Reabilitarea orala a pacientilor varstei a treia

REABILITAREA ORALA A PACIENTILOR VARSTEI A TREIA

Batranetea este singura sansa de a trai mult

ABRUZOV

Gerontologia este acea ramura a medicinii care se ocupa cu studierea fenomenelor anatomo-fiziologice ce apar odata cu imbatranirea oamenilor.

Geriatria este ramura medicala care studiaza procesele patologice ce insotesc fenomenul de imbatranire umana. Notiuni de geriatrie practica au fost introduse la noi in tara de academicianul Balaceanu Stolnici.

Geronto-stomatologia este un important capitol al stiintelor medicale stomatologice dentare, ce are ca obiect de studiu si cercetare modificarile anatomo - clinice ce apar la varsta senescentei, si se ocupa cu modalitatile de remediere terapeutica sau protetica ale acestor alterari biofunctionale.

Diminuarea continua a natalitatii, conjugata cu scaderea mortalitatii generale, si mai ales infantile, a facut ca un contingent din ce in ce mai mare de oameni sa atinga varsta a treia; deci a determinat acumularea unei proportii insemnate, si in continua crestere a varstnicilor, precum si o ridicare substantiala a duratei de viata umana.

Daca in trecut populatia varstnica - cei peste 60 de ani - reprezenta o proportie foarte redusa din populatia tarii noastre, si anume 6,9% in anul 1930, aceasta a ajuns in 1980 la 13,3%. In alte tari europene ea este simtitor mai mare, putand ajunge si chiar depasi 20% din totalul locuitorilor, asa cum este in Austria, Belgia sau Marea Britani. In anul 2000, in 19 din 28 de tari europene, populatia de peste 60 ani va reprezenta 18 - 22%. In anul 2020 vor fi in lume un miliard de oameni cu varsta peste 60 de ani, din care 710 milioane in tarile in curs de dezvoltare. In China in anul 2025 vor fi mai multe persoane peste 60 de ani decat populatia actuala a SUA.

In cursul evolutiei istorice a omenirii, cresterea duratei medii de viata a fost continua, insa intr-un ritm extrem de lent. Cresteri spectaculoase au loc abia in secolul al XX-lea, in care se ajunge de la 48 ani, pana la valori ce depasesc 70 ani in prezent, in tarile europene industrial avansate. Studiile riguroase efectuate in numeroase tari in care se practica o corecta inregistrare a datelor demografice de peste doua secole, au stabilit ca durata de viata potentiala a omului contemporan ar fi de 110 - 120 ani, dar astazi o fiinta umana atinge numai in conditii exceptionale varsta de 100 ani.

Cresterea ponderii varstnicilor in structura populatiei a exercitat o actiune insemnata asupra organizarii sanitare, impunand o noua problematica in domeniul sanatatii publice. Patologia populatiei varstnice, dominata de boli cronice si degenerative creeaza noi probleme pentru asistenta medico - sociala a ' armatei ' tot mai numeroase de longevivi. Astfel, cresc solicitarile si nevoile de asistenta medicala la toate nivelurile, apar probleme noi de patologie, diagnostic si terapie, se divesifica gama masurilor preventive.

Varstnicul constituie un depozit de morbiditate acumulat de-a lungul vietii, necesitand ingrijiri multiple si specializate, inclusiv in sfera dentara, care prin natura activitatii sale imbina latura medicala, cu cea sociala.

Un domeniu important al gerontologiei este reprezentat de aprecierea varstei biologice a omului, in scopul evaluarii modificarilor produse in organism in raport cu scurgerea timpului. Numeroase cercetari efectuate in aceasta directie atesta ca modificarile involutive de ordin morfologic, fiziologic, biochimic, psihologic si social nu sunt identice la indivizii de aceiasi varsta, ca atare, varsta biologica nu corespunde de obicei cu cea cronologica, calendaristica. Fiecare om urmeaza un ritm propriu de imbatranire, mai mult sau mai putin apropiat de desfasurarea fiziologica a procesului de senescenta.

Aici deosebim doua notiuni:

- cine se crede batran?

- cine arata ca un batran?

Astfel, un edentat tanar cu pierderea zonelor de sprijin ocluzal, din sfera molarilor, sau a premolarilor si a molarilor, poate avea o infatisare plina de riduri, cu accentuarea santurilor periorale, astfel incat arata ca un om cu cel putin 10 ani mai in varsta decat etatea sa biologica. Frecvent protezarea adjuncta este asociata cu batranetea, de unde cerintele de efectuare a unor lucrari protetice de compromis cu multiple probleme.

Pe de alta parte, exista multi oameni in varsta de peste 65 de ani, care au un tonus psihic foarte bun, citesc mult, invata limbi straine si practica turismul in toate anotimpurile.

Din punct de vedere stomatologic, BERTRAM si BANGUENA au propus trei subentitati independente de varsta cronologica. Dupa opinia lor ar exista o perioada de presenilitate care incepe odata cu pierderea primului dinte permanent; treapta mijlocie a senilitatii, cand mai exista cateva perechi de antagonisti, suficiente pentru masticatie; si senilitate avansata , caracterizata prin pierderea tuturor dintilor permanenti.

Problemele majore ce apar odata cu inaintarea in varsta sunt de ordin fizic, fiziologic, psihic si social.

La varsta a treia poate apare o criza adaptativa la noile conditii bio-psiho-sociale aproape la toti indivizii, datorita perspectivei batranetii, cand eul suporta si trebuie sa compenseze succesiv sau concomitent, traume a caror amploare si durata variaza.

Victor Hugo spune ca 'varsta de 40 de ani este batranetea tineretii si varsta de 50 de ani este tineretea batranetii'.

Structurile corpului uman se formeaza si sufera modificari continue in cursul ontogenezei. Aceasta perioada parcurge urmatoarele etape: organogeneza, morfogeneza si modelarea. Aceasta din urma are doua faze succesive: maturitatea (de la 16-17 ani la 60-65 ani) si batranetea (dupa 60-65 de ani).

Momentul delimitant al batranetii este dificil de apreciat si se obisnuieste delimitarea unor zone cronologice psihosomatice. Astfel clasificarea propusa de OMS imparte varstele omului, incepand de la 45 ani, in urmatoarele categorii:

- varsta medie sau varsta de tranzitie 45 - 59 ani;

- varstnici 60 - 74 ani;

- batrani 75 - 89 ani;

- longevivi seniori peste 90 ani.

Procesul de imbatranire cunoaste trei forme clinice:

1./ Senescenta programata: ceasul biologic corespunde cu cel fiziologic;

2./ Senescenta patologica: unde fenomenele de regresie fiziologice sunt acompaniate de o serie de afectiuni cronice.

3./ Senescenta pshihologica: unde modificarile fiziologice sunt eclipsate de stress, neuroze sau alte alterari neuro-psihice.

1. FONDUL PATOLOGIC AL VARSTNICILOR

Varstnicii nu reprezinta un grup omogen, asa cum s-ar parea la prima vedere. Din acest motiv ei necesita un tratament individualizat, ca orice pacient. Suferintele fizice care constituie fondul patologic al varstnicului deriva din prevalenta crescuta a unor boli, odata cu trecerea timpului.

Pentru o succinta orientare a tehnicienilor dentari in acest domeniu, prezentam tabelul oferit de SCULLY si CAWSON, in care sunt enumerate bolile care afecteaza cu precadere varstnicii:

- boli vasculare:

- boala cardiovasculara prin:

- hipertensiunea arteriala;

- insuficienta cardiaca;

- arterita membrelor;

- boala vasculara cerebrala, prin:

- ischemie;

- boli neurologice;

- boala Parkinson;

- - boli respiratorii:

- bronsita cronica si emfizemul pulmonar;

- pneumonia;

- - boli musculo - scheletale:

- osteoporoza;

- osteoartroza;

- boala lui Paget;

- boli hematologice:

- anemiile;

- leucemia cronica;

- boli genito - urinare: retentia sau incontinenta urinara; hipertrofia de prostata;

- boli psihiatrice:

- insomnia senila;

- depresia;

- paranoia;

- dementa senila;

- starile confuzionale;

- dependenta de somnifere;

- boala Altzheimer;

- alte boli:

- cancerul cu localizari diverse;

- deficiente de nutritie;

- surditatea;

- tulburari de vedere;

- sechele posttraumatice accidentale.

Prin scaderea progresiva a capitalului biologic, prin supunerea lui de-a lungul timpului influentei a numerosi factori agresivi de mediu, grupele de varstnici prezinta caractere de morbiditate diferite fata de tineri. Varstnicii si batranii se imbolnavesc mai frecvent, bolile lor au o mai lunga durata si manifesta o neta tendinta la cronicizare. Trebuie deosebite notiunile de imbatranire fiziologica si de imbatranire timpurie, precoce sau patologica.

Prin imbatranire fiziologica se intelege un proces care se instaleaza regulat si treptat, caracterizat prin diminuarea lenta a functiilor diferitelor organe si sisteme.Aceasta nu se produce egal pe toate organele si sistemele functionale.

Imbatranirea precoce sau patologica este rezultatul actiunii unor factori ai mediului extern sau intern care schimba cursul normal al procesului de imbatranire, facand ca persoana respectiva sa se gaseasca inainte de 'orarul mediu' al imbatranirii populatiei din care face parte, deci fata de varsta calendaristica a persoanei respective.

In privinta cauzelor morbiditatii care predomina la varstnici, intalnim o gama variata de factori bine cunoscuti. Predominanta patologiei cronice se datoreaza pe de o parte modificarilor survenite in structura pe varste a populatiei, varstnicii devenind din ce in ce mai numerosi, iar pe de alta parte, unor factori ai mediului ambiant care genereaza asa zisele 'noxe al civilizatiei', raspunzatoare de profilul actual al morbiditatii:

- excesul si dezechilibrele alimentare;

- sedentarismul;

- obezitatea;

- alcoolismul;

- tabagismul;

- stresul psihic;

- poluarea complexa a mediului ambiant.

Atragem atentia tehnicienilor dentari asupra unor boli specifice varstei a treia in care reabilitarea protetica intalneste o serie de complicatii si greutati care deriva din starea patologica, si anume:

* Boala Parkinson in care hipersalivatia si miscarile spasmotice fac dificila realizarea fiecarei etape a protezarii;

* Sindromul Plummer - Vinson (insuficienta hepatica cu rasunet de tip carential asupra mucoaselor) in care tratamentul medical trebuie sa preceada orice tentativa protetica. Acest tratament protetic devine dificil din cauza unei deschideri limitate a gurii care are comisurile fisurate. Atrofia mucoasei bucale implica indicatia amprentelor necompresive, protezele avand fata mucozala acoperita cu un material rezilient, iar suprafetele triturante sunt reduse. Mai mult, ea implica verificari periodice de cel putin trei ori pe an, cu privire la adaptare si ocluzie.

* Senilitatea se traduce prin:

- alterari tisulare si osoase;

- o mucoasa bucala delicata, deshidratata, cu o subtiere progresiva a straturilor epiteliale, datorita unei nutritii deficitare a celulelor si a unei avitaminoze A, B si C.

- o tulburare a metabolismului calciului;

- senzatii anormale ale gustului, dureri difuze, arsuri;

- o diminuare evidenta a secretiei salivare, pana la asialie are consecinte asupra stabilitatii protezelor si asupra integritatii mucoaselor;

- micsorarea spatiului dintre arcade, alunecarea anterioare a mandibulei cu deschiderea unghiului gonian si modificari la nivelul ATM;

- nu este indicata inceperea tratamentului de reabilitare protetica pana nu s-a consultat medicul de familie, un specialist geriatru si se recomanda prudenta in promisiuni.

2. MODIFICARILE MORFOLOGICE

SI FIZIOLOGICE   ALE VARSTNICILOR

In decursul ontogenezei perioada de modelare se caracterizeaza prin modificari continue. Astfel, in timp apare o noua morfologie, care poate fi evidentiata la nivelul tuturor componentelor ADM, cunoscuta sub numele de morfologie secundara, caracterizata prin modificari cantitative si calitative.

Pe fondul acestor modificari continue se grefeaza patologia ADM, care supune structurile si functiile la noi eforturi. Reactia sistemelor ce compun ADM variaza de la adaptare, aparare de decompensare, sau cadere.

2.1. MORFOLOGIA SECUNDARA A COMPONENTEI OSOASE

In conditii fiziologice, presiunile masticatorii se transmit prin intermediul arcadelor dentare, de la nivelul dintilor catre os prin intermediul fibrelor periodontale, apoi de-a lungul unor trasee trabeculare pe liniile de rezistenta ale oaselor maxilare.

Daca dintii dispar, mai ales in edentatiile intinse, aceste trasee sunt lipsite de stimulii fiziologici, care intretin troficitatea proceselor alveolare, transformate in creste edentate, care isi reduc progresiv inaltimea.

Figura 1.

Modificarile ADM in urma pierderii complexului alveolo-dentar (dupa KANTOROWICZ)

a - aspect din fata

Figura 1.

Modificarile ADM in urma pierderii complexului alveolo-dentar (dupa KANTOROWICZ)

b - din profil

Consecutiv pierderilor dentare se produce resorbtia si atrofia proceselor alveolare, chiar al corpului maxilarului si mandibulei, in functie de cronologia pierderii dintilor. Astfel, daca pierderea tuturor dintilor s-a produs la intervale scurte, atrofia se produce in mod uniform, pe cand daca pierderile dentare au loc la intervale lungi, atrofia va produce un relief alveolar neuniform, neregulat.

Atrofia maxilarelor poate fi:

- simetrica sau asimetrica;

- centripeta sau centrifuga.

Daca pierderile dentare s-au produs aproape concomitent, relieful alveolar edentat va avea un aspect simetric. Daca pierderile dentare s-au produs la intervale mari, arcada alveolara va avea un relief asimetric.

Comparand raportul dintre arcadele dentare intacte, cu raportul dintre crestele alveolare edentate, vom constata ca prin edentatie totala creasta alveolara mandibulara este de obicei excentrica fata de creasta maxilara, pe cand la dentat situatia este inversa.

Axele longitudinale ale dintilor superiori sunt oblice, convergente apical, si imprima caracterul resorbtiei alveolare. Astfel circumferinta crestei edentate maxilare se micsoreaza, iar bolta palatina isi reduce adancimea si apare o atrofie centripeta.

Micsorarea arcului alveolar superior este mai pronuntata la nivelul premolarilor, caninului si incisivilor, decat la nivelul molarilor, unde este mai neglijabila. De asemenea, o scurtare a arcului alveolar sau o retractie a muchiei crestei alveolare in regiunea dintilor frontali este deosebita la persoane cu un prognatism pronuntat.

Axele dintilor inferiori sunt oblice, dar divergente apical, astfel incat, prin resorbtie alveolara, arcul mandibular se largeste prin atrofie centrifuga.

La mandibula exista frecvent o largire a arcului alveolar edentat in regiunea molara comparativ cu situatia dentata. Acest lucru este cauzat de inclinarea linguala a molarilor mandibulari, impreuna cu procesele alveolare. In regiunea anterioara a mandibulei, modificarile arcului alveolar, variaza individual datorita inclinarii variabile a caninilor si incisivilor si a procesului alveolar de la acest nivel.

La unele persoane cu inclinari accentuate ale dintilor pierderea dintilor poate produce o considerabila incongruenta intre reducerea arcului superior si largirea celui inferior. La alte persoane, atrofia procesului alveolar poate sa nu schimbe mult, sau poate modifica uniform dimensiunea arcurilor alveolare.

Atrofia maxilarului poate fi atat de intensa, incat intre cavitatea bucala si cea nazala ramane o lama osoasa subtire, iar in regiunea frontala, spina nazala anterioara poate ajunge la nivelul muchiei crestei alveolare edentate. In cazuri extreme, planseul sinusului maxilar poate fi foarte subtire. De asemenea creasta zigomatico-alveolara ajunge pe muchia crestei edentate.

Atrofia distala a procesului alveolar mandibular nu inainteaza in jos, ci se opreste la nivelul crestei temporale si a fosei retromolare; de aceea, pernita de 'grasime' retromolara poate fi folosita ca punct de reper pentru restabilirea planului de ocluzie care fusese la 2-4 mm deasupra acestei proeminente. Prin atrofie alveolara pronuntata, orificiul mentonier ajunge pe creasta alveolara edentata, iar distal intre creasta oblica si creasta milohioidiana poate ramane o depresiune, iar partea superioara a osului se apropie incet de nivelul canalului mandibular (fata alveolara). Insertiile musculare ale milohioidianului si genioglosului se apropie tot mai mult de creasta edentata, pe masura ce atrofia mandibulei se accentueaza.

In cazul edentatiei totale, nu numai apofizele alveolare sufera modificari, ci intregul corp al oaselor maxilare, producandu-se o apreciabila reducere a volumului ADM. Purtarea protezelor mobile se insoteste constant de resorbtii osoase, ce variaza mult de la caz la caz. Uneori, pe fata interna a corpului mandibulei, in dreptul molarilor pot apare defecte osoase asimptomatice cum ar fi defectele Stafne. Acestea pot fi utilizate in protezare.

Fig. Defectul Stafne mandibular la pacienta de 80 ani: a. model preliminar mandibular; b. proteza totala mandibulara colectia Bortun

publicat: BORTUN CRISTINA, MUNTEAN M., SANDU LILIANA: Defectul cortical mandibular Stafne, Revista Nationala de stomatologie, chirurgie maxilo - faciala si chirurgie orala, vol II, nr. 1, 2004, pg. 38 - 42.

La nivelul unghiului mandibulei se petrec de asemenea modificari in timp. Pozitia sa in sens transversal este rezultatul actiunii combinate a muschilor maseteri si pterigoidieni mediali. Valoarea acestui unghi la adultul dentat este de 120-125 , pe cand la persoanele varstnice edentate, valoarea creste la circa 130 , apropiindu-se de valorile observate la copil.

Figura 2.

Variatia unghiului mandibular in raport cu varsta si cu edentatia.

A. - la copil nou-nascut; B - la copil cu prima dentatie; C - la adult dentat; D - la varstnic edentat.

Din momentul cand raspandirea implantelor edoosoase a facut posibila reabilitarea orala in maxilare pe scara larga, atentia s-a indreptat asupra modificarilor ofertei osoase.

Mandibula este osul cu potentialul cel mai mare de atrofie din tot scheletul uman, fiind in stare sa piarda pana la 70% din volumul initial, dupa cercetarile lui LILL. Din acest motiv si datorita campului protetic mai redus ca suprafata, mandibula pierde in general 1,2 mm din inaltimea sa in primul an, apoi aproximativ 0,4 mm pe an, dupa ADELL.

ATWOOD a atras pentru prima oara atentia, ca procesul de resorbtie la mandibula se desfasoara dupa un model caracteristic cu particularitati individuale. El a impartit procesul de resorbtie la mandibula in 6 clase de atrofie caracterizate prin forma si marimea procesului alveolar, astfel:

- clasa I-a: creasta alveolara integra /alveola cu dinti prezenti/;

- clasa II-a: creasta alveolara imediat dupa extractie.

Rezulta ca aceste doua clase nu sunt trepte de atrofie propriu-zise, abia urmatoarele clase se refera la stadiile procesului de resorbtie.

- clasa III-a: creasta alveolara inalta, rotunjita, (high well rounded);

- clasa IV-a: creasta alveolara ingusta, ascutita ca muchia de cutit, (knife edge);

- clasa V-a: creasta alveolara joasa, rotunjita, de multe ori o pars alveolaris nivelata (low well ronded);

- clasa VI-a: creasta alveolara nu mai exista, corpul mandibular este concav superior (depressed).

Premolarii si molarii se pierd in general inaintea incisivilor si a caninilor. De aceea resorbtia in zona laterala este mai accentuata, astfel uneori in zona laterala exista o atrofie de clasa a VI-a, in timp ce in zona frontala, doar una de clasa a IV-a.

Clasa a III-a de atrofie, propice pentru implantare, se pastreaza in general doar in primii doi ani dupa extractia dintelui. In cazul claselor a V-a si a VI-a creasta alveolara prezinta o resorbtie considerabila, aplicarea implantelor pune serioase probleme.

Figura 3.

Stadiile involutiei corpului mandibular dupa ATWOOD.nu e scris ce reprezinta 1,2,3,4,5

Procesul alveolar maxilar se atrofiaza semnificativ mai incet si dupa un model cu totul diferit de cel mandibular. Aceasta se poate explica prin existenta unui camp protetic cu dimensiuni mai mari. Rata de resorbtie medie este de 0,1 mm pe an, dar au fost descrise si rate de 0,5 mm pe an de catre ATWOOD si COY.

FALLSCHUSSEL a impartit atrofia procesului alveolar maxilar, analog cu ATWOOD la mandibula, in 6 clase, astfel:

- clasa 0: creasta alveolara completa /procese alveolare cu dinti/;

- clasa I-a: creasta alveolara lata, inalta, rotunjita;

- clasa II-a: creasta alveolara ingusta si inalta;

- clasa III-a: creasta alveolara ascutita si inalta;

- clasa IV-a: creasta alveolara lata si mult redusa in inaltime;

- clasa V-a: creasta alveolara foarte atrofiata si plata.

In zona frontala resorbtia este mai accentuata decat in zonele laterale. Volumul osos se reduce in cazuri extreme pana la 65%. In zona incisiva, in cazul atrofiei de clasa I-a sau a II-a, exista suficient os pentru a ancora infrastructura unui implant. In zona canina, doar o resorbtie de clasa I-a ofera suficient os, atat in plan orizontal cat si in plan vertical. La o atrofie mai accentuata (de ex. clasa a II-a) creasta alveolara devine prea ingusta.

Atrofiile de clasa a III-a,a IV-a si a V-a pun probleme in ceea ce priveste latimea procesului alveolar (2,5-3 mm fata de 4,6 mm la clasa I). In mod interesant, totdeauna oferta orizontala de os este mai mare in zona incisiva decat in zona canina.

In zona laterala, datorita pierderii dintilor si atrofiei, creste pneumatizarea maxilarului. Distanta intre creasta alveolara si sinusul maxilar variaza individual. Resorbtia crestei alveolare in sens oro-vestibular scade dinspre mezial spre distal. In zona tuberozitatii, atrofia este cea mai mica, dar structura osoasa deosebit de spongioasa face ca aceasta zona sa fie considerata ca improprie pentru implante.

Figura 4.

a/. Clasele de resorbtie dupa FALLCHUSSEL in zona frontala maxilara;

b/. Clasele de resorbtie in zona laterala maxilara.

2.2. MORFOLOGIA SECUNDARA A MUSCULATURII ORO-FACIALE

Modificarile coronare ale dintilor permanenti, prin carii sau reconstituiri morfologice, mobilitatea dentara, modificarea planului de ocluzie, instalarea in timp a edentatiilor, reprezinta un considerabil bagaj de stimuli diferiti, ce supun musculatura oro-faciala la noi eforturi de adaptare. Nu rareori apar pozitii mandibulo-craniene asimetrice, excentrice, cu instalarea ocluziei de obisnuinta, tendinta fireasca a ADM de a evita neconcordantele ocluzale.

La edentatul total sau subtotal, atat muschii oro-faciali cat si cei mobilizatori ai mandibulei, devin hipotoni, datorita lipsei stimulilor directi sau indirecti de origine dentara. Activitatea neuromusculara devine haotica. Stereotipul dinamic de masticatie se destrama. Apare un dezechilibru intre muschii coboratori si ridicatori ai mandibulei, cu micsorarea etajului inferior al fetei, contribuind la constituirea faciesului caracteristic de varstnic.

2.3. MODIFICARI LA NIVELUL ARTICULATIEI TEMPORO-MANDIBULARE

Starea de echilibru intre arcadele dentare, musculatura oro-faciala si componentele ATM se mentine in general pana la aparitia proceselor de uzura sau a leziunilor coronare sau a edentatiilor, care modifica relieful si planurile de ocluzie, solicitand reactii adaptative articulare.

La edentatul partial, datorita perturbarii ghidajului, miscarile mandibulare devin mai ample, mai libere, iar la edentatul total condilul articular are tendinta sa nu mai urmeze directia normala inclinata a pantei tuberculului articular, ci sa se deplaseze pe o directie aproape orizontala. Tuberculul articular sufera presiuni nefiziologice, care duc la modificari morfologice in timp. Apare resorbtia discului articular, a tuberculului articular, capsula si ligamentele articulare devin laxe.

2.4. MODIFICARI ANATOMO-FUNCTIONALE ALE GLANDELOR

SI SECRETIEI SALIVARE

Reducerea secretiei salivare la varstnicii sanatosi nu este un fenomen fiziologic.

Rezerva fiziologica a glandelor salivare este capabila sa mentina un nivel satisfacator pentru mediul bucal. In practica clinica insa, este bine cunoscuta gura uscata a batranilor ce poate prezenta uneori forme severe.

Bolile generale pot fi acompaniate de unele alterari. Glandele salivare isi modifica structura acinoasa, inlocuirea tesuturilor secretoare cu un tesut reticular amorf apare treptat, odata cu inaintarea in varsta. Atrofia glandelor salivare apare frecvent in bolile de sistem, numite si parotidoze. La varstnici apare cu o frecventa crescuta reducerea secretiei salivare ca simptom insotitor in diferite sindroame ce au fost descrise in cadrul bolilor de sistem. Cel mai frecvent se instaleaza Sindromul SJÖGREN, care este o oftalmo-rino-stomato-xeroza, care este asociata frecvent cu afectiunile grave hepatice si cu aparitia lichenului plan ulceroeroziv in cavitatea bucala. Se manifesta prin reducerea debitului secretiei salivare (hiposialie) pana la disparitia completa a salivei (xerostomie), inflamatia cronica a coltului buzelor (cheilita angulara), paralel apare o uscare a ochilor prin reducerea secretiei lacrimale, insotita de dureri articulare difuze si uscarea pielii. Foarte frevent apare o astfel hiposialie in diabet. La cei cu iradieri ale zonei cap si gat apare o asialie definitiva, cu grave consecinte asupra cavitatii bucale.

2.5. MODIFICARI ALE PIELII SI A MUCOASELOR BUCALE

Odata cu trecerea anilor, paralel cu evolutia treptata a modificarilor din engrama ocluzala, apar o suita de tulburari la nivelul tegumentelor si ale mucoaselor orale. Alterarea armoniei faciale influentata de diminuarea etajului inferior are drept rezultat infundarea buzelor ce poate merge pana la disparitia rosului buzelor si adancirea santurilor peribucale cele mai importante din punct de vedere fizionomic: santul nazo-labial si cel mento-labial.

Epiderma fetei pierde elasticitatea datorita modificarilor suferite de tesuturile adipoase si conjunctive adiacente. Pielea devine flasca, se cuteaza, apar multiple riduri.

Mucoasa bucala se subtiaza, isi pierde fermitatea si elasticitatea. Reducerea titrului estrogenilor la menopauza determina o atrofie a epiteliilor.De titrarea androgenilor nu spui nimic? Doar de la ovarsta suntem din nou egali, ca in copilarie.

2.6. MODIFICARI ALE TESUTURILOR DENTARE

Structura normala a dintilor sufera modificari importante odata cu inaintarea in varsta. Raspunsul la stresul mecanic si chimic al acestui tesut se face prin aparitia proceselor patologice cu o evolutie lenta, putin zgomotoasa, care la varstnici duce la uzura dentara paralel cu retragerea organului pulpar. Pe acest fond pot apare milolize, discromii, adevarate clivari ale smaltului, caria dentara mai ales de colet sau chiar circulara sau abrazia.

Uzura dentara normala sau fiziologica imbraca trei forme:

- uzura de tip orizontal, la indivizii cu stereotipia masticatorie de frecator;

- uzura ad palatum sau uzura oblica, in care suprafetele ocluzale formeaza o portiune de calota cu convexitatea in sus, care asigura miscari ample de lateralitate;

- uzura de tip helicoidal (Ackermann), exprimata de obicei pe jumatatea meziala al primului molar.

Clasificarea pierderilor patologice din patrimonial dentar dur dupa IMFELD se clasifica astfel:

abrazie;

eroziune;

abfractie.

Leziunile carioase se desfasoara mai putin dureros insa cu o evolutie rapida spre starea de rest radicular. Multi pacienti utilizeaza aceste resturi radiculare, ca atare, pana la stari inflamatorii de rasunet, cand apare necesitatea evidenta de extractie.

2.7. MODIFICARI ALE TESUTURILOR PARODONTALE

Invelisul epitelial al insertiei parodontale migreaza in sens apical, fibrele colagene isi pierd capacitatea de compensare fata de solicitarile functionale sau patologice. Tesutul conjunctiv, component comun si esential al parodontiului, mucoasei, cartilagiului si osului prezinta importante modificari in cursul procesului de imbatranire. Reactia modificata al acestui tesut de legatura in parodontiu modifica reactiile acestuia fata de stresul chimic, metabolic, mecanic, intern si extern. Raspunsul firesc este regresia, recesiunea locala si generalizata.

3. OBIECTIVELE REABILITARII ORALE ALE VARSTNICILOR

Un important capitol din gerontostomatologie este reprezentat de eforturile conjugate ale medicilor stomatologi, tehnicienilor dentari si ale altor specialisti, in vederea reintegrarii sociale a varstnicilor. In tarile cu o cultura sanitara evoluata si cu o asistenta sociala multifunctionala, modificarile orale survenite la batrane?e sunt tratate cu mare atentie, exact la fel ca si tratamentele aplicate populatiei infantile. Atentia se indreapta asupra reinserarii sociale a varstnicilor sub aspectul indeplinirii functiilor ADM.

Pe primul loc in strategia gerontosotmatologiei stau problemele legate de masticatie, apoi functia estetica si cea fonetica. Fara rezolvarea satisfacatoare a acestor cerinte, specialistii nu pot spera o buna integrare psiho-sociala si evitarea starilor conflictuale date de infirmitatea bucala.

Examenul clinic minutios este foarte important. In stransa colaborare cu medicul de familie sau specialistul de care este dependent bolnavul datorita afectiunii generale, stomatologul are nevoie de un veritabil simt clinic si discernamant, in luarea deciziilor in vederea elaborarii solutiilor de tratament.

Examenele paraclinice, radiografiile din zona maxilara, masuratorile prin tomografie computerizata, vin sa completeze tabloul clinic si usureaza luarea deciziilor.

Modificarile orale cel mai des intalnite la varstnici prezinta uneori aspecte caracteristice.

La nivelul dintilor apar frecvent:

- uzura dentara, ce consta din disparitia lenta (fiziologica) sau rapida (patologica) a tesuturilor dentare dure. Deosebim diferite forme de micsorare a substantelor dure dentare:

- uzura este pierderea de substanta dura din cursul actului fiziologic al masticatiei;

- atritia este uzura naturala, normala, fiziologica;

- abrazia este uzura naturala rapida prin alimente foarte dure sau parafunctii;

- abrazia fiziologica se refera la uzura dentara redusa, treptata, care apare in urma procesului de masticatie;

- abrazia patologica se refera la o uzura marcata, prin contactele dento-dentare, generate de abaterile functionale de tipul parafunctiilor (de ex: contacte premature, interferente ocluzale, bruxism, ticuri, interpunere de obiecte intre arcadele dentare etc.)

Abraziile accentuate pot induce obliterarea canalelor dentare si sclerozarea tesutului conjunctiv pulpar, ceea ce ingreuneaza tratamentele endodontice.

! !!!!Tratatul de tribologie- Anca Valceanu

Figura 5.

Prin abrazie coroana anatomica se reduce, iar punctele de contact se transforma in suprafete de contact.

- carii de colet, cu erodarea smaltului, cateodata pana aproape de canalul radicular, deobicei nedureroase;

- resturi radiculare cu o rigiditate ferma in alveola, care la examenul radiologic prezinta o condensare osoasa periradiculara.

La nivelul parodontal apar deseori:

- semnele clinice ale bolii parodontale, indeosebi atrofia verticala, retractia gingivala, denudarea radiculara si mobilitatea patologica;

- atrofie alveolara orizontala, insotita de o rigiditate ferma in alveola dintelui.

La nivelul mucoaselor bucale intalnim:

- stomatitele protetice pot fi prezente din cauza unor lucrari protetice vechi, necorespunzatoare biologic si medical;

- infectii cu Candida localizate pe mucoasa jugala, limba sau sub forma unei cheilite angulare;

- leziuni premaligne sau chiar maligne cu diverse localizari in partile moi orale;

- datorita hiposialiei mucoasele pot prezenta o atrofie insotita de uscarea suprafetelor si de eroziuni dureroase cu mare potential de suprainfectare;

- xerostomia din diverse sindroame (SJÖGREN, postradiatie) duce la ingreunarea masticatiei, cu slabirea organismului;

- limba la edentatul total bimaxilar preia prin automatism functia de insalivare, de formare a bolului alimentar si vine in sprijinul deglutitiei. Din acest motiv limba se hipertrofiaza si astfel ingreuneaza eforturile de restaurare protetica.

Intr-un studiu multinational, efectuat in opt tari europene, LENZ si KÜNZEL, dupa examinarea unui numar de 19.845 varstnici de peste 74 de ani, au constatat ca modificarile mucoaselor bucale se prezinta astfel: stomatite 43,5%; hiposialie 22,5%; desen vascular accentuat (venectazii) 15,0%; ulceratie 9,6%; neoplasm 3,2%; alte leziuni 5,9%.

La nivelul oaselor maxilare in urma atrofiilor amintite oasele maxilare devin mai reduse, mai gracile si mult mai vulnerabile, mergand pana la fracturi spontane. In atrofiile galopante rata de reducere dimensionala osoasa este de 0,2 mm/an.

Bolile generale cu rasunet bucal. Deseori ingreuneaza realizarea planului de tratament si necesita temporizare pana la ameliorarea starii generale. Astfel pot sa apara: herpesul, glosodiniile (dureri linguale sub forma de arsura) in cadrul bolilor hepatice, sindromul SJÖGREN si altele.

4. CRITERII IN REABILITAREA ORALA LA VARSTNICI

1. Decizia primara in legatura cu instituirea tratamentului.

Sunt situatii clinice in care lipsa tratamentului este cel mai bun tratament. Pentru a argumenta aceasta stare de fapt, este necesar sa fie cunoscute cateva notiuni care sunt descrise in continuare.

O unitate ocluzala /1 UO/ este considerata o pereche de premolari antagonisti. O pereche de molari antagonisti reprezinta doua unitati ocluzale /2 UO/.

O unitate functionala / 1 UF/ reprezinta perechea de dinti antagonisti care se intalnesc in ocluzie functionala.

Pacientii varstei a treia, care au arcade dentare integre sau au cel putin 5 - 7 UF in regiunea posterioara, si cu arcade relativ integre in zona frontala, nu prezinta modificari semnificative ale functiilor ADM.

Pacientii cu 3 - UF in regiunea posterioara, acuza deja semnele insuficientei masticatorii, tulburari fizionomice - nu mai zambesc cu gura deschisa - si disconfort la nivelul ATM.

Categoria varstnicilor cu 0 - 2 UF sufera cel mai mult in urma edentatiei si a disfunctiei ocluzo-articulare, care este insotita de regula si de disfunctie mandibulara marcata. Aceasta categorie de bolnavi necesita o atenta si competenta reabilitare orala.

In cazul varstnicilor se pune sub semnul intrebarii necesitatea de a proteza fiecare bresa edentata. Studii epidemiologice si observatiile lui LEAKE, HAWKINS si LOCKERnu figureaza la bibliografie au demonstrat ca exista o buna capacitate de adaptare in timp a organismului, la persoanele cu arcade dentare scurtate, dar care mai pastreaza premolarii.

Alimentatia omului modern consta cu precadere din alimente bine preparate termic, deci necesita un efort masticator redus, situatie in care arcadele scurtate fac fata satisfacator.

Mai mult, aceste studii au dovedit ca exista o buna compensare la nivel articular, iar disfunctia mandibulo-craniana apare mult mai rar decat s-ar presupune.

Fata de buna adaptare a ADM in timp la edentatia maxilara sau mandibulara, bolnavii varstnici se adapteaza greu la o lucrare protetica noua, avand o reactivitate neuro-musculara redusa. Paradoxal, esecul poate apare si in cazul protezelor mobile traditionale, executate si adaptate corect.

Bolnavii in varsta, mai ales femeile, cer de la medicul stomatolog o imbunatatire a functiei fizionomice - un zambet nealterat, reducerea ridurilor - cat timp medicul urmareste cu precadere realizarea unei reabilitari ocluzale functionale.

Se poate afirma, ca exista situatii clinice (lipsa tulburarilor functionale, neacceptarea cu usurinta a tratamentului complex, grad avansat de senilitate etc.) in care, dupa o atenta analiza a cazului, bolnavul este ajutat mai mult daca nu i se face nimic, decat daca este supus unor manopere clinice restaurative de mare anvergura.

2. Daca decizia este in favoarea tratamentului complex de reabilitare orala, in prima faza se opteaza pentru evaluarea durabilitatii masurilor luate. Astfel deosebim:

- tratamente provizorii, acolo unde starea generala promite o ameliorare sau vindecare, dupa ce se poate concepe o solutie definitiva. De exemplu: un bolnav cu un accident cerebral recent are o proteza totala necorespunzatoare si fracturata. In prima faza se repara proteza veche, se efectueaza o rebazare sau captusirea ei. Dupa ameliorarea sau imbunatatirea completa a starii generale, se trece la confectionarea unei piese protetice noi.

- tratamente paleative, in cazurile cu sanse minore de longevitate, unde starea generala nu ar permite o terapie protetica de mai mare anvergura.

3. Tratamentul definitiv - nu e bun termenul. ! !!Se foloseste de durata pentru ca definitiv este pana la moarte, ori daca traieste mult e necesara alta proteza incepe intotdeauna cu un tratament preprotetic.

- asanarea consta din indepartarea depozitelor de tartru, a placii bacteriene, reducerea pungilor gingivo-osoase, extractia resturilor radiculare si a dintilor fara valoare protetica. Aceste manopere trebuiesc facute cu blandete si pe arii limitate.

- protezarile se fac cat se poate de repede, pentru a impiedica evolutia nefavorabila a disfunctiei temporo-mandibulare.

- se examineaza atent lucrarile protetice existente, deoarece se stie ca bolnavii in varsta se obisnuiesc cu ele dupa o perioada mai lunga de utilizare, si renunta greu la ele, acceptand cu dificultate o reabilitare bucala de anvergura, preferand mentinerea lucrarilor protetice vechi, eventual reconditionate.

- trecerea de la starea de edentat partial la edentat total constituie pentru o buna parte a bolnavilor o constientizare a starii de handicap psiho-emotional. Extractia ultimului dinte este de fapt o trecere pe panta ireversibila a declinului. Aplicarea unei restaurari mobile totale sau subtotale este insotita in mod inevitabil de reactii adaptative biologice, psihice, fizice, familiale si sociale.

SHARRY scria: 'nu exista nici o solutie perfecta pentru disparitia unei parti din corpul omenesc, fie ca este vorba de un picior, de un brat, o ureche sau o arcada dentara. Protezele totale sunt ca si carjele. Un bolnav poate fi invatat cu ele, dar rareori sa ii si placa.'

4.1. POSIBILITATI DE TRATAMENT PROTETIC LA VARSTNICI

Planul de tratament protetic trebuie sa aiba in vedere o serie de criterii, care sunt specifice varstei a treia si conditioneaza alegerea solutiilor terapiei de reabilitare orala. Astfel se cere analizarea urmatoarelor criterii:

- criteriul socio-economic se refera la conditiile sociale ale varstnicului si posibilitatile lui economice pentru a sustine o terapie protetica;

- gradul de risc geriatric priveste gradul de imbatranire al varstnicului, avand in vedere modificarile psihosomatice de la aceasta varsta;

- gradul de autonomie permite varstnicului sa fie asistat stomatologic in sistem ambulatoriu sau la domiciliu;

- criteriile biologice iau in considerare patologia generala al individului si impune inventarierea handicapurilor psihosomatice;

- criteriile tehnice se refera la conditiile clinico - tehnice care pot fi folosite in tratamentul reabilitativ al varstnicului;

- criteriul tehnico - profesional are in vedere dotarea tehnica de care dispune unitatea sanitara de asistenta stomatologica care asigura reabilitarea protetica.

- criteriul mecanic ia in consideratie existenta dintilor restanti, calitatea lor, gradul lor de implantare, dispunerea lor pe arcada si apreciaza suportul muco-osos.

- criteriul de igiena se refera la posibilitatile varstnicului de a realiza o igiena eficienta a cavitatii orale.

- criteriul prognostic este un obiectiv care ia in considerare starea generala actuala si in perspectiva a pacientului.

4.2. CONCEPEREA PLANULUI SI SOLUTIILOR DE TRATAMENT LA VARSTNICI

4.2.1. PROTEZA TOTALA

In principiu, fazele de executie decurg identic cu cele ale lucrarilor protetice care se aplica pacientilor mai tineri, dar exista totusi o serie de aspecte de care trebuie neaparat sa se tina cont, dat fiind terenul specific si vulnerabil al pacientilor varstnici.

Femeile accepta mai greu proteza totala, ele tin mult la cerintele estetice si renunta chiar la protezarea terminala in zonele laterale, in favoarea celei frontale.

Barbatii tin mai mult la mentinerea unor dinti abrazati cu ajutorul carora pot efectua masticatia stereotipica.

Determinarea dimensiunii verticale, cred ca RIM este o faza clinica deosebit de importanta. Principalele inconveniente ale determinarii relatiei centrice la edentatul total deriva din mobilitatea mandibulei in toate directiile spatiului, stergerea reflexelor, schimbarea continua a starii de tonicitate a muschilor mobilizatori ai mandibulei, comportamentul de corp strain al sablonului de ocluzie.

Dupa cum s-a vazut, starea de edentat indelungata produce o serie de modificari la nivelul ATM, iar refacerea initiala a acestei dimensiuni determina dureri si discomfort articular si muscular. Bolnavii care au stat mult timp neprotezati, si isi musca creasta alveolara cu dintii de pe arcada antagonista, necesita ca inainte de confectionarea protezei  definitive sa li se aplice o simpla placa palatinala fara dinti, pentru o perioada de adaptare musculo-articulara. Aceasta lucrare protetica se numeste proteza de antrenament (training prosthesis) care dupa un timp va fi inlocuita cu cea finita.

Tratamentele protetice tranzitorii se impun in vederea reechilibrarii rapoartelor ocluzale la edentatul partial sau total, prin restabilirea rapoartelor mandibulo-craniene, favorizand aparitia de noi tipare de contractie musculara.

Cea mai mare problema la edentatii totali, din cauza atrofiilor avansate, este si ramane, stabilitatea pieselor protetice. Din acest motiv, la varstnici este mult mai important decat la alti pacienti, ca succesul in tratamentele restaurative sa fie sprijinite de o buna pregatire si motivare psihica. Daca bolnavul este prevenit asupra inconvenientelor de inceput ale protezarii, va accepta mai usor perioada de adaptare. Este recomandat sa nu se dea asigurari ferme asupra duratei dificultatilor de adaptare, deoarece acestea sunt variabile in functie de solutiile de tratament, dar si de gradul de adaptabilitate psiho-neuro-musculara a pacientului.

In momentul examinarii si a elaborarii planului de tratament, bolnavul se afla in faza cea mai receptiva pentru a intelege avantajele si inconvenientele fiecarei alternative propuse de medic. In aceasta perioada de 'maxima curiozitate' bolnavul trebuie sa primeasca informatii complete legate de tratamentul protetic. Daca anumite detalii raman neclare, bolnavii curiosi din fire se informeaza peste tot, deseori din surse necompetente, care-i fac de multe ori ostili, necooperanti fata de actiunea restauratoare.

Bolnavii in varsta nu intrevad, si apreciaza greu capacitatea personala de adaptare. Ei trebuiesc tratati acceptand ceea ce stiu de o viata, indiferent daca este corect sau nu, si este greu sa se adauge ceva in plus. Informatiile noi trebuie legate de bagajul experimental preexistent, altfel orice deprindere noua se insuseste anevoios.

Insertia si dezinsertia protezei totale trebuie prezentata cu multa rabdare si exersata impreuna cu pacientul in fata oglinzii.

Metodele de armare ale protezelor totale sunt binevenite la bolnavii cu dizabilitati.

Trebuie mentionata ONE DAY METHOD - ca tehnologie a protezei totale efectuate la pacientii institutionalizati, din asezamintele pentru batrani. In cadrul acesteia colaborarea medicului cu tehnicianul dentar se face la patul bolnavului. Toate etapele clinico tehnice pana la verificarea machetei cu dinti se fac rapid langa bolnav si se monteaza si dintii frontali. A doua zi se ambaleaza si polimerizeaza proteza.

Se mai poate apela la dupicarea protezei existente.

Igienizarea protezei este obligatorie, iar rigurozitatea poate suferi din diverse motive, astfel:

- bolnavii cu tulburari de vedere, efectueaza o igiena superficiala si suprafetele mai greu accesibile, ascunse ale protezei raman adesea neigienizate, formand un suport ideal pentru infectiile candidozice;

- bolnavii cu handicap motor determinat de artrita reumatoida deformanta, boala Parkinson, epilepsie etc. pot scapa protezele din mana, ele fracturandu-se. In asemenea situatii trebuie apelat la apartinatori carora li se explica cu rabdare cum pot ajuta in acest sens;

- din nestiinta, unii bolnavi curata protezele cu detergentii de uz casnic - risc major alergen-, sau indeparteaza prin zgariere cu lama de ras sau cu cutitul depozitele de tartru, ceea ce duce la abrazarea suprafetelor acrilice. Zonele rugoase restante favorizeaza si mai mult depunerea placii bacteriene. Este bine ca protezele acrilice sa fie relustruite in laboratorul de tehnica dentara la cel putin sase luni;

- protezele fracturate trebuie reparate in laboratorul de tehnica dentara. Deseori ne confruntam cu reparatii artizanale cu materiale de lipit cumparate din comert prin care bolnavii incearca sa faca 'economie' sau isi incearca indemanarea. Prin dizolvarea suprafetelor de fractura si imposibilitatea de cooptare a marginilor, proteza trebuie aruncata de cele mai multe ori. Pe de alta parte, materialele adezive din comert nu sunt biocompatibile si nu rareori produc o serie de complicatii alergice sau toxice locale sau generale.

Protezele totale sau subtotale sau partiale se poarta si in timpul noptii? Aceasta intrebare este pusa deseori de pacienti varstnici, iar raspunsul este corelat cu conditiile fiecarui caz in parte, ce se poate rezuma astfel: dupa perioada de adaptare, este preferabil sa nu se poarte protezele in timpul noptii pentru a face profilaxia stomatitei protetice.

De asemenea nu vor purta piesele protetice:

- varstnici care acuza o tensiune permanenta insotita de tulburari nervoase, fenomene ce dispar odata cu indepartarea protezei;

- cand proteza declanseaza o stare de contractie de tipul bruxismului;

- varstnicii care dorm pe spate si sforaie in somn, (snooring-ul),

Vor purta protezele si noaptea tinerii, mai ales cei care au tulburari psihice cauzate de edentatia mutilanta. Purtatorii de proteze totale maxilare si termino-terminale mandibulare trebuie sa le poarte impreuna noaptea. Daca s-ar indeparta proteza mandibulara, dintii frontali inferiori ar determina dislocarea protezei superioare, ceea ce ar duce la o atrofie exagerata numai la nivelul crestei alveolare frontale.

4.2.2. PROTEZELE PARTIALE

Pe langa protezele partiale mobilizabile clasice, datorita unor resturi radiculare restante bine implantate, in multe cazuri sunt preferate protezele hibride.

Coroanele sudate cu bara (GILMOR) sau cape cu insertie radiculara cu bara DOLDER sunt preferate la acei dinti restanti care au o durabilitate prognozata pe trei ani, deci cu mobilitate de maximum 2.

Se sustine pe buna dreptate ca nici un alt grup de bolnavi tratati protetic nu necesita atatea controale periodice ca edentatii partiali, restaurati cu ajutorul protezelor mobilizabile.

Rebazarea, reoptimizarea sau 'captusirea' seilor terminale este obligatorie dupa 2-3 luni de la aplicarea protezei cu sprijin mixt. GRESIT. ACEASTA ESTE LEGATA DE REZORBTIA CRESTELOR ALVEOLARE. Nici la o proteza imediata nu se face captusire la 2-3 luni, decat exceptional Infundarea seilor se face treptat, astfel incat majoritatea bolnavilor nu percep aceste modificari, de aceea, rebazarea nu se face pe baza simptomelor, ci pe baza examenului atent al stabilitatii protezei, cu ocazia revenirii pacientului la control.

4.2.3. RESTAURARI PRIN RPF

Reabilitarile orale prin proteze fixe pot fi clasice sau speciale. Ele pot fi aplicate la varstnici fara restrictii deosebite. Modelarea reliefului ocluzal trebuie sa tina cont de contactele cu antagonistii:

- stereotipul masticator, care se deduce usor dupa orientarea suprafetelor de uzura;

- modificari la nivelul ATM care se traduce prin limitare sau hipermobilitate;

- pastrarea ghidajului anterior;

- realizarea unor stopuri ocluzale multiple, simultane, stabile si functionale.

4.2.4. RESTAURARI PROTETICE PE IMPLANTE

Modificarile metabolice de la nivelul oaselor maxilare limiteaza mult indicatia aplicarii implantelor endoosoase la varstnici. Exista situatii clinice in care nu se poate exclude aceasta varianta de reabilitare protetica. In timpul elaborarii planului de tratament nu trebuie omisa niciodata eventualitatea aplicarii unei lucrari protetice pe implante endoosose. Tehnicile implantologice perfectionate pot oferi solutii optime chiar si in cazurile in care reabilitarea de rutina ar fi imposibila.

In mod normal, procesul tehnologic al restaurarilor protetice pe implante in edentatia totala nu difera de confectionarea unei RPF conventionale. Pacientii cu creste atrofiate si cu posibilitati de insertie a implantelor doar in regiunile frontale pot prezenta exceptii in ceea ce priveste designul scheletului metalic si realizarea acestuia. La refuzul varstnicului fata de o supraprotezare sau o RPF mobilizabila, la care din motive fizionomice se poate atasa o epiteza gingivala, exista posibilitatea realizarii unei RPF demontabile, ancorata prin suruburi la infrastructura.

CRED CA AR MAI TREBUI COMPLETAT CU UNELE DATE DESPRE SOLUTIILE DE COMPRIMIS UTILIZATE FRECVENT LA VARSTNICI, PENTRU A NU DEZECHILIBRA OBISNUINTELE SI POSIBILITATILE DE ADAPTARE ALE PACIENTULUI. Riscuri asumate de medic

ALTA IDEE SE REFEA LA CAPACITATEA ADAPTATIVA A VARSTNICILOR.

CRED CA AR FI BINE VENITE UNELE IDEI DESPRE TRATEMENTE IN BOLILE NEUROLOGICE, ETAPE DE TRATAMENT LA INSTITUTIONALIZATI, ALZHEIMER.

In concluzie: Asistarea stomatologica a varstnicilor este de mare importanta, deoarece numarul lor este in continua crestere. Dorinta de tratament protetic este legata de protezele existente, de o masticatie anevoioasa si de afectarea esteticii.

Necesitatile de reabilitare orala pot fi satisfacute din ce in ce mai perfect datorita progreselor inregistrate in domeniul tehnologiilor de aplicare a biomaterialelor.

Indiferent de nevoile concrete impuse de varsta a treia, implicatiile biomecanice si clinico-tehnice sunt foarte importante ca premiza pentru acceptarea piesei protetice ca parte a corpului.

Figura6.

ALBRECHT DÜRER: Portretul mamei. 1514. Desen in carbune. 421/303 mm. Berlin. Kupferstichkabinet. ! !!!!nu stiu daca ai voi sa reproduci schite, desene ale unor pictori

BIBLIOGRAFIE ar trebui sa pui cartea lui Balaceanu Stolnici Geriatrie practica - e o carte exceptionala

1. BERGMAN B., HUGOSON A., OLSSON Co.: A 25 year Longitudinal of Study of Patients Treated with Removable partial Dentures. Journal of Oral Rehabilitation. no.8. 1995;

2. BORTUN C., BRATU D.: Protezarea edentatiei totale. Ed. Marineasa. Timisoara.  1998;

3. BRATU D. - NUSSBAUM R.:Bazele clinice si tehnice ale protezarii fixe. Ed. Signata, Timisoara, 2001;

4. BRATU D., IEREMIA L., URAM-TUCULESCU S.; - Bazele clinice si tehnice   ale protezarii edentatiei totale. Ed. Imprimeriei de Vest Oradea, 2003;

5. COLOJOARA C., BORTUN C., MIRON M.; - Gerontostomatologie. Ed. 'Da and F Spirit' Timisoara;

6. COLOJOARA C.: Curs de reabilitare orala si urgente stomatologice.

Lito UMFT 2001;

7. DEMERS M., BOURDANES J., BRODEUR J.M., BENIJERI M.: Indicators of Masticatory Performance Among Elderly Complete Denture Wearers. Journ. of Prost. Dent. nr.2. 1996;

8. FISCHER-BRANDIES H., STAHL A.N.F.: Kieferorthopädische Technik. Thieme. Stuttgart. New York. 1990;

9. LASKARIS G.: Treatment of Oral Diseases. Ed. Thieme 2004. Athen;

10. MARXKORS R.: Gerontoprothetik. Quintessenz Verlags-GmbH, Berlin. 1994;

MATEKOVITS Gh. Reabilitare orala pentru tehnicieni dentari.

Ed. Nero-G, Timisoara, 2000;

12. MILER V.: Gerontostomatologie clinica. Ed. Apollonia. Iasi. 1998.

13. SUSAN M.L., GRIVU O.N., TARNEA M.: Bolile generale si aparatul dento-maxilar. Ed. Mirton Timisoara. 2001;

14. TARISKA P.: Alzheimer-kór. Golden Book Kiadó® Kft. Budapest. 2000;

15. WESSON S.S.: A Preventive Dentistry Program for the Elderly. Spec. Care Dent. nr.1. 1991;