Diversia biliopancreatica cu switch duodenal (DBP-DS)

Diversia biliopancreatica cu switch duodenal (DBP-DS)

Istoric

Diversia bilio-pancreatica cu duodenal switch (DBP-DS) este tehnica chirurgicala cea mai difuzata in SUA ca tratament al obezitatii grave (10 000 cazuri efectuate pina in 2003)85, dupa bypass-ul gastric cu ansa Roux-en-Y. DBP DS este o varianta a DBP Scopinaro (mai sus descrisa) si confirmata ca una dintre procedurile bariatrice cele mai eficace pe termen lung.

In 1987, Tom R. DeMeester86 a demonstrat, prin studii experimentale efectuate asupra gastritei biliare, ca conservarea chiar si a unei foarte scurte portiuni duodenale poate reduce intr-o maniera importanta incidenta ulcerelor anastomotice.

Cu scopul de a reduce complicatiile specifice DBP, doar un an mai tirziu, in 1998, Douglas Hess din Bowling Green, Ohio, SUA a trasferat aceste observatii in cimpul chirurgiei bariatrice propunind modificarea gastrectomiei distale cu una verticala⁶⁹. Prin indepartarea unei largi parti din fundul gastric, cu o succesiva reducere a secretiei acide, s-a tentat prevenirea formarii ulcerelor marginale. Alta modificare importanta facuta de Hess a fost alungirea canalului comun la 100 cm, dublind astfel lungimea segmentului ileal absorbitiv pentru a determina reducerea evacuarilor zilnice si a diareei.

In acelasi an (1988), Picard Marceau, din Laval (Canada), a modificat ulterior gastrectomia verticala cu acelasi scop, de a imbunatatii efectele colaterale ale DBP: a introdus tubulizarea de-a lungul micii curburi (sleeve gastrectomy) pentru a garanta integritatea functionarii vagale, lasind intacta regiunea antro-pilorica, si inchiderea  duodenului printr-o sectiune a acestuia la circa 2 cm de la pilor (Marceau, 2005). S-a nascut si codificat astfel varianta DBP cu conservarea regiunii antro-pilorice, cunoscuta cu numele de diversie bilio-pancreatica cu "duodenal switch" (DS, figura 14. 24 apendice). Aceste modificari au caracterizat intr-un mod esential aceasta procedura, diferentiind-o de alte proceduri ca DBP si by-pass gastric, caracterizate de prezenta unui stomac restant, ce poate induce probleme de tipul sindromului dumping, ulcere marginale si stenoze anastomotice. Din DBP tip Scopinaro, s-au mentinut alte elemente printre care colecistectomia, apendicectomia si biopsiile hepatice efectuate de rutina.

In septembrie 1999, Michel Gagner a realizat la Mount Sinai Hospital din New York, SUA prima DBP cu varianta "duodenal switch" pe cale laparoscopica (lap-DS) ¹, deschizind aceasta procedura bariatrica posibilitatii efectuarii pe cale alternativa "mini-invaziva".

Printre inovatiile introduse de laparoscopie, a fost si conceptul de two steps surgery pentru a preveni si imbunatati mortalitatea si morbiditatea postoperatorie. (vezi anterior). Alt beneficiu al laparoscopiei a fost cel de-a elimina efectuarea de rutina a colecistectomiei, apendicectomiei si biopsiei hepatice.

Mecanismul de actiune

DBP-DS este considerata o tehnica "hibrida" care combina efectele restrictiei gastrice cu cele ale unei "moderate" malabsorbitii intestinale. Elementul restrictiv este reprezentat de tubulizarea gastrica, de-a lungul micii curburi (volum de 100-150 ml) cu conservarea pilorului, mentinind anatomia normala a regiunii antro-pilorice si o normala inervatie vagala. Se mentine astfel intacta fiziologia golirii gastrice, determinind absorbtia mai buna a multor nutrienti, inclusiv proteine, calciu, fier si vitamina B12.

Componenta malabsorbitiva este consecinta by-pass-ului intestinal realizat printr-un canal alimentar cu lungimea de 250 cm (stomac-valvola ileo-cecale) si ale unui canal comun de 100 cm (Hess, 2003).

Procedura actioneaza in primul rind asupra absorbitiei lipidelor datorita diversiei bilei si a enzimelor pancreatice in portiunea distala a tractului alimentar. Determinarea unei corecte lungimi ale ansei alimentare are deci o importanta deosebita: daca canalul comun este prea lung, reducerea absorbtiei grasimilor poate fi insuficienta pentru a garanta mentinerea unei adecvate scaderi ponderale pe termen lung. Tocmai cu scopul de creste eficienta acestei proceduri, Hess a subliniat variabilitatea lungimii micului intestin (375-1180 cm, conform masuratorilor acestuia) si a propus respectarea proportiilor standard pentru ansa alimentara si pentru cea comuna, respectiv 40% si 10% din lungimea totala a micului intestin. Aceasta trebuie masurata atent, la inceputul procedurii.  Aceste masuri sint considerate de Hess cele ideale pentru o obtine un dublu obiectiv: reducerea la minim a canalului comun (pentru o malabsorbtie cit mai completa a grasimilor) dar in conditiile unui canal comun cu lungimea maxima ce nu influenteaza scaderea ponderala si nu creste incidenta complicatiilor. Adoptarea dimensiunilor de 100 cm pentru tractul comun si de 250 cm pentru cel alimentar (Iordache, 2008) poate limita rezultatele la anumite categorii de pacienti.

De altfel, in experienta clinica, doar in 31% din cazuri ansa alimentara are o lungime egala cu 40% din lungimea totala a micului intestin, in 40% dei cazuri nu se practica masuratoarea si in 63% de cazuri se adopta o ansa alimentara standard de 250 cm (Kim, ..90). Este de preferat reducerea volumului gastric rezidual la 100-120 ml (Hess, ..).