SECVENTA DE INDUCTIE RAPIDA

SECVENTA DE INDUCTIE RAPIDA

Definitie:

Secventa de inductie rapida reprezinta administrarea unui agent de inductie puternic, urmata de administrarea unui blocant neuromuscular cu actiune rapida pentru a induce starea de inconstienta si paralizie motorie necesare intubatiei oro-traheale.

Indicatii:

Esecul mentinerii protectiei cailor aeriene;

Esecul ventilatiei si/sau oxigenarii;

Evolutia patologiei pacientului.

Contraindicatii:

Lipsa de experienta in aplicarea acestei tehnici;

Echipament incomplet;

Anticiparea unei intubatii dificile;

Pacientii aflati in situatii clinice ce permit IOT fara inductie (Ex: SCR). ^[1]

Secventa de inductie rapida:

Pregatirea

Preoxigenarea

Premedicatia

Inductia si paralizia

Protectia cailor aeriene

Intubatie si verificare

Managementul postintubatie. ^[1]

1. Pregatirea:

personal;

echipamente;

medicatie;

pacient.

2. Preoxigenarea: 3-5 min. de ventilatie pe masca cu admisie de oxigen cu debit mare imbunatateste prognosticul pacientului asigurand o suprasaturare in O2 la nivelul tesuturilor prin inlocuirea cu oxigen a azotului (spalarea azotului). Aceasta manevra asigura o rezerva de O₂ suficienta pentru o apnee de maxim 8 min; ^[3] (la adultii sanatosi oxigenati 3-5minute s-a inregistrat un timp de cca 8 minute pana la desaturare <90% in sangele periferic; acest timp se reduce semnificativ la pacientii cu afectiuni severe cu un consum metabolic ridicat de O2) se recomanda efectuarea manevrei Sellick pe toata durata preoxigenarii.

3. Premedicatia: administrarea unor medicamente inaintea inductiei anesteziei pentru atenuarea raspunsurilor fiziopatologice ale laringoscopiei si intubatiei.

Lidocaina – inhiba reflexul de tuse si varsatura ce cresc presiunea intracraniana (efect nedemonstrat)

Opiaceu – reduce stimularea simpaticului la laringoscopia directa

Atropina – reduce stimularea parasimpaticului (stimularea directa la laringoscopie a receptorilor laringo-faringieni sau stimularea receptorilor muscarinici cardiaci la administrarea de succinilcolina)

Defasciculant – reduce durata si intensitatea fasciculatiilor musculare ce apar la administrarea de succinilcolina

a)        Lidocaina (Xilina)

Doza 1-1,5 mg/kgc i.v. in bolus;

Previne cresterea presiunii intracraniene aparute ca raspuns la intubatie; ^[4]

Se administreaza cu 1-2 min. anterior administrarii drogului relaxant muscular

Precautii in administrare la pacientii cu bloc atrio-ventricular, hipovolemie severa, insuficienta cardiaca congestiva.

Prezentare: fiole 10ml, 100mg/10ml

b)        Opiaceu - Fentanyl

narcotic cu efect hipnotic slab si cu efect analgezic de 100 de ori mai intens decat al morfinei;

Doza 3 – 5 µg/kgc; la copil 2-4 μg/kg

produce o deprimare importanta a centrului respirator, iar dupa administrarea de doze mari poate sa apara rigiditatea a musculaturii toracice; ^[5]

! fentanylul potenteaza efectele ketaminei;

Antidot: Naloxona (Nexodal, Narcanti, Narcan 0,4mg/1ml) doza 0,1-10mg, la copii 0,01-0,02mg/kg,

Nalorfina(Nalorphine) doza 2-5-10mg; la copii0,2mg/kg, nou nascut 0,25-1mg in vena ombilicala

Prezentare – fiole 5 ml, 50 µg/ml.

c)             Atropina

Parasimpaticolitic;

Doza 0.02 mg/kgc la copil (minim 0.1 mg)^[1] si 0.01 mg/kgc la adult (minim 0.5 mg);

Reduce secretiile;

Previne sau trateaza bradicardia;

Contraindicatii: FiA, glaucom cu unghi inchis, TBC pulmonara evolutiva;

Prezentare – fiole 1 ml sol. 1‰.

4. Inductia si paralizia

Inductia – medicatie:

Etomidatul:

Derivate imidazolic, sedativ hipnotic, nonbarbituric, cu efecte anestezice, amnezice, fara efecte analgezice;

Doza: adult 0.3 mg/kgc; copil 0.3 mg/kgc (0.15 mg/kgc la pacientii instabili hemodinamic).

Debutul actiunii < 60 secunde; durata 5 – 10 min.

Provoaca minima depresie respiratorie si miocardica; scade fluxul sangvin cerebral si cererea de O₂ cerebrala, fara afectarea presiunii de perfuzie cerebrala; nu elibereaza histamina; blocheaza reversibil 11 -hidroxilaza, scazand astfel nivelele serice de cortisol si aldosteron, efect ce apare la administrarea indelungata.

Antidot: necunoscut;

Indicat in instabilitatea hemodinamica, afectiuni cardio-vasculare;^[6]

Contraindicatii: alergie, B. Addison

Efecte adverse: depresie respiratorie, apnee, durere la locul injectarii (detrminata de propylene glycol), mioclonii la aproximativ 30% din pacienti^[7], varsaturi si sughit.

Prezentare: fiole 10 ml, 2 mg/ml.

Thiopentalul

Narcotic de tip barbituric cu durata de actiune ultrascurta;

Doza: adult 3 – 5 mg/kgc; copil 2 – 6 mg/kgc i.v.; hipotensivi, varstnici: 1 – 2 mg/kgc;

Debutul actiunii 30 – 60 sec, durata 10 – 30 min;

Actioneaza la nivelul receptorilor GABA – ergici ca agonist;

Scade utilizarea O₂ cerebral si in acelasi timp fluxul sangvin cerebral si presiunea intracraniana (efect dependent de doza)^[1];

Elibereaza histamina;^[1]

Antidot – necunoscut;

Indicatii: pacientii cu presiune intracraniana crescuta;

Contraindicatii: porfirie, status asmaticus, hipotensiune, miastenia gravis;

Efecte adverse: antianalgezic, exacerbarea bronhospasmului in astmul bronsic ^[1], greata, varsaturi, depresie miocardica, depresie respiratorie centrala, hipotensiune prin depresie miocardica si venodilatatie, durere la injectare; foarte rar trismus

Prezentare: pulbere injectabila 500 mg si 1000 mg; Dilutie 50 mg/ml – adult si 25 mg/ml – copil.

Propofolul

Derivat de alchilfenol, sedative hipnotic nonbarbituric, efecte analgezice si amnestice; ^[2]

Doza: adult 2 – 3 mg/kgc i.v., copil 2 – 3 mg/kgc, lent timp de 30 sec.;

Debutul actiunii < 60 secunde; durata 5 – 10 min.; ^[1]

Scade TA medie, modificari usoare ale frecventei cardiac, reduce fluxul sangvin la nivel cerebral, presiunea intracraniana si metabolismul cerebral; administrat pacientului epileptic poate precipita aparitia convulsiilor; antiemetic

Antidot – necunoscut;

Indicatii: pacientii stabili hemodinamic;

Contraindicatii: alergie la albus de ou, hipotensiune, insuficienta cardiac, varstnici;

Efecte adverse: hipotensiune, apnee, durere la locul de injectare, scade perfuzia cerebrala.

Prezentare: flacoane 20 ml sau 50 ml (10 mg/ml).

Ketamina

Anestezic disociativ, derivat de fenciclidina; prezinta efect anestezic, amnezic si analgezic;^[1]

Doza: adulti 1 – 2 mg/kgc i.v.; copii 1 – 2 mg/kgc i.v., 4 – 6 mg/kgc i.m.;

Debutul actiunii 30 – 60 secunde; durata 10 – 15 min.;

Se leaga de receptori multipli opioizi si colinergici; elibereaza catecolamine, crescand frecventa cardiac si TA; creste activitatea corticala, relaxeaza musculature neteda bronsica, stimuleaza reflexele laringiene si secretiile bronsice;

Antidot: Naloxona, Fizostigmina ?^[8]

Indicatii: pacientii cu bronhospam sever, hipovolemie, hipotensiune, dar fara afectiuni miocardice;

Se asociaza cu atropina administrata ca premedicatie;

Contraindicatii: afectiuni ce determina presiuni intracerebrale crescute, boala cardiac ischemica, varsta < 3 luni;

Efecte adverse: hipertensiune, tahicardie, creste presiunea intracraniana, nistagmus, ameteli, vertij, varsaturi, hipersalivatie, halucinatii, apnee la injectare rapida;

Prezentare: flacoane 100 mg/ml; 50 mg/ml; 10 mg/ml.

Midazolam (Dormicum, Fulsed)

Benzodiazepina de 2-3 ori mai puternica decat diazepamul^[9];

Doza: 0.1 – 0.3 mg/kgc i.v.;

Debutul actiunii 1 – 2 minute (in functie de doza); durata 15 – 20 min.;

Actioneaza pe receptorii GABA-ergici, asigurand sedarea, amnezia retrograda si relaxarea musculara central-mediata;

Nu are efect analgezic si poate deprima respiratia; nu influenteaza functia cardio-vasculara;

Contraindicatii: hipersensibilitate la benzodiazepine, hipovolemie, hipotermie;

Reactii adverse: modificari ale tensiunii arteriale (↓), frecventei cardiac (↑) si respiratorii (apnee);

Antidot: Flumazenil;

Prezentare: fiole 5 ml (1 mg/ml) Dormicum/Midazolam, fiole 5mg/1ml Fulsed

Paralizia – medicatie

Succinilcolina (Lystenon)

Relaxant muscular depolarizant;

Doza: 1 – 2 mg/kgc;

Debutul actiunii: < 1 min.; durata 5 – 10 min;^[1]

Se leaga competitiv la nivelul jonctiunii neuro-musculare de receptorii pentru acetilcolina si provoaca o depolarizare in bloc cu contractii initiale frecvente (fasciculatii musculare);

Reactii adverse: tahicardie sau bradicardie, FV, stop cardiac, spasme bronsice sau laringiene, mioglobinurie, rigiditate musculara (risc de hipertermie maligna)^[10], mialgii;

Contraindicatii: hiperkaliemie, hipertermie malign, pacienti cu arsuri sau leziuni de denervare > 24 de ore de evolutie, deficit de pseudocholinesteraza (contraindicatie relativa);

Prezentare: fiole 100 mg/5 ml.

Norcuron (Vecuronium)

Blocant neuromuscular nedepolarizant;

Doza 0,08 – 0,15 mg/kgc i.v.

0.1 – 0.3 mg/kgc i.v.;protocol cu doza ridicata

Debutul actiunii: 1.5 – 3 min; durata: 25 - 45 – 90 min (dependenta de doza, timp de recuperare mai mare la obezi sau batrani sau daca exista tulburari hepatorenale)^[1];

Inhiba transmiterea impulsurilor nervoase prin legarea de receptorii colinergici, antagonizand actiunea acetilcolinei;

Antidot: anticolinesterazice (Neostigmina);

Reactii de hipersensibilitate rare; fara efecte hemodinamice;

Reactii adverse: slabiciune musculara, paralizie, apnee prelungita;

Prezentare: pulbere pentru solutie injectabila – fl. 10 mg (se dilueaza cu S.F. 1 mg/ml).

Esmeron (Rocuronium)

Blocant neuromuscular nedepolarizant cu durata medie de actiune – actioneaza prin competitie   cu acetilcolina pentru receptorii din placa neuromusculara;

Doza: 0.6 – 1.2 mg/kgc (~ 1 mg/kgc);

Debutul actiunii: 1 – 3 min; durata 30 – 45 min.;

La doza de 1 mg/kgc intra in actiune aproape la fel de repede ca succinilcolina^[11];

Antidot: anticolinesterazice;

Reactii adverse: bradicardie, tahicardie, modificari ale TA, rash, prurit, apnee prelungita, deprimare respiratorie, bronhospasm;

Prezentare: flacoane cu solutie injectabila 10 mg/ml.

Atracurium (Tacrium)

Blocant neuromuscular nedepolarizant, cu actiune prelungita;

Folosit pentru mentinerea IOT;

Doza: 0.4 – 0.5 mg/kgc

Debutul actiunii: 2 – 3 min.; durata 25 – 45 min.

Indicatii: la pacientii cu insuficienta hepatica sau renala;

Reactii adverse eliberare de histamina, hipotensiune arteriala, bronhospasm;

Contraindicatii: miastenia gravis. Sdr. Eaton – Lambert, dezechilibre electrolitice, astm bronsic.

Prezentare: fiole 2,5 ml: ce contin 25 mg Atracurium besylat in 2,5 ml solutie sterila, clara, galbuie. Fiole 5 ml: ce contin 50 mg Atracurium besylat in 5 ml solutie sterila,

5. Protectia cailor aeriene

Se realizeaza prin apasarea cartilajului cricoid (manevra Sellick);

Trebuie initiata imediat dupa debutul RSI, initial cu o presiune scazuta, crescuta pe masura ce pacientul isi pierde starea de constienta^[1].

. Intubatia si verificarea corectitudinii manevrei

7. Managementul postintubatie:

Selectarea tipului de ventilatie;

Mentinerea sedarii;

Mentinerea curarizarii;

Reevaluarea statusului respirator.

“TIMING-UL” RSI

T + 3 minute

urmat imediat de

T + 3 minute si 45 secunde

Situatii speciale

Traumatism cranio-cerebral

Pregatirea

Preoxigenarea

Premedicatia -Lidocaina 1,5 mg/kg

-Vecuronium 0,01 mg/kg

-Fentanyl 3 µg/kg (30-60 sec.)

Paralizia farmacologica si inductia - Etomidat 0,3 mg/kg sau

- tiopental 3 – 5 mg/kgc

- Succinilcolina 1,5 mg/kg

Protectia cailor aeriene superioare

Plasarea sondei si verificarea

Postintubatia

Soc hipovolemic

Pregatirea

Preoxigenarea

Premedicatia - Vecuronium 0,01 mg/kg

- Fentanyl 0,5-1 µg/kg (30-60 sec.)

Paralizia farmacologica si inductia

- Etomidat 0,3 mg/kg sau doza 1/2

- Midazolam 0,3 mg/kg sau Ketamina1,5 mg/kg

- Succinilcolina 1,5 mg/kg

Protectia cailor aeriene superioare

Plasarea sondei si verificarea

Postintubatia

TCC cu soc hipovolemic

Pregatirea

Preoxigenarea

Premedicatia-Lidocaina 1,5 mg/kg

-Vecuronium 0,01 mg/kg

-Fentanyl 0,5-1 µg/kg (30-60 sec.)

Paralizia farmacologica si inductia

Etomidat 0,3mg/kg sau doza ½  sau

- Midazolam 0,3 mg/kg

Succinilcolina 1,5 mg/kg

Protectia cailor aeriene superioare

Plasarea sondei si verificarea

Postintubatia

EPAC

Pregatirea

Preoxigenarea

Premedicatia - Fentanyl – HTA 3µg/kg

- TA normal 1,5 µg/kg

- hTA NU SE ADMINISTREAZA FENTANYL

- Vecuronium 0,01 mg/kg

Paralizia farmacologica si inductia - Etomidat 0,3 mg/kg

- Succinilcolina 1,5 mg/kg

Protectia cailor aeriene superioare

Plasarea sondei si verificarea

Postintubatia

5. Status epilepticus

Pregatirea

Preoxigenarea

Premedicatia -Lidocaina 1,5 mg/kg

- Vecuronium 0,01 mg/kg

- Fentanyl 3 µg/kg (30-60 sec.)

Paralizia farmacologica si inductia -Thiopental 3 mg/kg sau

- Midazolam 0,3 mg/kg

- Succinilcolina 1,5 mg/kg

Protectia cailor aeriene superioare

Plasarea sondei si verificarea

Postintubatia

!!! Terapie anticonvulsivanta pe toata perioada secventei de inductie rapida

6. BPOC/Astm bronsic

Pregatirea

Preoxigenarea

Premedicatia- Lidocaina 1,5 mg/kg

- Vecuronium 0,01 mg/kg

- Atropina 1-2 mg

Paralizia farmacologica si inductia - Ketamina 1,5 mg/kg

-Succinilcolina 1,5 mg/kg

Midazolam mg/kg

Protectia cailor aeriene superioare

Plasarea sondei si verificarea

Postintubatia

7. Șoc cardiogen

Pregatirea

Preoxigenarea

Premedicatia - Lidocaina local

Paralizia farmacologica si inductie - Midazolam 0,5-1 mg sau

- Etomidat 0.15mg/kg

- Succinilcolina 1,5 mg/kg

Protectia cailor aeriene superioare

Plasarea sondei si verificarea

Postintubatia

Anafilaxie

Pregatirea

Preoxigenarea

Premedicatia - Lidocaina 1,5 mg/kg

Paralizia farmacologica si inductia - Ketamina 1,5 mg/kg

- Succinilcolina 1,5 mg/kg

Protectia cailor aeriene superioare

Plasarea sondei si verificarea

Postintubatia

9. SARCINA

Pregatirea -!!! Pozitionarea gravidei, sindromul de compresie a venei cave inferioare in decubit dorsal

Preoxigenarea

Premedicatia - de evitat ,datorita efectelor teratogene

- doar in situatii exceptionale

Paralizia farmacologica si inductia - Etomidat 0,3 mg/kg

- Succinilcolina 1,5 mg/kg

Protectia cailor aeriene superioare

Plasarea sondei si verificarea

Postintubatia

PEDIATRIE

Pregatirea

Preoxigenarea

3. Premedicatia ATROPINA 0.02 mg/kg IV (min 0.1 mg)

Se poate utiliza si glicopirolat 0.005 mg/kg IV in vederea reducerii secretiilor.

4. Paralizia farmacologica si inductia – Midazolam 0.1-0.2 mg/kg IV, Etomidat 0.3 mg/kg IV, Thiopental 4-6 mg/kg IV sau metohexital 1-2 mg/kg IV, Ketamina 1,5 mg/kg

- Succinilcolina 1,5 mg/kg

5. Protectia CRS in timpul manevrei

6. Plasarea sondei si verificarea

7. Postintubatia

Bibliografie

George Kovacs, J. Adam Law. Airway Management in Emergency

Trapani G, Altomare C, Liso G, et al. Propofol in anesthesia. Mechanism of action, structure-activity relationships, and drug delivery

Baraka AS, Taha SK, Aouad MT, et al. Preoxygenation: comparison of maximal breathing and tidal volume breathing techniques

Lev R, Rosen P. Prophylactic lidocaine use preintubation: a review

G. Edward Morgan, Maged S. Mikhail, Michael J. Murray. Clinical Anesthesiology

Zed PJ, Abu-Laban RB, Harrison DW. Intubating conditions and hemodynamic effects of etomidate for rapid sequence intubation in the emergency department: an observational cohort study

Bergen JM, Smith DC. A review of etomidate for rapid sequence intubation in the emergency department

Cromhout A. Ketamine: its use in the emergency department.

Swanson ER, Fosnocht DE, Jensen SC. Comparison of etomidate and midazolam for prehospital rapidsequence intubation

Gill M, Graeme K, Guenterberg K. Masseter spasm after succinylcholine administration.

McCourt KC, Salmela L, Mirakhur RK, et al. Comparison of rocuronium and suxamethonium for use during rapid sequence induction of anaesthesia.

Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide 6th edition (October 14, 2003): by Judith E Tintinalli (Editor), Gabor D., Md. Kelen (Editor), J. Stephan Stapczynski (Editor) By McGraw-Hill Professional

Principles and Practice of Emergency Medicine 4th edition (January 15, 1999) by George R. Schwartz (Editor), Paul B. Roth (Editor), James S. Cohen (Editor) By Lippincott, Williams & Wilkins

Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice 5th edition (January 15, 2002)(3-Volume Set) by John, Md. Marx, Robert, Md. Hockberger (Editor), Ron, Md. Walls (Editor), Robert S. Hockberger By Mosby

Tracheal Intubation, Rapid Sequence Intubation by Keith A Lafferty, MD, Adjunct Assistant Professor of Emergency Medicine, Temple University; Consulting Staff, Department of Emergency Medicine, South West Regional Medical Center and Rick Kulkarni, MD, Medical Director, Assistant Professor of Surgery, Section of Emergency Medicine, Yale-New Haven Hospital, oct 2008