Placenta praevia

Definitie - in cadrul notiunii de placenta praevia sunt inglobate toate cazurile de insertie totala sau partiala a placentei pe segmentul inferior al uterului cu sau fara obstructia orificiului intern al canalului cervical.

Terminologie - Termenul praevia este de origine latina (praevia: prae - premergator, via - cale).

in cadrul notiunii de placenta praevia sunt incluse doar veritabilele placente praevia centrale sau partial centrale (cand insertia masei placentare acopera total sau partial orificiul intern al colului).

Sunt autori care considera numai aceasta categorie ca placente praevia. Celelalte placente inserate pe segmentul inferior sunt etichetate ca, placente jos inserate.

In practica se obisnuieste de foarte multe ori ca insertia placentei pe segmentul inferior indiferent de topografie sa fie numita placenta jos inserata.

Clasificare

placenta praevia centrala totala (insertia placentei ocupa in totalitate orificiul intern al colului) intalnita 10-15% din cazuri;

placenta praevia partial centrala (insertia partiala a placentei pe orificiul intern al colului) intalnita in 15-20% din cazuri;

placenta praevia marginala (insertia pana la limita orificiului intern al colului) intalnita in 20-30% din cazuri;

placenta praevia laterala (insertia pe uter la 2 cm de orificiul intern al colului uterin;

placenta praevia anatomica cuprinde toate placentele la care distanta dintre marginea placentei si locul de ruptura a membranelor este intre 2 si 10 cm.

In travaliu, o placenta praevia ce pare a fi initial centrala inainte de inceperea travaliului, poate deveni marginala la o dilatatie de 5 cm. La fel se poate intampla si cu alte varietati.

Frecventa

Insertia placentei pe segmentul inferior are o frecventa intre 0,5 si 1,5% din nasteri.

Este mai frecventa :

la marile multipare,

in gemelaritate

la femeile de peste 35 ani,

femeile cu multiple curetaje uterine

femeile cu interventii chirurgicale pe uter

asociate cu fibroame si utere malformate

afectiuni inflamatorii ale endometrului, polipi uterini, etc.

Simptomatologie

Hemoragia

hemoragia vaginala este semnul cel mai caracteristic;

apare predominant in trimestrul III de sarcina, dar placentele jos inserate pot sangera si in trimestrul II;

este o hemoragie spontana, neasteptata, nedureroasa, fara o cauza evidenta, apare frecvent in somn;

de obicei hemoragiile sunt mici si repetate, dar uneori poate debuta printr-o hemoragie mare, ce duce la o anemie acuta si soc hemoragic;

sangele este rosu, arterial, rar eliminand o secretie roz sanguinolenta

in insertiile centrale hemoragia apare cu predominenta in travaliu si extrem de severa.

sangerarea in cele mai multe cazuri este neinsotita de dureri. Uneori hemoragia se manifesta doar in travaliu.

Sangerarile din timpul evolutiei sarcinii se datoreaza dezvoltarii segmentului inferior, elastic, neconcordant cu dezvoltarea placentei, nedeformabila. Se produce astfel un clivaj intre placenta si peretele uterin cu deschiderea vaselor materne si sangerare consecutiva.

Hemoragia in cursul travaliului se datoreaza fie decolarii partiale a placentei datorita tractiunii membranelor, fie dilatarii colului uterin, situatie in care o parte din placenta ramane descoperita in aria colului. Lacurile si vasele sangvine vor sangera direct in vagin.

Examenul obstetrical

a) la palpare in prezentatia craniana prezentatia se palpeaza sus, deplasata catre o fosa iliaca, datorita ocuparii segmentului inferior de catre placenta sau prezentatia este pelviana sau tranzversa;

b) la auscultatie - se percepe un suflu uterin la insertia placentei pe peretele anterior al segmentului inferior;

c) examenul cu valvele poate arata colul deplasat subsimfiza sau lateral, de obicei catre zona de insertie placentara; se evidentiaza prezenta masei placentare la nivelul colului cand acesta este dilatat, precum si metroragia;

c) tactul vaginal - este permis numai daca diagnosticul nu este cert si numai intr-o unitate spitaliceasca unde este posibila interventia chirurgicala.

Explorarile paraclinice

ecografia este metoda cea mai folosita, fara riscuri pentru mama si fat.

examene paraclinice obligatorii: grupul sanguin, Rh, examenul de urina, RBW, probele de coagulare fac parte din necesarul investigatiilor in vederea eventualei operatii.

Diagnosticul diferential :

mola hidatiforma

decolarea prematura de placenta normal inserata si apoplexia utero-placentara. In aceasta situatie sangele ce se elimina din vagin este negru, cantitativ redus, se asociaza dureri in regiunea lombara si hipogastrica, uneori hipertensiune, proteinurie, edeme, contractura uterina, alterarea BCF. Poate apare starea de soc neexplicata de cantitatea de sange pierdut. In placenta praevia, sangele eliminat este rosu, apare la o femeie aparent sanatoasa, nu se asociaza durerile;

tumori benigne sau maligne la nivelul colului uterin

varicele vaginale sau vulvare ;

ruptura uterina sau a canalului moale produse de obicei in travaliu;

ruptura cordonului ombilical inserat velamentos sau a unui vas placentar, releva un sange rosu cantitativ redus, asociat cu suferinta si moartea fatului;

discraziile sanguine (trombocitopenii sau alte tulburari de coagulare), se asociaza insa si cu alte sangerari;

Prognosticul matern este rezervat, mortalitatea materna se cifreaza intre 0,5-1%. Moartea se datoreste hemoragiei. Acest procent este intr-o scadere accelerata datorita supravegherii si tratamentului complex acordat gravidei.

Prognosticul fetal este si mai rezervat datorita prematuritatii, anemiei, hipoxiei.

Mortalitatea fetala este cifrata in jur de 20%.

Clasificarea ecografica cuprinde 4 tipuri care au corespondent clinic :

Placenta tip I si II corespund placentei praevia laterale

Placenta tip III corespunde placentei praevia marginale

Placenta tip IV corespunde placentei praevia centrale

Tratament

Este bine standardizat :

orice gravida care pierde sange trebuie internata in spital unde se poate efectua o interventie chirurgicala si o reanimare corecta in orice moment;

prima hemoragie este rar foarte abundenta, hemoragiile mici si repetate anemiaza insa femeia si o hemoragie medie ii poate fi fatala, de aceea femeia se interneaza ,se trateaza si cand prezinta hemoragii mici si repetate;

tuseul vaginal si chiar cel rectal se face exceptional, la mare nevoie, cand celelalte examene (clinic, examen valve), nu sunt concludente. Pe cat posibil se evita, deoarece pot determina o hemoragie mare;

in hemoragia apreciabila, transfuzia de sange si interventia chirurgicala sau obstetricala salveaza femeia;

temporizarea rezolvarii cazului prin tamponament vaginal este periculoasa.

Primul si cel mai important element in placenta praevia este reprezentat de obligativitatea internarii in spital. Aici, in functie de starea gravidei, a fatului si respectiv a cantitatii sangelui pierdut se decide temporizarea cazului sau rezolvarea lui;