanul - care au in cavitatea bucala un comportament superior.

Rasinile diacrilice compozite folosite in scopul placarii estetice au o rezistenta mecanica mult mai slaba decat ceramica.

Pe fetele triturante stopurile ocluzale nu sufera modificari doar in cazul ceramicii si a metalelor. Ca sa se obtina stopuri ocluzale stabile este important ca in laboratorul de tehnica dentara campul articular triturant sa fie modelat conform obiectivelor gnatologice.

Utilizarea materialelor acrilice in placarile din zona ocluzala nu se poate accepta sub nici o forma. A existat o perioada cand s-a crezut, ca uzura mecanica in timp al acrilatului, ce are o duritate mult mai mica decat smaltul, compenseaza micile interferente ocluzale. Aceasta conceptie s-a dovedit total gresita, a stimulat neglijenta si superficialitatea pe parcursul executiei tehnice si nu este sustinuta de argumente teoretice sau clinice.

De la materialele utilizate pe suprafetele cuspidate se cere o rezistenta mecanica egala sau sensibil asemanatoare cu materialul existent pe arcada antagonista. Din acest punct de vedere aliajele utilizate in protetica dentara si materialele ceramice au o rezistenta mecanica relativ asemanatoare cu smaltul dintilor naturali.

La ora actuala in cadrul protezelor partiale sau totale, rasinile acrilice nu au gasit un inlocuitor care sa ofere calitati biologice mai superioare. Inconvenientele care se datoreaza prezentei materialului acrilic in contact cu mucoasele bucale pot fi prevenite printr-un control periodic si reoptimizarea din timp a pieselor protetice.

PREVENIREA FACTORILOR DE IRITATIE

O buna parte a efectelor iatrogenice asupra elementelor cavitatii bucale constituie iritatia mecanica provocata de catre reabilitarile protetice.

RPF sunt elemente conjuncte adaptate in mod intim la structurile dintelui de care se fixeaza cu ajutorul unui liant. Dintele este preparat corespunzator fiecarui tip de element de agregare si constituie substructura organica a respectivei piese protetice.

Toate structurile biologice ale cavitatii orale care vin in contact cu piesa protetica fixa formeaza campul protetic. In cazul RPF campul protetic este format din: dintele pe care se aplica elementul de agregare, tesuturile parodontale ale dintelui respectiv, dintii vecini si dintii antagonisti.

In cazul protezelor fixe pe prim plan se situeaza greselile si inexactitatile cauzate de planul protetic, de conditiile tehnologice si a executiei tehnice.

TABEL

Coroanele de invelis largi si supradimensionate si/sau un intermediar RPF modelat ascutit care lezeaza mucoasele crestelor edentate produce o inflamatie incipienta. Aceasta leziune initiala se transforma cu timpul intr-o inflamatie cronica cu cortegiul simptomatic ce consta din: miros neplacut al gurii (halena fetida), sangerare in timpul periajului, sangerari spontane, etc.

Daca piesa protetica este mobilizabila - RPF pe implante agregata prin insurubare, RPF mobilizabile si demontabile - factorul iritativ se poate suprima usor cu ocazia controalelor periodice.

O patologie aparte deriva din fractura, fisurarea sau uzura coroanelor de invelis, intermediarul RPF sau a pieselor componente - conectorii principali, secundari sau a seilor - protezelor mobilizabile. Daca piesa protetica nu a suferit o deteriorare esentiala se poate mentine in continuare dupa retusarea, netezirea si lustruirea suprafetelor ascutite, taioase. Deseori aceste suprafete rugoase nu provoaca dureri, dar pot cauza modificari mucozale, cateodata destul de severe, chiar premaligne sau maligne, care nu sunt observate decat cu ocazia controlului clinic.

Iritatia chimica este un efect nedorit in mediul bucal, dar din fericire cu aparitia noilor biomateriale frecventa acestora s-a redus considerabil. Doar monomerul restant din acrilatele auto- sau termopolimerizabile cauzeaza uneori disconfort chimic la nivelul mucoaselor. Prin respectarea tehnologiilor impuse de firmele producatoare acest inconvenient se poate preveni cu usurinta.

Din motive practice trebuie sa acordam o importanta crescuta prevenirii efectelor provocate de electro-coroziune. Migrarea ionilor de pe suprafata aliajelor dentare poate cauza manifestari patologice locale si generale. Chiar daca efectele electro-coroziunii nu sunt intotdeauna vizibile, ele exista, ceea ce trebuie sa impuna prudenta in realizarea restaurarilor metalice.

Este important ca intr-o cavitate bucala sa fie aplicate materiale bioinerte de acelasi tip, iar aliajele sa aiba o compozitie cristalografica omogena si stabila.

Unirea ulterioara prin diverse manopere de sudura a partilor componente creste riscul aparitiei complicatiilor de tipul electro-coroziunii. Pentru a preveni acest inconvenient in tehnologia materialelor s-au inventat metode care reduc la minim riscul diferentelor de potential, cum ar fi sudura cu plasma, cu laser, turnare in argon etc.

Efectele nedorite de ordin biologic, cum ar fi potentialul de alergizare a unor materiale, constituie inca un capitol viu disputat in literatura de specialitate. Unii considera ca modificarile cauzate de piesele protetice la nivelul mucoaselor bucale intr-o proportie de 10% sunt de natura alergica. Alti cercetatori considera fenomenul alergic ca o raritate biologica. Adevarul se afla undeva la mijloc.

Alergiile de contact la nivelul mucoaselor apar cu o frecventa destul de crescuta, dar din lipsa semnelor macroscopice diagnosticul de precizie este dificil.

In concluzia acestui capitol despre factorii iritativi trebuie subliniat ca in practica cotidiana manifestarile patologice bucale au in originea lor mai multe cauze care concura in timp.

Prevenirea sau terapia eventualelor modificari se obtine prin indepartarea factorului iritativ, ceea ce insemneaza deseori indepartarea factorului cauzal si inlocuirea lui cu o piesa protetica noua.

PRINCIPIUL BIOMECANIC

In cadrul proteticii restaurative acest obiectiv urmareste sa asigure lucrarii protetice rezistenta fizica, chimica, insertie si stabilitate.

In cazul protezelor fixe marimea si directia fortelor exercitate asupra parodontiului dintilor stalp cere o atentie deosebita. In cazul lucrarilor protetice cu sprijin mixt, dento-parodontal si muco-osos fortele de incarcare sunt cu mult mai mari, decat cele fiziologice, obisnuite.

Se deosebesc trei categorii de presiuni functionale ocluzale, care actioneaza timp indelungat, astfel: presiunile ocluzale liminare sau fiziologice, presiunile ocluzale supraliminare, care pot genera traumatisme dentoparodontale si presiunile ocluzale subliminare.

Intensitatea, marimea, durata si unghiul acestor forte nu are voie sa depaseasca marja de toleranta a capacitatii de adaptare fiziologica a tesuturilor suprasolicitate. Directia fortelor exercitate asupra dintilor stalpi pot fi:

- fortele axiale, care reduc stresul compresiv, tensional si contribuie in buna masura la stabilizarea RPF;

- fortele orizontale produc o crestere atat a stresului compresiv cat si a celui tensional, ceea ce duce la destabilizarea RPF;

- fortele oblice se descompun intr-o componenta axiala (favorabila) si una orizontala (nociva).

Cu cat unghiul sub care actioneaza forta este mai mare, cu atat stresurile tensionale, torsionare si compresive cresc, chiar daca intensitatea fortei este aceeasi.

In concluzie: se recomanda o topografie si o pozitionare a stalpilor RPF in asa fel ca sa permita receptionarea maxima a fortelor axiale, stabilizatoare.

In practica stomatologica curenta, un numar mare de pacienti care solicita lucrari protetice, prezinta edentatii de clasa I si II KENNEDY. Edentatia terminala poate afecta unul sau ambele maxilare. Cea mandibulara ocupa un loc aparte datorita deosebitei vulnerabilitati la carie a molarului de sase ani si a utilizarii precoce ca stalp RPF a molarului de 12 ani, inca din adolescenta, prezenta si integritatea molarului de minte fiind adeseori incerte.

Rezolvarea protetica prin RPF cu extensie se caracterizeaza prin situarea elementelor de agregare de o singura parte al intermediarului RPF. Dupa pozitia intermediarului fata de elementele de agregare ele pot fi meziale sau distale.

Pentru a putea avea succes cu o astfel de proteza, sunt necesare urmatoarele conditii:

- status parodontal bun al dintilor stalpi;

- igiena bucala buna;

- folosirea cel putin a doi dinti vecini ca stalpi;

- realizarea tehnica corecta a RPF;

- refacerea unei ocluzii corecte.

RPF cu extensie meziala sunt admise pentru rezolvarea urmatoarelor situatii clinice de edentatie:

- absenta incisivului lateral, elementele de agregare sunt fixate pe doi dinti stalpi, caninul si primul premolar;

- absenta primului premolar, folosind dinti stalpi al doilea premolar si primul molar. Fata ocluzala a extensiei pentru primul premolar trebuie modelat in simulatoare partial programabile, cu atentie, asemanator reliefului natural, cu cei doi cuspizi, santuri, fosete si pante. Daca conditia ocluzala cere, se poate modela aceasta extensie cu reliefurile usor sterse, dar in nici un caz nu este permis ca extensia sa aiba doar o margine incizala, caniniforma, in locul fetei ocluzale. Planul inclinat astfel format poate bulversa conducerea de grup, deci este nociv.

RPF cu extensie distala reprezinta subiectul unei dispute vii, contradictorii, in cadrul literaturii de specialitate. RPF cu extensie meziala este, in general acceptata ca solutie de tratament protetic pentru unele situatii clinice particulare, prezentate mai sus, RPF cu extensie distala fiind respinsa.

Observatiile clinice efectuate de-a lungul anilor, de o serie de practicieni, a evidentiat capacitatea de suport a dintilor stalpi, mai mare decat s-a crezut. In cazurile cand se opteaza pentru aplicarea RPF cu extensie distala, trebuie tinut cont de urmatoarele aspecte tehnice si caracteristici morfo-clinice ale campului protetic:

- se restaureaza prin extensie distala un singur dinte absent, solidarizat la doua elemente de agregare;

- dintii stalpi pe care sunt fixate elementele de agregare sa prezinte coroane voluminoase, cu suprafete intinse, cu o foarte buna implantare parodonto-radiculara;

- arcada antagonista sa fie scurtata sau reprezentata de o proteza mobila sau mobilizabila, ce nu dezvolta presiuni ocluzale mari in masticatie si in intercuspidare;

- se foloseste frecvent pentru un premolar sau molar in extensie distala la o RPF subtotala fixata pe un numar mare de dinti stalpi;

- la pacientii tineri cu edentatii molare unilaterale, ce au hemiarcada opusa integra pentru efectuarea unei masticatii multumitoare bilaterale.

Figura 2.

19 - 2.1. a. si b. Considerente biomecanice in cazul RPF cu extensie distala;

19 - 2.2. a. si b. RPF cu extensie compusa din doi dinti stalpi si o extensie distala redusa, acceptata in unele conditii clinice favorabile (dupa COSTA)

Nu se admite aplicarea unei singure coroane cu o extensie, nici meziala si nici distala.

In cazul protezelor partiale mobilizabile acest principiu biomecanic se refera in primul rand la extinderea seilor protezei pe o suprafata muco-osoasa cat mai mare. Astfel fortele ocluzale se impart mai uniform, iar suprafetele dintilor restanti si a dintilor artificiali vor forma un camp ocluzal neintrerupt.

Protezele totale si ele trebuie sa fie supuse acestui principiu profilactic. Prin extinderea peste toate suprafetele utilizabile ale campului protetic se previne producerea modificarilor patologice, resorbtive in troficitatea suportului muco-osos.

PRINCIPIUL DINAMIC OCLUZAL

Acest principiu este poate cel mai complex dintre toate, deoarece se refera la o serie de elemente ce au tangenta cu ocluzia functionala. Contactele ocluzale dinamice se realizeaza dupa principii diferite in cazul RPF clasice, adezive sau pe implante, la protezele partiale mobilizabile si altfel la protezele mobile totale acrilice.

Pe parcursul conceperii si realizarii tehnice la RPF trebuie sa fie realizate corect urmatoarele componente:

- directia intermediarului RPF;

- relieful ocluzal si latimea vestibulo-orala al intermediarului RPF;

- raportul intermediarului RPF cu creasta alveolara;

- protectia papilei interdentare.

Relieful ocluzal si latimea vestibulo-orala a corpului RPF vor fi modelate in totdeauna conform principiilor ocluziei functionale, in articulatoare performante. Intermediarul RPF, la nivelul fetei ocluzale, poate sa stabileasca cu dintii antagonisti  trei tipuri de contacte ocluzale: contact tripodic, contact varf cuspid - planseu foseta, si contact de suprafata.

Contactul tripodic prezinta tipul ideal de contact, deoarece asigura:

- stabilitatea in pozitia de intercuspidare maxima;

- alunecarea libera a miscarilor mandibulei insotite de contacte interdentare;

- eficienta masticatorie maxima.

Contactul intre varful cuspidului si planseul fosetelor presupune modelarea de cuspizi inalti, acolo unde fosetele dintilor antagonisti sunt larg deschise. Acest tip de contact este mai putin favorabil, deoarece in pozitia de intercuspidare maxima nu asigura stabilitatea mandibulei in plan orizontal. Sunt posibile miscari libere ale mandibulei si o eficienta masticatorie buna.

Contactul in suprafata constituie un angrenaj foarte strans. Intre pantele cuspizilor si peretii fosetelor se produc contacte intinse. Acest tip de contact asigura stabilitatea mandibulei in pozitia de intercuspidare maxima si o buna eficienta masticatorie. In dinamica mandibulara insa, genereaza obstacole insotite de aparitia fortelor de frecare intre suprafetele de contact, datorita carora lucrarea protetica fixa poate deveni un factor iatrogen si reprezinta cauza determinanta a unei disfunctii ocluzale.

Intermediarul RPF in zona frontala reprezinta determinantul anterior, ce conduce mandibula in miscarile de propulsie si lateropulsie cu contact interdentar. In zonele laterale se urmareste un angrenaj functional, cu asigurarea unei conduceri canine sau de grup in partea activa si o dezocluzie uniforma, fara obstacole,  pe partea de balans.

In cazul lucrarilor protetice fixe trebuie asigurat un contact functional cu antagonistii care sa permita o totala libertate a miscarilor mandibulei.

La protezele totale acrilice mobile miscarile mandibulei trebuie sa intalneasca contacte dento-dentare multiple in propulsie si lateropulsie, conform ocluziei de balans generalizate, echilibrate. Realizarea de contacte distale intre dintii artificiali sunt considerate benefice pentru stabilitatea protezei totale.

1.5. ASIGURAREA IGIENEI

Astazi orice modalitate de reabilitare protetica este privita ca o solutie de tratament a unei imbolnaviri. Pe parcursul acestui tratament principiile profilactice referitoare la asigurarea igienei cuprind doua aspecte:

- asigurarea prin mijloacele tehnologice si pe parcursul realizarii tehnice autocuratirea cat mai perfecta a piesei protetice;

- asigurarea unei igiene buco-dentare individuale generale si speciale ale lucrarii protetice, printr-o motivatie si educatie eficienta.

Din punct de vedere igienic RPF sunt inferioare protezelor mobilizabile. Toate tipurile de proteze fixe, indiferent de forma si volumul ce il pot avea, prezinta suprafete, zone sau locuri ascunse pe care se depoziteaza resturi alimentare. In general, este vorba de suprafete orientate spre mucoasa gingivala sau creasta edentata. De pe aceste suprafete resturile alimentare sau placa bacteriana nu pot fi indepartate usor prin periaj sau prin miscarile partilor moi periprotetice.

Retentiile alimentare sunt mai evidente la intermediari cu suprafete mucozale mari, de unde se poate enunta primul deziderat profilactic: designul corpului RPF in contact cu mucoasele crestei edentate sa aiba cele mai mici dimensiuni posibile.

La nivelul intermediarilor, aproape toate RPF retentioneaza resturi alimentare, formandu-se un depozit de consistenta pastoasa sau solida, pietrificata prin precipitarea sarurilor minerale, luand un aspect asemanator cu al tartrului dentar. Acest dezavantaj al RPF cu implicatii asupra igienei bucale reprezinta obiectivul preocuparii tehnicianului dentar pentru obtinerea intotdeauna a celui mai corespunzator intermediar.

Au fost imaginate mai multe posibilitati de relatie al intermediarilor RPF cu mucoasa crestei alveolare, fiind alese in functie de topografia edentatiei - frontal maxilar, lateral maxilar, frontal mandibular, lateral mandibular - de inaltimea si forma crestei alveolare edentate.

Relatia sau contactul dintre fata sau marginea mucozala al intermediarului si mucoasa poate fi: in sa, semisa, tangential linear la maxilar, tangential linear la mandibula, tangent punctiform si suspendat.

In cazul edentatiilor partiale tratate prin proteze partiale scheletate problema obiectivului igienic se pune pe tot parcursul proiectarii si realizarii acestora.

Tehnicianul dentar trebuie sa modeleze fetele vestibulare ale seilor usor convexe, fara nici un alt modelaj anatomic, iar lustrul tuturor suprafetelor metalice sau acrilice sa fie perfect. Intalnirea dintre partile componente ale scheletului trebuie sa se faca in unghiuri rotunjite, pentru a usura alunecarea alimentelor.

Daca creste numarul depresiunilor, spatiilor interdentare retentive sau prelucrarea este incorect executata, alimentele nu aluneca, ci raman lipite de aceste suprafete. Autocuratirea devine anevoioasa sau chiar imposibila.

Figura 3.

Varietatea rapoartelor intermediarilor RPF cu creasta edentata si dificultatile igienizarii mecanice (dupa STAEGEMANN).

Proiectul scheletului trebuie sa prevada strict elementele necesare, fara a se incarca cu conectori, pinteni, crosete sau alte sisteme speciale de mentinere, sprijin si stabilizare fara rost. Cu cat sunt mai multe componente ale protezei, retentia alimentara este mai mare.

Cand un tehnician dentar aplica pe modelul de lucru un element de sprijin dentar, trebuie sa cunoasca efectele crosetelor turnate asupra dintilor stalpi.

Oricat de bine este realizat un croset turnat, in timp pot sa apara o serie de manifestari patologice determinate de actiunea crosetului asupra dintelui. Acestea pot fi: manifestari dentare, parodontale, ocluzale si fizionomice.

Manifestari dentare:

- Caria dentara poate sa apara mai ales in lacasele de pinteni ocluzali sau incizali si mai rar la nivelul suprafetelor de contact cu bratele crosetului. Caria este favorizata de aparitia placii bacteriene dentare care se formeaza pe fata interna a crosetului ce are un contact in suprafata cu dintele stalp. Peste actiunea microorganismelor care intretin un pH acid, aparitia cariei este favorizata si de actiunea de uzura a crosetului asupra smaltului. S-a constatat ca dupa 4-5 ani de la aplicarea protezei, peste 90% din dintii stalpi prezentau carii. Leziunile carioase sunt mai frecvente la pacientii care poarta protezele permanent, ziua si noaptea, la cei care nu intretin o riguroasa igiena bucala si a pieselor protetice.

- Leziunile smaltului sunt datorate actiunii produse de duritatea mare a aliajelor din crom-cobalt sau crom-nichel. Se cunoaste marea diferenta ce exista intre duritatea aliajelor crom-cobalt de 274-380 (dupa KNOOP) si a smaltului dentar care este de 260-290.

Datorita acestei diferente de duritate, prin contactul dinamic al crosetului cu smaltul dentar poate sa apara uzura de contact, uzura abraziva, uzura coroziva sau uzura prin oboseala superficiala. In producerea leziunilor de uzura mai contribuie si asperitatile suprafetei interne a crosetului, reducerea cantitatii salivare, gradul de frecare dintre dinte si croset, gradul redus de mineralizare al smaltului, intimitatea contactului dinte/croset, diversi agenti chimici care favorizeaza aparitia unor micropile electrice care duc la demineralizarea lenta a smaltului, prezenta la periferia aliajului a unor carburi care au o actiune abraziva.

- Modificarile de pozitie ale dintilor stalpi se datoreaza pintenilor ocluzali care nu actioneaza in axul dintelui stalp datorita pregatirii preprotetice incorecte sau unei executii tehnice defectuoase.

Manifestari parodontale:

Sunt destul de frecvente, de la simpla inflamatie a parodontiului marginal pana la afectarea intregului sistem ligamentar al dintelui stalp. Factorii care pot afecta implantarea dintelui stalp sunt:

- retentia alimentara intre parodontiul marginal si bratele laterale ale crosetului, o igiena bucala defectuoasa agraveaza leziunile initiale;

- marirea suprafetei ocluzale datorita aplicarii bratelor laterale ale crosetului, astfel ca dintele primeste forte ce actioneaza in afara perimetrului de sustinere al dintelui, exercitand o solicitare asupra sistemului ligamentar;

- plasarea pintenului intr-un lacas situat intr-o foseta meziala sau distala face ca forta ce se transmite dintelui sa fie localizata periferic fata de axul dintelui. Dintele stalp va fi astfel basculat fie spre mezial fie spre distal, ambele fiind solicitari nefiziologice pentru parodontiu;

- in edentatiile terminale - cl. I. si a II-a - un pinten ocluzal plasat in foseta distala a dintelui stalp transforma proteza intr-o parghie de gradul I.

Manifestari ocluzale.

Aparitia unor contacte premature sau interferente ocluzale datorita unor pinteni prea grosi, neinserati complet in lacase sau plasati in zone de contact strans intre antagonisti, lacasele fiind prea putin adanci.

Manifestari fizionomice.

Unele portiuni ale crosetelor turnate pot afecta fizionomia. Bratele retentive aplicate pe canini sau premolari, gherutele incizale de pilda pot ridica probleme de vizibilitate nedorite de pacienti.

Modelajul igienic in cazul machetei definitive a protezei totale are la baza principii, care duc la crearea unor suprafete plane, usor convexe, netede si neretentive. El se adreseaza atat fetelor vestibulare cat celor orale ale seilor. Orice retentivitate in plus permite acumularea placii dentare si ulterior, dupa o perioada de purtare, a tartrului.

Profilaxia tesuturilor muco-osoase fata de proteza totala acrilica este indispensabila pentru evitarea descuamarii superficiale si a inflamatiei. Motivarea si invatarea periajului bland al mucoaselor de sprijin si igiena protezelor trebuie sa fie parte componenta al tratamentului preventiv in protetica dentara.

Reexaminarea si controlul lucrarilor protetice

Un medic stomatolog intelept atrage atentia pacientului care primeste o lucrare protetica, ca aceasta piesa are un efect in timp asupra tesuturilor, care pot suferi modificari si de aceea este necesar un control periodic cel putin la sase luni. Cu toate precizarile insa, putini pacienti revin la control din constiinciozitate. De obicei ei vin datorita unui accident al protezei, dureri ori instabilitate.

Rechemarea purtatorului de proteza pentru reexaminare (recall - denumire unanim acceptata in literatura) are drept scop remotivarea si controlul igienei generale si specifice piesei inserate. In nici un caz tratamentul nu trebuie considerat terminat odata cu aplicarea protezei. Dispensarizarea si rechemarea periodica sunt ocazii excelente pentru o instruire adecvata, in vederea corectarii unor deficiente de igienizare. Ridicarea nivelului de cultura sanitara specifica stomatologica si un control oncologic preventiv sunt motive serioase care sustin utilitatea controlului periodic, fata de argumentul 'timpului pierdut'.

BIBLIOGRAFIE

BÁNÓCZY J., NYÁRASDY I.: Preventív fogászat. Medicina Kiadó Rt., Budapest. 1999;

2. BRATU D. - NUSSBAUM R.:Bazele clinice si tehnice ale protezarii fixe,

Ed. Signata, Timisoara, 2001;

3. BRATU D., FABRICKY M.: Sisteme integral ceramice.

Ed. Helicon Timisoara. 2002;

4. BRATU D., IEREMIA L., URAM-TUCULESCU S.; - Bazele clinice si tehnice ale protezarii edentatiei totale. Ed. Imprimeriei de Vest Oradea, 2003;
5. HOHMANN A., HIELSCHER W.: Lehrbuch der Zahntechnik. Band I-II-III. Quintessenz Bibliothek, Quintessenz Verlags-GmbH Berlin, 2001;
6. MATEKOVITS Gh. Reabilitare orala pentru tehnicieni dentari. Ed. Nero-G,

Timisoara, 2000;

7. ONISEI D., ONISEI D.: Terapia initiala Ed. Mirton. Timisoara. 1998;