MEDICINA MUNCII - Intoxicatia cu pesticide

UNIVERSITATEA DE VEST ,,VASILE GOLDIS" ARAD

FACULTATEA DE MEDICINA GENERALA

SPECIALIZAREA ASISTENTA MEDICALA

DISCIPLINA MEDICINA MUNCII

 

Intoxicatia cu pesticide

Pesticidele sunt substante destinate prevenirii, distrugerii, respingerii, diminuarii daunatorilor.

Clasificare:
- insecticide
- fungicide
- herbicide
- rodenticide (raticide)
- nematocide

Expunerea profesionala la acestea apare in cursul fabricarii, transportului, depozitarii, prepararii, folosirii pesticidelor, intrarii prea devreme in zone unde s-au aplicat pesticide sau contactul cu obiecte contaminate.
Expunerea neprofesionala include contactul sau consumul de apa si alimente continand reziduuri de pesticide.

Insecticide:
- organofosforice
- carbamati
- organoclorurate
- piretroide

Insecticide organofosforice

Sunt cele mai folosite in agricultura. Prezinta risc si pentru personalul medico-sanitar in momentul decontaminarii si tratamentului unui pacient intoxicat.

Sunt substante cu o liposolubilitate foarte mare si se absorb pe toate caile: inhalatorie, cutanata, digestiva. Aceasta liposolubilitate crescuta determina acumularea compusilor organofosforici in tesuturile bogate in grasimi, facand posibila aparitia de intoxicatii acute dupa expuneri mici la noi cantitati de toxic.

Actioneaza prin inhibarea enzimei acetilcolinesteraza, care degradeaza prin hidroliza acetilcolina folosita, rezultatul fiind acumularea acetilcolinei la nivel sinaptic cu hiperstimularea receptorilor nicotinici, muscarinici si din SNC.
Atat compusul in sine cat si metabolitii sai au efect inhibator al acetilcolinesterazei, in multe cazuri metabolitii sunt chiar mai activi decat substanta initiala (paration fata de paraoxon), ceea ce rezulta intr-un debut tardiv al manifeIn expunerea acuta, in functie de receptorii stimulati, simptomatologia clinica se imparte in trei sindroame:
- sindromul nicotinic: fasciculatii si slabiciune musculara, hiperreflexie, diaforeza, midriaza tahicardie, hipertensiune, hiperglicemie
- sindromul muscarinic: anorexie, greata, varsaturi, diaree, crampe abdominale, dispnee (bronhoconstrictie, hipersecretie bronsica), hipersalivatie, lacrimare, transpiratii, bradicardie, mioza, vedere incetosata, defecatie / mictiuni involuntare; in limba engleza manifestarile clinice ale sindromului muscarinic sunt continute in formula mnemotehnica SLUDGE: Salivation, Lacrimation, Urine incontinence, Defecation, Gastrointestinal cramps, Emesis
- sindromul SNC: anxietate, iritabilitate, convulsii, confuzie, letargie, coma

In expunerea acuta, in functie de receptorii stimulati, simptomatologia clinica se imparte in trei sindroame:
- sindromul nicotinic: fasciculatii si slabiciune musculara, hiperreflexie, diaforeza, midriaza tahicardie, hipertensiune, hiperglicemie
- sindromul muscarinic: anorexie, greata, varsaturi, diaree, crampe abdominale, dispnee (bronhoconstrictie, hipersecretie bronsica), hipersalivatie, lacrimare, transpiratii, bradicardie, mioza, vedere incetosata, defecatie / mictiuni involuntare; in limba engleza manifestarile clinice ale sindromului muscarinic sunt continute in formula mnemotehnica SLUDGE: Salivation, Lacrimation, Urine incontinence, Defecation, Gastrointestinal cramps, Emesis
- sindromul SNC: anxietate, iritabilitate, convulsii, confuzie, letargie, coma

Diagnosticul pozitiv se face pe baza simptomatologiei si examenului de laborator (colinesteraza plasmatica sau eritrocitara).
Atunci cand este prezenta simptomatologia caracteristica, tratamentul nu mai poate astepta confirmarea de laborator.
Diagnosticul diferential este relativ usor pentru ca putine alte boli pot da simptome similare si anume cele care induc un raspuns vagal excesiv (exemplu infarctul miocardic de perete inferior).

Tratamentul in expunerea acuta:
- incetarea expunerii si decontaminarea, care trebuie inceputa cat mai timpuriu, prin indepartarea hainelor si obiectelor contaminate, irigarea ochilor sau spalarea pielii contaminate cu apa si sapun din abundenta, timp indelungat
- in caz de ingestie de toxic: spalatura gastrica, administrare de carbune activat sau purgative la nevoie (masuri discutabile ca eficacitate, datorita absorbtiei rapide a acestor compusi)
- respectarea precautiilor universale si echipament de protectie pentru personalul medico-sanitar (manusi, halat, vizor); echipamentul poate fi spalat cu o solutie 5% de hipoclorit, pentru a inactiva inhibitorul de colinesteraza
- administrare de antidot: atropina sulfat, care este inhibitor competitiv al acetilcolinei la nivelul receptorilor muscarinici si din SNC, dar nu are efect la jonctiunii neuromusculare (receptori nicotinici)
- se administreaza 1-2mg atropina i.v. la fiecare 5-10 minute, cu reevaluare, pana la aparitia semnelor de atropinizare, midriaza si tahicardie, dar in special uscaciunea mucoaselor si a secretiilor respiratorii, doza totala de atropina care poate fi administrata nu este limitata (poate fi foarte mare); atropina poate fi administrata si intramuscular, daca accesul intravenos nu este disponibil;
- administrarea de reactivatori ai colinesterazei serice din grupa oximelor: pralidoxima (sau 2-PAM) sau obidoxima (sau Toxogonin), care au eficienta daca este administrata precoce si scad necesarul de atropina; pentru pralidoxima doza este 1-2 g i.v. timp de 15-30 minute, reevaluare clinica si de laborator la 6-12 ore;
- suport ventilator
- pentru controlul sindromului nervos (agitatie, convulsii) se administreaza benzodiazepina (diazepam), dupa asigurarea cailor aeriene

Complicatii ale intoxicatiei cu insecticide organofosforice:
- Psihoze acute
- ECG: alungirea intervalului QT, torsada varfurilor
- Paralizia musculaturii respiratorii, a nervilor cranieni motori (la 1-4 zile)
- Polineuropatie periferica
- Tulburari vizuale, de memorie, concentrare, fatigabilitate

In expunerea cronica, simptomatologia este nespecifica: astenie, fatigabilitate, slabiciune musculara, cefalee, ameteli. Monitorizarea colinesterazei plasmatice si a celei eritrocitare. De notat ca determinarea numai a colinesterazei plasmatice poate da rezultate normale, ceea ce induce un sentiment de falsa securitate. Adevarata reflectare a scaderii activitatii colinesterazei se face pe baza colinesterazei eritrocitare, care este un indicator mai bun a ceea ce se petrece la nivelul terminatiilor nervoase.
Dupa un episod acut, in cazul pacientilor netratati, colinesteraza plasmatica revine la valori normale in 4-6 saptamani, iar cea eritrocitara in 6-12 saptamani.

Insecticide din clasa carbamatilor

Cea mai cunoscuta substanta din aceasta clasa este DDT (diclorodifeniltricloretan) care a fost folosita extensiv in SUA cauzand o contaminare semnificativa mediului si a fost interzisa in 1972.
Alte exemple: lindan (hexaclorciclohexan), aldrin, dieldrin, clordan etc.

Sunt compusi cu liposolubilitate crescuta, absorbiti cu usurinta pe cale cutanata, respiratorie sau digestiva, se stocheaza in tesuturile grase ale organismului prin expunere la doze mici repetate conducand in final manifestari clinice.

Mecanism de actiune: afecteaza stabilitatea membranei neuronale, ceea ce duce la o hiperactivitate a SNC. In studii experimentale pe animale, acesti compusi sunt cancerigeni.

Simptome in expunere acuta: initial tremor, parestezii, apoi convulsii, confuzie, agitatie, fasciculatii musculare. In absenta tratamentului, activitatea musculara continua duce la hipertermie, acidoza metabolica, rabdomioliza, cu necroza tubulara acuta secundara. Intrucat multi dintre acesti agenti sunt halogenati, pot aparea aritmii ventriculare prin sensibilizare la actiunea catecolaminelor sau efecte toxice miocardice directe. Afectarea hepatica este putin probabila fara hipertermie secundara sau alte tulburari metabolice.

Diagnosticul clinic in intoxicatia acuta trebuie confirmat de anamneza de expunere acuta semnificativa sau cronica la insecticide organoclorurate sau anamneza nu este disponibila (pacient confuz), de investigatii pentru identificarea substantei. Nu exista teste de laborator specifice pentru acest tip de intoxicatie.
Diagnosticul diferential include practic orice alte cauze care produc convulsii epileptiforme.

Tratamentul in intoxicatia acuta:
decontaminare cutanata cu apa si sapun (in caz de expunere pe aceasta cale)
administrare de colestiramina (4 g p.o. la fiecare 8 ore), care este eficace in cresterea eliminarii insecticidelor organoclorurate (clordan)
tratament simptomatic: controlul convulsiilor cu benzodiazepine cu actiune scurta (= diazepam) sau barbiturice, monitorizare cardiaca (risc de aritmii prin hiperstimulare adrenergica - administrare de beta blocante cardioselective: metoprolola)
tratament suportiv

Herbicide

Herbicidele prezinta in general o toxicitate acuta scazuta, exceptie facand PARAQUAT.

Paraquatul este un herbicid neselectiv, cu o volatilitate extrem de scazuta, motiv pentru care nu se inhaleaza ca vapori.
Este hidrosolubil, slab liposolubil, ceea ce face ca absorbtia prin pielea intacta sa fie foarte scazuta, in schimb este extrem de coroziv pentru piele si mucoase; in caz de stropire a ochilor sau pielii cu solutie concentrata, apar arsuri (caracteristica este pierderea unghiilor).
Singura cale de absorbtie in organism este ingestia.

Tratament
Datorita toxicitatii extreme, interventia terapeutica poate avea succes numai prin masuri de decontaminare initiate imediat, pentru a limita absorbtia.
Astfel se va proceda in functie de caz la decontaminarea pielii prin irigarea abundenta si indelungata cu apa, lavaj gastric intensiv cu carbune activat, masuri care trebuie considerate in contextul unei ingestii de substante corozive (risc de perforatie).
Desi controversat, multi toxicologi recomanda tratament cu hemoperfuzie cu carbune activat si hemodializa, seriate, pentru scaderea nivelului de paraquat in primele 24 de ore.

In expunerea cronica la paraquat in doze mici apare fibroza pulmonara.

FungicideInclud compusi organomercuriali cu lant scurt (exemplu: metil mercur). Detalii despre acest tip de intoxicatii, gasiti in articolul Intoxicatia cu mercur.

Expunerea are loc in special prin consumul de seminte tratate sau de carne de animale care au consumat seminte tratate.
Tratament: decontaminare (daca e cazul), D-penicilamina.

BIBLIOGRAFIE

Manual de medicina muncii

Editura Medicala Universitara Iuliu Hatieganu

Cluj Napoca 2000