OBTURAREA CANALELOR RADICULARE IN INFLAMATIILE PULPARE

Obturatia radiculara realizeaza sigilarea tridimensionala a spatiului endodontic pana la constrictia apicala, reprezentand actul final al tratamentului endodontic.

Ea are ca scop:

sigilarea canalelor accesorii si aberante;

prevenirea patrunderii bacteriene din cavitatea orala si retrograd;

Corectitudine unei obturatii radiculare este in functie de:

tehnica utilizata;

materialele de obturatie;

modul de preparare a canalului radicular.

In timpul prepararii canalare, trebuie avut in vedere atingerea apexului biologic sau contrictia apicala, adevarata limita a canalului radicular.

Dupa Kutler (1961), canalul radicular are doua portiuni distincte:

o portiune mai mare de la orificiul de deschidere al canalului radicular in camera pulpara si pana la nivelul jonctiunii cemento-dentinara (conul dentinar al canalului);

o portiune mai mica decat prima care se intinde de la jonctiunea cemento-dentinara pana la orificiul apical (conul cementar) si care are o forma tronconica cu baza mica la nivelul jonctiunii cemento-dentinare (zona de contrictie apicala), si baza mare la foramenul apical si apexul radiologic; are dimensiuni variabile astfel la tineri este cuprins intre 0,5-0,7mm, in timp ce la varstnici este cuprinsa intre 0,7-0,8mm.

In cazul extirparii vitale, obturatia nu va trece niciodata limita de preparatie fixata la nivelul jonctiunii cemento-dentinare, respectand canalul cementar care nu contine elemente pulpare ci elemente vasculare si parodontale apte de reparatie tisulara prin formare de neocement radicular.

Materiale utilizate la obturatia radiculara

Pentru asi indeplini dezideratele, materiale de obturatie trebuie sa indeplineasca o serie de conditii:

sa inchida etans canalul radicular:

sa nu sufere variatii dimensionale in timp;

sa nu se dizolve in saliva sau secretii;

sa fie fluid pentru a patrunde in toate anfractuozitatile canalului;

sa nu se resoarba in canal;

sa fie impermeabil pentru microorganisme;

sa fie histofil pentru tesuturile periapicale;

sa aiba un pH asemanator celui pulpar;

sa fie solubil in apa si umori tisulare;

sa aiba o toxicitate minima.

sa aiba proprietati bacteriostatice;

sa se prepare simplu si sa se poata manipula usor;

sa fie usor de indepartat la nevoie;

sa nu se descompuna in canal;

sa fie radioopac pentru ca obturatia sa poata fi verificata radiologic;

sa se poata steriliza si sa se mentina steril;

sa aiba un timp de priza convenabil;

sa nu coloreze dintele;

sa aiba culoare diferita de a dentinei pentru vizualizarea obturatiei in timpul dezobturarii;

sa nu provoace reactii imunologice;

sa nu fie cancerigen;

sa aiba un pret de cost scazut;

sa nu fie mutagen.

Clasificarea materialelor de obturatie radiculara

Dupa starea fizica in care raman in canal, materialele de obturatie radicularǎ se clasificǎ in:

I.Materiale semisolide

a.     paste care se intaresc in canal

b.     paste care raman moi

II. Materiale solide

a.      conuri de gutaperca;

b.     conuri de argint;

c.      titan;

d.     conuri de rasini sintetice.

a.     Paste care se intaresc in canal

Materialele din grupa eugenatului de zinc- rezulta din amestecul oxidului de zinc cu eugenolul la care se adauga si alte substante ce au ca scop cresterea calitatii obturatiei radiculare.

Calitati care le recomanda in obturarea radiculara:

se prepara si se manipuleaza usor;

au un timp convenabil de priza;

prin aderenta la dentina asigura o buna etanseizare a canalului;

au actiune antiseptica slaba datorita eugenolului, dar ameliorata prin adaugarea iodoformului, trioximetilenului sau timolului biiodat;

se dezobtureaza relativ usor;

au propritati fizico-chimice satisfacatoare;

au un pret de cost redus.

Defecte

sunt iritante pentru tesuturile periapicale, atunci cand se fac obturatii cu depasiri datorita gruparilor fenolice libere din eugenol, cat si iritatiei mecanice determinate de materialul care a depasit apexul; pentru depasirea acestui inconvenient, firmele produca toare au inlocuit eugenolul cu oleum cariophili, mai putin iritant si corticosteroizii cu proprietati antiinflamatorii care reduc durerea.

nu sunt radioopace, motiv pentru care necesita introducerea in compozitia pastelor a iodoformului, tetraoxidului de plumb, sulfatului de bariu sau pulberii de argint.

preparate: Lentullo, Robin, N2 Obturator, endomethasone, Grossman, Rickert.

cea mai simpla pasta este preparata prin spatulare extemporanee pe o placuta de eugenat de zinc, eugenol si un varf de spatula de iodoform.

Cimentul fosfat de zinc - se obtine prin amestecul dintre pulberea si lichidul de ciment fosfat de zinc la care se adaugǎ iodoform si a carei consistenta trebuie sǎ fie smantanoasa.

Indicatii

obturatia dintilor monoradiculari;

obturatia canalelor in timpul rezectiei apicale.

Calitati acestui material constau in faptul ca:

este bine tolerat in caz de depasiri ale apexului;

asigura o inchidere perfecta, etansa a canalului, datorita aderentei intime la peretii dentinari si a contractiei mici la priza.

Defecte:

este greu de dezobturat datorita duritatii, de aceea se asociaza cu conuri de gutaperca;

nu este radioopac, motiv pentru care necesita adaugarea de iodoform;

datorita timpului scurt de priza (3-5 minute), nu poate fi utilizat decat pentru monoradiculari;

necesita adǎugarea de iodoform, vioform, timol sau pulbere de argint, deoarece nu este antiseptic.

Materiale derivate din gutaperca - sunt materiale de obturatie rezultate din solubilizarea gutapercii in diferiti solventi organici. In functie de solventi exista doua tipuri de materiale:

Cloroperca se prepara extemporaneu prin dizolvarea gutapercii in cloroform, rezultand o pasta care se introduce cu acul Lentullo in canal; dupa priza materialul sufera o contractie accentuata, motiv pentru care obturatia se completeaza cu con de gutaperca.;in pasta se introduce iodoform si timol pentru a-I conferi propietati bactericide si radioopace.

Eucaperca-se obtine din solubilizarea gutapercii in ulei de eucalipt; are aceleasi calitati si defecte ca si cloroperca.

Materiale din grupa bachelitelor- materialul se obtine prin reactia de condensare a formaldehidei cu un oxifenol (resorcina), in mediu alcalin. Preparatul se prezinta sub forma a doua flacoane, unul cu solutie de formaldehioda, altul cu resorcina. Din amestecul lor rezulta o pasta care se introduce cu acul Lentullo in canal.

Recent, au aparut si materiale care rezulta din condensarea formaldehidei cu fenolii in mediu acid si in prezenta unui catalizator, reprezentat de hexametilen-tetramida; preparatele se prezinta sub forma a trei flacoane, 2 cu lichid (respectiv formaldehida si resorcina) si unul cu pulbere (oxid de zinc si sulfat de bariu). Materialul se prepara din amestecul pulberii cu cele 2 lichide pana la obtinerea unei paste de consistenta smantanoasa.

Principalele defecte ale preparatelor sunt:

au o contractie mare in timp,

coloreaza dintele in roz

sunt iritante pentru parodontiul apical in caz de depasiri.

Preparatele au insa si o serie de calitati:

datorita formolului si resorcinei au o puternica actiune bactericida;

sterilizeaza si obtureaza canaliculele dentinare, patrunzand pe o distanta relativ mare in interiorul acestora (2-3mm).

Materiale pe baza de rasini epoxidice - sunt materiale de obturatie care au la baza polimeri macromoleculari. Cele mai cunoscute preparate comerciale sunt:

Diaket;

AH26;

Araldit;

Pinox,

Epon.

Diaket ul rezulta din condensarea ciclica de policetone si rasini epoxidice. Pasta rezultata din amestecul a 0,8 parti pulbere si 1 parte lichid face priza in canal in 1-2 ore. Obturatia radiculara se efectueaza asociind pasta cu con de gutaperca.

Nerespectarea proportiilor pulbere/lichid poate crea o serie de dezavantaje, astfel:

introducerea de pulbere in cantitate mica determina:

T    aparitia de bule de aer care reduc rezistenta si aderenta materialului;

T    obturatia nu mai este radioopaca;

T    devine iritanta pentru tesuturi.

introducerea de pulbere in cantitate mare determina:

T    reducerea timpului de priza;

T    cresterea vascozitatii cu dificultati in manipularea materialului;

T    aderenta scazuta.

Materiale pe baza de hidroxid de calciu - initiatorul acestor tipuri de materiale a fost Bernard, care a introdus in canale pulbere de oxid de calciu si apa. Pentru diminuarea reactiei ce rezulta prin punerea in liberate a bioxidului de carbon (care provoaca adevarate microexplozii ce pot avea rezulatat chiar fractura dintelui) s-a imaginat produsul BIOCALEX. Acesta contine si alcool, glicerol si glicol ce actioneaza ca moderatori de reactie.

Biocalexul este indicat ca:

obturatie provizorie de canal in scopul sterilizarii canalelor;

obtutatie mixta pasta/pasta;

obturatie definitiva de canal, hidroxidul de calciu fiind incorporat intr-o formula a materialelor din grupa eugenatului de zinc (Radiocalex).

b.Paste care raman moi in canal

Paste cu actiune antiseptica indelungata - se folosesc in scopul sterilizarii canalelor in gangrena pulpara; sunt puternic antiseptice, se resorb in canal si se utilizeazǎ doar ca obturatii radiculare provizorii.

Paste cu actiune biologica - sunt pastele pe baza de hidroxid de calciu din categoria celor utilizate in coafajul direct:

Calxid,

Regeneran,

Reogan,

Calcipulpe,

Vitapulp etc.

Sunt materiale folosite ca obturatii radiculare provizorii in scopul sterilizarii canalelor. Se introduc in canal cu acul Lentullo si se mentin 5-7 zile sub un pansament ocluziv, dupa care se indeparteaza si se obtureaza definitiv canalul cu paste care se intaresc in canal.

Sunt indicate in special in obturatia radiculara dupa extirparea vitala; in acest scop se obtureaza 1/3 apicala a canalului cu pasta pe baza de hidroxid de calciu, contribuind la cicatrizarea bontului pulpar, iar celelalte 2/3 se obtureaza cu pasta care se intaresc in canal. (obturatia pasta/pasta).

II. Materiale solide - sunt conuri calibrate de diferite dimensiuni.

a.Conurile de gutaperca sunt cele mai frecvent folosite pentru obturatiile mixte de canal (pasta + con de gutaperca) si pentru obturatia radiculara prin condensarea verticala si lateralǎ a gutapercii, iar compozitia lor consta in:

20% gutaperca;

60% oxid de zinc;

5% sulfat de bariu;

12% ceara;

3% oxizi metalici.

Culoarea lor este roz sau alba pentru a fi deosebite de materialul de pasta de obturatie atunci cand se impune dezobturarea canalelor. Avantajele utilizarii conurilor de gutaperca constau in faptul ca:

sunt radioopace;

sunt neresorbabile;

sunt usor de dezobturat;

imbunatatesc etanseitatea obturatiei;

sunt impenetrabile pentru germeni, secretii si saliva.

b.Conurile de argint - avand o mare flexibilitate, sunt indicate in special pentru canalel radiculare foarte fine, cu un foramen apical rotund cum in mod normal le intalnim la premolarul 1 superior, radacinile vestibulare ale molarilor superiori si radacinile meziale ale molarilor inferiori.

Compozitia acestor conuri constǎ in 99,8% argint si 0,2% cupru si crom. Principalul avantaj al acestor conuri consta in faptul ca au un efect antiseptic oligodinamic pentru gruparile tiolice (SH) din aminoacizi, alterand astfel, metabolismul proteic microbian.

Pe langa calitatile mai sus mentionate, conurile de argint prezinta si o serie de dezavantaje in sensul ca fac dezobturarea foarte dificila, depasirea apexului provoaca o iritatie parodontala permanenta si necesita controale radiografice repetate in timpul obturarii in vederea verificarii corectitudinii acesteia.

c.Conurile de titan - prezinta o serie de avantaje:

rigiditate superioara conurilor de argint;

grad redus de coroziune comparativ cu argintul;

biocompatibilitate (potential inflamator redus).

Dezavantaje:

nedeformabile;

impun asocierea cu un ciment de sigilare pentru inchiderea canalului.

d.Conurile de rasini sintetice - sunt confectionate din rasini epoxidice, acrilice, poliesteri, nylon, teflon. Prezinta o serie de dezavantaje printre care faptul ca:

sunt friabile, nedeformabile;

nu sunt radioopace;

se solubilizeaza in contact cu unele componente din pasta de obturatie (eugenol, timol);

nu fac corp comun cu pasta de obturatie.

TEHNICI DE OBTURARE RADICULARA

Clasificare:

Tehnica de obturatie mixtǎ- cu paste care se intǎresc in canal si conuri de gutapercǎ

Tehnici de obturare cu gutapercǎ

Tehnica obturatiei desmentare de canal

Tehnica obturatiei cu conuri calibrate nedeformabile

.Tehnica obturatiei cu paste care se intaresc in canal si cu conuri de gutaperca

.Tehnica obturatiei cu un singur con - consta in aplicarea unui singur con de gutaperca care se adapteaza intim portiunii apicale, impreuna cu o pasta care se intareste in canal si care umple spatiul dintre peretii preparatiei si con.

Aplicarea pastei- se face frecvent cu acul Lentullo prin rotirea lor in sensul acelor de ceasornic, dar se pot utiliza si acele Hawes -Neos (instrumente rotative confectionate dintr-o lama rectangulara) sau conuri sau pluggere, prin pistonare.

Acele Lentullo (pentru piesa drepta sau piesa in unghi) se livreaza in seturi de 4 bucati cu diametrele partii active diferite:

nr.1 rosu - 0,25mm,

nr.2 albastru- 0,30mm,

nr.3 verde - 0,35mm

nr.4 negru - 0,40mm.

Pentru canalele subtiri se folosesc acele nr.1 si 2, iar pentru canalele mai largi acele nr.3 si 4.

Alegerea acului Lentullo - se face in functie de volumul canalului si topografia dintelui (pentru frontalii superiori si premolarii primi superiori se folosesc acele pentru piesa dreapta, iar pentru ceilalti dinti acele pentru piesa in unghi).

Incarcarea acului cu pasta de obturat

pentru prima depunere de pasta, se incarca jumatatea dinspre varf, trecand acul perpendicular prin pasta stransa pe marginea placutei de sticla;

incarcarea acului se mai poate face si in turatie mica, in sens invers acelor de ceasornic, prin introducerea in pasta doar a varfului acului;

cantitatea de pasta incarcata pe ac este foarte redusa la primele 1-2 introduceri in canal si creste treptat pe masura ce se obtureaza zonele mai evazate ale canalului;

se introduce acul incarcat cu pasta, fara rotatie, pana la reperul apical;

se retrage 1mm dupa blocarea in canal si se actioneaza cu turatie de 600-800 rotatii/min., cu pastrarea pozitiei acului in canal timp de 5-10sec;

se retrage acul incet prin miscari de rotatie de-a lungul peretilor; se reincarca acul pe toata lungimea lui si se reintroduce in canal, dar numai in 1/3 apicala;

manevrele se repeta pana la completa umplere a canalului care se evidentiaza prin refluarea pastei la nivelul orificiului de intrare in canal.

Daca acul Lentullo nu poate ajunge in portiunea apicala a canalui:

se alege un ac Kerr de tip burghiu de calibru mai mic cu un numar decat a acului cel mai gros cu care s-a largit canalul pe toata lungimea de lucru;

se incarca varful acului cu pasta,

se introduce in canal pana la reperul stabilit prin odontometrie,

se rasuceste in sens invers acelor de ceasornic pentru a depune pasta in canal si a o propulsa in sens apical;

se repeta pana la obturarea portiunii apicale,

se introduce acul Lentullo incarcat cu pasta pana la nivelul la care poate fi actionat ;

se completeaza obturatia radiculara dupa tehnica descrisa.

Aplicarea conului - conul se usuca cu jet de aer si se introduce lent in canal cu ajutorul pensei dentare, dupa care se inlatura portiunea excesiva a conului cu o spatula incalzita si se obtureaza provizoriu cavitatea coronara.

Avantajul tehnici - tehnica este simpla si executia rapida.

Dezavantajele:

lipsa unui control in timpul introducerii pastei;

neomogenizarea obturatiei;

variatii volumetrice dupa priza;

solubilizarea obturatiei in timp;

depasire frecventa a constrictiei apicale.

Tehnica de cimentare a unui con unic, calibrat la apex - tehnica este simpla si rapida si consta in apicarea unui singur con de gutaperca sau de metal care se adapteaza intim portiunii apicale, impreuna cu un ciment care umple spatiul dintre peretii preparatiei si con.

Pentru a realiza o obturare radiculara corecta prin acesta tehnica este obligatoriu sa se obtina fixarea festa a conului in canal pe o portiune de 3-4mm de la constrictia apicala, fara ajutorul pastei de sigilare. Obtinerea acestui obiectiv este atestata prin rezistenta intampinata la retrageerea din canal a conului introdus pe toata lungimea de lucru (fenomenul de tug back)

Indicatii:

canalele largite printr-un tratament mecanic controlat, cu instrumentar conform normelor ISO, care permit utilizarea conurilor standardizate corespunzator calibrului canalului;

foarte rar, la obturarea canalului meziovestibular al primului molar superior insuficient largit din cauza curburii exagerate sau a accesului ingreunat.

Dezavantajele metodei

etanseizarea obturatiei realizate este inferioara altor tehnici;

solubilitate crescuta a sigilantilor in majoritatea cazurilor;

posibilitatea persistentei unor portiuni relativ intinse ale canalului, obturate partial cu ciment de sigilare;

neconcordanta dintre calibrul conurilor si instrumentelor provenite de la diverse firme;

obturatia asigura in cel mai bun caz o inchidere corecta a ultimilor 2-3mm apicali (dupa preparare frecvent canalele nu au forma rotunda);

eficienta scazuta de prevenire a microinfiltratiilor de interfata fata de alte tehnici;

Timpii operatori:

alegerea conului;

verificarea conului;

adaptarea conului;

aplicarea cimentului;

aplicarea conului.

#Toate aceste etape se vor efectua sub izolare.

Alegerea conului

conul va fi ales avand marimea egala cu a celui mai larg instrument cu care s-a facut prepararea portiunii apicale;

conul trebuie sa fie fest in ultimii 3-4mm apicali ai canalului - la retragere trebuie sa se simta un usor obstacol - fenomenul tug-back.

in cazul in care diametrul preparatiei depaseste cu mult diametrul celui mai mare con disponibil, se poate realiza un con de dimensiunile dorite prin ramolirea la flacara si alipirea mai multor conuri (1-3) de dimensiuni reduse;

Verificarea conului

Vizual - conul se prinde in pensa (pentru cele metalice sunt indicate pensele cu sistem de blocare) la un nivel egal cu lungimea de lucru; conul se introduce in canal pana la contactul dintre pensa si punctul de referinta coronar;

Tactil - conurile se introduc secvential in canal pana ce unul dintre ele se adapteaza fest apical (este necesara o anumita forta care sa permita atat introducerea cat si extragerea conului- tug-back);

Radiologic - examenul radiologic trebuie sa indice o adaptare perfecta in ultimii 3-4mm apicali, iar varful conului sa fie localizat la aproximativ 1mm deasupra apexului radiologic;

T    daca conul ocupa o pozitie corespunzatoare se trece la adaptarea sa;

T    daca exista o depasire apicala insemnata se scurteaza capatul apical sau se alege un con de o dimensiune mai mare si se reverifica;

T    daca conul nu atinge limita apicala, fie se reia instrumentarea la lungimea corecta de lucru, fie se subtiaza varful ( laconurile de metal) sau se adapteaza varful prin plastifiere (la conurile din gutaperca

T    in caz de esec se reia insrumentarea sau se alege un con de dimensiuni mai mici cu reluarea verificarii;

			Fig. 45 Adaptarea conului principal de gutaperca a.scurt; b. foarte scurt; c. lungime corecta dar prea ingust; d.lungime si adaptare corecta

3.Adaptarea conului

prin comprimarea cu pensa a conului de gutaperca se marcheaza pe con, punctul care corespunde reperului coronar; se poate utiliza si o pensa cu sistem de blocare (pentru conurile de metal); pentru aceste conuri se graveaza cu un disc nivelul reperului coronar, lucru care va facilita indepartarea portiunii coronare dupa priza cimentului;

utilizarea conurilor de gutaperca implica calibrarea apicala care se realizeaza prin imersia varfului conului pe o portiune de 4-5mm in solutie de cloroform timp de 1-6 secunde in functie de grosime; apoi conul este introdus in canal si se efectueaza miscari de pistonare prin care se amprenteaza zona apicala; conul astfel calibrat se plaseaza in alcool, iar inaintea introducerii conului, canalul va fi abundent irigat cu aproximativ 5 ml. Solutie si se usuca cu conuri de hartie in usoara supraextensie.

conul se va introduce in canal in aceeasi pozitie in care s-a efectuat amprentarea zonei apicale.

			Fig.46 Secvente de lucru in plastifierea si adaptarea apicala a conului

4.Aplicarea cimentului

aplicarea cimentului se realizeaza cu un instrument K-Reamer, sau cu un instrument Lentullo; instrumentul K-reamer trebuie sa aiba dimensiunea cu un numar mai mic fata de ultimul instrument utilizat, lungimea de lucru redusa cu 0,5-1mm fata de lungimea de lucru totala;

instrumentul se incarca cu o mica cantitate de ciment, se introduce in canal si se descarca prin rotatie in sens antiorar;operatia se repeta pana la umplerea completa a canalului cu ciment;

	Fig.47 Secvente de lucru in aplicarea cimentului cu instrumente K-Reamer

5.Aplicarea conului

conul se usuca cu un jet de aer, se incarca cu ciment si se introduce lent in canal pentru a permite refluarea excesului de ciment;

dupa 1-2 minute, cand se produce initierea prizei cimentului, se inlatura portiunea excesiva a conului cu o spatula incalzita (pentru conurile de gutaperca) sau prin ruperea acestuia la nivelul marcajului realizat in faza de verificare (pentru conurile de metal);

			Fig.48 Secvente de lucru in aplicarea conului de gutaperca

II. Tehnica obturatiei prin modelarea individuala a conului - se utilizeaza pentru canale mai largi decat cel mai gros con standardizat de gutaperca.

Timpii operatori

ramolirea simultana a mai multor conuri de gutaperca groase care se tin impreuna in pensa dentara in flacara;

rularea sub presiune intre doua pacute de sticla sterile a conurilor ramolite la flacara. pana se obtine o masa omogena, cu o suprafata neteda, pe care nu se mai observa goluri sau santuri care sa tradeze conturul conurilor componente initiale;

modelarea ruloului de gutaperca intr-un con de grosime adecvata calibrului canalului;

racirea in apa a conului astfel calibrat;

verificarea clinica si radiologica a adaptarii conului in canalul radicular (conul trebuie sa se fixeze prin frictiune la o distanta de 1-2 mm de apexul radiologic); cand conul este prea subtire se impune indepartarea succesiva, prin tatonare, a portiunii de la varf sau cand conul este prea gros se impune reluarea manevrelor de ramolire prin incalzire si rulare intre placutelel de sticla pana la obtinerea calibrului corespunzator; prin reajustare, conul de gutaperca individualizat devine de fapt din acest moment un con principal (master); in utilizarea sa ulterioara (pentru obturarea canalului) se va pleca de la acest principiu;

pentru continuarea obturatiei de canal se impune aplicarea cu strictete a timpilor de lucru corespunzatori urmatoarelor doua tehnici de obturatie de canal cu gutaperca:

a.)condensarea laterala la rece;

b.)condensarea laterala la cal

a.)Tehnica condensarii laterale la rece a gutapercii

Acesta tehnica urmareste obturarea intregului sistem endodontic de canale cu gutaperca si ciment de sigilare, prin umplerea progresiva a spatiilor goale din jurul conului principal (master) cu conuri accesorii de calibru mai mic, condensate lateral pe peretii canalului radicular.

conurile principale din gutaperca - au un calibru standardizat, ca si instrumentarul, conform cu normele ISO;

conurile accesorii- (fine, extrafine si medii) au forma mult mai conicizata, sunt nestandardizate, iar calibrul lor variaza in functie de firma producatoare.

Condensarea laterala a ambelor tipuri de conuri posibila datorita compresibilitatii cunoscute a gutapercii, se efectueaza cu instrumente endodontice speciale (spreadere).

Spreaderele

au partea activa, sub forma conicizata, asemanatoare unei sonde endodontice, in timp ce manerul este fie asemanator sondelor endodontice (hand spreader), fie acelor Kerr (finger spreader);

forma si calibrul lor corespund atat conurilor de gutaperca standardizate, cat si celor nestandardizate;

hand spreaderele au lungimea partii active de aproximativ 30mm, fiind recomandate pentru condensarea laterala a conurilor accesorii de gutaperca nestandardizate, dat fiind faptul ca acestea, spre deosebire de conurile standardizate, se apropie mai mult de forma partii active a instrumentului;(fig.6)

finger spreadere imaginate de Luks se prezinta sub forma unui set de 4 instrumente de diverse calibre, au varful ascutit, si datorita dimensiunii lor reduse, spre deosebire de hand spreaderele, confera operatorului o mare sensibilitate tactila, permit rotirea cu usurinta a spreaderului in jurul axului sau si permit indepartarea cu usurinta din canal fara dislocarea gutapercii.

Avantajele tehnicii

succes clinic pe timp indelungat;

sigilare superioara obturatiilor prin cimentarea unui monocon.

Timpii operatori

1.Toaleta canalului

2.Uscarea canalulu

3.Proba spreaderului care impune:

alegerea unui spreader al carui calibru trebuie sa-I permita sa ajunga de-a lungul conului principal (master), pana la 1-2mm de con strictia apicala;

in caz de nereusita se reia largirea segmentului apical pentru a permite introducerea spreaderului pana la reperul apical corect;

utilizarea de catre incepatori cu precadere a finger spreaderelor, intrucat presiunea mult mai mica pe care acestea o dezvolta in timpul condensarii laterale a gutapercii (comparativ cu hand spreaderele), reduce semnificativ pericolul fracturarii radiculare.

4.Alegerea conului principal de gutaperca

acestea trebuie sa fie cu un numar mai mare decat calibrul celui mai gros instrument cu care s-a largit canalul pe toata lungimea de lucru, pentru a se putea opri la introducerea in canal la o distanta de 0,5-1mm de constrictia apicala;

daca conurile alese nu opun o rezistenta certa la introducerea in canal, li se reteaza o foarte scurta portiune de la varf, astfel incat sa se realizeze o cat mai buna sigilare si sa se evite depasirea constrictiei apicale.in cursul sigilarii; Stock recomanda in acesta faza un control radiologic in acesta faza;

daca proba clinico-radiologica atesta patrunderea pe toata lungimea de lucru stabilita prin odontometrie, fie se scurteaza conul prin taierea cu foafeca, a unui segment de la varf de 2mm, fie se inlocuieste conul cu un con cu un numar mai mare; tot astfel, pentru a atinge reperul dorit, conurile prea groase se inlocuiesc, prin tatonare, cu unele mai subtiri.

5.Coafarea peretilor cavitatii cu ciment de sigilare

6.Coafarea conului cu ciment de sigilare

si introducerea sa in canal pana la distanta de 0,5-1mm de constrictia apicala.

Fig.51 Coafarea conului master si a conurilor accesorii cu ciment de sigilare

7.Introducerea spreaderului selectat in canal

de-a lungul conului pe care il deplaseaza lateral, urmarindu-se o cat mai mare apropiere de constrictia apicala (ideal 1-2mm) printr-o miscare combinata de usoara presiune apicala si rotatie;

8.Mentinerea spreaderului in pozitia finala atinsa

timp de 15-30 secunde care urmareste mentinerea unei presiuni continue care sa invinga elasticitatea conului de gutaperca si care permite, prin deformarea realizata de condensarea laterala, mularea acestuia pe peretele canalului;

9.Indepartarea spreaderului din canal

spreaderul se indeparteaza prin miscari de rotatie reciproce, amplitudinea acestor miscari fiind de aproximativ 30-40◦;

10.Introducerea imediata a unui con de gutaperca auxiliar

varful conului auxiliar se coafazeaza cu ciment de sigilare si se introduce de-a lungul conului principal, in spatiul ramas dupa indepartarea spreaderului; pentru obturarea cat mai exacta se recomanda selectarea unor conuri auxiliare cat mai apropiate de calibrul spreaderului sau putin mai mici- pentru usurarea introducerii in spatiul creat prin condensarea laterala;

11.Reintroducerea spreaderului si condensarea laterala simultana a conului principal si auxiliar;

12.Repetarea manevrelor

manevrele descrise pentru conurile auxiliare se repeta pana la umplerea completa a canalului care este sesizata prin imposibilitatea introducerii unui nou con auxiliar pe o distanta de 2-3mm;

13.Indepartarea excesului de gutaperca

excesul este indepartat prin sectionarea conurilor cu un fuloar incalzit la nivelul orificiilor de emergenta a canalelor radiculare;

14.Condensarea finala ferma, verticala

se executa cu ajutorul unui plugger la nivelul orificiului canalului radicular;

Stock recomanda obturarea canalelor radiculare in ordinea urmatoare:

canalele cu probleme, apoi cele accesibile largi;

molarii superiori: mezio-vestibular, distovestibular, palatinal;

molarii inferiori: meziovestibular, meziolingual, distal;

daca se va aplica un pivot endodontic, lacasul pentru pivot se poate realiza in timpul obturatiei, prin pastrarea unui spatiu de cel putin 4mm in portiune coronara a canalului, obturat doar cu gutaperca;

15.Indepartarea cimentului de sigilare la monoradiculari

cimentul se indeparteaza pana la un nivel situat imediat sub jonctiunea cemento-adamantina, evitandu-se astfel colorarea dentinei (a dintelui) de care pot fi responsabile aceste materiale;

coafarea podelei camerei pulpare cu ciment de sigilare la pluriradiculari

operatia de coafare este urmata de condensarea la cald de gutaperca peste stratul de ciment pentru sigilarea canalelor accesorii care fac legatura cu zona furcatiei;

Radiografia de conrol

Aplicarea unei obturatii de baza

din ciment policarboxilat sau ionomeri de sticla (care sunt de preferat cimentului fosfat de zinc datorita adeziunii superioare);

prin aplicarea obturatiei de baza se urmareste izolarea cat mai perfecta a cimentului de sigilare impotriva microinfiltratiilor din mediul bucal lichid, pricipala cauza care deterioreaza etanseitatea obturatiilor radiculare;

Obturatia coronara provizorie

Principalul dezavantaj al acestei tehnici consta in obtinerea unei mase neomogene de material de obturatie (un numǎr mare de conuri separate presate si solidarizate doar prin frictiunea conferita de masa de ciment).

In cazul uni apex larg deschis sau a unei forme neregulate a portiunii apicale a canalului se recomanda individualizarea formei varfului conului de gutaperca principal prin tehnica ramolirii in cloroform, dupǎ tehnica urmǎtoare:

Timpii operatori

alegerea conului principal de gutaperca cu calibrul standardizat prin proba clinico-radiologica, dupa tehnica descrisa;

ramolirea prin introducerea timp de 3-4 secunde a portiunii apicale de 2mm intr-un godeu cu cloroform;

umectarea peretilor canalului printr-o solutie de lavaj endodontic, pentru evitarea lipirii varfului conului dupa ramolirea sa in cloroform;

introducerea conului in canal pana la reperul apical, cu o apasare ferma;

amprentarea portiunii apicale a canalului prin mentinerea conului in pozitia atinsa timp de mai multe secunde;

indepartarea conului din canal;

pauza de lucru 2-3 minute care asigura evaporarea solventului (cloroformului) urmata de intarirea varfului conului de gutaperca si refacerea stabilitatii volumetrice dupa terminarea procesului de contractie a stratului de suprafata ramolit;

urmatoarele etape de lucru sunt identice cu cele descrise la condesarea laterala la rece a gutapercii.

b.)Tehnica de condensare laterala la cald a gutapercii

Eficienta tehnicii este superioara condensarii la rece si poate fi utilizata si in refacerile obturatiilor radiculare cu gutaperca, cand radiografia postoperatorie arata spatii libere sau o densitate necorespunzatoare a obturatiei in 2/3 coronare dupa condensarea la rece.

Pentru realizarea acestei tehnici de obturare este necesar un spreader special pentru priza palmara care nu se decaleste in urma incalzirii si raciri repetate sau eventual un spreader electric - tip Endotec care atinge o temperatura de 155 grade in cca.21s si care se raceste ulterior foarte repede. Racirea rapida a spreaderului electric favorizeaza extragerea instrumentului din canal, fara antrenarea masei de gutaperca.

Tehnica

se parcurg etapele condensarii la rece, dar condensarea laterala a conurilor se realizeaza cu un spreader special incalzit la flacara sau cu un spreader elecric (Endotec);

la miscarle continui de rotatie in condensare li se asociaza si miscari verticale care previn aderarea gutapercii la instrument si dislocarea ei la extragerea acestuia;

dupa condensarea cu spreaderul incalzit se introduce un spreader normal (rece) in canal si se realizeaza spatiul pentru conurile auxiliare in maniera similara condensarii "la rece";

secventele de condensare se repeta pana la obturarea completa a canalului;

finalizarea se face in mod similar tehnicii "la rece".

c.)Tehnica de condensare verticala

la cald a gutapercii

Acesta tehnica consta in obturarea canalului cu material termoplastifiant care este condensat in canal cu o presiune vericala suficienta pentru ca gutaperca sa patrunda fortat in sistemul canalar, inclusiv in canalele laterale sau accesorii.

Metoda a fost introdusa de Schilder in 1967 si se realizeaza cu ajutorul unor instrumente denumite pluggere, asemanatoare sondelor endodontice, dar care se deosebesc de acestea prin forma tesita a varfului partii active, lunga de circa 30mm.

Spre deosebire de spreadere, pulggerele pot fi utilizate atat la manevrele de condensare verticala cat si la cele de condensare laterala a gutapercii.

Principalul avantaj al tehnicii consta in faptul ca rezulta o obturatie omogena, dar este foarte laborioasa, necesitand mult timp si impune o largire a canalului.

Timpii operatori

alegerea plugger-elor

se aleg trei pluggere care trebuie sa se adapteze corespunzator dimensional in 1/3 apicala, 1/3 medie si 1/3 coronara a canalului fara a se bloca in peretii acestuia;

daca se utilizeaza plugger-e electrice, varfurile acestora se aleg respectand aceleasi reguli de adaptare ca si pentru instrumentele standard;

			Fig. 56 Alegerea plugger-elor ; adaptarea in canal la cele trei nivele

adaptarea si verificarea conului principal

conul de gutaperca se selecteaza cu aproximativ 1-2 dimensiuni mai mare fata de ultimul ac apical, la care se indeparteaza varful;

conul este introdus in canal la o lungime cu 1-1,5 mm mai scurta fata de lungimea de lucru si se verifica daca se adapteaza fest in zona sa apicala (necesita o anumita forta la insertie si la retragere- tug-back);

cimentarea conului principal

se realizeaza similar cu tehnica descrisa pentru obturarea cu un singur con, dar cantitatea de ciment este mai redusa; este recomandabil plasarea cimentului cu un ac K-reamer;

daca diametrul conului principal este mult mai mic decat diametrul canalului (in cazul unor preparatii foarte evazate) se poate introduce un con auxiliar pe langa conul principal in timpul prizei cimentului.

condensarea conului principal

dupa priza cimentului, cu un instrument incalzit la rosu, se sectioneaza conul la nivelul de deschidere al orificiului canalar, mentinandu-se contactul cu aceasta cateva secunde pentru a transfera caldura portiunii de con intracanalara;

primul plugger (adaptat pentru 1/3 coronara) este trecut prin pulbere de ciment (previne aderarea gutapercii la instrument) si se introduce rapid in canal; condensarea se realizeaza prin miscari in sens vertical pana cand gutaperca revine in faza solida, cand apare senzatia de "dur" la varful instrumentului;

instrumentul de transfer termic (sonda endodontica sau spreader-ul palmar) este incalzit si introdus in axul canalului, la o profunzime de cca.5mm, cu miscari rotatorii, pana la plasticizarea gutapercii, dupa care se indeparteaza; exista posibilitatea ca odata cu instrumentul sa se indeparteze si o mica cantitate de gutaperca - dar acest aspect nu are nici o semnificatie negativa si ca atare va fi neglijat;

se introduce al doilea plugger pregatit pentru 1/3 medie si se repeta condensarea verticala; in acesta faza se va urmari condensarea unei cantitati cat mai mari de gutaperca de pe peretii laterali ai canalului prin extragerea si reinsertia repetata a intrumentului;

se replastifiaza termic gutaperca prin introducerea instrumentului de transfer termic incalzit la o profunzime de cca.3 mm si se condenseaza similar cu cel de-al treilea plugger ales pentru 1/3 coronara;

dupa aceste secvente de condensare a conului principal trebuie sa se obtina obturatia canalului pe aproximativ 5mm apicali;

aplicarea si condensarea materialului auxiliar

se utilizeaza conuri de gutaperca de aceleasi dimensiuni cu a conului principal ce sunt taiate in fragmente de 3-4mm lungime care sunt plasate in canal cu pensa, plastifiate cu instrumentul de transfer termic si apoi condensate cu ultimul plugger;

exista posibilitatea plasarii fragmentelor si direct cu ajutorul instrumentului de transfer termic- instrumentul incalzit se introduce in gutaperca, se trece din nou prin flacara si apoi este introdus in canal; se pastreaza aproximativ 1mm liber din portiunea coronara a canalului;

Fig.59 Etapele de lucru in condensarea materialului auxiliar

finalizarea obturatiei - este similara cu a tehnicii de condensare laterala la rece.

Exista si o varianta a condensarii verticale la cald care se deosebeste prin faptul ca se incepe condensarea gutapercii din treimea coronara a canalului, deplasandu-se gutaperca prin fulare pana in zona apicala; dupa sigilarea portiunii apicale, segmentul mediu si coronar al canalului sunt obturate conform tehnicii conventionale.

d.)Tehnica termocompactarii gutapercii (McSpadden)

Tehnica a fost introdusa de McSpadden si constǎ initial in introducerea in canalul pregatit, a unui con voluminos care ulterior era compactat prin intermediul unui instrument special (termocompactor); termocompactorul actionat in turatie inalta de 1-2 secunde plastifiaza conul prin caldura frictionala si impinge gutaperca catre stopul apical.

Ulterior, autorul modofica tehnica prin utilizarea unui dispozitiv de incalzire (heater) in care se introduc doua seringi cu gutaperca cu fluiditate diferita (faza I si fazaII); compactorul initial este inlocuit cu unul in forma de ac K inversat din aliaj nichel-titan (NiTi- condenser) mult mai flexibil.

condensatorul se incarca initial cu gutaperca faza I, apoi se introduce in canula ce contine faza II; instrumentul introdus in canal va impinge faza I mai putin fluida catre apex, blocand astfel, etans stopul apical (aceasta jucand rol de "miez" al obturatiei), iar faza II care este mai fluida inchide intregul sistem canalar (vertical si lateral).

si acesta tehnica utilizeaza sigilanti canalari.

Indicatii

rezorbtii radiculare interne

Contraindicatii

canale inguste

canale curbe

Avantajele tehnicii constau in faptul ca:

este foarte rapida;

confera obturatiei densitate si omogenitate crescute;

obtureaza cea mai mare parte a intregului spatiu endodontic;

etanseizarea este superioara condensarii laterale la rece a gutapercii.

Dezavantaje

necesita practica indelungata pentru a fi stapanita;

turatiile mari impuse de tehnica de lucru pot determina fracturarea frecventa a compactoarelor;

posibilitatea unor leziuni termice ale parodontiului de sustinere, prin incalzirea cu 15-20 grade a suprafetei laterale a radacinii;

risc al depasirilor in lipsa unui stop dentinar apical corespunzator;

declansarea unor temperaturi crescute endocanalar, motiv pentru care se recomanda utilizarea sub rotatie a compactoarelor doar cateva secunde;

inducerea rezorbtiei radiculare externe si a anchilozei radiculare (experimental la animale);

e.) Tehnici de injectare a gutapercii ramolite

prin incalzire

Aceste tehnici de obturare radiculara care nu aduc un progres semnificativ in tratamentul endodontic, constituie o alternativa a altor tehnici de obturatie si au fost introduse in 1977 de catre Yee.

Dezavantajele acestor metode constau in faptul ca:

sunt tehnici laborioase;

prezinta dificultati in asigurarea debitului uniform al gutapercii in canal;

in timpul racirii se pot produce contractii ale gutapercii cu consecinte nedorite asupra calitatii sigilarii.

Indicatia de electie a acestor tehnci o reprezinta rezorbtia radiculara interna.

Si aceste tehnici utilizeaza un ciment de sigilare apicala.

In functie de temperatura de injectare a gutapercii in canale se deosebesc doua tehnici:

sistemul Obtura si

sistemul Ultrafil.

Sistemul Obtura- utilizeaza gutaperca incalzita la 160s, iar injectarea in canale se face cu ajutorul unor canule cu un calibru 20/23 sau chiar 25 (D=0,5mm).

Pentru realizarea unei obturatii radiculare corecte se impune:

deprinderea unei tehnici corecte in vitro;

proba clinica prealabila a pluggerelor pentru asigurarea patrunderii la adancimea dorita;

largirea corespunzatoare a canalului;

plasarea corecta a varfului canulei;

respectarea conform prospectului a temperaturii de injectare si a consistentei gutapercii.

Timpii operatori constau in:

realizarea stopului apical in dentina prin largirea canalului la acest nivel cel putin cu acul nr.30;

selectarea canulei astfel incat aceasta sa patrunda pana la 3-5 mm de constrictia apicala;

selectarea unor pluggere care sa patrunda in 1/3 medie fara sa se blocheze in lumenul canalului;

coafarea peretilor cu ciment de sigilare;

introducerea canulei in canal pastrand suficient spatiu in jurul canulei pentru a nu se incorpora bule de aer in obturatie;

injectarea lenta a gutapercii in canal;

obturarea segmentului apical al canalului in 5-10 secunde;

retragerea treptata a canulei din canal pe masura ce gutaperca se depoziteaza in lumenul acestuia;

Fig.60 Sistemul Obturade injectie al gutapercii

obturarea in continuare a portiunii medii si coronare a canalului;

  condensarea finala cu pluggerele selectat

Fig.61 Resorbtie interna a ambelor canale meziale la 46 obturate prin tehnica de injectare a gutapercii

Sistemul Ultrafil - realizeaza o foarte buna adaptare la peretii canalelor radiculare, gutaperca penetrand chiar in canaliculele dentinare. Sistemul utilizeaza gutaperca ramolita la 70s.

Fig.62 Sistemul Ultrafil de injectare al gutapercii

Sistemul Ultrafil utilizeaza gutaperca livrata sub forma a 3 tipuri de capsule (2 cu gutaperca care trebuie condensata dupa injectare si unul care nu necesita condensare), prevazute cu canule de calibru 22, si un sistem de injectare constand dintr-o seringa de presiune.

Pentru obtinerea unei obturatii corecte se impune condensarea gutapercii ramolite cu pluggere adecvate (unii autori considera acesta operatiune optionala) si utilizarea unui ciment de sigilare.

Tehnica de lucru este similara celei din tehnica Obtura, dar in functie de tipurile de gutaperca utilizate se impune sau nu condensarea finala.

Exista si o varianta hibrida care consta in obturarea 1/3 sau 1/2 apicale a canalului printr-o tehnica de condensare laterala a gutapercii, urmata de obturarea restului canalului printr-un procedeu de injectare a gutapercii ramolite prin incalzire.

Indicatia majora a tehnicii o reprezinta rezorbtiile radiculare interne.

	Fig,63 Rezorbtie radicularǎ internǎ obturatǎ prin tehnica Ultrafil

Tehnica obturatiei segmentare de canal

Obturatia segmentara de canal consta in obturarea partiala (segmentara) a canalului pe o distanta de 3-4mm de la constrictia apicala, lasand neobturate 1/3 medie si cea coronara in vederea aplicarii unui pivot imediat dupa obturatia radiculara.

In cazul in care reconstituirile corono-radiculare se fac in sedinte ulterioare, se prefera obturarea completa a canalului radicular pana in momentul confectionarii reconstituirii prevazute in planul de tratament.

Ca materiale de obturatie se utilizeaza:

amalgamul de argint;

gutaperca;

conurile metalice de argint;

conurile metalice de titan.

Metoda usureaza manevrele necesare aplicarii pivoturilor destinate reconstituirii coronoradiculare, dar in acelasi timp prezinta o serie de dezavantaje:

nu tine seama de o serie de canale laterale existente in 1/3 medie sau coronara a radacinii;

posibilitatea dislocarii in timp a obturatiei, in cazul conurilor metalice incorect adaptate la calibrul canalului;

dificultatea unei sigilari corespunzatoare a canalului, indiferent de materialul de obturatie utilizat.

a.Tehnica obturatiei segmentare

cu amalgam de argint

Avantaje

nu necesita ciment de sigilare ;

nu necesita canale cu sectiune circulara ;

nu se rezoarbe;

este bine tolerata de tesuturile periapicale in cazul unor depasiri;

in conditiile unei tehnici corecte asigura o buna sigilare.

Dezavantaje;

impune un instrumentar endodontic special (set de fuloare portamalgam Dimashkieh si de fuloare endodontice de calibru corespunzator) ;

dificultate sau chiar imposibilitatea indepartarii din canal in caz de necesitate;

impune un calibru suficient de larg al portiunii apicale a canalului (minimum nr.40 ISO) pentru a permite accesul in zona al instrumentarului de transport si condensare a amalgamului.

Fuloarul portamalgam Dimashkieh este un instrument flexibil prevazut cu un arc, avand calibrul ISO exterior nr. 45, 60 sau 80. Cu acest instrument nu se efectueaza decat aplicarea amalgamului si nu fularea sa,(se evita deterioararea instrumentului) pentru acesta manopera existand fuloare endododntice speciale.

Tehnica consta in:

izolare;

toaleta canalului;

uscarea canalului;

alegerea si proba clinica a fuloarului portamalgam Dimashkieh;

marcarea lungimii de lucru pe fuloar printr-un opritor ;

incarcarea fuloarului prin infundarea varfului in amalgam de argint proaspat mixat ;

introducerea fuloaruluiportamalgam in canal pe toata lungimea de lucru si retragerea sa 1mm de la reperul respectiv ;

depunerea amalgamului prin apasarea pe capul manerului portamalgamului ;

fixarea amalgamului cu fuloarul endodontic corespunzator.

b.Tehnica obturatiei segmentare

cu con metalic (argint sau titan)

Timpii operatori constau in:

determinarea lungimii de lucru;

largirea canalului cu ace Kerr si obtinerea unui canal cu sectiunea rotunda;

selectarea unui con de metal cu calibrul corespunzator celui mai gros ac utilizat in largirea portiunii apicale;

proba clinico-radiologica a conului care trebuie sa ocupe intreaga lungime de lucru si sa se evidentieze fenomenul de tug-back;

crestarea conului la 3-5mm de varf cu discul de carborundum, care va permite separarea in canal a segmentului apical al conului, prin rasucirea restului tijei metalice;

coafarea peretilor canalului cu ciment de sigilare;

introducerea conului in canal pana la reperul stabilit prin odontometrie;

rasucirea tijei conului de metal in vederea separarii extremitatii sale de la varf, delimitata prin crestatura;

retragerea tijei fracturate din canal.

Dezavantajele acestei metode consta in faptul ca pot apare esecuri in separarea segmentului apical al conului sau separarea segmentului apical se poate face intr-un loc nedorit.

c.Tehnica obturatiei segmentare

cu gutaperca

- este o metoda care prezinta dezavantajul ca realizeaza o sigilare imperfecta a treimii apicale a canalului.

Metoda consta in:

adaptarea corecta pe lungimea de lucru a unui con de gutaperca;

sectionarea unui segment de 3-4mm de con de la varf;

introducerea unei sarme de otel inoxidabil sau a unui plugger usor incalzite, de calibru mai mic decat al conului de gutaperca, in baza sectionata a acestuia;

marcarea lungimii de lucru a canalului pe acest suport metalic;

coafarea zonei apicale cu ciment de sigilare;

coafarea segmentului de con cu ciment de sigilare;

introducerea in canal al conului de gutaperca fixat pe suportul metalic ;

rasucirea sarmei sau spreaderului, insotita de o usoara presiune in directie apicala, pentru a se dezangaja din conul de gutaperca fara a-l disloca.

d.Tehnica obturatiei segmentare

cu rumegus dentinar

Aceastǎ tehnicǎ reprezinta de fapt, un gen de obturatie hibrida de canal si nu o obturatie segmentara propriu-zisa, limitata la zona apicala, intrucat restul canalului se va obtura in aceeasi sedinta printr-o alta tehnica.

Metoda este indicata pentru obturatia radiculara a dintilor cu un foramen apical largit sau cu perforatii ale formaneului apical.

Desi metoda prezinta riscul perturbarii proceselor de vindecare periapicala in cazul folosirii rumegusului de dentina infectat, totusi daca tehnica utilizeaza dentina sterila, aceasta prezinta o serie de avantaje, printre care:

stimuleaza formarea la apex de cement, os sau alt tip de tesut mineralizat;

biocompatibilitate intre materialul de obturatie si bontul pulpar apical;

usureaza realizarea unei sigilari corespunzatoare prin obturatii de canal cu un inalt grad de condensare;

realizeaza o bariera biologica intre materialul inert de obturatie si tesutul conjunctiv periapical.

Pentru evitarea accidentelor determinate de un anumit grad de infectare al dentinei se poate utiliza:

dentina liofilizata;

os cortical liofilizat;

hidroxid de calciu.

Metoda consta in:

tratamentul mecanic de canal cu indepartarea completa a dentinei demineralizate si infectate;

razuirea peretilor canalului fie manual cu ace Hedström, fie rotatoriu cu freze Gates-Glidden;

acumularea rumegusului dentinar in lumenul canalului;

fularea cu pluggere de calibru mic sau cu conuri de hartie a rumegusului dentinar spre apex;

sigilarea portiunii apicale a canalului cu un dop compact de rumegus dentinar, pe o distanta de 1mm;

verificarea gradului de condensare (compactare) a dopului apical de rumegus dentinar, care trebuie sa reziste la incercarea de penetrare cu un ac pila tip Kerr nr.15 sau 20;

obturarea restului canalului printr-o tehnica adecvata.

Tehnica obturatiei cu conuri

calibrate nedeformabile

Evolutia clinica favorabila in cazul fracturarii pe canal a instrumentarului utilizat pentru tratatmentul biomecanic, cu conditia ca largirea canalului sa fi fost minima, iar parodontiul apical sa fi fost sanatos, au indus ideea obturatiei de canal cu conuri calibrate nedeformabile.

Astfel, in 1930 Jasper introduce acesta metoda de obturare din necesitatea de a evita inconvenientele obturarii radiculare cu gutaperca:

dificultatea obturarii canalelor curbe sau inguste;

timpul indelungat necesar largirii corespunzatoare a canalelor;

obturatii de canal deseori incomplete.

Prima varianta a metodei de obturare cu conuri calibrate nedeformabile a constituit-o fracturarea intentionata a instrumentarului in canal dupa prealabila introducere a unui ciment de sigilare. Dezavantajul metodei consta in faptul ca exista riscul coroziunii acului, iar cimentul de sigilare se acumulau in santurile dintre spiralele acelor de canal in loc sa patrunda in neregularitatile spatiului endodontic.

Conurile de argint - utilizarea acestora in obturarea canalelor prezinta o serie de avantaje:

fixarea in canal la introducerea lor sub presiune se face pe seama ductilitatii dentinei, care cedeaza in zonele de contact cu metalul, avand duritate mai mica; cimentul de sigilare are rolul de a umple spatiile goale dintre con si peretii canalului;

flexibilitate mai mare decat conurile de gutaperca;

actiune oligodinamica, dar numai in cazul unei sigilari perfecte.

Dezavantaje:

inchidere deficitara a canalelor datorita neconcordantei dintre forma conurilor (rotunda) si a canalelor (care este de obicei ovalara sau neregulata);

necomprimabile, deci neadaptabile la forma spatiala atat de variata a canalelor radiculare;

radioopacitatea intensa a conului, comparativ cu alte materiale da o falsa impresie de obturatie etansa;

dezobturare foarte dificila;

iritare permanenta a parodontiului apical in caz de depasire a constrictiei apicale;

formarea unor produsi de coroziune citotoxici, inchisi la culoare, in contact cu lichidele tisulare care apar:

T    in sigilarile apicale necorespunzatoare;

T    in obturatiile coronare cu microinfiltratii marginale;

T    cand conul patrunde in parodontiul apical, prin trecerea sa dincolo de constrictia apicala.

Exista doua tipuri de conuri de argint:

conventionale de calibre diferite, oarecum asemanatoare formei si calibrului instrumentarului endodontic standardizat si

standardizate confectionate dupa aceleasi criterii cu instrumentarul endodontic de tratament biomecanic (lungimea tijei, lungimea partii conicizate, gradientul de conicizare, culoarea manerul de plastic etc).

Conurile de titan

Avantaje:

lipsa coroziunii (aliajele de titan-aluminiu-vanadiu au un ritm de coroziune de 176 de ori mai lent decat al argintului);

rigiditate superioara conurilor de argint;

biocompatibilitate- potential minim inflamator.

Dezavantaje:

nedeformabile;

inchiderea canalului posibila numai prin asocierea cu un ciment de sigilare.

Conurile din rasini sintetice- prezinta a serie de dezavantaje printre care faptul ca sunt friabile, nedformabile, iar inchiderea canalului este posibila doar prin asocierea cu un cimet de sigilare.

Obturatia cu conuri metalice

Metoda este indicata pentru:

canalele inguste, dar care pot fi largite pastrandu-si lumenul rotund si pentru care succesul este conditionat de:

T    evitarea depasirii constrictiei apicale;

T    realizarea unei sigilari corespunzatoare a canalului;

T    un tratament minutios biomecanic.

canale foarte curbe a caror largire in vederea obturatiei cu gutaperca ar modifica traseul original al segmentului apical al canalului, ceea ce poate avea un prognostic defavorabil.

Contraindicatia majora a obturatiei radiculare cu conuri metalice este reprezentata de canalele ovale.

Timpii de lucru constau in:

1.verificarea canalului pregatit pentru obturatie prin:

largirea finala a canalului;

indepartarea eventualelor resturi de materiale de obturatie coronara provizorie care au patruns in canal;

indepartarea oricaror resturi pulpare sau a rumegusului dentinar cu un ac Kerr cu un calibru mai mic decat cel mai gros instrument utilizat in largirea canalului.

2.alegerea conului de proba care trebuie sa aiba calibrul aproximativ egal cu al canalului; alegerea se realizeaza cu ajutorul lerei pentru conurile de argint, cu ajutorul careia se alimina conurile prea groase sau prea subtiri.

Fig. 64 Alegerea conului de argint cu ajutorul lerei si adaptarea conului de argint

  3.adaptarea conului de proba - consta in introducerea celui mai gros ac endodontic cu care s-a largit segmentul apical al canalului in perforatiile lerei pana ce varful unuia din conuri patrunde doar cu 2-3 mm; in cursul acestei operatiuni pot apare 3 situatii:

con de calibru potrivit care patrunde 2-3 mm de la varf;

con care patrunde prea mult- calibru insuficient, caz in care acesta se poate scurta, astfel incat sa patrunda doar cu 2-3mm de la varful sau in perforatiile lerei;

con care patrunde prea putin sau deloc - situatie in care conul poate fi subtiat sau se poate alege un con mai subtire.

Adaptarea conului de proba - poate ridica probleme din cauza;

fie din cauza nepotrivirii dintre forma conica ascutita a portiunii apicale a canalului si forma de unghi obtuz sau chiar turtita, cu margini ascutite a varfului conului;

fie existentei unor mici spini metalici la varful conului rezultati in urma procesului de fabricatie care pot determina distorsionarea conului prin angajarea in peretii canalului si tasarea unor aschii de dentina in portiunea apicala a canalului care impiedica adaptarea conului pe toata lungimea de lucru.

4.introducerea conului de proba pe canal consta in;

prinderea cu pensa a conului, la nivelul corespunzator al lungimii de lucru;

introducerea acestuia in canal pe toata lungimea de lucru;

determinarea gradului de fixare a conului, manevra in timpul careia pot apare trei situatii:

T    fixarea corecta in canal care presupune posibilitatea indepartarii conului din canal printr-o tractiune puternica cu pensa port-con si nicidecum cu pensa dentara sau degetele;

T    indepartarea conului cu usurinta, situatie in care se scurteaza portiuni succesive de 0,5mm din varf pana ce se obtine adaptarea corecta;

T    fixarea la distanta de apex, situatie in care fie se alege un con mai subtire, fie se continua largirea segmentului apical al canalului daca se foloseste acelasi con.

5.controlul radiologic al corectitudinii fixarii conului - care presupune doua radiografii in incidente diferite pentru molarii inferiori care sa evidentieze ambele canale meziale; radiografia poate evidentia:

foarte usoara depasire apicala ce se remediaza prin scurtarea conului si reverificarea radiologica a daptarii;

diferente mai mari de 1mm intre odontometrie si lungimea corecta a conului, situatie care impune reluarea tratamentului biomecanic si obturarea printr-o metoda de condensare a gutapercii si reverificare radiologica;

conul nu ajunge pana la reperul radiologic cerut, cu toate ca a patruns pe o distanta corespunzatoare lungimii de lucru, caz in care se reia largirea portiunii apicale pana se poate fixa corect un con la nivelul constrictiei apicale;

canale curbe, cu praguri care nu permit patrunderea instrumentelor endodontice, pentru corectarea lungimii de lucru necesare fixarii conului la reperul apical cerut, se renunta la intrebuintarea conului de argint, se largeste canalul cu ace Kerr ce au calibrul cel putin 30 si se obtureaza canalul printr-o tehnica de condensare laterala a gutapercii care sa asigure o sigilare cat mai buna.

6.toaleta canalului - consta in:

indepartarea urmelor de spalaturi endodontice cu conuri sterile de hartie absorbanta;

toaleta canalului cu alcool 95%;

uscarea canalului si canaliculelor dentinare tot cu conuri de hartie absorbanta.

7.obturarea canalului - consta in:

prepararea cimentului de sigilare - cel electie pentru conurile de argint fiind cimentul Ricket in care raportul pulbere/lichid este de 2/1 rezultand o pasta cu densitate crescuta (spre deosebire de proportia 1/1 utilizata pentru conurile de gutaperca);

alegerea unui ac burghiu Kerr cu un calibru mai mic decat acul cel mai gros utilizat pentru largirea segmentului apical al canalului;

marcarea lungimii de lucru pe un ac cu opritor din silicon;

incarcarea varfului unui ac cu ciment in cantitate minima si depunerea acestuia in imediata vecinatate a constrictiei apicale;

coafarea peretilor canalului, in special in portiunea apicala printr-o miscare de rotatie a acului in sensul invers acelor de ceasornic; de obicei sunt suficiente doua depuneri pentru umplerea spatiilor goale dintre conul de argint si peretii canalului;

incarcarea varfului conului cu o mica cantitate de ciment de sigilare;

propulsarea conului in canal sub presiune ferma a conului pana la pozitionarea corecta a acestuia fata de constrictia apicala;

indepartarea excesului de ciment din camera pulpara cu o buleta de vata sterila imbibata in xilen (permite plasarea unei baze de ciment si evita colorarea dintelui);

uscarea cu un jet de aer a camerei pulpare;

aplicarea unei baze de ciment fosfat de zinc pe podeaua camerei pulpare, in jurul conului;

sectionarea cu foarfeca de sarma a portiunii conurilor care depasesc orificiul de acces coronar, dupa priza bazei de ciment;

sectionarea conurilor fixate in baza de ciment, la maximum 2-3mm de podeaua camerei pulpare cu o freza con invers de turbina, bine ascutita.

8.obturarea coronara provizorie

9.depistarea si indepartarea contactelor premature la dintele obturat

10.radiografia finala de control (in doua incidente daca este necesar).