Recuperarea kinetica a sechelelor post hernie de disc lombara operata

UNIVERSITATEA ,,DUNAREA DE JOS' - GALATI
FACULTATEA DE EDUCATIE FIZICA SI SPORT
SPECIALITATEA KINETOTERAPIE

Recuperarea kinetica a sechelelor post hernie de disc

lombara operata

CAP 1. INTRODUCERE

Aparatul kinetic, aparatul locomotor, sistemul musculo-scheletal, sistemul neuro-musculo- articular sunt denumiri intalnite in literatura de specialitate care evident se refera la acelasi lucru, adica la totalitatea structurilor care iau parte intr-o forma sau alta la "miscare", miscarea unui segment sau miscarea intregului corp.In mod foarte corect nu se poate vorbi de o "unitate morfofunctionala" a aparatului kinetic- datorita implicarii unor multile sistemesi structuri in actul miscarii. Totusi este evident ca aparatul kinetic poate fi considerat ca fiind format din 3 mari componente care sunt sub influenta mai mare sau mai mica a multor altor sisteme si structuri:

- sistemul nervos care asigura comanda pe baza informatiilor aferente;

- sistemul muscular care primeste comanda si realizeaza forta motrica a miscarii;

- sistemul articular care segmenteaza corpul permitand miscarea in anumite limite si directii.

1.1. Importanta teoretica si practica a lucrarii:

Postura incorecta, pozitia nepotrivita la locul de munca, pozitii incorecte in timpul somnului, exercitii de gimnastica executate incorect, toate acestea pot conduce la deformarea coloanei vertebrale. Chiar cefaleele, durerile menstruale, de genunchi, de coapse, pot fi rezultate ale unei dezordini la nivelul vertebrelor.Multe boli pot cauza sau contribui la hernia de disc. Acestea includ forme variate de artroza: osteoartroza, poliartrita reumatoida, spondilita anchilozanta sau cancer(localizari din care ar putea sa se extinda la nivelul coloanei vertebrale).

Fig. 1.

Hernia discului intervertebral este produsa de traumatisme,in general traumatisme mici si repetate.Este posibil sa intervina si un factor local predispozant in sensul existentei unor anomalii congenitale ale regiunii lombo-sacrate.Patogenic exista 3 feluri de factori:predispozanti,favorizanti si determinanti.(Fig.1)

Factorii predispozanti sunt:anomalii congenitale(lombalizarii,spina bifida)constitutia individuala insuficienta a tesutului conjunctiv de sustinere(normal ligamentul vertebral dorsal este slab reprezentat in regiunea lombara).

Factorii favorizanti sunt:modificarile fiziologice si patologice ale discului,punctia lombara,sarcina si nasterea,anumite pozitii ocupationale ale individului.

Factorii determinanti sunt:traumatismul coloanei vertebrale si efortul fizic.

Suferinta radacinii nervoase sub compresiunea directa a herniei trece prin trei stadii:

stadiul I-sindromul de iritatie cu parestezii si dureri;

stadiul II-sindromul de compresiune,cu semne deficitare in teritoriul radacinii respective;

stadiul III-sindromul de intrerupere sau de paralizie radiculara, ultima faza de leziune radiculara este paralizia teritoriului muscular periferic al radacinii atinse.

In afara de factorul mecanic direct reprezentat de discul herniat,un rol important il joaca si factorul vascular:hernia de disc produce staza in venele mari epidurale si perimedulare si de asemenea comprima artera radiculara si astfel se produc tulburari circulatorii pe radacini si chiar in conul terminal.Din cauza radiculitei de staza durerile sciatice pot persista mult timp dupa operatie.

Hernia de disc poate apare in orice parte a coloanei vertebrale, de cele mai multe ori la nivelul inferior al coloanei lombare. Uneori hernia de disc apare la nivel cervical si mai rar toracic.

1.2. Reflectarea temei in literatura de specialitate

THERAPEUTIC APPROACH OF THE PAINFUL LUMBO-RADICULAR SYNDROME (SDLR) IN THE LACU-SARAT RESORT AND THE "SC FIZITER SRL" BRAILA PHYSICAL REHABILITATION CENTRE

Dr.Viorica Lefter, Faculty of Kinetotherapy ,Galati.

Dr. Oana Andreea Cibu, Faculty of Medicine, Galați.

Abstract

Key words:lumboradicular, kineto, posture, pain.

The high frequency of painful lumboradicular syndromes (SDLR) is visible in the international specialised literature, bearing upon a diversity of specialisations (orthopedics, rheumatology, neurology, brain surgery, internal medicine, physiotherapy, social assistance services). The present study took place in the interval 2007-2009 and comprised clinical cases of various types of painful lumbar syndromes (44. 43%) out of a total of patients admitted in our service during the three years of the study, aiming at identifying differentiated nosological entities, presenting the clinical diagnosis criteria and singling out the treatment methodologies. The study proves that a careful and competent clinical examination as well as the accurate interpretation of paraclinical results may provide diagnosis elements allowing the isolation of various distinct nosological entities out of the totality of painful lumbar syndromes, which are subsequently enumerated establishing the percentual proportion to the 2 947 S.D.L.R. cases, as well as to the methodologies of kinetic approach of these entities. 1. The lumbar disc hernia (the multi- or single-level discogen lumboradicular syndrome (phase III st. III) 34.60%. 2. The "lumbago" discogen lumbalgic syndrome (phase II) 4.66%. 3. The myofascial syndrome 39.5%. 4. The facetal syndrome 1.53%. 5. The post-surgery HDL syndrome 12.85%. 6. The lumbalgic syndrome in generalised filrositis 4.25%. 7. Lumbar pains of other origins. The conclusions and results of this research topic provide useful information, in view of a more certain diagnosis, accurate therapeutic orientation, adequate guiding of patients towards the suitable therapy, the kinetic approach of these entities, elements which may avoid prolonging the evolution, the useless increase of temporary work incapacity, applying precipitous treatments and patient's iatrogenisation.

STUDIUL EFICIENTEI KINETOTERAPIEI IN SINDROMUL FATETAL POSTERIOR LOMBAR (SFPL)

Dr.Viorica Lefter, Faculty of Kinetotherapy ,Galati.

Dr. Oana Andreea Cibu, Faculty of Medicine, Galați.

Cuvinte cheie: fateta, kineto, postura, durere.

Rezumat

Introducere.Marea frecventa a sindroamelor dureroase lomboradiculare (SDLR) este consemnata si in literatura de specialitate internationala, preocupind o mare diversitate de specialitati (ortopedie,reumatologie,neurologie, neurochirurgie, ,balneofizioterapie). Scopul studiului este de a identifica aceasta entitate nosologica, de ai prezenta criteriile clinice de diagnostic si de a individualiza metodologia de tratament.Material si metoda.Studiul nostru s-a desfasurat in intervalul 2007-2009 si se refera la studierea a 2 847 de cazuri clinice prezenand diverse tipuri de sindroame dureroase lombare (44, 43%) din totalul de 6 517 bolnavi internati in serviciul noastru in cei 3 ani de studiu din care doar 54 prezentau (SFPL).Rezultate. Prezentul studiu demonstreaza ca un examen clinic atent si competent precum si interpretarea corecta a datelor paraclinice pot furniza elemente de diagnostic ce permit izolarea in cadrul sindroamelor dureroase lombare a (SFPL), precumi si eficienta tratamentului kinetic in aceasta suferinta.Concluziile si rezultatele acestei teme de cercetare ofera informatii utile, in vederea stabilirii mai exacte a diagnosticului, in orientarea terapeutica corecta, abordarea kinetica a acestei entitati ,elemente ce pot evita prelungirea evolutiei., cresterea inutila a incapacitatii temporare de munca, aplicarea unor tratamente intempestive si iatrogenizarea bolnavilor.

STUDII CLINICO-FUNCTIONALE SI METODOLOGIA DE TRATAMENT PENTRU HDL OPERATA, IN STATIUNEA "LACU SARAT", PE PERIOADA 2001 - 2006

Dr.Viorica Lefter, Faculty of Kinetotherapy ,Galati.

Dr. Oana Andreea Cibu, Faculty of Medicine, Galați.

Abstract

Key words:lumboradicular, kineto, posture, pain.

In ultimii ani literatura de specialitate prezinta informatii frecvente privind explorarea si interpretarea simptomului dureros lombar S.D.L. precum si noile tehnici si investigarea coloanei vertebrale permitand o buna cunoastere a substratului anato-functional si a patologiei functionale vertebrale . Caracterul inselator al simptomatologiei lombare genereaza adesea confuzii diagnostice conducand la supraevaluarea lor ,la supradiagnostic .

Problematica patologiei restante dupa efectuarea operatiei pentru HDL a constituit obiectul studiului nostru efectuat pe perioada 2001-2006 in statiunea L. Sarat Braila .

Obiectivele studiului au urmarit :

1. Inventarierea si definirea mai precisa , clinica in principal a sindroamelor dureroase lombare specifice post laminectomiec , cuprinse in asa zisul diagnostic "sechele post laminectonic"

2. Elaborarea unei metodologii de tratament recuperator balneofizical adecvat .

3. Evaluarea obiectiva a rezultatelor post terapeutice , respectiv a limitelor si posibilitatilor de recuperare a acestor sechele .

4. Studierea posibilitatilor de profilaxie in aceasta afectiune.

In prezentul studiu au fost cuprinsi 350 bolnavi , reprezentand 3,8 % din totalul bolnavilor internati .

Studiul datelor din registrul de consultatie si foile de observatie clinica a evidentiat :

Numarul bolnavilor 350- 3,8% din totalul internatilor. Sex- barbati 220-63 %, - femei 130-37 %. S-au obtinut rezultate: Foarte bune - 124 cazuri: in corectarea simdroamelor vertebrale disfunctionale statice si dinamice ,in corectarea , disparita semnelor clinice de tip miofascial. Bune -73 cazuri: In cazul suferintelor iritabile -sechelare unde s-au constatat progrese functionale , disparitia paresteziilor . Slabe - 97 cazuri .Stationare - 56 cazuri .In cadrul paraliziilor, sindroamelor coada de cal, epiduritelor fapt ce a justificat revenirea la cura a acestor paciente 1-3 cazuri.

Pr. Dr. CFM Daniela Marinescu- "Durerea lombara si sciatica"- Metode de tratament

Toate operatiile chirurgicale implica si asumarea unor riscuri. Daca se opteaza pentru tratament chirurgical trebuie luate in considerare urmatoarele:

- exista proceduri care utilizeaza incizii de dimensiuni mici sau injectarea de substante ce distrug discul lezat. Exemple de astfel de procedee sunt discectomia endoscopica si decompresia discala electrotermica. Acestea sunt insa doar experimentale si neaprobate in prezent. In cazul in care specialistul recomanda una din aceste proceduri, trebuie ca cel in cauza sa incerce sa afle cat mai multe informatii despre aceste proceduri. Se poate cauta si o a doua opinie medicala in acest caz

- persoanele la care simptomele se prelungesc in timp si sunt destul de severe incat sa interfereze cu activitatile zilnice si necesita medicamente puternice pentru calmarea durerii, vor avea cel mai mult de castigat de pe urma tratamentului chirurgical. Unele studii recente demonstreaza ca cele mai bune rezultate se obtin dupa tratamentul chirurgical al sciaticii de la nivel lombar jos. Intr-unul din aceste studii, care s-a desfasurat pe o perioada de 5 ani, cu 402 pacienti cu sciatica, 70% din cei care au fost operati au inregistrat ameliorarea simptomelor, fata de 56% din cei ce au fost tratati doar medicamentos. Pacientii cu simptome usoare, pot fi tratati doar cu medicamente.

- persoanele cu simptome de intensitate medie, se refac fara operatie;

- unii pacienti au nevoie de o a doua operatie.

1.3. Scopul lucrarii

Scopul acestei lucrari este de a demonstra ca prin implementarea unor programe kinetice specifice si riguros aplicate se pot recupera functiile pierdute in urma herniei de disc operate si reduce sechelele rezultate in urma interventiei chirurgicale.

Lucrarea isi propune sa demonstreze ca modelul operator propus contribuie la imbunatatirea capacitatii functionale si a calitatii vietii la pacientii cu patologie la nivelul coloanei lombare plecand de la importanta recuperarii si reintegrarii sociale a persoanelor cu hernie de disc operata.

Metodologia cuprinde trei stadii de abordare:

evaluarea statutului initial al pacientilor;

realizarea de catre kinetoterapeut a unor programe kinetice complexe si progresive, in scopul recuperarii sechelelor provocate de hernia de disc operata;

. obtinerea si urmarirea rezultatelor obtinute in urma aplicarii programului kinetic;

1.4. Obiectivele si sarcinile lucrarii

Obiectivele si sarcinile acestei lucrari constau in:

● Expunerea unor observatii privind problematica acestei patologii locomotorii

● Documentarea prin parcurgerea literaturii de specialitate interne si internationale;

● Stabilirea metodologiei de lucru;

● Alegerea lotului de subiecti;

● Calcularea si urmarirea evolutiei nivelului functional;

● Analiza comparativa a datelor obtinute;

● Desprinderea unor concluzii care sa ajute in desfasurarea activitatilor ulterioare.

1.5 Ipoteza lucrarii

In urma parcurgerii lucrarilor de specialitate se considera ca aplicarea programelor de kinetoterapie propuse, complexe si progresive, duc la cresterea gradului de reducere si recuperare a sechelelor provocate de hernia de disc operata.

Cap.2 FUNDAMENTAREA TEORETICO-STIINTIFICA SI METODICA A LUCRARII

Anatomie, fiziologie , biomecanica

Anatomie functionala

Fig.2

Coloana vertebrala formeaza organul axial al corpului uman, o structura heterogena complexa rezultata din succesiunea alternanta a 33-35 de unitati rigide -vertebrele-cu 23 unitati deformabile -discurile intervertebrale. Astfel, ia nastere o coloana care combina rezistenta cu flexibilitatea, permitand o protectie maxima a maduvei spinarii in conditiile unei restrictii minime a mobilitatii. Ca o adaptare la pozitia de ostostatism, coloana vertebrala prezinta curburi care ii cresc de zece ori rezistenta in comparatie cu o coloana rectilinie, permit absorbtia socurilor in timpul locomotiei si ii faciliteaza mobilitatea in directii preferentiale. Se poate considera ca in structura coloanei vertebrale functioneaza doua subansamble :

A.  coloana" corpurilor vertebrale si a discurilor intervertebrale, situata anterior, cu rol de suport pasiv.

Fig.3

B. "coloana" arcurilor vertebrale, situata posterior, cu rol de suport pentru musculatura activa paraspinala.

La jonctiunea celor doua coloane ia nastere canalul vertebral cu rol de protectie a maduvei si a invelisului ei.

Particularitati ale "coloanei" corpurilor vertebrale si discurilor intervertebrale

a. exista o geometrie individualizata a fiecarei vertebre dictata de pozitia pe care o ocupa in sir. Corpul vertebrei cumuleaza masa osoasa prin cresterea progresiva a dimensiunilor lui dinspre cranial spre caudal.

Aceasta masa osoasa este reprezentata prin 35 % corticala si 65 % os spongios, ceea ce ii asigura rezistenta mecanica necesara la :

- compresiunea statica data de greutatea segmentelor corporale supraiacente (extremitatea cefalica 3,7% din greutatea corpului, membrele superioare 17,7 %, trunchi 37,6 %) si

- compresiunea dinamica a musculaturii de echilibrare.

Conform legii lui Wolff (amintita in primul capitol), trabeculele tesutului spongios din structura corpului se orienteaza pe traiectoriile liniilor de efort principale, in patru sisteme: vertical, orizontal si doua oblice, ultimele realizand intersectia din 1/3 posterioara a corpului vertebrei. Acest model arhitectonic determina o rezistenta mecanica neuniforma, crescuta in fata canalului vertebral (zidul posterior de protectie) si vulnerabila anterior unde apar fracturile prin compresiune (tasare) (Fig. 6)

b. corpurile vertebrale sunt legate syncondrotic intre ele prin intermediul discului intervertebral si a ligamentelor longitudinal anterior (ancorat pe corpurile vertebrale) si longitudinal posterior (ancorat pe discuri), cu care formeaza o unitate functionala de tip simfiza intervertebrala.

c. discurile intervertebrale reprezinta sistemul de amortizare elastica a coloanei vertebrale. Ele contribuie cu 25 % la inaltimea rahisului, fiind mai inalte in regiunea cervicala si lombara, unde au un profil sagital conic, cu baza anterioara si mai putin inalte in regiunea toracala unde profilul se inverseaza.

Discurile sunt structurate din :

inelul fibros (anulus fibrosus), compus din lame de fibre de colagen concentrice groase de1mm, asezate spiral si antispiral, cu un unghi de oblicitate de 60° intre doua lame succesive, ancorate puternic de placile terminale ale discului intervertebral. (Fig.4,5)

Fig.4

Fig. 5

Desi fibrele de colagen I din lamele externe si fibrele de colagen II din lamele interne sunt inextensibile, modificarea oblicitatii lor, sub actiunea solicitarilor mecanice, creaza un comportament elastic al discului care, pentru o variatie de 1 ° a unghiului interlamelar, isi modifica diametrul cu 0,4mm (Horton). Inelul este mai gros anterior, unde este format din 15-20 lame prenucleare, fata de 7-10 lame situate posterior si aceasta structura inegala explica tendinta nucleului de a hernia posterior, spre canalul vertebral.

nucleul pulpos (nucleus pulposus), o masa sferoidala de tesut gelatinos (care atinge 15-20mm diametru in regiunea lombara) situata intr-o cavitate perinucleara, incarcerata mai aproape de marginea posterioara a inelului fibros.

Nucleul este format din celule de tip condrocitar intr-o retea de proteoglicani, care absorb o mare cantitate de apa (69% din greutatea nucleului la adult). Prin pompa metabolica celulara si datorita bogatiei de grupari polare -OH ale condroitin sulfatului, nucleul se imbiba si leaga apa, determinand o presiune de hidratare, de 150-250 mmHg (Charnley). Datorita fortei osmotice, nucleul nesolicitat comprima, ca un resort, placile terminale ale discului in­tervertebral, cu o forta de 200 N, de exemplu, pentru discul L3, in decubit dorsal (Nachemson) si tensioneaza lamele inelului, realizand un sistem precomprimat (Kapandji). Acesta mentine in repaus o tensiune ligamentara constanta si pozitioneaza articulatiile posterioare in echilibru.

In conditii de incarcare axiala, sistemul precomprimat actioneaza initial ca un absorbant de energie, ulterior nucleul urmand sa joace, prin deformare, rolul unui distribuitor al solicitarilor mai curand decat sa transmita activ, ca o bila, incarcarea de la o vertebra la alta (Markolf, Morris).

Particularitati ale « coloanei » arcurilor vertebrale

Coloana arcurilor vertebrale are forma unei bolte agivale, realizata prin suprapunerea metamerica a pediculilor si lamelor vertebrale cu cele sapte procese vertebrale. Perechile de procese articulare superioare si inferioare realizeaza articulatiile zygapofizare (diartroze planiforme, prevazute cu capsula articulara si ligamente situate la distanta), solidarizand prin contiguitate elementele acestei "coloane". Geometria suprafetelor si structura aparatului fibroelastic al acestor articulatii (ligamentele galbene, supraspinos, interspinos, intertransvers) creaza axe si determina directia, sensul si amplitudinea miscarilor impuse de contractia muschilor paravertebrali sau de solicitarile mecanice externe. Ele sunt transmise prin intermediul pediculilor la coloana anterioara, realizand echilibrul intrinsec si extrinsec al coloanei vertebrale, necesar in postura si locomotia corpului uman.

Fig. 6.

Din punct de vedere biomecanic, rahisul functioneaza ca o coloana flexibila multisegmentata, fixata la baza de suportul pelvin. In plan sagital prezinta curburi tipic umane necesare pastrarii ortostatismului, absorbtiei socurilor si cresterii rezistentei la incovoiere. Modelul acestor curburi este derivat de la curbura primara fetala, occipito-coccigiana.

Prezenta curburilor vertebrale confera coloanei o rezistenta crescanda in functiile ei statica si dinamica, demonstrandu-se ca rezistenta unei coloane care prezinta curburi este proportionala cu patratul numarului curburilor plus unu (R=N2+1). (L. Sdic). Daca luam ca unitate de referinta o coloana rectilinie, coloana cu 3 curburi va fi de 10 ori mai rezistenta decat aceasta.

Pe de alta parte, studiile lui Dalmas au aratat ca o colona vertebrala cu curburi accentuate corespunde unui tip functional dinamic, pe cand o coloana vertebrala cu curburi sterse, unui functional static.

Dupa Wagenhauser acestea se incadreaza in patru categorii :

1. spatele normal : verticala coborata prin tragus, intersecteaza coloana cervicala la C₆, trece anterior de coloana toracala intersectand fata anterioara vertebrei T₁₁, ajunge pe fata posterioara corpului vertebrei L₃, se proiecteaza in pelvisul mic, inapoia axului articulatiilor soldurilor si cade in aria poligonului de sustinere. Aceasta verticala reprezinta linia de proiectie a centrelor de greutate a segmentelor corpului. Fiind situata anterior de axul transvers de flexie-extensie, obliga coloana vertebrala normala la o flexie anterioara permanenta.

spatele rotund este o varianta frecventa in care cifoza toracala se extinde inferior la primele vertebre lombare, in detrimentul lordozei lombare. Este considerata o adaptare la realizarile muncilor fizice grele (farmers back - spatele de fermier), cu solicitari statice mari si de durata.

3. spatele scobit si rotund reprezinta varianta mai putin frecventa, in care exista o cifoza mai mare, combinata cu o lordoza lombara accentuata, probabil cu rol de compensare a cifozei toracale.

4. spatele plat prezinta curburi reduse, cu distanta dintre verticala si coloana toracala micsorata. Aceasta forma posturala favorizeaza activitatile dinamice, iar dupa Staffel este implicata in aparitia si evolutia scoliozelor.

Appleton a evidentiat importanta suportului pelvin (pelvic carriage) ca element determinant al pozitiei ,,catargului vertebral', in care unghiul lombosacrat (normal 120°-140°), inclinarea suprafetei superioare a vertebrei S₁ fata de orizontala (normal 30°) si bascula bazinului, influenteaza diferitele tipuri de postura.

El a aratat ca se poate vorbi, din acest punct de vedere despre :

un suport pelvin neutru corespunzator spatelui normal,

un suport pelvin anteproiectat care determina spatele rotund si

un suport pelvin retroproiectat care determina spatele scobit si rotund..

Coloana vertebrala normala este dreapta in plan frontal, inaltandu-se perpendicular pe un suport pelvin orizontal. Curburile evidentiate in plan frontal nu sunt atat de constante ca si cele din plan sagital. O curbura toracala, cu o convexitate mai accentuata in plan frontal spre dreapta, este cel mai frecvent intalnita. Ea ar putea fi generata de pulsatiile peretelui aortei, proiectata asimetric pe jumatatea stanga a coloanei toracale, sau de predominanta folosirii membrului superior drept.

Introducerea notiunii de ,,segment de miscare' in 1950 de catre Junghans, a permis o abordare mai functionala a structurii complexe a coloanei vertebrale si o mai buna intelegere a patologiei acesteia. Un astfel de segment este format din :

discul intervertebral cu ligamentele longitudinale,

articulatiile zygapofizare cu ligamentele la distanta aferente,

metamerul medular, cu perechea de nervi spinali ce trece prin orificiile intervertebrale,

spatiul dintre procesele spinoase si transverse

Notiunea de segment de miscare este imbunatatita de Schmorl, Schenk, Roaf, care adauga:

structurile vertebro-costale,

structurile musculare si

structurile vasculo-nervoase, care deservesc segmentul respectiv.

Acesta devine ,,segment motor', independent din punct de vedere anatomic si functional, cu particularitati si patologie proprii. Cu exceptia vertebrelor C₂ si S_1, fiecare vertebra deserveste doua segmente motorii succesive, reconstituind unitatea coloanei vertebrale ca organ axial prin suprapunere de 23 de ori.

In cadrul segmentului de miscare, fiecare partener are functii bine precizate:

1. Corpul vertebrei asigura functia statica, de transmitere a sarcinilor spre etajele inferioare. Teoretic, fiecare segment contine cate doua jumatati de vertebra, separate prin discul intervertebral. Prin geometria si dimensiunile lui, influenteaza directia si amplitudinea de miscare a segmentului. Determina configuratia regionala a diferitelor sectoare din strucura coloanei.

2. Discul intervertebral este considerat elementul determinant al capacitatii de miscare a segmentului. Constitue o legatura elastica, cu rol de amortizor prin deformare. Controleaza spatiul intervertebral cu implicatii asupra mobilitatii segmentului, tensiunii ligamentare necesara stabilitatii segmentului, alinierii articulatiilor zygapofizare si diametrului orificiului in­tervertebral. Raspunde la solicitari axiale de compresiune, incovoiere sau torsiune, pe care le neutralizeaza sau le transmite mai departe.

Fig. 7

3. Articulatiile zygapofizare definesc axe de miscare si asigura conducerea miscarilor in directii preferentiale, diferite de la segment, la segment. Impart cu discul intervertebral transmiterea fortelor de compresiune la nivelul segmentelor inferioare.

4. Sistemul ligamentar reprezinta aparatul pasiv de sustinere si stabilizare a segmentului. Rezulta din suprapunerea unei componente lungi cu rol de fixare si integrare a celor 23 de segmente (ligamentele longitudinale, ligamentul supraspinos) cu o componenta scurta, metamerica, ce deserveste un singur segment (ligamente galbene, intertransverse, interspinos). La acestea se adauga capsulele perechii de articulatii posterioare. Sistemul ligamentar are rol frenator al amplitudinii de miscare si asigura revenirea elastica la pozitia initiala. Realizeaza in contrapartida, cu discul intervertebral, echilibrul intrinsec (EI) al segmentului (Steindler).

Valoarea E.I. este data de sarcina critica la care apare dezechilibrarea unei coloane toracolombare disecata de muschi, fiind de aproximativ 20N (Lucas si Bresler).

Spatiul dintre procesele spinoase si transverse determina si limiteaza diferite tipuri de miscare in functie de particularitatile regionale ale segmentelor.

6. Nervii spinali impreuna cu arterele segmentare care trec prin orificiile intervertebrale, constituie suportul arcului reflex, prin care centrii medulari controleaza gradul de contractie al muschilor in timpul mentinerii unei posturi sau executarii unei miscari.

7. Muschii care deservesc un segment sunt muschi autohtoni scurti inserati pe doua vertebre adiacente: intertransversali, interspinosi, rotatori, multifizi. Sunt inervati metameric de ramura posterioara a nervului spinal corespunzator segmentului.

Sunt considerati muschi de postura, tonici, imprimand o anumita alura segmentala, utila executarii unei miscari ample, produsa de un muschi lung de forta. Prin fibrele fuzale, muschii asigura inervatia proprioceptiva necesara reflexului miotatic.

Din punct de vedere mecanic, segmentul motor indeplineste doua functii fundamentale:

A.          Functia statica antigravitationala, de sustinere si transmitere a greutatii segmentelor corpului, permitand coloanei vertebrale realizarea pozitiei de ortostatism.

Pentru realizarea functiei statice, segmentul de miscare lucreaza ca un sistem parghie de gradul I, cu brate inegale: un brat scurt al fortei, actionat de muschii erectori spinali si un brat lung, al proiectiei centrului de greutate al segmentului corpului deasupra nivelului considerat.

Punctul de sprijin (fulcrum) este reprezentat de complexul triarticular format de: discul intervertebral (anterior) si perechea de articulatii zygapofizare (posterior), astfel ca pentru fiecare segment, articulatiile posterioare sunt perpendicular asezate pe planul discului intervertebral (Louis). Aceasta forma de parghie sugereaza avantajul mecanic negativ al musculaturii extensoare, efortul sustinut necesar pastrarii pozitiei ortostatice si explica prezenta fibrelor musculare de tip rosu, bogate in mioglobina (proteina contractila), capabile sa realizeze contractii tonice fara sa oboseasca.

Presiunea intr-un disc incarcat in compresiune este de aproximativ 1,5 ori sarcina externa aplicata pe unitatea de suprafata, repartizata 75% pe nucleu si 25% pe inel.

Daca proiectia centrului de greutate se departeaza de fulcrum (ca in flexia coloanei), creste momentul rezistentei, prin lungirea bratului de parghie. Daca pozitia segmentului se modifica fata de orizontala, apare o componenta tangentiala care, pentru o inclinare de 45°, transforma 50% din eforturile de compresiune de la nivelul discului, in eforturi de forfecare. Raportul bratelor de parghie, pentru jonctiunea lombo-sacrata, este de 1/10 in favoarea momentului greutatii corpului, iar actiunea combinata a greutatii, echilibrata de contractia musculara, determina, la un individ cu o greutate medie, o presiune de 174,6 kg in discul inferior lombar, in pozitie sezanda (Nachemson).

Cercetari realizate in cadrul Sectiei de Kinetoterapie (cu sprijinul Facultatii de Inginerie- sef lucrari ing. I.C. Raveica) - Universitatea din Bacau, sub conducerea autorului, prin metoda AutoCad , au pus in evidenta modificarile momentului de torsiune, calculat conform formulei G x d (unde G reprezinta greutatea corpului si d, distanta de la punctul de aplicare al fortei de rezistenta fata de verticala "firului cu plumb" a corpului), in functie de deplasarea centrului de greutate fata de axa verticala a corpului.

Se observa ca deplasarea centrului de greutate spre partea anterioara a corpului este urmata direct, de o crestere a momentului de torsiune, supunand coloana la eforturi suplimentare, din cauza tendintelor de forfecare. Din acest motiv, sugeram ca daca musculatura vertebrala este slabita, rolul sau de amortizare in timpul miscarii de flexie (cand actioneaza prin contractie de cedare) este foarte mult atenuat, iar cel care va suporta direct impactul va fi discul intervertebral. Ultimele cercetari, care pornesc de la rezultatele bioptice si pun in evidenta intr-adevar modificari ale structurii si functiei musculaturii paravertebrale, pledeaza pentru o tonifiere a muschilor extensori ai coloanei, in egala masura cu tonifierea musculaturii flexoare (abdominale). Prin urmare, acelasi lucru poate fi dedus prin calcule biomecanice, dupa parerea noastra (neinvaziv).

Ipoteza coloanei hidroaerice de descarcare

Realizarea functiei statice in conditiile echilibrarii coloanei unui subiect care tine ridicat in brate un obiect greu de 800N, implica o contributie a musculaturii extensoare de 8000N (!) ceea ce depaseste rezistenta la fractura a unei vertebre. Evitarea pragului de fractura prin supraincarcare (excluzand osteoporoza !) se face prin interventia unui mecanism compensator care implica participarea trunchiului. In timpul necesar efortului ridicarii obiectului, are loc rigidizarea toracelui umplut cu aer (prin contractia concomitenta a muschilor intercostali si a diafragmului) si rigidizarea abdomenului plin cu fluid incompresibil (prin contractia muschilor lati ai abdomenului). Se creaza doua camere rigide suprapuse, capabile sa transmita o parte din greutate direct la bazin.

Prin aceasta, coloana toraco-lombara este descarcata de o parte din sarcina initiala, tot asa cum o carja descarca soldul opus cu 1/3 din greutatea corpului .

In conditiile nerespectarii echilibrului, cel mai adesea din cauza slabirii fortei de contractie a muschilor abdominali, dar si a muschilor paravertebrali, dupa cum demonstreaza ultimele cercetari, discul intervertebral va fi suprasolicitat, deteriorandu-se in timp, ceea ce se traduce prin pierderea functiei de amortizor (prin modificari ale lamelelor elastice) si, in timpul miscarii de flexie, cand este supus fortelor de forfecare, nucleul pulpos va avea tendinta de "herniere" (principiul "nucilor sparte").

B. Functia dinamica, de mobilitate, prin care coloana vertebrala modifica activ pozitia segmentelor corpului si participa la realizarea locomotiei. Implica modificarea activa a pozitiei cu deformarea corespunzatoare a elementelor segmentului motor sub actiunea musculaturii autohtone sau de la distanta. Sistemul triarticular intervertebral permite cele doua tipuri fundamentale de miscare: translatia si rotatia. Discul lucreaza ca o articulatie universala, iar fiecare vertebra prezinta 6 grade de libertate, impuse de cele 3 axe: transvers pentru flexie/extensie, sagital pentru incovoiere laterala dreapta/stanga si vertical pentru rotatii la dreapta si la stanga. Desi amplitudinea de miscare intre doua vertebre este determinata direct de patratul inaltimii discului si indirect de patratul diametrului orizontal al corpului vertebral, prezenta perechii de articulatii posterioare face ca unele miscari sa fie mai favorizate decat altele in functie de caracteristicile regionale ale segmentului respectiv. Amplitudinea de miscare pentru un singur segment este restransa de conditiile anatomice si din motive de securitate a maduvei, dar prin sumatie la nivelul intregii coloane se obtin amplitudini suficient de mari pentru deservirea functiilor dinamice ale scheletului axial.

Coloana lombara este a doua regiune ca mobilitate dupa coloana cervicala prezentand un gradient de miscare ce creste spre distal. Mobilitatea defineste si aici miscarea vertebrala dependenta de discuri si articulatiile zygapofizare.

a. Discurile intervertebrale prezinta cele mai mari dimensiuni de la nivelul coloanei vertebrale mobile, dar aceasta supradimensionare ramane in limitele unui echilibru necesar. Inaltimea discului favorizeaza mobilitatea, dar suprafata mare a discului impune rigiditatea. In regiunea lombara, proportia cresterii inaltimii suprafetei discului determina un raport fix, ce se incadreaza in marjele functionarii cu coeficient de siguranta.

b. In regiunea lombara, procesele articulare sunt orientate la 90° fata de planul orizontal si la 45° fata de planul frontal. Aceasta arhitectonica, impreuna cu suprafetele articulare sferoidale, impun restrictii majore miscarii de rotatie. Doar in regiunea lombo-sacrata orientarea si forma suprafetelor articulare permit un grad de rotatie.

Miscarea de flexie-extensie creste gradat de la 12° in segmentul L₁-L₂ pana la 20° in segmentul L₅-S₁.

Miscarea de flexie laterala pastreaza o valoare constanta de 6° pentru fiecare segment ca si coloana toracala. Numai segmentul L₅-S₁ prezinta o restrictie de 3° in flexia laterala. Cele doua tipuri de miscare sunt facilitate de spatiile interlaminare mari si orientarea sagitala a suprafetelor articulare.

Miscarea de rotatie este redusa la doua grade pentru fiecare segment lombar, cu exceptia segmentului L₅-S₁ care poate realiza o rotatie de 5°. Centrul miscarii de rotatie axiala este situat posterior de disc, in apropierea proceselor articulare. Aceasta sugereaza ca in timpul miscarii, discul este supus actiunii fortelor de forfecare, spre deosebire de discul toracal al carui centru de miscare se proiecteaza la nivelul nucleului pulpos, ceea ce presupune actiunea fortelor de rotatie. Privita ca sinteza, rotatia axiala a colanei toraco-lombare este oglinda unei rezistente neuniforme la torsiune. Dupa Gregersen si Lucas, amplitudinea totala de rotatie T₁-S₁ este de 102°, repartizata diferentiat ca amplitudine si sens in timpul mersului. Coloana lombara este cuplata si se roteste in acelasi sens cu pelvisul in timpul fazei de pendulare (4° spre anterior) in timp ce coloana toracala superioara roteaza in directia opusa cuplata cu centura scapulara. Zona de tranzitie este considerata vertebra T₇ .

2.2 Definitia Herniei de disc

Hernia de disc reprezinta o afectiune de natura ortopedico-neurologica ce se caracterizeaza prin alunecarea nucleului pulpos spre inelul fibros prolabindu-l sau fisurindu-l.

Lombosciatica (radiculopatia) este consecinta iritarii mecanice a radacinilor nervului sciatic de catre inelul fibros degradat, sau de fragmentele migrate ale nucleului pulpos care ingusteaza zonele de trecere ale filetelor nervoase la nivelul gaurilor de conjugare.

2.3 Fiziopatologia Herniei de disc

Herniile discale apar in momentul in care in inelul fibros care inconjoara nucleul pulpos apare o fisura ce ii permite acestuia sa se mobilizeze de la locul sau obisnuit si sa ajunga intre corpii vertebrali. Nucleul ajunge apoi in canalul spinal, apasa pe radacinile nervilor spinali (determinand aparitia radiculopatiilor) si duce la aparitia simptomelor specifice.

Fig.8

Patologia discala , ocupa cea mai mare parte din suferintele coloanei -60%.Discul vertebral foarte precoce, odata cu incetinirea procesului de crestere sufera fenomene degenerative, legate in principal de degradarea substantelor proteice din nucleu si inel. Depolimerizarea nucleului duce la scaderea hidrofiliei si deci a proprietatilor biofizice si functionale.Depolimerizarea lanturilor proteice din structura fibroasa are consecinte morfologice care constau in aparitia unor fisuri radiate. Acest proces de imbatranire este destul de lent, asa incat structura si proprietatile mecanice ale discului sunt sensibil normale pana la varsta de 45-50 de ani.Dinamica discului si fortele care nasc in cursul miscarilor fac posibila dilacerarea fisurilor discale ( mai ales in portiunea posterioara si postero-laterala) si chiar ruperea inelului fibros cu hernierea nucleului spre canalul rahidian si gaura de conjugare. Apare, deci un conflict discoradicular, care implica iritarea sau chiar compresarea radacinii, spatiul interdiscoligamentar fiind foarte redus.

Fiziopatologia nu trebuie interpretata numai prin prisma elementului mecanic, ci si prin actionarea unor relee vasculare.Suplimentar apare si un proces inflamator.

faza I- de impingere, de protruzie, cand nucleul forteaza inelul fibros;

faza II- de rupere a inelului fibros;

faza III- de migrare a fragmentului ;

faza IV- de supra adaugare a procesului artrozic.

Fig. 9.

FAZA III - DE MIGRARE A FRAGMENTULUI;

stadiul I iritativ,(clinic :durere radiculara)

stadiul II iritativ compresiv( durere si parestezie radiculara)

stadiul III compresiv (parestezie ,hiporeflexie,pareza)

stadiul IV liza (paralizie)

Apare un conflict discoradicular,

care implica iritarea sau chiar compresarea radacinii,

spatiul interdiscoligamentar fiind foarte redus.

Dinamica discului si fortele care se nasc in cursul miscarilor fac posibila dilacerarea fisurilor discale (mai ales in portiunea posterioara si postero-laterala) si chiar ruperea inelului fibros cu harnierea nucleului spre canalul rahidian si gaura de conjugare

Cele mai frecvente hernii de disc sunt intalnite in portiunea inferioara a coloanei lombare, la nivelul discurilor L4 si L5..

Examenul clinic al Herniei de disc

Examinarea initiala

Manifestari clinice ;

sindromul vertebral scolioza,

sindromul dural,durere radiculara la presiune,tusa ,stranut

sindromul radicular,semnul soneriei prezent, Lseque +

sindromul miofascial (contractura musc. paraverteb.,hipotonie musc .radiculara

sindromul psohogen (scaderea pragului la durere,insomnie,excitabilitate)

alaturi de ex. paraclinice Rdg, TC ,RMN precizeaza dg. HDL cu sindrom lomboradicular uni sau multi etajat.

Aspecte clinice

Hernia de disc L1 este situatia in care discul intervertebral L1-L2 degenerat si herniat irita sau comprima radacina L2. Din punct de vedere clinic, pacientul prezinta anestezie pe fata antero-interna a coapsei, cu durere in acelasi teritoriu, si deficit motor al flexiei si adductiei coapsei. Ocazional, in herniile de mari dimensiuni, se poate asocia un sindrom de coada de cal, la deficitele motorii si senzitive adaugandu-se si tulburari sfincteriene.

Hernia de disc L3 discul L3-L4 determina simptomatologia specifica radacinii L4, respectiv deficite senzitive sau sindrom algo-parestezic la nivelul fetei anterioare a gambei, crestei tibiale, fetei mediale a plantei si fetei mediale a halucelui.

Hernia de disc L4 antreneaza cortegiul de simptome secundare comprimarii radacinii L5  (sindrom algo-parestezic organizat la nivelul fetei posterioare a fesei, fetei postero-laterale a coapsei, fosei poplitee, fetei externe a gambei, fetei dorsale a plantei).

Hernia de disc L5 determina simptome prin comprimarea radacinii S1. Teritoriul afectat cuprinde fata posterioara a coapsei, fosa poplitee, fata posterioara a gambei, regiunea calcanee si maleolara externa, marginea externa a piciorului si ultimele degete.

Nevralgia de crural ( radiculopatia L3-L4)

Coloana lombara inalta este in general mult mai putin afectata de deteriorare discala. Nivelele cele mai expuse sunt L2-L3 SI L3-L4, cand poate apare iritarea sau compresiunea radacinilor nervului crural. Adesea insa nevralgia de crural insoteste diabetul sau o entitate patologica din micul bazin.

Clinic, bolnavul prezinta o durere lombara sau lombosacrata care iradiaza in membrul inferior pe fata anterioara a coapsei pana in genunchi si fata antero-interna a gambei. Mersul este dificil, instabil, iar urcatul si coboratul scarilor este uneori imposibil.Din punct de vedere obiectiv, bolnavul prezinta un sindrom vertebral in exensie, cu o coloana sensibila la palpare.Elongatia cruralului (hiperextensia coapsei) este dureroasa.Semnele neurologice ca amiotrofia cvadricepsului, disestezii in teritoriul radacinii L3 si L4, diminuarea sau abolirea reflexului rotulian, scaderea fortei musculare a cvadricepsului pot completa tabloul clinic.

Explorarea paraclinica utilizeaza aceleasi mijloace: radiografia, mielografia, RMN, tomodensitometria.Diagnosticul diferential trebuie efectuat pentru a evidentia alte leziuni rahidiene sau extrarahidiene ce pot afecta cruralul.De asemenea , nevralgia de crural mai trebuie diferentiata de afectiunile soldului si ale genunchiului, ambele putandu-se exprima pe fata anterioara a membrului inferior.

Lombosciatica tip L5

Subiectiv, bolnavul prezinta durere lombosacrata intensa, cu caracter mecanic, iradiata pe traiectul topografic al radacinii L5 care se insoteste de blocada segmentului vertebral. Simptomatologia este declansata de circumstante pe care bolnavul de obicei le poate preciza ( efort, purtarea unei greutati, expunere la frig). Durerea este exacerbata de tuse, stranut si de mobilizare si este insotita de parestezii si tulburari de sensibilitate in teritoriul topografic al radacinii L5.

Obiectiv , bolnavul prezinta un sindrom vertebral ce consta intr-o tulburare de statica, contractura paravertebrala, sensibilitate la palparea segmentului si afectarea mobilitatii in toate planurile.Probele de elongatie a sciaticului (Lasegue, Bonnet, Bragard, Neri) sunt pozitive.Se pot adauga diferite aspecte de suferinta neurologica de la parestezii in teritoriu si tulburari de sensibilitate pana la pareza si paralizia muschilor ce asigura dorsiflexia piciorului.In acest caz mersul bolnavului este dificil (stepat) iar proba dorsiflexiei halucelui si mersul pe talon inregistreaza grade de dificultate.

Lombosciatica tip S1

Bolnavul prezinta acelasi sindrom vertebral care se insoteste de iradierea durerii in membrul inferior, pe fata posterioara a coapsei, gambei, talon , planta si ultimile degete. Caracterele durerii si contextul aparitiei sunt la fel ca in radiculopatia de tip L5.Examenul obiectiv ne poate evidentia pe langa sindromul vertebral pozitivarea probelor de elongatie, modificari de tonus, sensibilitate si de forta musculara ( bolnavul nu poate merge pe varfuri), precum si diminuarea sau abolirea reflexului achilian.Viteza de conducere senzitiva si motorie si electromiograma stabilesc gradul de afectare a nervului, fapt ce contribuie la stabilirea atitudinii terapeutice conservatorii sau chirurgicale, decompresive.In diagnosticul diferential intra in discutie: coxopatiile, leziunile arteriale, flebitele si de asemenea cauzele rahidiene sau extrarahidiene care pot da o sciatica simptomatica.

Fig. 10

Tabelul urmator ilustreaza localizarea deficitului motor, a deficitului de sensibilitate si  a modificarii de reflexe in functie de diferitele nivele ale herniei de disc lombare:

Investigatii

Examinarea initiala

Medicul examinator va evalua simptomele de durere lombara si de picior, printr-o examinare fizica si anamnezica. Diagnosticul se va baza pe caracteristicile care indica iritarea unuia sau a mai multor nervi spinali, a pierderii puterii, a sensibilitatii si reflexelor, asociate cu lezarea radacinilor nervoase. Daca anamneza si examenul fizic vor sugera existenta herniei de disc, se vor efectua teste aditionale.

Teste de rutina

Testele imagistice vor ajuta la confirmarea diagnosticului de hernie de disc sau sunt necesare daca tratamentul nechirurgical nu a dat rezultat. Daca rezultatele unuia din aceste teste se presupune a nu fi de folos in vederea modificarii tratamentului, atunci acest test nu este necesar.

- rezonanta magnetica nucleara (RMN) se poate folosi pentru confirmarea diagnosticului, localizarea si severitatea herniei de disc, precum si pentru a se determina daca exista o afectiune asociata cum ar fi infectie sau tumora. Un RMN produce imagini detaliate ale tesuturilor moi ale coloanei vertebrale ca :muschi, nervi, tendoane, ligamente si discuri .

- tomografia computerizata (CT) se poate realiza atat pentru confirmarea diagnosticului cat si pentru determinarea localizarii si severitatii unei hernii de disc. De asemenea se foloseste si pentru determinarea altor probleme la nivelul coloanei vertebrale. CT-ul dezvaluie imagini detaliate ale structurilor osoase ale coloanei vertebrale.
RMN-ul este preferat de obicei CT-ului pentru diagnosticarea herniilor de disc situate in regiunea lombara.

Radiografiile osoase, in general nu sunt necesare pentru diagnosticarea herniilor de disc. Totusi exista cazuri exceptionale ( tumori, infectii, fracturi sau leziuni nervoase severe) evidentiate anamnezic si clinic sau persistenta simptomelor dupa 2 - 4 saptamani de tratament nechirurgical, in care specialistul va indica efectuarea unor radiografii osoase. Alte analize de genul testarilor de sange se pot realiza pentru a exclude alte conditii medicale.

Teste suplimentare

Aceste teste nu se folosesc atat de des ca RMN-ul si CT-ul, insa pot aduce informatii aditionale :

- mielograma, foloseste tehnica radiografierii canalului vertebral dupa ce s-a injectat o substanta de contrast. De obicei mielograma se foloseste in combinatie cu CT-ul.
- discografia, consta in injectarea unei substante de contrast in centrul gelatinos al discului vertebral.
- anestezierea selectiva a unei radacini nervoase, consta in injectarea unei substante anesteziante la nivelul radacinilor unor nervi, pentru a se determina care este radacina nervoasa afectata;

- electromiograma, diagnosticheaza afectarea radacinilor nervoase sau a muschilor si se poate efectua la persoane care prezinta semne de degenerare a radacinilor nervoase.

2.5 Tratamentul Herniei de disc

Obiectivele tratamentului herniei de disc operate sunt urmatoarele:

- indepartarea durerii, a slabiciunii musculare, a amortelii de la nivelul membrului inferior, cauzata de lezarea anumitor radacini nervoase;

- revenirea pacientului la activitatile zilnice;

- prevenirea recurentei afectarii coloanei si reducerea dizabilitatii date de durere.

2.5.1 Tratamentul conservator al Herniei de disc

Tratamentul nechirurgical este menit sa ajute pacientul sa-si reia activitatile zilnice. Acest tratament include:

Educatia - Trebuie invatate modalitatile prin care se are grija de spate, antrenament si controlul simptomelor. Medicul poate recomanda fizioterapie, tratament cu mijloace fizice si mecanice, de exemplu exercitii sau caldura. Se invata exercitii ce pot fi efectuate si acasa si care au ca scop intarirea musculaturii ce suporta partea inferioara a spatelui.

Odihna - Medicul recomanda perioade scurte de odihna sau de reducere a activitatilor urmate de cresterea graduala a efortului.

Combaterea durerii - Unii oameni fac fata durerii fara medicatie daca stiu ca aceasta poate trece de la sine. Pe de alta parte, se pot folosi medicamente pentru a se controla durerea si inflamatia. Medicatia pentru durere include:

- antiinflamatoare nesteroidiene, ce se pot elibera cu sau fara reteta;

- relaxante musculare;

- opioide;

- corticosteroizi, injectabil sau oral;

- antidepresive sau medicamente ce induc somnul (hipnotice).

Exercitii fizice - Pacientul trebuie sa faca exercitiile recomandate de medic si de fizioterapeut pentru a putea relua activitatile uzuale.

2.5.2 Tratamentul neurochirurgical al herniei de disc

Este luat in considerare la aproximativ 10% din persoanele cu hernie de disc. Acest tip de tratament este potrivit pentru pacientii care sufera de o distrugere progresiva a nervilor sau care au simptome de slabire musculara sau amorteala. De asemenea chirurgia este potrivita pentru cei la care durerea nu cedeaza dupa 4-8 saptamani de tratament nechirurgical. Tratamentul chirurgical cel mai des folosit si cel mai eficient este discectomia, procedeu prin care se indeparteaza o parte din disc printr-o incizie.
Majoritatea pacientilor suferinzi de hernie de disc, pot sa nu necesite interventia chirurgicala simptomele cedand de la sine cu trecerea timpului. Circa 50% din pacienti isi revin dupa 1 luna, iar dupa 6 luni 96% sunt refacuti total. Doar 10% din pacientii suferinzi de hernie de disc prezinta simptome severe si dupa 6 luni, astfel incat la acestia sa fie necesara interventia chirurgicala.

Cand se foloseste chirurgia, aceasta este necesara pentru scaderea durerii si pentru o miscare normala.

Tratamentul chirurgical se ia in considerare daca sunt prezente urmatoarele conditii:

-istoric de durere persistenta de membru inferior precum si slabiciune si limitarea activitatilor zilnice;

- un examen fizic care sa determine prezenta slabiciunii, a miscarii anormale, sensibilitate deteriorata sau reflexe compromise;

- teste diagnostice - RMN, CT sau mielograma - care sa indice prezenta unei hernii de disc ce necesita tratament chirurgical.

Tratamentul chirurgical este indicat doar pentru persoanele cu anumite simptome. Decizia de interventie chirurgicala va lua in consideratie rezultatele testelor diagnostice, examenul fizic, raspunsul la tratamentul nechirurgical, precum si discutia medic-pacient din care sa reiasa ce expectativa are pacientul de la tratament. Alti factori includ varsta, starea generala de sanatate, severitatea simptomelor si impactul simptomelor cu stilul de viata. Pentru un pacient in varsta se ia in considerare operatia daca nu exista sanse prea mari de refacere a discului decat pe cale chirurgicala. Operatia nu este necesara in cazul durerilor de spate care nu sunt cauzate de hernie de disc.

Optiuni ale terapiei chirurgicale

- discectomie reprezinta inlaturarea chirurgicala a fragmentelor din discul herniat, care lezeaza una din radacinile nervoase. Se foloseste de asemenea si pentru discurile protruzionate sau rupte. Poate fi cea mai eficienta metoda chirurgicala pentru pacientii care au urmat tratament nechirurgical fara succes si cei care au durere severa.

- laminotomia si laminectomia reprezinta proceduri realizate cu scopul de a scadea presiunea asupra coloanei vertebrale cauzata de schimbarile aparute cu trecerea varstei. Laminotomia reprezinta indepartarea uneia din portiunile componente ale arcului osos ce inconjoara canalul vertebral, numita lamina. Laminectomia reprezinta indepartarea in totalitate a laminei precum si a unora din tesuturile moi care ingusteaza canalul vertebral. Oricare din aceste operatii se poate realiza simultan cu discectomia.

Obiectivele in kinetoterapia din hernia de disc operata

Obiectivele kinetoterapiei in hernia de disc operata sunt:

recuperarea mobilitatii articulare;

tonifierea musculaturii abdominale , lombare, fesiere si a membrelor inferioare pentru stabilitate

recuperarea mersului;

recuperarea atitudinii corecte de statica vertebrala;

Scoala spatelui pentru prevenirea recidivelor la acelasi nivel sau la etaje diferite.

Regimul de viata dupa interventia chirurgicala

Raspunsul post-operator poate consta in:

- dezvoltare de cicatrice cheloide si aderente care sa incarcereze nervul sau nervii implicati;

- blocarea circulatiei bioelectrice celulare pe o arie larga, corespunzatoare segmentului lombar si zonei nervului afectat.

In anumite situatii , persistenta postoperatorie a simptomelor existente preoperator se poate datora confuziei in stabilirea diagnosticului, cauza durerilor fiind de alta natura ( nu discala) cum ar fi sindromul de muschi piriformis, disfunctie articulara sacroiliaca etc.Cel mai adesea esecul inregistrat dupa operatie se datoreaza neglijarii recuperarii postoperatorii.

In ceea ce priveste regimul de viata dupa operatie, restrictiile sunt aceleasi ca si in cazul unei urgente. Dupa operatie, pacientul trebuie imobilizat la pat 6-7 zile. Apoi isi reia miscarile treptat, cu indicatia stricta de a nu ridica greutati timp de o luna - o luna si jumatate. Plus o restrictie la eforturi mari pentru urmatoarele 6 luni. Diferenta este ca in perioada post-operatorie toti acesti bolnavi care au un teren reumatologic favorabil vor trebui sa faca la o luna-doua dupa operatie, tratament balnear.

De ce apar durerile cronice

Un rol aparte in programul recuperator al bolnavilor operati de hernie de disc este reprezentat de cicatricile duro-radiculare post-operatorii care apar chiar daca indicatia operatorie a fost corecta si chiar daca tactica si tehnica operatorie au fost corect executate. "Cicatricea duro-radiculara este o reactie secundara actului chirurgical, determinand compresii asupra radacinilor nervilor. In perioada de recuperare, poate sa apara sub forma unei simptomatologii de hernie de disc:dureri care apar la o perioada de la o luna pana la cativa ani de la operatie. Sau in unele cazuri, chiar dupa interventia chirurgicala, simptomatologia mentinandu-se cu intensitati si topografie (bolnavul mentine paresteziile pe acelasi teritoriu ca si inainte de operatie ) limitate. Trebuie sa existe din acest punct de vedere o colaborare stransa intre medicul neurochirurg si medicul recuperator pentru realizarea unui program adaptat fiecarui pacient in parte. O parte din bolnavii operati devin bolnavi cronici. Acestia, din cauza acestor cicatrici, au dureri cronice si necesita o dispensarizare activa, atat de catre medicul de familie, cat si de serviciile de recuperare balneara.

Sechele potentiale ale HDL operate

Entitatile clinico-funtionale diagnosticate post operator au fost:

1. lombagii simple cu tulburari de flexic ,extensic ,RI,RE,LD,LS

2. Sindroame dureroase lombare miofasciale cu fenomene pseudosciatalgice , cu disfunctie de flexie ,extensie,RI,RE,LD,LS lombara :

3.Sindroame dureroase radiculare reziduale

minore

moderate(paretezi, pareze)

severe paralizii

4. Lombagii in context psihogen cu tulburari de mobilitate

Sindrom de coada de cal

Epidurite , arahnoidite

Alte sindroame 

2.6. Kinetoterapia in hernia de disc operata

Pentru deficitul motor postoperator ( deficit motor la ridicarea genunchiului, a gleznei, a degetelor de la picioare ) strict limitat la radacina nervoasa pentru care s-a facut interventia rolul fiziokinetoterapeutului este deosebit de important. Pentru acest deficit motor postoperator programul de recuperare va fi axat pe electrostimulare selectiva cu curenti exponentiali cu panta variabila, tehnici de kinetoterapie particulare ce utilizeaza facilitatea periferica si centrala a activitatii neuromusculare. Astfel se poate recurge la: tratamentul postural, mobilizari pasive,proceduri de termo si electroterapie, masaj, laser-terapia, lumina polarizata.

Aceste proceduri enumerate mai sus se vor aplica in functie de specificitatea simptomatologiei clinice a fiecarui pacient. Rolul esential este al echipei complexe medic recuperator, kinetoterapeut, fizioterapeut si psiholog care impreuna vor realiza programul recuperator.

Program kinetic recuperator pentru hernia de disc operata

Recuperarea in perioada postoperatorie a herniei de disc este de fapt kinetoprofilaxia secundara de prevenire a recidivelor prin 'scoala spatelui'- un set de reguli si exercitii (efectuate in perioadele precedente) menite sa asigure o postura corecta, un echilibru bun de forte la nivelul musculaturii implicate in statica si dinamica, cat si protectia coloanei. Programul Williams este una din cele mai populare metode folosit pentru asuplizarea trunchiului inferior (William's Ms flexion exercises). Se folosesc exercitii de remobilizare a coloanei lombare, basculari de bazin, intinderea musculaturii paravertebrale si psoasiliacului. Este difuzat in 3 parti distribuite astfel:

Faza I si Faza a II-a pentru perioada subacuta: durerile din decubit au disparut, bolnavul se poate misca in pat fara dureri, se poate deplasa prin camera, poate sta pe scaun un timp mai mult sau mai putin limitat, durerea este suportata daca nu este mobilizata coloana.

Faza a III-a pentru perioada cronica in care pacientul poate sa-si mobilizeze coloana, durerile fiind moderate, astfel incat nu-l mai forteaza sa adopte autoblocarea lombara; in ortostatism si mers, durerile pot aparea dupa o perioada mai mare de timp, pot persista contracturi paravertebrale.

Dr. Paul Williams si-a publicat pentru prima oara programul pentru pacientii cu afectiuni cronice de tip 'Low Back Pain' care prezentau afectiuni degenerative la nivelul vertebrelor si discurilor intervertebrale in urma debutului lombosacralgiei (1937). Exercitiile erau destinate pacientilor cu lordoza lombara accentuata si cu micsorarea spatiilor dintre vertebre (vizibil radiologic intre Ll-Sl). Scopul exercitiilor era sa reduca durerea si sa confere stabilitatea trenului inferior. Dr. Williams afirma ca 'exercitiile vor asigura un echilibru normal intre grupul de flexie si cel de extensie al muschilor posturali'. In general, dr. Williams era de parere ca durerea este rezultatul lordozei lombare.Una din primele reguli pentru tratarea lor era: 'intotdeauna,asezati-va,stati in picioare sau intindeti-va in asa fel incat sa reduceti lordoza lombara la minimum'.

In opinia sa, lordoza lombara accelera procesele degenerative de la nivelul discurilor interlertebrale datorita presiunilor foarte mari din zona posterioara a vertebrelor.Solutia ar fi fost reducerea lordozei lombare. Intr-un discurs al sau, dr. Williams afirma ca in cadrul procesului de evolutie, omul, fortandu-si corpul sa stea drept, deformeaza coloana, redistribuind greutatea corpului catre marginile posterioare ale discurilor intervertebrale.Scopul exercitiilor era sa reduca lordoza lombara sau sa o indrepte. Pentru asta era nevoie de tonifierea muschilor abdominali si ai fesierului mare pentru a produce miscarea de bascula a bazinului.

NU se lucreaza in apnee;programul de recuperare se realizeaza intre mese in asa fel incat digestia/ senzatia de plenitudine sa nu fie un impediment; se lucreaza cu atentie la pacientii supraponderali datorita efectelor presei abdominale; programul se face in concordanta cu celelalte patologii asociate si tratamentele lor,principiul de flexie nu trebuie sa le combata pe celelalte (ex.: in osteoporoza sunt folosite variante care sa nu cifozeze trunchiul superior).

Faza l a Programului Williams

Exercitiul 1. Decubit dorsal - se flecteaza si se extind genunchii (mai intai cate unul si apoi concomitent). Acest exercitiu impune luarea unor masuri de precautie pentru varstnic atunci cand este executat cu ambele membre inferioare. Trebuie avut grija ca presa abdominala sa nu creasca tensiunea, nu se lucreaza in apnee.

 

Exercitiul 2. Decubit dorsal - se trage cu mainile un genunchi la piept incercandu-se atingerea lui cu fruntea numai daca este posibil fara a stanjeni respiratia (nu in osteoporoza); se pot folosi variante fara implicarea trunchiului superior; se procedeaza la fel cu celalalt genunchi. Prin acest exercitiu se reduce lordoza lombara si se realizeaza stretching la nivelul spatelui, coapselor si articulatiilor sacroiliace.

 

Exercitiul 3. Tragerea genunchilor la piept ca la exercitiul 2, dar concomitent. Aceleasi indicatii cu atentie sporita asupra posibilitatii aparitiei apneei.

Exercitiul. 4. Decubit dorsal - se trage un genunchi la piept, apoi celalalt, apoi ambii concomitent. Exercitiul este de fapt o combinatie intre exercitiile 2 si 3.

Exercitiul 5. Decubit dorsal cu bratele ridicate pe langa cap , genunchii flectati la 90 de grade, talpile pe pat - se impinge lomba spre pat se contracta abdominalii, se salta usor sacrul de pe pat; se revine si apoi se repeta exercitiul. Se poate incerca si cu bratele pe langa corp. Nu se urmareste prelungirea contractiei abdominalilor.

Exercitiul 6. In sezand pe un scaun cu genunchii mult departati, se executa aplecari ale

trunchiului cu mainile inainte' astfel incat sa atingi solul de sub scaun; se mentine aceasta

aplecare 4-5 secunde, se revine, apoi se repeta.

Faza a II - a a Programului Williams

Cam dupa 2 saptamani de la inceperea primei faze, se adauga noi exercitii cu grade de complexitate mai mari.

Exercitiul 7. Decubit dorsal cu genunchii flectati, talpile pe pat - se apleaca ambii genunchi spre dreapta si apoi spre stanga pana cand ating patul. Nu se forteaza sub nici o forma miscarea daca intervine senzatia de disconfort.

Exercitiul 8. Decubit dorsal - calcaiul drept se aseaza pe genunchiul stang; se executa o rotatie din articulatia coxofemurala dreapta pana se atinge cu genunchiul drept patul, apoi se inverseaza picioarele. Exercitiul nu se realizeaza in cazurile de coxartroza coxofemurala, cand atitudinea de rotatie externa trebuie combatuta.

Exercitiul 9. Decubit dorsal - se ridica alternativ cate un membru inferior cat mai sus, cu genunchiul perfect intins. Se pleaca de la amplitudini mici spre amplitudini mai mari in asa fel incat miscarea sa poata fi facuta corect, fara flectarea genunchiului si fara aparitia de tremuraturi (se controleaza concordarea respiratiei cu miscarea).

Exercitiul 10. In ortostatism - genuflexiuni cu mainile in sprijin pe spatarul scaunului, spatele drept, calcaiele pe sol. Se urmareste ca amplitudinea pe care se face flexia sa fie potrivita pentru a se reveni usor 1a pozitia initiala cu atentie asupra respiratiei. Amplitudinea creste treptat in functie de progresul inregistrat.

Exercitiul 11. Pozitia de 'cavaler servant', corpul aplecat pe coapsa ridicata la 90 grade, sprijin pe sol cu mainile - se intinde genunchiul de sprijin, executand o balansare care trebuie sa intinda psoasiliacul. Nu se recomanda datorita complexitatii lui si a multitudinii de structuri solicitate.

Faza a III - a Programului Williams se continua in perioada cronica

Exercitiul 12. Decubit dorsal cu genunchii flectati, se impinge lomba spre pat, se basculeaza sacrul in sus (lomba ramane mereu in contact cu patul), se contracta peretele abdominal.

Exercitiul 13. In ortostatism la perete' taloanele la 25-30 cm de acesta; se aplica sacrul si lomba aplatizate pe perete; se apropie treptat calcaiele de perete si se mentine contactul lombei cu acesta. Exercitiul este aproape la fel cu cel precedent, difera pozitia.

Exercitiul 14. Decubit dorsal - se executa bicicleta cu pelvisul mult basculat inainte. Exercitiul poate fi destul de complicat datorita faptului ca blocheaza respiratia. Se pot folosi totusi variante din decubit lateral cu un plan de sustinere in partea posterioara in asa fel incat sa imite decubitul dorsal. Tinand cont de principiul individualizarii si de principiul 'Primum non noccere', programul se poate realiza si in cadrul lombosacralgiilor cu manifestare la varste inaintate.

CAP. 3 MATERIAL SI METODA

Acest studiu a fost efectuat prin observatia si urmarirea directa a 20 de cazuri luate in studiu in perioada 04 aprilie 2009 -10 mai 2010 in statiunea ,,Lacul Sarat'.Braila

Dintre cei 20 de pacienti:

- 12 persoane au fost de sex feminin, reprezentand 60% 

- 8 persoane de sex masculin, reprezentand 40%.

Organizarea si desfasurarea cercetarii

Pacientii au fost internati pentru recuperarea sechelelor HDLO la diverse intervale post operatorii. termene.

Pacientii provin atat din mediul urban cat si din mediul rural astfel:

7 din mediul rural , reprezentand 35%;

13 din mediul urban, reprezentand 65%, toti fiind implicati in diferite activitati

Repartitia pe sexe a lotului studiat

3.1. Subiectii investigati

1. O.N.., 48 ani, sex M, domiciliu in mediu urban, diagnostic:deficit motor cvadriceps postoperator hernie de disc L4-L5.

V.S.., 51 ani, sex M, domiciliu in mediu urban, diagnostic:redoare pelvina postoperatorie hernie de disc L4-L5

3. H.T. , 54 ani, sex M, domiciliu in mediu rural, diagnostic:parestezie cu topografie sciatica postoperatorie hernie de disc L4-L5

4. L.D., 52 ani, sex M, domiciliu in mediu urban, diagnostic:sindrom radicular restant postoperator hernie de disc L4-L5

5. P.G.., 55 ani, sex F, domiciliu in mediu urban, diagnostic:redoare pelvina postoperatorie hernie de disc L5-S1

6. P.N.. 57 ani, sex F, domiciliu in mediu urban, diagnostic: deficit motor cvadriceps postoperator hernie de disc L4-L5

7. G.N., 48 ani, sex F, domiciliu in mediu urban, diagnostic: redoare pelvina postoperatorie hernie de disc L4-L5

8. H.T.., 40 ani, sex F, domiciliu in mediu urban, diagnostic: sindrom radicular restant postoperator hernie de disc L3-L4

U.B.., 46 ani, sex F, domiciliu in mediu rural, diagnostic: redoare pelvina postoperatorie hernie de disc L3-L4

T.V., 58 ani, sex F, domiciliu in mediu rural, diagnostic: deficit motor cvadriceps postoperator hernie de disc L4-L5

T.M., 60 ani, sex M, domiciliu in mediu urban, diagnostic: redoare pelvina postoperatorie hernie de disc L4-L5

R.G., 57 ani, sex F, domiciliu in mediu urban, diagnostic: sindrom radicular restant postoperator hernie de disc L3-L4

13. F.J ., 54 ani, sex M., domiciliu in mediu rural, diagnostic: deficit motor cvadriceps postoperator hernie de disc L4-L5

S.D., 58 ani, sex F, domiciliu in mediu urban, diagnostic: redoare pelvina postoperatorie hernie de disc L5-S1

15. L.E., 53 ani, sex F, domiciliu in mediu urban, diagnostic: sindrom radicular restant postoperator hernie de disc L4-L5

A.N., 51 ani, sex M, domiciliu in mediu urban, diagnostic: redoare pelvina postoperatorie hernie de disc L5-S1

17. L.G., 56 ani, sex F, domiciliu in mediu rural, diagnostic: deficit motor cvadriceps postoperator hernie de disc L4-L5

T.F., 55 ani, sex F, domiciliu in mediu urban, diagnostic: sindrom radicular restant postoperator hernie de disc L3-L4

19. G.R., 59 ani, sex F, domiciliu in mediu rural, diagnostic: redoare pelvina postoperatorie hernie de disc L4-L5

L.T., 50 ani, sex M, domiciliu in mediu rural, diagnostic: redoare pelvina postoperatorie hernie de disc L4-L5

Fisa de examinare 1

Nume si prenume : O.N.

Varsta. 48 ani

Sex:M

Domiciliu : In mediu urban

Diagnostic : Deficit motor cvadriceps postoperator hernie de disc L4-L5

Fisa de examinare 2

Nume si prenume :V.S.

Varsta: 51 ani

Sex : M

Domiciliu : In mediu rural

Diagnostic : redoare pelvina postoperatorie hernie de disc L4-L5

Fisa de examinare 3

Nume si prenume :H.T.

Varsta : 54 ani

Sex : M

Domiciliu : In mediu rural

Diagnostic :parestezie cu topografie sciatica postoperatorie hernie de disc L4-L5.

Fisa de examinare 4

Nume si prenume L.D.

Varsta:52ani
Sex : M

Domiciliu : In mediu urban

Diagnostic :Sindrom radicular restant postoperator hernie de disc L4-L5.

Fisa de examinare 5

Nume si prenume : P.G.

Varsta : 55 ani

Sex: F

Domiciliu : In mediu urban

Diagnostic :redoare pelvina postoperatorie hernie de disc L5-S1.

Fisa de examinare 6

Nume si prenume: P.N.

Varsta: 57 ani;

Sex: F;

Domiciliul: In mediul urban;

Diagnostic:Deficit motor cvadriceps postoperator hernie de disc L4-L5.

Fisa de examinare 7

Nume si prenume: G.N.

Varsta: 48 ani;

Sex: F;

Domiciliu: In mediul urban;

Diagnostic:redoare pelvina postoperatorie hernie de disc L4-L5.

Fisa de examinare 8

Nume si prenume:H.T.

Varsta: 40 ani;

Sex: F;

Domiciliul:In mediul urban;

Diagnostic:sindrom radicular restant postoperator hernie de disc L3-L4.

Fisa de examinare 9

Nume si prenume:U.B.

Varsta: 46 ani;

Sex: F;

Domiciliul: In mediul rural;

Diagnostic:redoare pelvina postoperatorie hernie de disc L3-L4.

Fisa de examinare 10

Nume si prenume: T.V.

Varsta: 58 ani;

Sex: F;

Domiciliul: In mediul rural;

Diagnostic:deficit motor cvadriceps postoperator hernie de disc L4-L5.

Fisa de examinare 11

Nume si prenume: T.M.

Varsta: 60 ani;

Sex: M;

Domiciliul: In mediul urban;

Diagnostic:redoare pelvina postoperatorie hernie de disc L4-L5.

Fisa de examinare 12

Nume si prenume: R.G.

Varsta: 57 ani;

Sex: F;

Domiciliul: In mediul urban;

Diagnostic:sindrom radicular restant postoperator hernie de disc L3-L4.

Fisa de examinare 13

Nume si prenume: F.J.

Varsta: 54 ani;

Sex: M;

Domiciliul: In mediul rural;

Diagnostic:deficit motor cvadriceps postoperator hernie de disc L4-L5.

Fisa de examinare 14

Nume si prenume: S.D.

Varsta: 58 ani;

Sex: F;

Domiciliul: In mediul rural;

Diagnostic:redoare pelvina postoperatorie hernie de disc L5-S1.

Fisa de examinare 15

Nume si prenume: L.E.

Varsta: 53 ani;

Sex: F;

Domiciliul: In mediul urban;

Diagnostic:sindrom radicular restant postoperator hernie de disc L4-L5.

Fisa de examinare 16

Nume si prenume: A.N.

Varsta: 51 ani;

Sex: M;

Domiciliul: In mediul urban;

Diagnostic:redoare pelvina postoperatorie hernie de disc L5-S1.

Fisa de examinare 17

Nume si prenume: L.G.

Varsta: 56 ani;

Sex: F;

Domiciliul: In mediul rural;

Diagnostic:deficit motor cvadriceps postoperator hernie de disc L4-L5.

Fisa de examinare 18

Nume si prenume: T.F.

Varsta: 55 ani;

Sex: F;

Domiciliul: In mediul urban;

Diagnostic:sindrom radicular restant postoperator hernie de disc L3-L4.

Fisa de examinare 19

Nume si prenume: G.R.

Varsta: 59 ani;

Sex: F;

Domiciliul: In mediul rural;

Diagnostic:redoare pelvina postoperatorie hernie de disc L4-L5.

Fisa de examinare 20

Nume si prenume: L.T.

Varsta: 50 ani;

Sex: M;

Domiciliul: In mediul rural;

Diagnostic:redoare pelvina postoperatorie hernie de disc L4-L5.

3.2. Organizarea si desfasurarea cercetarii.

Acest studiu a fost efectuat prin observatia si urmarirea directa a   20 de cazuri luate in studiu in perioada 04 aprilie 2009 -10 mai 2010 in statiunea,,Lacul Sarat'.

Dintre cei 20 de pacienti:

- 12 persoane au fost de sex feminin, reprezentand 60% 

- 8 persoane de sex masculin, reprezentand 40%.

Repartitia pe sexe a lotului studiat

Pacientii au fost internati pentru recuperarea sechelelor dupa interventia chirurgicala asupra herniei de disc , la diferite termene.Pacientii provin atat din mediul urban cat si din mediul rural astfel:

7 din mediul rural , reprezentand 35%;

13 din mediul urban, reprezentand 65%, toti fiind implicati in diferite activitati.

Din cei 20 de paciemti :

5 pacienti au prezentat deficit motor cvadriceps , reprezentand 25%;

9 pacienti au prezentat redoare pelvina postoperatorie , reprezentand 45%;

1 pacient a prezentat parestezie cu topografie sciatica, reprezentand 5%;

5 pacienti au prezentat sindrom radicular restant pe traiectul nervului afectat, reprezentand 25%.

Reprezentarea grafica procentuala a esalonului de subiecti in functie de sechelele

postoperatorii ale herniei de disc

Pacientii au urmat tratamentul recuperator balnear si kinetic la recomandarea medicului specialist ,specific si individualizat, pentru fiecare intocmindu-se o fisa care a cuprins:

- numele si prenumele;

- varsta;

- sexul;

- domiciliul;

- testingul de mobilitate al coloanei vertebrale;

- testul Laseque;

testul Neri.

Testingul de mobilitate al coloanei dorso-lombare

Flexia trunchiului

Este miscarea prin care peretele abdominal se apropie de fata anterioara a coapselor. Valoarea normala este de 80-90 grade din care 50 de grade din coloana dorsala si 40 de grade din coloana lombara.Subiectul va sta in ortostatism , iar trunchiul trebuie sa realizeze o flexie atat cat membrele superioare atrase de forta gravitationala cad libere pentru a evita astfel intinderea ischiogambierilor, flexia genunchilor si bascularea posterioara a bazinului.Planul in care se executa miscarea este sagital.Centrul goniometrului este plasat la nivelul SIAS, bratul fix perpendicular pe linia medioaxiala a trunchiului iar bratul mobil urmareste linia medioaxiala a trunchiului si directia de deplasare a trunchiului in flexie.

Extensia trunchiului

Este miscarea prin care trunchiul se deplaseaza in plan posterior. Valoarea normala este 20-30 grade. Subiectul este in pozitie sezanda si realizeaza miscarea pana la limita aparitiei miscarilor de substitutie, in plan sagital.Centrul goniometrului este plasat la nivelul SIAS, bratul fix este perpendicular pe linia medioaxiala a trunchiului , iar bratul mobil urmareste linia medioaxilara si directia de deplasare a trunchiului in extensie.

Inclinarea trunchiului

Este miscarea prin care trunchiul se departeaza de linia mediana a corpului.Valoarea normala este de 20-35 grade. Testarea se face cu subiectul in pozitie sezand, iar trunchiul se departeaza de linia mediana a corpului, pana la limita de miscare, in plan frontal.Centrul goniometrului este plasat la nivelul punctului sacral, bratul fix urmareste SIPS, de aceeasi parte de care se efectueaza miscarea, iar bratul mobil urmareste coloana vertebrala.

Rotatia trunchiului

Este miscarea care se realizeaza in jurul unui ax ce trece prin vertebrele toracice. Valoarea normala 30-45 de grade. Din sezand , cu membrele superioare flectate la 90 de grade, coetele extinse, subiectul roteste trunchiul din articulatia dorsolombara fara participarea coloanei vertebrale, in plan transversal.Centrul goniometrului este plasat la nivelul partii superioare a capului, la nivelul vertexului, bratul fix urmareste linia imaginara a varfului nasului, iar bratul mobil urmareste mijlocul distantei dintre cele doua brate, care trebuie sa ramana paralele pe tot parcursul miscarii, fara participarea capului.

Testul Laseque

Subiectul sta relaxat, in decubit dorsal. Examinatorul flecteaza intreg membrul inferior afectat, cu genunchiul extins, soldul rotat intern si usor addus, aplicand o priza la nivelul calcaiului. Ridicarea membrului se face pana cand subiectul acuza dureri pe fata posterioara a membrului sau in zona lombara. Daca durerea este cu predominanta in zona lombara se suspecteaza o herniere a discului intervertebral. Daca durerea este la nivelul membrului inferior , leziunea care pune sub presiune radacinile nervoase, este situata lateral.

Semnul Neri

Din ortostatism, flexia capului si gatului poate determina dureri in regiunea lombara si in membrul inferior. Aceste dureri sunt determinate de prezenta sindromului dural.

Fisele de tratament s-au preluat de la personalul medical al bazei de recuperare si impreuna s-a efectuat si urmarit balneoterapia, fizioterapia si kinetoterapia din sala de kinetoterapie a bazei de tratament..

Durata de spitalizare a pacientilor a fost de 18 zile.Programul a cuprins cate 10 exercitii pentru fiecare plan de miscare cu pauza compensatorie dubla si s-a efectuat din pozitii de descarcare.

La testarea finala s-a observat o recuperare importanta a mobilitatii articulare , a staticii vertebrale, a mersului si a abilitatilor.

Metode si tehnici de cercetare utilizate

In lucrare s-au folosit urmatoarele metode si tehnici de cercetare:

● Metoda studiului biografic;

Studiul clinic;

Metoda observatiei;

● Metoda grafica;

● Metoda prelucrarii statistico - matematica.

CAP.4. REZULTATE, PRELUCRAREA

SI INTERPRETAREA LOR

Acest studiu bazat pe observatie clinica ce a fost realizat in serviciul de BFT si Recuperare Lacu-Sarat pe un lot de pacienti luat in studiu in perioada 04 aprilie 2009 -10 mai 2010 carora s-au intocmit fise de observatie in care s-a testat mobilitatea F,E,RI,RE,LD,LS

Dintre cei 20 de pacienti:

- 12 persoane au fost de sex feminin, reprezentand 60% 

- 8 persoane de sex masculin, reprezentand 40%.

Repartitia pe sexe a lotului studiat

Din cei 20 de pacieti :

5 pacienti au prezentat deficit motor cvadriceps , reprezentand 25%;

9 pacienti au prezentat redoare pelvina postoperatorie , reprezentand 45%;

1 pacient a prezentat parestezie cu topografie sciatica, reprezentand 5%;

5 pacienti au prezentat sindrom radicular restant pe traiectul nervului afectat, reprezentand 25%.

Reprezentarea grafica procentuala a esalonului de subiecti in functie de sechelele

postoperatorii ale herniei de disc

Pentru recuperarea deficitului motor pe cvadricepsul femural , obiectivul principal a fost cresterea fortei musculare pentru care s-au efectuat contractii concomitente ale musculaturii agonist-antagoniste, exercitii active si active cu rezistenta.

Pentru recuperarea redorii pelvine obiectivele urmarite au fost cresterea mobilitatii articulare a bazinului si articulatiei coxo-femurale,reechilibrarea curburilor coloanei vertebrale si reducerea contracturii musculare, pentru care s-au executat basculari de basin si intinderi de psoas iliac, asuplizarea redorii pelvine si a articulatiilor coxofemurale.Interdependenta biomecanica dintre rahisul lombar si articulatiile coxofemurale este demult demonstrata.Muschii pelvi-femurali scurti asigura echilibrul anterior al bazinului. Redoarea pelvina ar crea o sarcina lombopelvina hipermobila care este la originea fenomenelor dureroase.

Parestezia de nerv mic sciatic determina dificultate in abductia si rotatia externa a coapsei, deficit de extensie a coapsei ceea ce face dificil mersul si ortostatismul, bazinul e inclinat de partea bolnava iar coloana de partea opusa, mersul este leganat. Cand leziunile sunt bilaterale bolnavul nu poate sta in ortostatism.

Parestezia de nerv mare sciatic cu originea la nivelul L₅-S₁- S₂ cu anastomoze din L₄ si S₃. Paraseste bazinul prin marea scobitura ischiatica si ajunge la nivelul fesei unde este situat in apropierea arterei ischiatice a nervului si arterei rusinoase, ajunge in partea posterioara a coapsei iar la nivelul spatiului popliteu se imparte in nervul sciatic popliteu intern si sciatic popliteu extern.Atat pentru parestezia cu topografie sciatica cat si pentru sindromul radicular restant obiectivele urmarite sunt:

educarea-reeducarea musculaturii parestezice, mentinerea tonusului si cresterea acestuia pe masura ce se produce reinervarea prin:

aplicarea intinderilor de scurta durata pentru declansarea contractiei musculare (4-5 intinderi;)

folosirea tehnicilor de facilitare, IL, SI, CR la nivelul membrului interesat;

se vor utiliza toate elementele facilitatorii (periajul, vibratia, atingerea cu calup de gheata);

exercitii controlaterale pentru promovarea inductiei pozitive in musculatura paralizata;

exercitii de activare musculara in cadrul diagonalelor Kabat;

exercitii analitice pentru fiecare miscare, incepand cu cele pasive si active asistate, apoi active si active cu rezistenta progresiva, exercitii izometrice etc.

Mentinerea mobilitatii articulare a tuturor articulatiilor implicate. Miscarile pasive , pasivo- active si active , in toate articulatiile membrului inferior, se vor repeta de cateva ori pe zi.

■ Recuperarea functionalitatii piciorului in cadrul kineticii de mers si stabilitatii ortostatice. In acest scop se executa:

exercitii in lant kinetic inchis si deschis ;

exercitii de mers pe teren variat.

Se acorda o atentie deosebita flexiei degetelor, functie de mare importanta pentru ortostatism si mers.

In urma prelucrarilor statistice s-a dedus un coeficient initial global al flexiei de 48,75% care se recupereaza prin aplicarea programului kinetic William 1,2 pe parcursul celor 3 saptamini de recuperare la 89,38% de unde rezulta un castig functional de 40,63%.

Graficul comparativ al mediilor coeficientului global initial, final si castigul

functional al flexiei

Pentru extensie coeficientul global initial a fost de 38,33% , iar cel final de 89,52% ceea ce arata un castig functional de 51,19%.

Graficul comparativ al mediilor coeficientului global initial, final si castigul

functional al extensiei

Pentru inclinarea laterala a trunchiului , coeficientul global initial a fost de 47,14% , iar coeficientul global final de 81,90 % de unde rezulta un castig functional de 34,76%.

Graficul comparativ al mediilor coeficientului global initial, final si castigul

functional al inclinarii laterale a trunchiului

Pentru rotatia trunchiului coeficientul global initial a fost de 71,53 % , iar coeficientul global final de 97,86% de unde rezulta , in urma aplicarii programului kinetic , un castig functional de 26,33%.

Graficul comparativ al mediilor coeficientului global initial, final si castigul

functional al rotatiei trunchiului

Din aceste comparatii rezulta un coeficient global initial de mobilitate de 51,44 % care prin aplicarea programului kinetic specific sechelelor provocate de hernia de disc operata s-a recuperat pana la 89,66 % , de unde rezulta un castig functional de 38,22%.

Graficul comparativ al mediilor coeficientului global initial, final si castigul

functional al mobilitatii

In urma prelucrarii acestor date am putut esalona progresul pacientilor avand urmatoarele rezultate:

CAP. 5. CONCLUZII

Studiul de fata intareste ideea stipulata si in literatura de specialitate ca recuperarea sechelelor patologiei discale si non discale lombare poate imbunatati starea functionala a pacientilor operati functie de:

fiecare sindrom restant

tratamentul recuperator aplicat

precocitatea adresabilitatii

Rezultatele au depins de :

v  precocitatea tratamentului

v  tipul de suferinta clinico-functionala

v  metodologia de tratament

v  cooperarea bolnavilor

v  Modelul de interventie neurichirurgicala propus contribuie la imbunatatirea capacitatii functionale si a calitatii vietii la pacientii cu patologie la nivelul coloanei lombare .

v  Plecand de la importanta recuperarii si reintegrarii sociale a persoanelor cu hernie de disc operata ,chiar dupa externare programul kinetic trebuie continuat pentru prevenirea eventualelor recaderi precum si pentru mentinerea rezultatelor obtinute in urma tratamentului efectuat.

BIBLIOGRAFIE

1.Vasile Marcu KinetoterapiePhysioterapy , Editura Universitatii din

Mirela Dan Oradea, 2007

2.Viorica Lefter Suport de curs , Bazele kinetoterapiei.

3.Elena Avramescu  Bazele anatomice ale miscarii" , carte format electronic.

4. Cezar Th. Niculescu Anatomia si Fiziologia omului- compendiu, ed. Corint,

Buc,  

5. Mariana Cordun  Kinetologie Medicala , Editura Axa, Bucuresti, 1999

6. Sbenghe T. Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare

Editura Medicala. Bucuresti, 1987

7.Pr.dr. CFM Durerea lombara si sciatica, copie xerox.

Daniela Marinescu

8. Tatiana Balint Evaluarea aparatului locomotor, Ed. PIM, Iasi-2007