RECIDIVAREA TIROTOXICOZEI DUPA TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL PACIENTILOR CU GUSA DIFUZA TOXICA

RECIDIVAREA TIROTOXICOZEI DUPA TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL PACIENTILOR CU GUSA DIFUZA TOXICA 

Summary

The recurrent thyrotoxicosis after operation in patients with diffuse toxic goiter

The study covered 96 patients with diffuse toxyc goiter (DTG) who had received conservative thyrostatic therapy of varying duration. Five years after operation for DTG (subtotal thyroidectomy), recurrent thyrotoxicosis developed in 14,6% of cases. The risk factors of recurrent thyrotoxicosis included young age(under 35 years), a large size of goiter (more than 30 ml), the absence of decrease or an increase in the volume of the thyroid gland during therapy, and conservative thyrostatic therapy for a short time (under 3-6 months).

Rezumat 

Studiul a cuprins 96 pacienti cu gusa difuza toxica (GDT), care, la debutul bolii, au primit tratament tirostatic de diferita durat. Dupa 5 ani de la tratamentul chirurgical al GDT (tiroidectomie subtotala), recidivarea tirotoxicozei s-a inregistrat in 14,6 % cazuri. Factorii de risc a recidivarii tirotoxicozei includ varsta tanara (sub 35 ani), volumul mare al gusii (peste 30 ml), absenta micsorarii sau cresterea volumului tiroidei pe fondalul tratamentului conservativ si tratamentul tirostatic conservativ pe termen scurt (pana la 3-6 luni).

Actualitatea temei 

Tratamentul chirurgical al pacientilor cu GDT este preferat in 12 - 39% cazuri descrise in literatura de specialitate [2, 7, 11]. Insa, rezultatele acestei metodici nu pot fi apreciate absolut pozitive, tinand cont de complicatiile postoperatorii posibile. Dupa tratamentul chirurgical al pacientilor cu GDT, tirotoxicoza recidiveaza in 0,5 - 35% cazuri [1, 4, 10], iar hipotiroidia se marcheaza in 11 - 52% cazuri desrise [3, 5, 10]. Acest fapt confirma nemultumirea specialistilor si a pacientilor de rezultatele obtinute si cheama la intensificarea cercetarilor orientate spre optimizarea rezultatelor tratamentului chirurgical. Studiile se efectuiaza in 2 directii: depistarea cauzelor care induc complicatiile postchirurgicale si excluderea acestora, precum si corectarea modificarilor de functie a restului de tesut tiroidian. Cauze de persistenta a tirotoxicozei pot servi calcularea incorecta a tesutului tiroidian restant, precum si persistenta procesului autoimun tirostimulant si dupa tiroidectomia partiala. Posibilitatile de realizare a studiilor stiintifice permit evidentierea legitatilor dintre manifestarile clinice a bolii, tratament si eficienta acestuia, propunand anumiti parametri de prognostic. Dupa pregatirea preoperatorie a pacientilor cu GDT prin tratament medicamentos antitiroidian una dintre cele mai dificile, dar importante probleme este determinarea volumului tiroidian restant postoperator optimal individual, la fiecare caz clinic. Se cere de a lasa o parte minimala de tiroida care va exclude riscul recidivarii tirotoxicozei, dar destula pentru a garanta starea de eutiroidie din perioada postoperatorie. Criteriile obiective de apreciere a activitatii functionale a tiroidei dupa rezectia subtotala, subfasciala a acesteia sant deosebit de importante in reabilitarea clinica si sociala a pacientilor dupa tratamentul chirurgical.

Scopul lucrarii

Studierea factorilor care determina recidivarea tirotoxicozei dupa tratamentul chirurgical al pacientilor cu gusa difuza toxica.

Obiective

Analiza dependentei activitatii tiroidiene de dupa tratamentul chirurgical in functie de varsta, sexul pacientului.

Evidentierea dependentei riscului de recidivare a tirotoxicozei la pacientii cu guse de diferit volum la momentul interventiei chirurgicale.

Cercetarea posibilei legaturi dintre nivelurile serice a hormonilor triiodtironina, tiroxina, tirotrop si a anticorpilor la tiroperoxidaza cu riscul recidivarii tirotoxicozei din perioada postoperatorie.

Studierea influentei stagiului de boala si a duratei tratamentului antitiroidian conservativ asupra starii functionale a tiroidei din perioada postchirurgicala a pacientilor cu gusa difuza toxica.

Material si metode de cercetare

Lotul cercetat a cuprins 96 pacienti cu gusa difuza toxica in varsta de 19 - 65 ani, care dupa tratament antitiroidian conservativ au primit si tratament chirurgical - tiroidectomie subtotala, subfasciala, cu lasare de 4 - 10 ml de tiroida. Pacientii au fost investigati clinic si paraclinic in ajunul si peste 3 - 6 luni, 7 - 12 luni, 2 - 3 ani si 4 - 5 ani de la interventie chirurgicala.

La analiza rezultatelor s-a tinut cont de varsta si sexul pacientilor, volumul pre- si postoperator al tiroidei, stagiul de boala, durata tratamentului antitiroidian de pana la operatie. Au fost luate in consideratie si nivelurile serice de triiodtironina, tiroxina, tiroliberina, anticorpi la tiroperoxidaza utilizand metoda radioimunologica prin testul "Ria mat" a firmei BYK Santec (Germania).

Volumul tiroidei a fost determinat ecoscopic cu detector liniar de 7,5 MHt. Marit a fost considerat volumul tiroidian de peste 18 ml la femei si 25 ml la barbati, fiind calculat dupa formula lui J. Brunn (1981).

Rezultate si discutii

Dintre cei 96 pacienti investigasi, 79 (82,3%) au fost femei, iar 17 (17,7%) - barbati. Dupa rezectia subtotala a tiroidei, recidivarea tirotoxicozei a fost inregistrata in 14 (14,6%) cazuri, dintre care la 12 (15,2%) femei si 2 (11,8%) barbati investigati. Aceste rezultate demonstreaza prevalenta nesemnificativa a cazurilor de recidivare a tirotoxicozei la femei comparativ cu cele la barbati, inregistrate dupa tiroidectomia subtotala, argumentate nu atat de modificarilestructuraletiroidiene, cat de specificul raspunsului neuroendocrin al femeii la stress, acelasi care explica si prevalenta aparitiei gusii difuze toxice printre femei. In literatura de specialitate (6, 13) sunt si publicatii care pun in evidenta o prevalenta mai categorica a cazurilor cu recidivarea tirotoxicozei printre femeile cu gusa difuza toxica operata.

O mare parte dintre pacientii cu gusa grad IV - V, elastica ( 10 cazuri - 17,9% dintre cele 57 investigate) au facut recidivare postoperatorie a tirotoxicozei, pe cand dintre 39 pacienti cu gusa de grad III, dura, recidivarea tirotoxicozei a aparut doar in 4 (10,3%) cazuri.

Tiroida mai mare si mai elastica de dupa operatie a fost urmata deseori de recidivarea tirotoxicozei. Astfel, volumul tiroidei la pacientii cu recidivarea tirotoxicozei postoperatorii din primii 5 ani, volumul tiroidei a constituit 6 - 22 ml (in mediu 14,02 + 6,75 ml) pe cand la cei cu eutiroidie clinica volumul tiroidian a variat intre 4 - 21 ml (in mediu 10,23 + 4,96 ml). Aceste rezultate presupun dependenta rezultatului tiroidectomiei subtotale nu numai de volumul tiroidian inlaturat si restant, dar si de intensitatea procesului autoimun la fiecare pacient, care argumenteaza instalarea tirotoxicozei, sau eutiroidiei, sau hipotiroidiei la diferiti pacienti, dar cu acelas volum de tesut tiroidian.

In prezentul studiu au fost analizate termenele de aparitie a recidivelor de tirotoxicoza dupa tiroidectomia subtotala. Dintre toate 14 cazuri de persistenta a tirotoxicozei inregistrate, 3 au aparut peste 3 - 6 luni, 5 - peste 7 - 12 luni, 4 - peste 2 - 3 ani, 2 - peste 4 - 5 ani. Astfel, 8 din 14 cazuri de persstenti a tirotoxicozei (57%) au debutat in primul an de la tratamentul chirurgical, iar peste 2 -3 si 4 - 5 ani incidenta a scazut treptat. Si in alte publicatii [8, 12] a fost inregistrata predominarea persistentei tirotoxicozei, dar relativ uniforma pe parcursul primilor 5 ani de la operatie. Rezultatele obtinute pot fi explicate de restructurarea structural-functionala a foliculilor tiroidieni, care are loc, in special, pe parcursul primului an de la tiroidectomie subtotala [6, 9].

Analizand evolutia functiei tiroidiene dupa tratamentul chirurgical al pacientilor cu GDT in functie de varsta a fost marcata recidivarea tirotoxicozei mai des la pacientii tineri: in 6 (18,8%) cazuri dintre cele 32 investigate la varsta de 19 - 34 ani; in 6 (15,8%) cazuri dintre cele 38 investigate la varsta de 35 - 50 ani; in 2 (7,7%) cazuri dintre cele 26 investigate la varsta de 51 - 65 ani. Aceste rezultate pot fi argumentate prin faptul, ca formarea foliculilor tiroidieni noi are loc prin diferentierea elementelor interfoliculare. Cu cat este mai crescut continutul epiteliului interfolicular in unitate de volum tiroidian, cu atat este mai mare capacitatea de proliferare si pericolul de recidivare a tirotoxicozei, ceia ce e caracteristic persoanelor mai tinere [2,11].

Dintre cei 21 pacienti operati dupa 3 - 12 luni de tratament antitiroidian conservativ, recidivarea tirotoxicozei a fost marcata la 5 pacienti (23,8%); dintre cei 37 operati peste 1 - 2 ani - la 5 pacienti (13,6%); dintre cei 38 pacienti tratati chirurgical peste 3 - 5 ani - la 4 pacienti (10,5%) cazuri investigate.

Stagiul de boala a influentat si el rezultatele trtamentului chirurgical. Astfel, persistenta tirotoxicozei a fost inregistrata la 6 pacienti (25%) dintre cei 24 operati in primul an de la debutul bolii; la 5 pacienti (12,8%) dintre cei 39 operati peste 2 - 3 ani de la debutul bolii si la 3 pacienti (9,1%) dintre cei 33 operati peste 4 - 5 ani de la debutul GDT. Aceste rezultate pot fi explicate de scaderea continutului de epiteliu interfolicular la pacientii cu stagiu mai mare de boala si cu perioada mai indelungata de tratament conservativ antitiroidian [5, 12].

Concluzii

1. Pacientii cu GDT si tiroida mare, elastica, atat din ajunul tiroidectomiei subtotale, cat si dupa aceasta, sunt predispusi spre recidivarea tirotoxicozei din perioada postchirurgicala.
2. Recidivarea tirotoxicozei postoperatorii a fost marcata mai des la tineri, la pacientii cu stagiu de GDT si durata de tratament conservativ antitiroidian preoperator de pana la un an.
3. Riscul major de aparitie a recidivarii tirotoxicozei dupa tiroidectomia subtotala la pacientii cu GDT este inregistrat in primii 3 ani de la operatie, in special, pe parcursul primului an.

Bibliografie

1. Allanic H. //Ann. Endocrinol. - 1994 - Vol. 55. N. 1. - P. 7. - 10.
2. Cooper D. S. // The. Thyroidol. - 6 - th Edit. / Eds. I. Braverman. R. Utiger. Philadelfia, 1991. - P.887 - 916.
3. Larsen P. R. , Davies T. H., Hay I. D. // Williams Textbook of Endocrinology. - 9 - th Ed. - Philadelphia, 1998. - P. 389 - 517.
4. Lucas A. , Salinas I. , Rius F et alt. // Jurnal Clinic. Endocrinol. Metabol. - 1997. - Vol. 82. - P. 2410 - 2413.
5. Orgazzi J., Mornex R. // Hiperthyroidism. The Thyroid Gland // Ed. M. A. Greer. - New York, 1990. - P. 405 - 495.
6. Reinwein D., Benker G., Lazarus J. H. et. al. // Jurnal Clim. Endocrinol. - 1998. - Vol. 76. - P. 1516 - 1521.
7. Solomon B., Glinver D., Lagasse R. et. al. // Jurnal Clinic. Endocrinol. - 1990. - Vol. 69. - P. 15 - 18.
8. 2 - Всеросийский сьезд эндокринологов. Тезисы докладов. - Челябинск, 1991. - С. 221 - 223.