STOMATITELE VEZICULO-BULOASE

STOMATITELE VEZICULO-BULOASE ASOCIATE DEFICIENTELOR IMUNOLOGICE

Din aceasta grupa fac parte o serie de afectiuni cutaneo-mucoase , ce se manifesta clinic prin formarea unor leziuni buloase si apoi ulcerative cronice la nivelul cavitatii bucale. Prezenta acestor ulceratii fara tendinta de vindecare, pe langa suferintele create bolnavilor, pun o serie de probleme uneori dificile de diagnostic diferential. Diagnosticul pozitiv presupune urgenta intrucat in anumite cazuri (pemfigusul vulgar) leziunile bucale pot precede pe cele cutanate, prognosticul afectiunii fiind in general rezervat.

Mecanismul de formare a leziunilor buloase

Formarea bulelor se datoreaza unor defecte de coeziune fie intre keratinocitele propriu-zise, fie intre straturile mucoasei sau ale pielii. De asemenea, distrugerea prin citoliza a unor mase celulare intinse poate duce la formarea de vezicule sau bule. Afluxul de serozitate in spatiile astfel aparute este un fenomen secundar si nu cauza propriu-zisa a leziunilor.

Cauzele care duc la pierderea coeziunii intraepiteliale sunt multiple: anomalii structurale sau biochimice ereditare sau dobandite, reactii autoimune, suferinte toxice celulare, cauze metabolice, reactii de hipersensibilitate, leziuni virale sau microbiene, cauze fizice sau chimice. Toate aceste cauze altereaza sinteza si/sau dinamica sistemelor de coeziune ale pielii sau mucoaselor, producand vezicule sau bule.

Tipuri de leziuni buloase

Desi cauzele care duc la aparitia bulelor sunt multiple, ele dau nastere numai la doua tipuri de separari: intraepidermice (sau intraepiteliale) si subepidermice (sau subepiteliale).

Bulele intraepidermice (interepileliale)

Sunt de trei tipuri:

a. Bule acantolitice

Apar datorita pierderii coeziunii intercelulare in structurile suprabazale, fara leziuni celulare majore. Sunt alterate atat jonctiunile desmozomale cat si adeziunea normala intercelulara prin glicoproteinele de membrana. Acantoliza poate aparea in urma unui mecanism autoimun (ex. in pemfigus vulgaris), printr-o anomalie genetica (ex. pemfigus benign familial), printr-o transformare neoplazica (ex. carcinomul spino-celular), datorita unei toxine microbiene (ex. impetigo bulos stafilococic).

b. Bule spongiotice

Apar ca urmare a unui edem intercelular marcat, care destinde si apoi rupe jonctiunile intercelulare. Inflamatiile cutanate nespecifice, eczemele, virozele pot produce astfel de leziuni.

c. Bule citolitice

Apar ca urmare a unei necroze masive a unor grupuri de celule din epiteliu, puse de agresiuni fizice, chimice sau in cadrul unor sindroame toxice (s. Lyell, eritemul polimorf).

d. Bulele subepidermice (subcpiteliale)

Se subimpart in trei tipuri:

Bule subepiteliale adevarate

Clivajul se produce sub lamina densa prin distrugerea fibrelor de ancorare (colagen tip VII) ce fixeaza lamina densa la corion. Sunt cauze ereditare, autoimune, cum sunt epidermoliza buloasa distrofica sau epidermoliza dobandita, sau infectioase (erizipelul bulos).

Bule jonctionale

Clivajul apare in lamina lucida fie ca rezultat al unei anomalii ereditare (ex. epidermoliza buloasa jonctionala) sau a unui fenomen autoimun (ex. pemfigoidul bulos).

Bula intrabazala

Clivajul se produce la nivelul corpului celulelor bazale al caror pol inferior ramane fixat pe membrana bazala, iar restul celulei se ridica ramanand pe plafonul bulei. Practic celulele bazale sunt sectionate prin procesul patologic (ex. epidermoliza buloasa simpla). Un tip particular de bula este cea din lichenul plan bulos, in care clivajul apare la nivelul bazelor degenerate, in urma uni proces autoimun. Clivajul apare datorita alterarilor celulelor intinse din acest strat. Practic este un tip mai special de bula citolitica, aparuta in stratul bazai.

Maladiile din aceasta din urma grupa pot prezenta si leziuni bucale. Ele pot fi impartite in:

maladii care debuteaza concomitent sau la scurt timp atat la nivelul pielii cat si la nivelul mucoasei bucale;

maladii la care eruptia bucala precede cu mult timp eruptia cutanata sau pot aparea numai la nivelul mucoasei bucale.

Multiplele afectiuni buloase cunoscute pot fi impartite dupa sediul manifestarilor in doua grupe:

afectiuni cu manifestari exclusiv cutanate;

afectiuni cu manifestari cutaneo-mucoase;

Acest din urma grup de afectiuni prezinta o importanta deosebita, intrucat semnele bucale pot prevesti o extindere cutanata grava a bolii (ex. pemfigus-ul vulgar). Din acest grup fac parte: pemfigus-ul vulgar, pemfigoidul bulos, pemfigoidul cicatricial, eritemul polimorf, lichenul plan bulos.

A. PEMFIGUS-uI

Surprinde cateva subgrupe clinice caracterizate toate prin pierderea coeziunii intercelulare a keratinocitelor din stratul spinos, avand ca rezultat o separare intercelulara, urmata apoi de formarea unor bule intraepiteliale sau intradermice. Aceasta separare intercelulara se numeste acantoliza.

Cel mai frecvent intalnit in aceasta grupa este pemfigus-ul vulgar, in afara sa mai exista pemfigus-ul foliaceu, pemfigus-ul vegetant, pemfigus-ul eritematos, variante patologice mai rar intalnite la nivelul cavitatii bucale.

1. Etiologia

Etiologia bolii este necunoscuta, iar mecanismul patogen este autoimun. Afectiunea intereseaza in mod egal ambele sexe. Este mai frecvent intalnita la anumite grupe de antigene de histocompatibilitate (HLA-DR, HLA-A10, HLA-B etc.) sau la anumite subgrupe etnice. Afectiunea se mai poate asocia si cu alte boli autoimune (miastenia gravis, lupus eritematos, poliartrita reumatoida, sindromul Sjogren).

Poate fi intalnita la toate grupele de varsta, desi cel mai frecvent apare in a 4-a, a 5-a decada de viata.

2. Aspect clinic

Leziunea primara atat cutanata cat si mucoasa este bula, urmata apoi de ulceratii cronice. Leziunile bucale pot preceda cu 9 luni -l an aparitia leziunilor cutanate, la circa 60% djn cazuri.

in cavitatea bucala bulele prezinta un plafon subtire, se sparg repede dand nastere ulceratii superficiale cu contur neregulat, de intinderi variabile. Uneori fragmente din plafonul bulei raman atasate de marginile leziunilor sau pot acoperi ulceratiile. Ulceratiile au tendinta de extindere si confluare, prezentand un aspect de "harta'. O usoara tractiune a mucoasei vecine aparent sanatoase duce la clivaj epitelial (semn Nikolski pozitiv).

3. Localizarea leziunilor

Este mai frecventa in partea posterioara a cavitatii bucale: mucoasa jugala, palat, fata ventrala a limbii, buze.

4. Simptomatologia

E proportionala cu intinderea leziunilor. Ulceratiile cronice fara tendinta de vindecare produc usturimi si dureri accentuate la alimentatie, fonatie etc.

5. Patogenie

in sangele bolnavilor au fost pusi in evidenta autoanticorpi de tip IgG dirijati impotriva complexelor desmozomi-tonofilamente, de la nivelul celulelor stratului spinos.

Odata fixati pe antigenul tinta, anticorpii activeaza se pare un complex de enzime proteolitice intracelulare, jonctiunile desmozomale, ducand astfel la separarea celulelor intre ele, proces numit acantoliza. in general gradul de acantoliza este direct proportional cu concentratia anticorpilor circulanti. Fixarea anticorpilor intercelulari are ca rezultat secundar si activarea complementului in principal pe cale clasica, fapt ce duce la agravarea leziunilor primare.

6. Aspectul histologic

Leziunea caracteristica este "clivajul' epitelial cu formarea de fisuri apoi vezicule si bule in stratul spinos, ca rezultat al procesului de acantoliza. Bula formata este suprabazala. Un element caracteristic este prezenta celulelor bazale ce raman pe pozitie la nivelul planseului bulei, in cavitatile rezultate pot fi observate celule libere, flotante, cu o morfologie speciala numite celule Tzanek. Ele prezinta o forma sferoidala, cu nucleu marit hipercromatic si servesc ca elemente orientative de diagnostic pentru un examen citologic din leziune. Examenul definitiv trebuie completat printr-o biopsie si/sau printr-un examen de imunofluorescenta directa.

. Imunofluorescenta directa efectuata in mucoasa vecina leziunilor pune in evidenta prezenta de anticorpi de tip IgG si fractiunea C3 la nivelul substantei intercelulare din stratul parabazal si spinos.

. Imunofluorescenta indirecta efectuata pe tesuturi de control (epiteliu bucal normal) pune in evidenta prezenta si intr-un fel concentratia anticorpilor circulanti, prezenti la peste 80% din cazuri.

7. Diagnostic diferential

Se va face in principal cu celelalte afectiuni generatoare de leziuni veziculo-buloase la nivelul mucoasei bucale: pemfigoidul cicatriceal, pemfigoidul bulos, lichenul plan, eritemul polimorf si dermatita herpetiforma.

De asemenea trebuie departajata de toxidermiile buloase; reactii alergice nespecifice cu localizare la nivelul mucoasei bucale. Istoricul afectiunii si tendinta de vindecare spontana departajeaza diagnosticul.

Formele cu leziuni mai reduse in suprafata vor fi diferentiate de aftoza acuta sau de eruptiile primare herpetice. in acestea din urma, istoricul, lipsa semnului Nikolski, aspectul histologic, examenul virusologie si raspunsul rapid la tratament, sunt elemente de diferentiere sigure.

8. Tratament

Pemfigus-ul vulgar este o afectiune generala dermatologica cu manifestari bucale. Prognosticul sau este rezervat si depinde in mare masura de instituirea unui tratament rapid. Acest tratament este de competenta medicului dermatolog sau a unor alte servicii specializate. Se foloseste corticoterapia ca atare sau asociata cu imunosupresive (metotrexat sau ciclofosfamida.). Tratamentul este de lunga durata si pune numeroase probleme datorita efectelor secundare ale medicamentelor folosite.

B. PEMFIGOIDUL CICATRICEAL (PEMFIGOIDUL BENIGN AL MUCOASELOR)

Este o afectiune buloasa de natura autoimuna, mai putin grava decat pemfigusul vulgar, care intereseaza mucoasa bucala, conjunctiva, m jcoasa laringiana, genitala si doar in mod exceptional pielea. Leziunile cutanate apar in urma celor bucale. Etiologia afectiunii este necunoscuta.. Sexul feminin este mai interesat, afectiunea apare in special la persoanele in varsta, foarte rar la tineri sau copii.

1. Aspect clinic

Leziunile bucale sunt destul de polimorfe. Se pot observa leziuni erozive, leziuni atrofice ale gingiei (gingivita descuamativa), bule de dimensiuni variabile care se sparg dand nastere unor ulceratii cronice,

care la vindecare pot da nastere unor cicatrici retractile. Bula este de tip subepitelial, cu plafon gros. Mucoasa aparent "sanatoasa' pot avea uneori un continut hematie rozat. Prin spargerea bulelor iau nastere ulceratii sangerande pe ale caror margini mai pot fi vazute resturi de epiteliu necrozat

In formele incipiente ale leziunii aceste ulceratii se pot vindeca spontan. Leziunile gingivale sunt cel mai frecvent intalnite. La acest nivel se pot observa eritem, eroziuni, ulceratii si bule de intindere variabila. Leziunile au un curs cronic cu pusee de exacerbare si ameliorare. in ordinea frecventei mai sunt interesate mucoasa palatina, jugala, fata ventrala a limbii si planseul bucal. Leziunile bucale genereaza tulburari functionale uneori importante, agravate de o igiena bucala dificil de efectuat.

2. Patogenie

La nivelul membranei bazale au fast puse in evidenta depozite de imunoglobuline si complement localizate la nivelul laminei lucida. Prezenta acestor depozite atrag la acest nivel polimorfonucleare si eozinofile, care ,prin proteazele lizozomale eliberate, duc la distrugeri ale membranei bazale. Leziunile pot fi accentuate si prin activarea complementului. Rezultatul final este clivajul membranei bazale pe intinderi variabile, cu separarea epiteliului de corion si formarea unor vezicule si bule de tip subepitelial. Spre deosebire de pemfigus, in pemfigoidul cicatriceal nu au fost pusi in evidenta anticorpi circulanti anti membrana bazala.

3. Aspect histologic

Pemfigoidul cicatriceal se caracterizeaza prin clivaj subepitelial cu separarea epiteliului de corion. Acantoliza nu este prezenta. La nivelul corionului se observa un infiltrat de intensitate variabila cu limfocite, uneori eozinofile si deseori plasmocite. Vasele din corionul superficial apar dilatate, iar in corionul profund pot fi observate uneori infiltrate inflamatorii.

4. Imunofluorescenta directa

Pune in evidenta in peste 80% din cazuri depozite omogene de IgG si complement (C3, C4, CI,2) de-a lungul membranei bazale. Aceste depozite sunt foarte asemanatoare cu cele din pemfigoidul bulos.

Prognosticul afectiunii este mult mai putin grav decat in pemfigus-ul vulgar. Totusi cursul cronic, caracterul recidivant si tulburarile functionale generate produc suferinte de durata bolnavilor.

5. Diagnostic diferential

Trebuie facut cu pemfigus-ul vulgar, lichenul plan eroziv, iar in cazul leziunilor gingivale si cu lupusul eritematos discoid sau reactiile alergice de contact. Diagnosticul clinic orientativ se face in urma istoricului afectiunii, aspectului clinic al leziunilor, tipul bulelor si localizarea lor.

Diagnosticul de certitudine se face prin examen histopatologic si imunofluorescenta directa.

6.Tratament

in cazurile cu gravitate lezionala medie, corticoterapia locala in aplicatii topice sau in adezivi de mucoasa este suficienta. Se folosesc corticoizii cu actiune intensa (betametazon, fluocinoid, clobetasol). in cazuri grave, cu leziuni intinse si recidive repetate, tratamentul de electie ramane corticoterapia generala asociata sau nu cu imunosupresive.

C. PEMFIGOIDUL BENIGN

Este o afectiune cutaneo-mucoasa de etiologie necunoscuta, clinic foarte asemanatore cu pemfigoidul cicatriceal. Spre deosebire de acesta, tegumentele sunt principalul sediu al leziunilor, care sunt tot de tip bulos. La circa 1/3 din cazuri apar leziuni asociate cutaneo-mucoase concomitente.

Afectiunea este intalnita in principal la persoanele in varsta (70-80 de ani) fara diferenta de sex.

1. Aspectul clinic

Leziunile cutanate de tip bulos sunt deseori precedate de eruptii eritemato-papuloase, pruriginoase. Distributia lor este predominant pe trunchi si membre. Afectiunea intereseaza intr-un procent de cazuri si alte zone mucoase ale corpului printre care si mucoasa bucala

Leziunile bucale sunt absolut asemanatoare cu cele din pemfigoidul cicatriceal. Bulele sunt de tip subepitelial, cu plafon gros; prin spargerea lor iau nastere ulceratii cronice cu aspect nespecific. Sediul leziunilor este mucoasa gingivala pe ambele versante, palatul moale, mucoasa jugala si platul bucal. Leziunile bucale sunt insotite totdeauna de leziuni cutanate.

2. Patogenie

Este similara cu a pemfigoidului cicatriceal. Au fost pusi in evidenta anticorpi circulanti dirijati impotriva unor componente ale membranei bazale (lamina lucida) si a hemidesmozomilor ce leaga celulele bazale de aceasta. Fixarea anticorpilor la aceste nivele atrage dupa sine activarea complementului si atragerea polimorfonuclearelor neutrofile in zona membranei bazale. Enzimele eliminate si complementul activat produc leziuni ale membranei bazale, detasarea celulelor bazale si clivaj subepitelial.

3. Aspect histologic

Microscopia optica releva acelasi tip de leziune ca si in pemfigoidul cicatriceal si anume clivajul subepitelial cu formarea de vezicule, bule si apoi ulceratii. Imunofluorescenta directa pune in evidenta depozite de IgG si C3 la nivelul membranei bazale.

Spre deosebire de pemfigoidul cicatriceal, evolutia bolii este caracterizata de pusee de acutizare si remisiuni spontane care favorizeaza intr-un fel tratamentul.

4. Tratament

Se utilizeaza atat corticoterapia sistemica cat si agentii imunosupresori pentru a reduce efectele secundare ale unei corticoterapii prelungite.

5. Tratamentul diferential

Se face cu pemfigoidul cicatriceal, pemfigus-ul vulgar si toxidermiile buloase.

D. ERITEMUL POLIMORF

Este o dermatoza cutaneo-mucoasa acuta considerata nu atat o afectiune propriu-zisa, cat mai curand o reactie de hipersensibilitate atipiea (Shklar si Mc. Cathy). Este relativ frecvent intalnita, prezentand atat manifestari bucale cit si cutanate. Spre deosebire de alte afectiuni buloase prezinta o tendinta de auto limitare in timp.

1. Etiologie

Afectiunea este de natura necunoscuta. Este considerata ca fiind o reactie de hipersensibilitate la o serie de agenti cauzali foarte numerosi si diferiti. Astfel sunt foarte bine cunoscute aparitiile de eritem polimorf in urma administrarii unor medicamente (penicilina, sulfonamide, barbiturice, salicilati hidantoina etc.) sau in urma unor infectii virale (herpes, vaccinari antipoliomielitice, virus Coxakie, virus gripal etc). Eruptii de eritem polimorf au mai fost observate in cursul unor afectiuni

autoimune (lupusul eritematos sistemic, dermatomiozita, vasculite alergice etc).

Afectiunea poate fi intalnita la toate grupele de varsta. Este interesant de mentionat ca in timp ce la copii cea mai frecventa cauza de aparitie a eritemului polimorf sunt infectiile, la adulti cea mai frecventa cauza sunt medicamentele.

2. Aspectul clinic

Eritemul polimorf poate aparea sub forma unei eruptii cutaneo-mucoase acute sau numai cutanate. Cam 25-50% din pacienti cu leziuni ale pielii pot prezenta si manifestari bucale. Uneori eruptiile apar numai la nivelul cavitatii bucale si buzelor. La anumiti pacienti afectiunea are un caracter recidivant, cu exacerbari primavara sau toamna.

a. Leziunile cutanate

Denumirea boii reflecta in fapt si marea varietate a leziunilor sale cutanate. Leziunea clasica este denumita in forma de "cocarda' sau de "tinta'; se prezinta sub forma unor leziuni eritematoase inelare, concentrice, separate de zone de coloratie normale. Centrul leziunii prezinta un aspect eritematos. Leziunile prezinta o forma rotunda sau ovalara circumscrisa si apar in special la nivelul extremitatilor. in afara acestor leziuni tipice la nivelul pielii mai pot fi observate macule, papule, vezicule, bule sau placarde urticariene. Leziunile cutanate au in general o dispozitie simetrica.

b. Leziunile bucale

Leziunea bucala primara este o mica zona eritematoasa, inflamatorie, pe suprafata careia se dezvolta vezicule sau bule. Acestea se sparg foarte repede datorita subtirimii plafonului (bula intraepiteliala), dand nastere unor ulceratii multiple superficiale. Uneori leziunile bucale nu sunt insotite de leziuni cutanate.

Localizarea leziunilor este cu precadere in zonele anterioare ale cavitatii bucale: buze, obraji, palat, limba. Rareori apar la nivelul gingiilor. Leziunile pot avea un caracter recidivant, ele reaparand ca ulceratii multiple pe un fond eritematos care pot durea de la 7-10 zile pana la cateva saptamani. Uneori leziunile pot debuta brusc sub forma unor eruptii insotite de febra, adenopatie si usoara alterare a starii generale.

Forma acuta grava a eritemului polimorf este cunoscuta sub numele de sindrom Stevens-Johnson. Ea intereseaza pe langa tegumente si mucoasele bucala, oculara, genitala, uneori esofagul si tractul respirator. Leziunile clasice se insotesc de bule si ulceratii ce sangereaza usor. Starea generala este alertata.

3. Simptomatologia

Este proportionala cu intinderea leziunilor; pacientii se plang de usturime, dureri si tulburari functionale de intensitate variabila.

4. Patogenie

Afectiunea este produsa se pare de un mecanism autoimun. Au fost puse in evidenta, complexe autoimune circulante care au ca tinta vasele terminale ale pielii sau submucoasei.

5. Histopatogenie

Aspectul microscopic al leziunilor bucale este destul de caracteristic. Se observa edem intra si intercelular (spongioza) cu lichefiere degenerativa a celulelor din straturi superficiale ale epiteliului. Contururile celulelor sunt prost delimitate si se pot observa acumulari de fluid intra-epitelial in care se gasesc raspanditi "nuclei izolati'. Pe masura ce boala evolueaza apare degenerescenta hidropica a stratului bazai cu formarea de bule subepiteliale. Corionul prezinta un infiltrat inflamator dens, uneori cu dispozitie perivasculara, format din limfocite, macrofage, plasmocite, PMN neutrofile, ocazional eozinofile.

Imunofluorescenta directa a pus in evidenta depozite de IgM, complement si fibrina in peretii vasculari. Aceste observatii sustin o vascularita mediata prin complexe imune, ca fiind mecanismul patogen ce sta la baza leziunilor din eritemul polimorf.

6. Diagnosticul pozitiv

Este sugerat de debutul in general brusc al leziunilor bucale, dispozitia lor simetrica in partea "anterioara' a cavitatii bucale. El este in general dificil in absenta leziunilor cutanate, datorita aspectului deseori nespecific al leziunilor.

7. Diagnostic diferential

Se va face cu:

pemfigus-ul vulgar - prezinta un debut lent, insidios, cronic, fara alterarea starii generale, cu dispozitia leziunilor in special in zonele posterioare ale cavitatii bucale si tendinta de clivaj pe arii intinse a
epiteliului din vecinatate.

pemfigoidul cicatriceal si pemfigoidul benign la care leziunile bucale si cutanate sunt caracteristice.

lichenul plan bulos, este aproape intotdeauna insotit de leziuni tipice lichenoide, nu debuteaza brusc si afecteaza persoanele de varsta medie si inaintata.

aftoza, acuta - apar ulceratii multiple fara caracter sangerand, care conflueaza tardiv, nu sunt insotite de vezicule sau bule.

primoinfectia herpetica - apare la copii si persoane tinere, este precedata de mici vezicule confluate, nu este insotita de leziuni cutanate, prezinta o dispozitie a leziunilor si pe mucoasa ce acopera osul, prezinta o citologie caracteristica, iar starea generala a bolnavilor este alterata.

toxidermiile buloase.

8. Diagnosticul definitiv

Se face prin examen histopatologic insotit de imunofluorescenta directa, care in cazul eritemului polimorf prezinta un tablou nespecific spre deosebire de celelalte dermatoze buloase.

Tratament

in cazul formelor nu foarte intinse, localizate la nivelul cavitatii bucale, se recomanda un tratament simptomatic, antiinfectias si antiinflamator local in bai de gura compuse sau colutorii.

in cazul formelor grave este indicata corticoterapia in doze medii si cure de scurta durata, insotite de tratament simptomatic.

Prognosticul afectiunii este in general bun, cu exceptia eruptiilor recidivante sau a sindromului Stevens-Johnson.