PATOLOGIA ANTICOAGULANTILOR CIRCULANTI

Patologia anticoagulantilor circulanti

Se deosebesc trei categorii de anticoa­gulanti circulanti: naturali, medicamentosi si imunologici.

Anticoagulantii naturali sunt sintetizati de organism pentru a mentine un echilibru intre procesele de coagulare si fibrinoliza. In princi­piu, exista un inhibitor plasmatic pentru fiecare stadiu activat din mecanismul coagularii, cele mai cunoscute fiind antitrombinele (I-VI).

Antitrombina III (AT III), cofactor hepa­rinic, este o alfa-2-globulina si poate fi defici­tara la NN sau genetic. Scaderea AT III se pro­duce si in CID prin supraconsum si este urma­ta de o actiune slaba a heparinoterapiei. FDP-urile, inhibitori ai formarii fibrinei, re­zultate din digestia fibrinogenului de catre plas­mina, au actiune anticoagulanta prin interfe­rarea polimerizarii monomerilor de fibrina. Exista si o heparinemie fiziologica endogena, cu rol de potentare a efectelor inhibitorii ale AT III asupra F XII, F XI, F X, trombinei si plasminei.

Dintre anticoagulantii de origine medica­mentoasa amintim heparina si antivitaminele K (derivatii cumarinici). Antivitaminele K de tipul dicumarolului si derivatilor lui actioneaza numai ,,in vivo" prin subs­tituirea vitaminei K din procesul de sinteza al factorilor de coagulare protrombinodependenti la nivelul celulei hepatice. Scaderea factorilor protrombinodependen­ti survine dupa 36 - 48 de ore in functie de pre­parat. Cel mai sensibil factor de coagulare la actiunea antivitaminelor K este proconverti­na, apoi protrombina si F.Stuart. F IX este influentat mai tarziu.

Zona terapeutica este de 20 - 30 procente de protrombina in vederea evitarii accidentelor hemoragice. Monitorizarea terapiei cu antivi­taminele K se face prin determinarea repetata a timpului de protrombina si a PTT activat. Derivatii cumarinici sunt absorbiti la nivelul intestinului subtire si transportati in sange la ficat spre inactivare prin complexarea cu albu­minele. Sulfonamidele, indometacinul, fenilbu­tazona, sulfinpirazina potenteaza transportul cumarinelor catre ficat, in plus, fenilbutazona si sulfinpirazinele interfereaza cu actiunea de catabolizare a lor pe cale enzimatica, in derivati inactivi, favorizand astfel hemoragiile gastroin­testinale, epistaxisul etc.

Barbituricele accelereaza catabolismul cuma­rinelor la nivelul ficatului. Hemoragiile aparute in cursul terapiei cumarinice se trateaza prin sis­tarea acesteia si administrarea de vitamina K₁ oral, i.m., i.v. sau s.c. Daca hemoragia este seve­ra se va administra plasma proaspata si/sau con­centrat de factori protrombino-dependenti, in lip­sa lor utilizandu-se sangele proaspat.

Anticoagulantii dobanditi de origine imuno­logica sunt anticorpi cu actiune inhibitorie speci­fica asupra factorilor coagularii, cei mai cunoscuti fiind cei de tip antifactor VIII, globuline din clasa IgG, subclasa IgG₄, ce apar indeosebi in formele severe de hemofilie A (cu F VIII sub 1%), cu transfuzii multiple in antecendente, frecventa fiind de 5 - 21%. Acesti anticorpi pot apare din primul an de viata, dar varsta medie a aparitiei este de 8 ani.

Fractiunile de F VIII de origine animala (bovin si mai ales porcin), initial eficace, dezvolta rapid anticorpi. Imunizarea este rapida, ineficacitatea lor manifestandu-se dupa a 8-a zi de tratament. Anticorpii antifactor VIII pot apare si la bolnavi nehemofilici (hemofilie dobandita sau parahemo­filie) in urmatoarele situatii:

- post partum, in special dupa prima sar­cina, afectand raspunsul matern la F VIII al fatului, care difera de F VIII matern si care trece in sangele matern la nastere;

- la ambele sexe in cursul unor afectiuni variate ca artrita reumatoida, LED, colita ulce­roasa, astmul, pemfigusul, psoriazisul, eritemul bulos multiform, reticulosarcomul etc., evocand boli prin autoanticorpi sau complexe imune;

- ca reactii medicamentoase la penicilina, sulfamide, arsenicale, fenilbutazona, izoniazi­da, serul de cal. In toate aceste situatii se mentioneaza absenta antecedentelor hemoragice personale sau familiale si absenta transfuzii­lor de sange sau a derivatelor.

Manifestarile clinice sunt reprezentate de echimoze, epistaxis, hematoame, hematurie, melena, hemartroze, imitand hemofilia A.

S-au descris si anticoagulanti anti-F IX cu incidenta rara (2,8%) in cadrul hemofiliei B si exceptional la nehemofilici (LED) cu reduce­rea moderata a activitatii F IX.

Anticoagulantii dobanditi antitromboplas­tinici se disting de cei antifactor VIII si IX prin doua particularitati:

- clinic, produc foarte rar manifestari he­moragice la nastere;

- biologic, nu exista o stricta specificitate fata de un singur factor de coagulare, inhibitorul exis­tent interferand cu complexul tromboplastinei endogene. Acest tip de anticoagulanti au fost ob­servati in LED si alte boli de colagen, evoluand adesea fara fenomene hemoragice, rar producand tromboze arteriale sau venoase.

S-au mai descris anticoagulanti dobanditi la F V si F VII la bolnavii cu pancreatite acu­te, carcinom de colon si dupa tratamentul cu streptomicina in TBC.

Diagnosticul se suspecteaza la bolnavii cu hemofilie care nu mai raspund la tratamentul cu substituienti. Confirmarea diagnosticului se face printr-un test de laborator care utilizeaza incubarea simultana a F VIII concentrat cu plas­ma bolnavului si cu o plasma de hemofilie care nu contine anticorpi. Scaderea activitatii F VIII dupa o ora de incubare la 37°C in amestecul care contine plasma bolnavului indica prezenta anticoagulantului.

La nehemofilici, prezenta anticoagulantilor se evidentiaza prin PTT si T. Howell care sunt mult prelungite. Tratamentul se impune de ur­genta, este dificil si in mare masura ineficace. Se indica transfuzarea unor cantitati mari de con­centrat de F VIII sau plasma. Se poate practica si exanguinotransfuzia, la care se va asocia con­centrat de F VIII de tip animal.

Corticoterapia si utilizarea unor imunosupre­sive (azatioprina, ciclofosfamida) nu au dat rezul­tatele scontate. Se mai utilizeaza si transfuzia de F VIII dupa o doza unica si masiva de ciclo­fosfamida. Tratamentul profilactic are o mare va­loare, in sensul utilizarii judicioase a concentra­telor de F VIII. Trebuie cunoscut ca titrul anti­corpilor antifactor VIII poate scadea spontan.