Rinichii si spatiu retroperitoneal in sectiune sagitala

SPATIULUI RETROPERITONEAL

Rinichii sunt organe primitiv retroperitoneale care au rapoarte cranial cu glandele suprarenale, posterior cu pilierii diafragmatici si cu muschiul patrat lombar, iar anterior cu ficatul in dreapta si cu splina. Medial de acestia se gasesc muschii psoas, despartiti de acestia prin grasimea spatiului perirenal. Pediculul vascular renal contine vena anterior si artera posterior. Vena renala stanga este mai lunga decat cea dreapta si trece printre aorta si artera mezentarica superioara (pensa aorto-mezenterica). Spatiul perirenal cuprins intre capsula renala si fascia perirenala, contine o cantitate variabila de grasime, indentificabila cu usurinta pe CT. Acest spatiu este inchis cranial si lateral, iar medial este limitat de catre aorta si vena cava superioara, astfel incat nu exista comunicare stanga dreapta. Fascia perirenala delimiteaza posterior spatiul pararenal anterior, in care se gasesc pancreasul, duodenul, colonul ascendent si descendent. Acest spatiu este delimitat ventral de peritoneul parietal posterior. Spatiul pararenal anterior comunica in portiunea caudala cu spatiul pararenal posterior, lucru care explica extensia proceselor inflamatorii, in special pancreatice dinspre anterior spre posterior.

Fig. 20 - spatiu retroperitoneal in sectiune sagitala

Pozitia normala a rinichilor este intre platoul superior al vertebrei T 12 si platoul inferior al vertebrei L3, cu anumite variatii. Orientarea rinichilor este oblica in toate planurile. In plan frontal, axul longitudinal converge spre vetebra T10 , polii inferiori renali fiind mai departati decat cei superiori. In plan sagital, datorita asezarii pe muschii psoas, polii inferiori sunt mai departati de peretele posterior al lombei, fata de cei superiori. Dimensiunile rinichilor variaza intre 8-12 cm longitudinal, 6-7 cm transversal si 3-4 cm anteroposterior. Contururile renale sunt netede la adult, convexe lateral si usor concave in regiunea hilurilor.

Parenchimul renal are normal o structura omogena la adult, hipoecogena ecografic si hipodensa la CT, comparativ cu parenchimul hepatic sau splenic. Sinusul renal in schimb este hiperecogen datorita multiplelor interferente de la acest nivel (vase, cale excretorie, grasime). Vizualizarea arterelor arcuate marcheaza ecografic limita intre corticala si medulara. In mod normal sistemul pielocaliceal si ureterele nu se vizualizeaza ecografic. Pe radiografioa reno-vezicala simpla structura renala se apreciaza prin intermediul intensitatii umbrei renale, care este omogena, comparabila ca intensitate cu muschiul psoas. Opacifierea parenchimului in timpul nefrografic al urografiei intravenoase este omogena si simetrica, de intensitate superioara muschiului psoas. Pe sectiunile CT, diferentierea medulara corticala se poate vizualiza dupa injectarea substantei de contrast, la inceputul timpului nefrografic.

Caile excretorii includ sistemul pielo-caliceal, ureterele, vezica urinara si uretra. Cu exceptia vezicii urinare toate pot fi vizualizate in mod normal doar prin investigatii cu substanta de contrast iodata.

Sistemul pielocaliceal normal se evidentiaza radiografic doar prin opacifierea cu substanta de contrast iodata, fiind alcatuit dinspre periferie spre hil, din cupe caliceale, cuplate fiecare cu o piramida renala, tije caliceale minore si majore si bazinet (pielon). Cupele caliceale normale au o forma concava spre periferie, din profil, sau inelara, incidenta ortograda, continuandu-se fiecare cu o tija caliceala minora. Tijele caliceale majore, superioara, medie si inferioara, converg spre bazinet. Pielonul are o forma triunghiulara, cu conturul inferior concav spre caudal, fiind localizat in interiorul patrulaterului Bazy-Moyrand. Acesta are laturile orizontale prin mijlocul vertebrelor L1 si L2, iar cele verticale date de linia mediana si o linie paralela, la aproximativ 6 cm lateral de aceasta. Opacifierea cupelor caliceale permite trasarea unei linii imaginare care sa uneasca cele mai periferice cupe, numita linie interpapilara ( linia Hodson). In exteriorul acestei linii se gaseste parenchimul renal, a carui grosime se poate estima prin intermediul indicelui parenchimatos, reprezentat de raportul intre distanta de la linia Hodson la conturul extern renal si diametrul transvers. Valoarea normala a indicelui in regiunea medio-renala este de aproximativ 1. Acest indice poate fi evaluat si ecografic, masurandu-se distanta intre sinusul renal si conturul extern al rinichiului si raportand aceasta distanta la diametrul transvers.

Din punct de vedere radiologic se descriu trei segmente ale ureterelor: lombar, iliac si pelvin. Portiunea lombara se intinde de la jonctiune pielo-ureterala pana la marginea superioara a aripii iliace, avand un traiect aproximativ paralel cu coloana vetebrala, situat anterior de muschii psoas. In continuare, ureterul iliac, are un traiect discret lateralizat determinat detrecerea peste vasele iliace. Ureterul pelvin are un traiect orientat spre medial, terminandu-se pe fata posterioara a vezicii urinare cu ostiumurile ureterale. Regiunea terminala, intramurala, a ureterului reprezinta una din stramtorile fiziologice ale acestuia, proiectata in interiorul patrulaterului Robert-Gayet. Laturile lui orizontale trec prin marginea superioara a acetabulului, respectiv prin foseta ligamentului rotund, iar cele verticale prin linia mediana, respectiv prin marginea interna a gaurilor obturatorii.

Vezica urinara poate fi examinata ecografic in repletie avand in mod normal continut anecogen si o grosime a peretilor variabila in functie de gradul de umplere. In repletie, este folosita si ca fereastra transsonica pentru examenul ecografic al organelor pelvine: uterul si anexele la femeie, si prostata si veziculele seminale la barbat. Uretra feminina este scurta, localizata anterior de vagin, iar cea masculina are o portiune posterioara (uretra prostatica, cranial, si uretra membranoasa, caudal) si o regiune anterioara (uretra bulbara, fixa, si uretra peniana, mobila).

Fig.   21 - caile excretorii intra si extra-renale (reconstructie 3D)

ENCEFALUL

Meningele este un invelis membranos ce inconjoara complet sistemul nervos. Este format din dura mater, arahnoida si pia mater. Dura mater este fibroasa, rezistenta si adera la craniu. Arahnoida urmeaza durei mater, iar pia mater este subtire, vascularizata si acopera intim suprafata emisferelor. Intre arahnoida si pia mater se delimiteaza un spatiu real ce contine lichid cefalorahidian. Intre dura mater si arahnoida se delimiteaza un spatiu virtual, numit si spatiu subdural, ce poate fi decolat si care reprezinta sediul unor colectii patologice de tip empiem, higroma, hematom. Intre endocraniu si dura mater se delimiteaza spatiul extradural, sediul hematoamelor extradurale.

Spatiile subarahnoidiene reprezinta un spatiu real umplut cu LCR ce inconjoara tot encefalul, fiind mai redus la nivelul emisferelor cerebrale si mai larg la nivelul cisternelor. Spatiile cisternale comunica intre ele si cu sistemul ventricular, respectiv cu ventriculul IV prin orificiile Madgendie si Luschka. Aceste cisterne, dilatatii ale spatiilor subarahnoidiene, sunt cisterna mare sau confluentul posterior, cisterna bazala sau confluentul inferior, care grupeaza cisterna prebulbara, prepontina si interpedunculara, si cisterna opto-chiasmatica sau confluentul anterior, situata anterior de tija pituitara si care contine chiasma optica. Gradul edemului cerebral este estimat de talia principalelor cisterne, iar asimetria cisternelor constituie un semn indirect de leziune de tip expansiv. Cloazonari ale durei mater si cavitatii craniene sunt cortul cerebelului, coasa creierului si coasa cerebelului. Cortul cerebelului delimiteaza la nivelul cutiei craniene doua etaje: infratentorial si supratentorial. Coasa creierului divide in sens longitudinal cutia craniana, impartind-o in doua cavitati pentru fiecare emisfera cerebrala. Coasa cerebelului este un sept median situat intre cele doua emisfere cerebeloase.

Structurile infratentoriale sunt reprezentate de trunchiul cerebral, format din bulb, punte si mezencefal, si cerebel, situat dorsal de punte si bulb, ce este legat de trunchiul cerebral prin pedunculii cerebelosi superiori, mijlocii si inferiori. Cerebelul are o parte mediana, vermisul si doua emisfere cerebeloase dispuse lateral simetric. Partea caudala a cerebelului este reprezentata de amigdalele cerebeloase. Santurile cerebeloase devin vizibile computer tomografic, la omul normal, numai in caz de atrofie cerebeloasa.

Structurile supratentoriale cuprind telencefalul, format din doua emisfere cerebrale si diencefalul compus din talamus, hipotalamus, hipofiza, epitalamus si glanda pineala. Diencefalul este centrat de V3. Hipotalamusul este conectat cu hipofiza si formeaza baza diencefalului. Glanda pineala si habenula formeaza partea craniala a diencefalului. Talamusul este situat de o parte si de alta a V3, are o forma ovalara cu axul mare dispus oblic in afara si in sus. Telencefalul cuprinde cele doua emisfere cerebrale separate prin fisura interemisferica si coasa creierului pana la nivelul planului corpului calos. Substanta cenusie este dispusa in profunzime sub forma nucleilor bazali si la exterior sub forma cortexului cerebral. Nucleii bazali sunt alcatuiti din nucleul caudat, nucleul lenticular, claustrum si nucleul amigdalian, si intra in alcatuirea sistemului extrapiramidal. Scizurile care brazdeaza suprafata emisferelor cerebrale delimiteaza 4 lobi frontal, parietal, temporal si occipital. Cele trei scizuri principale sunt cea centrala Rolando, cea silviana si cea parieto-occipitala. Lobul frontal este despartit de cel parietal de scizura centrala Rolando, iar lobul temporal este despartit de cel frontal de scizura silviana. Substanta alba cuprinde fascicule de asociatie, comisurale si de proiectie. Fasciculele de asociatie scurte sunt reprezentate de capsula externa si capsula extrema separate de claustrum, iar cele lungi sunt reprezentate de cingulum ce formeaza substanta alba a girusului cingular. Fasciculele comisurale interemisferice sunt reprezentate de comisura alba anterioara ce uneste lobii temporali si formeaza partea anteriora a V3, corpul calos si comisura posterioara. Fasciculele de proiectie cuprind centrul semioval, corona radiata si capsula interna.

V4 este conectat prin 3 orificii cu spatiile subarahnoidiene, orificiul Magendie si orificiile Luschka. Apeductul Sylvius se gaseste la nivelul mezencefalului materializandu-se sub forma unei mici imagini hipodense si uneste V3 cu V4. V3 este localizat in plan median, avand peretii formati de catre talamus, hipotalamus, epifiza si comisura alba anterioara. Ventriculii laterali, drept si stang, continuti fiecare in cate o emisfera cerebrala, sunt alcatuiti din corp, un corn frontal, un corn temporal si unul occipital. Plexurile coroide calcificate sunt evidentiate la nivelul coarnelor occipitale.

Vascularizatia encefalului este reprezentata de sistemul carotidian si sistemul porto-bazilar, care se anastomozeaza la baza creierului formand poligonul Willis. Teritoriile arteriale ale creierului cuprind un teritoriu central ce vascularizeaza diencefalul, nucleii bazali, capsula interna si un teritoriu terminal ce corespunde cortexului cerebral si substantei albe situate sub el. Bariera hemato-encefalica este o structura destinata sa protejeze tesutul nervos impotriva variatilor mediului exterior.