Semiologia cailor biliare extrahepatice - Litiaza veziculara

Semiologia cailor biliare extrahepatice

Litiaza veziculara

- este una dintre cele mai frecvente afectiuni chirurgicale

- anual se afectueaza peste 2 mil de colecistectomii

- cca 30% din totalul litiazelor veziculare necesita interventii chirurgicale

Etiopatogenia litiazei veziculare

- cuprinde doi factori importanti:

1. o tulburare metabolica care modifica raportul dintre componentele biliare facand astfel posibila precipitarea calculilor
2. cel de-al doilea factor este reprezentat de cauza mecanica → colecistul nu este in masura sa isi evacueze continutul in duoden → acest fapt determina aparitia stazei care se produce fie prin scaderea capacitatii musculaturii vezicale de a se contracta fie datorita faptului ca eliminarea produsilor biliari este impiedicata de obstacole pe canalul cistic

Tulburarea metabolica

- in mod normal colesterolul este mentinut in stare solubila de acizii biliari si de lecitina

- excesul de colesterol in bila asociat cu o scadere a concentratiei de acizi bilairi si lecitina va rupe echilibrul fiziologic si va determina aparitia nucleilor colesterini (nuclei de precipitare ai colesterolului) → se formeaza apoi calculi de colesterina

→ peste care se va adauga si Ca care va impregna acesti nuclei de colesterina → determinand formarea calculilor de diferite marimi

- raportul colesterol / acizi biliari / lecitina este alterat in conditii de staza sau infectie

- pe langa aceasta tulburare metabolica mai intervin in litogeneza si factorii mecanici

Factorii mecanici

- acesti factori mecanici care intervin in litogeneza sunt reprezentati de imposibilitatea contractiei musculaturii vezicale sau de prezenta obstacolelor care vor permite aparitia stazei si apoi ulterior a infectiei (cresterea virulentei bacteriene) → urmate de precipitarea calculilor

- hipercolesterolemia (= cresterea colesterolului seric) nu se insoteste intotdeauna si de modificarea raportului colesterol / acizi biliari / lecitina la nivelul lichidului vezicii biliare

- acest echilibru colesterol / acizi biliari / lecitina si faptul ca modificarea sa determina formarea de calculi a dus la realizarea unor produsi de acizi biliari cu scopul de a topi calculii → faza experimentala

Factorii care predispun la aceasta precipitare a calculilor deci care favorizeaza aparitia litiazei veziculare:

obezitatea

diabetul zaharat

multiparitatea

ciroza hepatica

anomalii congenitale ale tractului biliar de ex septuri medioveziculare

anemia hemolitica primara sau secundara → cea secundara apare mai ales la pacientii operati pe cord deschis care au valve artificiale

estrogenii - tratamentul cu estrogeni si antoconceptionalele

boala Crohn

Simptomatologia litiazei veziculare

trece prin trei etape clinice

faza tulburarilor dispeptice

faza durerilor paroxistice

faza complicatiilor

1. faza tulburarilor dispeptice

- cuprinde o serie de suferinte nesistematizate , cum ar fi:

• dureri localizate in etajul abdominal superior - durerile sunt de intensitate moderata, ritmate de alimentatie → sindrom dispectic non-ulceros

- durerile sunt ritmate de alimentatie din cauza contractiei de evacuare a bilei din colecist care este declansata in momentul cand mucoasa duodenala vine in contact cu alimentele

• +/- greturi si varsaturi
• disconfort digestiv postprandial
• balonari
• sindrom migrenos → migrena este predominant frontala si poate produce tulburari de vedere prezente la cca 50% din pacientii cu litiaza veziculara → atat migrena cat si tulburarile de vedere dispar dupa colecistectomie

- exista cazuri clinice care nu prezinta suferinte digestive dar prezinta in schimb migrene

• litiaza veziculara este uneori asimptomatica (+/- migrena)

- aceasta etapa poate dura ani de zile sau poate lipsi cu desavarsire → boala poate debuta direct cu o colica biliara

2. faza durerilor paroxistice = colica biliara

- colica = prezenta unei dureri care apare, se mentine cateva minute dupa care dispare

- colica biliara se datoreaza contractiei tetaniforme a musculaturii vezicii biliare generata de un calcul sau de o infectie

- colica biliara este o durere intensa, violenta, cu sediul in hipocondrul drept, cu iradiere in: epigastru

regiune lombara dreapta

umar drept

- uneori aceasta durere iradiaza transversal in etajul abdominal superior inspre hipocondrul stang atunci cand boala se complica cu o suferinta pancreatica

- o cardiopatie ischemica va determina iradierea durerii in zona precordiala (hemitorace stang)

- periartrita scapulo-humerala stanga va determina iradierea durerii spre umarul stang →de aici si confuzia cu o criza de angina pectorala → spre deosebire de criza de angina pectorala unde durerea iradiaza pe intreg membrul superior stang inclusiv degetele 4 si 5 colica biliara iradiaza numai la nivelul umarului stang

- durerea dispare cand musculatura vezicii biliare a obosist → urmeaza apoi perioada de declin → apoi urmeaza o noua contractie ce va determina reaparitia durerii cand musculatura vezicii biliare si-a refacut stocul energetic

- ulterior la nivelul obstacolului instalat apar staza si infectia care vor determina aparitia complicatiilor

Terminologie

in cazul litiazei veziculare este vorba de o colica veziculara

cand apare si obstructia canalului coledoc deci cand avem de-a face cu o litiaza a vezicii biliare dar si a caii biliare principale este vorba de o colica biliara

colica veziculara si colica biliara nu trebuie confundate cu colica hepatica

- colica hepatica evoca o suferinta hepatica si anume:

v     un chist hidatic intrahepatic (fenomene de fisurare intre membrana chistului si parenchim)

v     un abces hepatic (determinat de regula de germeni anerobi)

v     insuficienta cardiaca congestiva in stadiul de decompensare

v     cand capsula lui Glisson se destinde brusc se produce o durere tot la nivelul hipocondrului drept

- distensia brusca a capsulei Glisson se produce in cadrul decompensarii unei insuficiente cardiace (datorita cresterii cantitatii de sange) sau in cazul unui abces hepatic → abcesul hepatic este o cavitate plina cu puroi, este determinat de regula de germeni anerobi sau poate fi vorba si de un chist hidatic → au loc fenomene de fisurare intre membrana chistului si membrana hepatica fapt ce determina acumularea de bila in chistul respectiv

Colica biliara (coledociana)

- se datoreaza unei obstructii a caii biliare principale (canalul coledoc) determinata de regula de prezenta unui calcul

- este diferita de colica veziculara

- durerea apare la nivelul epigastrului si nu in hipocondrul drept

- durerea nu iradiaza in umarul drept sau stang ci posterior la nivelul coloanei vertebrale lombare

- colica biliara poate fi foarte usor confundata cu o criza de penetratie ulceroasa

- dupa colica coledociana se instaleaza icterul si febra

- icterul se datoreaza obstructiei complete a caii biliare principale

- febra se datoreaza angiocolitei = adica infectarii continutului biliar de deasupra obstructiei, inflamatia cailor biliare intra si extrahepatice

→ obstructia caii biliare principale se manifesta clinic prin triada lui Charcot:

durere

icter

febra

Diagnosticul diferential al colicii veziculare

☻cu o criza ulceroasa

- in cazul crizei ulceroase (ulcerul duodenal) durerea apare cu periodicitate sezoniera (primavara si toamna), este ritmata de alimentatie, apare dupa masa la un interval cu atat mai lung cu cat ulcerul este situat mai distal

- durata durerii este de 1-1,5h dupa care dispare → reapare dupa o noua ingestie de alimente

- periodicitatea sezoniera: crizele ulceroase apar de regula primavara si toamna → un episod are o durata maxima de 2-3 saptamani

- aparitia durerii dupa masa se produce in cazul ulcerului duodenal dupa 1,5 h, in cazul antrului piloric dupa 1h iar in cazul localizarii ulcerului la nivelul micii curburi dupa 30 min

- in cazul colicii veziculare durerea este ritmata de alimentatie

- durerea nu prezinta insa periodicitate sezoniera deci nu apare cu predilectie primavara si toamna

- durerea dureaza cateva minute → este o durere sub forma de colica / paroxistica

- colica veziculara este declansata in special de consumul de alimente grase care sunt colecistokinetice

- nu asociaza elemente inflamatorii

- durerea este situata in hipocondrul drept si poate iradia in epigastru, in umarul drept, in regiunea lombara dreapta, in umarul stang sau uneori iradiaza transversal in etajul abdominal superior inspre hipocondrul stang (in cazul asocierii litiazei veziculare cu o afectiune pancreatica)

☻cu colecistita acuta

- in general colica veziculara se datoreaza unei obstructii printr-un calcul si nu are elemente inflamatorii

- dupa colica veziculara (episoade repetate) urmeaza in cele din urma colecistita acuta → se formeaza o cavitate inchisa determinata de calculul inclavat → la nivelul acestei cavitati apare staza care determina o exacerbare a germenilor care vor determina aparitia unei infectii → infectia intraveziculara se propaga la nivelul peretelui vezicii biliare → perete care dupa o faza de congestie trece in faza de edem care determina ingrosarea sa urmata de necroza si gangrena peretelui

colecistita acuta trece prin trei faze:

I. faza catarala

→ congestie

→ desen vascular mai accentuat la nivelul peretelui

→ perete usor ingrosat

→ cresterea in volum a vezicii biliare

II. faza flegmonoasa

→ peretele vezicii biliare devine extrem de edematiat

→ apar microabcese

→ vezica biliara este marita extrem de volum

→ continutul devine supurativ, purulent

III. faza gangrenoasa

→ apare alterarea structurala a peretelui cu gangrene ale peretelui si aparitia zonelor de necroza

→ din cauza prezentei zonelor de necroza apare posibilitatea fistulizarii in peritoneul liber determinand o peritonita sau in duoden sau colon determinand formarea unei fistule biliodigestive

IV. faza de plastron pericolecistic

→ organele inconjuratoare din cavitatea peritoneala vin sa blocheze procesul inflamator acut de la nivelul vezicii biliare

→ organele care participa la acest proces sunt duodenul, antrul gastric si colonul transvers care vor forma un plastron pericolecistic

Simptomatologia colecistitei acute

- dpdv simptomatologic durerea din intermitenta devine continua, deosebit de intensa si tenace → ea cedeaza doar partial la antispastice si antialgice

- se mentin iradierile durerii in zonele interesate si in cazul colicii veziculare dar in principal durerea iradiaza transversal in etajul abdominal superior datorita fenomenelor inflamatorii asociate de la nivelul capului pancreasului

- la aceste simptome se adauga febra iar in fazele de gangrena apare si frisonul

- se adauga si semnele parietale adica semnele ce intereseaza peretele abdominal → sunt semne care certifica infectia subhepatica datorita colecistitei acute → aceste semne parietale sunt reprezentate de fenomene de iritatie peritoneala tradusa prin aparare musculara si alte semne prezente in cazul peritonitelor, semnul Bloomberg este +, semnul tusei +

☻diagnosticul diferential al colicii veziculare cu pancreatita acuta

- in cazul pancreatitei acute durerea este transversala, cuprinde tot etajul abdominal superior pe o arie destul de larga, nu iradiaza in umeri ci in lombe

- durerea este insotita de greturi si varsaturi

- pacientul prezinta o intoleranta alimentara totala

- ulterior in fazele avansate durerea difuzeaza in toata cavitatea abdominala

- apararea musculara predomina in epigastru si hipocondrul stang (in cazul colecistitei acute apararea musculara predomina in hipocondrul drept)

☻cu colica apendiculara (apare in apendicita acuta)

- in cazul unei apendicite acute durerea debuteaza initial in epigastru si se localizeaza apoi in fosa iliaca dreapta (ea poate cuprinde insa tot abdomenul)

- durerea este insotita de greturi si varsaturi

- durerea iradiaza apoi in toata cavitatea peritoneala

- pacientul prezinta semne de iritatie peritoneala traduse prin aparare musculara → prezenta initial in fosa iliaca dreapta iar dupa ce perforeaza cuprinde toata suprafata abdomenului indicand producerea unei peritonite generalizate

☻cu colica renala

- in cazul colicii renale durerea debuteaza in lomba respectiva si se insoteste de semne urinare cum ar fi disuria, hematuria sau nicturia

- durerea iradiaza pe traiectul ureterului spre organele genitale externe

litiaza coledociana (obstructia canalului coledoc) determina o angiocolita acuta

colica apendiculara (obstructie la baza de implantare a apendicelui) determina o apendicita acuta

reactia pancreasului in momentul obstructiei papilei duodenale determina o pancreatita acuta

- toate colicile se datoreaza obstructiei (prin prezenta calculilor) → poate fi vorba de o obstruare a coledocului, a bazei apendicelui sau o obstructie produsa la nivelul papilei duodenale

- inflamatia apare din cauza stazei in aceste cavitati inchise → in cazul inflamatiei durerea devine continua (nu mai este colicativa), apare febra, frisonul, complicatiile peritoneale (apararea musculara, etc)

☻cu o colica salpingiana

- in cazul colicii salpingiene apar fenomene inflamatorii la nivelul micului bazin

- durerea este prezenta doar in etajul abdominal inferior si nu iradiaza in etajul abd superior

- examenul ginecologic atesta prezenta inflamatiei la nivelul anexelor

- complicatiile purulente ale unei salpingite sunt reprezentate de producerea unei pelviperitonite insotita de semne de iritatie peritoneala (aparare musculara)

☻cu pleurezia dreapta bazala

- in cazul pleureziei drepte bazale durerea poate cuprinde si hipocondrul drept si regiunea lombara dreapta

-la examenul obiectiv apar insa semnele unei colectii pleurale: matitate la percutie, disparitia zgomotelor respiratorii, dureri la baza toracelui

☻cu nevralgia subcostala

- in cazul nevralgiei subcostale durerea iradiaza de-a lungul MVN subcostal → aceasta durere se poate evidentia prin palparea de-a lungul intregului rebord subcostal

☻cu zona zoster localizat la nivelul nervilor intercostali sau subcostali

- Zona Zooster este o boala nevralgica localizata pe traiectul unui nerv (in acest caz nerv inter- sau subcostal)

- initial apare o durere intensa ce respecta traiectul nervului interesat

- dupa cateva zile apare si o eruptie caracteristica localizata tot pe traiectul nervului interesat

- daca Zona Zooster este localizata la nivelul nervilor subcostali drepti sau ultimei perechi de nervi intercostali drepti durerea poate mima o colica veziculara din cadrul unei litiaze veziculare sau durerile dintr-o colecistita acuta

☻alte afectiuni

- diverticuloza

- cancer de colon

- sarcina extrauterina rupta

- pancreatita acuta necrotico-hemoragica

- infarctul entero-mezenteric

- colica saturnina (dispare sau se diminueaza la presiune)

Faza complicatiilor litiazei veziculare

- complicatiile litiazei veziculare sunt de patru tipuri:

complicatii infectioase

complicatii migratorii

complicatii perforative

complicatii degenerative

1. Complicatiile infectioase

- prima complicatie infectioasa a litiazei veziculare este reprezentata de colecistita acuta (apare din cauza stazei determinata de obstructie)

-apoi apare o angiocolita acuta prin obstructia canalului coledoc → angiocolita apare din cauza stazei si infectiei din amonte de obstacol

- daca infectia persista la nivelul cailor biliare intra- si extrahepatice va duce la formarea unui abces hepatic

- un calcul inclavat la nivelul papilei duodenale va determina initial aparitia unei reactii pancreatice apoi instalarea unei pancreatite acute prin obstructia canalului Wirsung care se dilata, apoi apare staza si infectia

- mai este posibila si o inflamatie cronica → calculii din colecist favorizeaza staza, impiedica contractia musculaturii vezicale si determina aparitia colecistitei cronice litiazice

- aceasta colecistita cronica litiazica poate fi de doua feluri:

1. scleroatrofica - peretele vezicii biliare este atrofiat, fibrozat si subtiat

2. sclerohipertrofica - peretele se ingroasa → poate merge pana la forme pseudotumorale sau chiar pana la forme de cancer

- un alt exemplu de complicatie infectioasa este abcesul plastronului pericolecistic → in aceasta situatie colecistul evolueaza pana la gangrena, calculi si puroiul se deverseaza in cele din urma in cavitatea plastronului determinand constituirea unui abces la acest nivel

- de asemenea se poate constitui un abces hepatic in spatele(posterior de) vezicii biliare (infectia ajunge in parenchimul hepatic in urma gangrenei peretelui vezicular)

2. Complicatii migratorii

-1. calculul poate migra in calea biliara principala → de aici calculul poate migra in canalele biliare intrahepatice pe care le poate obstrua determinand constituirea unor cavitati inchise care vor duce la formarea abceselor hepatice → aceste abcese seamana foarte mult cu litiaza intrahepatica sau boala lui Caroli

2.- boala lui Caroli este reprezentata de dilatarea cailor biliare intrahepatice care se poate complica prin prezenta calculilor intrahepatici

-3. migrarea calculului in calea biliara principala mai poate determina aparitia hemobiliei → hemobilia: prin prezenta calculului care zgarie peretii caii biliare principale apare o sangerare insotita de prezenta de coaguli care vor forma obstacole (calculi) pe traiectul caii biliare principale

-4. in traumatismele hepatice poate aparea ruptura de ficat → in acest caz va aparea o hemoragie urmata de formarea de coaguli sanguini → astfel se va constitui un obstacol prin coaguli a caii biliare principale = sindromul lui Owen ( urmeaza apoi si instalarea icterului → deci sindromul se caracterizeaza prin durere, icter, melena)

→ 5. coagulii din calea biliara principala vor fi evacuati in duoden dupa ce se ramolesc (intervine si fibrinoliza) determinand ulterior aparitia melenei

3. Complicatii perforative

- reprezinta complicatia migrarii calculilor si a proceselor infectioase/inflamatorii

- ileusul biliar →calculul de la nivelul colecistului poate perfora la nivelul intestinului subtire

- daca apar membrane fibrinoase intre colecist si duoden procesul inflamator va trece din colecist in duoden → daca la nivelul colecistului exista un calcul care migreaza acesta va determina o fistula intre colecist si duoden = fistula colecisto-duodenala (calculul si puroiul din colecist se vor evacua in duoden prin aceasta fistula)

- calculul poate leza mucoasa duodenala determinand aparitia melenei

- pe masura ce calculul migreaza/ se deplaseaza pe intestinul subtire apare o durere migratorie care poate fi insotita de melena daca calculul lezeaza mucoasa intestinala

- calculul se poate inclava determinand o obstrucitie intestinala care la randul ei va determina instalarea unui ileus biliar

- de regula plastronul pericolecistic apare numai la tineri, la varstnici lipseste din cauza imunitatii scazute → daca plastronul pericolecistic nu apare perforatia poate aparea in peritoneul liber determinand o peritonita generalizata

- perforatia se poate produce in unghiul hepatic al colonului sau in colonul transvers determinand constituirea unei fistule colecisto-colice

- o alta complicatie migratorie poate fi reprezentata de trecerea unui calcul din colecist in calea biliara principala printr-un canal cistic mult dilatat → posibilitatea de migratie se realizeaza prin canalul cistic foarte larg care poarta denumirea de echivalenta a unei fistule bilio-biliare

- fistula bilio-biliara autentica (patenta) apare doar cand peretele vezicii biliare este lipit de calea biliare principala

- urmarile acestei fistule patente bilio-biliare sunt aceleasi cu cele ale fistulei bilio-biliare echivalente si anume in urma litiazei biliare urmata de obstructie apare colica biliara , apoi o angiocolita acuta urmata de complicatii ale organelor vecine precum

pancreatita acuta sau formarea unui abces hepatic

4. Complicatii degenerative

- cancerul vezicii biliare - apare in 10-20% din cazurile de litiaza veziculara netratata cand avem de-a face de regula cu un calcul unic, voluminous

- acest neoplasm poate aparea si pe fondul unui adenom (tumora benigna) si evolueaza inspre calea biliara principala pe care in cele din urma o obstrueaza

→ toata simptomatologia litiazei veziculare dispare atunci cand apare cancerul care intereseaza peretele vezicular care isi pierde capacitatea de contractie, nu mai are peristaltism