Semiologia esofagului

Semiologia esofagului

- esofagul este un conduct musculo-membranos

- el ajunge in cavitatea abdominala prin hiatusul esofagian al diafragmului

- esofagul este inconjurat in partea inferioara de membrana frenoesofagiana

- esofagul abdominal are o lungime de 3-5 cm (pana la nivelul cardiei)

- sfincterul esofagian inferior este principalul element care se opune refluxului gastro-esofagian

- unghiul Hiss este unghiul care se formeaza intre esofag si marginea superioara a stomacului

Sindromul esofagian

- include trei simptome:

• disfagia
• durerea retrosternala
• regurgitatia

- uneori acestor trei simptome li se adauga si hipersalivatia = sialoree

Disfagia

reprezinta dificultatea de a inghiti

acest termen este rezervat timpului bucofaringian si celui esofagian al deglutitiei

este descrisa de pacienti ca o senzatie particulara de presiune, de jena retrosternala, de impresie ca la un anumit interval de timp dupa deglutitie alimentele nu mai ajung in stomac

sediul acestei senzatii este retrosternal

in obstacolele organice disfagia se instaleaza lent, apare mai intai pentru alimente solide apoi si pentru alimentele lichide, obstacolul organic evoluand in timp aceste simptome se accentueaza progresiv

in leziuni functionale disfagia se instaleaza brusc, are un caracter vicios si pasager, este prezenta la alimente lichide si poate fi absenta la cele solide = disfagia paradoxala - apare in achalazie sau in spasmele esofagiene

- senzatia de glob la nivelul gatului (nod in gat) = globus sistemicus - bolnavul acuza in mod permanent un obstacol la nivelul gatului, apare mai ales dupa menopauza, este de cauza nervoasa, nu are o legatura directa cu deglutitia

- durerile sau jenele esofagiene care apar retrosternal trebuie diferentiate de afectiunile cu origine cardiaca

- boli generale care produc modificari la nivelul esofagului:

v     sclerodermia - disfagie + dureri retrosternale

v     sindromul Plummer-Vinsan - la persoanele cu deficit de Fe apar fenomene de glosita adica inflamatia limbii, splenomegalie, disfagie, anemie

Durerea retrosternala

- se datoreaza foarte rar neoplasmului esofagian (care de regula nu este dureros decat in formele avansate)

- pirozis = durere esofagiana cu caracter de arsuri retrosternale care se datoreaza continutului bogat in HCl al stomacului care vine in contact cu mucoasa esofagiana

- acest contact al mucoasei esofagiene cu acidul gastric determina dureri, ulceratii si in cele din urma stenoza

→ refluxul gastro-esofagian

Regurgitatia

= revenirea alimentelor din esofag in cavitatea bucala fara senzatie de greata si fara contractura musculaturii abdominale

- apare de obicei in obstacolele organice ale esofagului sau in diverticulii esofagieni → cand apare varsatura esofagiana

Sialoreea

= hipersalivatie

Achalazia cardiei

- este un sindrom datorat imposibilitatii cardiei de a se relexa dincolo de tonusul normal de repaus →

☻ cardiospasmul - reprezinta o contractura permanenta a cardiei cu o intensitate mai mare decat tonusul normal de repaus

- factorii care determina spasmul esofagian: mecanici - compresie, traumatisme ale

esofagului

neurogeni - reprezentati de degenerescenta sau absenta celulelor nervoase si ganglionare ale plexului Auerbach de la nivelul esofagului inferior/ terminal / distal sau o leziune primara la nivelul nn vagi sau o leziune a nucleului principal cerebral

inflamatia - infectii virale, bacteriene, infestari parazitare → determina procese inflamatorii locale consecutive urmate de spam esofagian → ischemie esofagiana → degenerarea celulelor nervoase de la nivelul plexului Auerbach → nu se mai relaxeaza cardia si esofagul terminal care ramane permanent contractat

- consecinta este aparitia disfagiei cu caracter paradoxal

Examenul paraclinic

      tranzitul baritat - are un aspect caracteristic: esofag mare = megaesofag care se termina intr-un unghi efilat axial care se continua cu o formatiune filiforma prin care nu mai trece solutia baritata; peretii sunt bine conturati, netezi si concentrici, dilatatie simetrica care la nivelul jonctiunii gastro-esofagiene are un aspect de cioc de pasare → afectiune benigna

- este ca o stenoza pilorica (in acest caz bariul cade in fulgi de zapada din cauza alimentelor care exista in esofag)

- dezorganizarea mucoasei esofagiene si a cardiei indica prezenta unui neoplasm esofagian - peretii nu mai sunt simetrici si concentrici, nu mai este axial

      EDS - inainte trebuie golit esofagul, poate depista leziuni esofagiene, ulceratii datorate stazei, hemoragii (achalazia poate determina hemoragii)

- operatie - esocardiomiotomie

☻esofagul hiperfunctional

- spasmul esofagian este accentuat = hiperspasm care evolueaza o perioada de timp, la repaus psihic (lipsa de stres) cedeaza

- in contact cu factorii de stres apare disfagia capricioasa care apare si dispare

- contracturi foarte mari

- spasme esofagiene multiple

- RGE

- varsaturi

- se trateaza prin esotomie anterioara de sub arcul aortei la nivel subdiafragmatic

Diverticulii esofagieni

- sunt dilatatii anormale, excentrice de perete esofagian sub forma unor pungi de dimensiuni variabile (dilatatie anormala a lumenului esofagian cu un sediu fix situata pe unul din peretii esofagului)

Clasificare

1. diverticulii de pulsiune sau falsi - peretele acestor diverticuli este format numai din mucoasa si submucoasa

au coletul ingust si retin alimente

sunt localizati de regula la extremitatile esofagului

mecanism de producere: cresterea presiunii in lumenul esofagului datorita desincronizarii dintre unda peristaltica si relaxarea zonei sfincteriene → mucoasa si submucoasa herniaza printre fibrele musculare in zonele cu rezistenta scazuta (se formeaza o bresa)

2. diverticulii de tractiune sau adevarati - peretii pungii diverticulare sunt formati din toate structurile peretelui adica din mucoasa, submucoasa si fibre musculare

au colet larg deci nu retin alimente

de regula sunt localizate in treimea medie a esofagului

in mecanismul de producere intervin o serie de procese inflamatorii periesofagiene (TBC, sarcoidoza, infectii postoperatorii sau posttraumatice, tumori maligne) care realizeaza aderente fixate la peretele esofagian → prin retractia acestor aderente peretele esofagian este tractionat integral si se formeaza acesti diverticuli

Diverticulul faringo-esofagian/ Zenker

localizat la nivelul extremitatii superioare a esofagului

este cea mai frecventa forma de diverticul esofagian

mecanism de producere: hernierea mucoasei si submucoasei esofagiene se realizeaza printr-o zona sintuata intre muschii constrictor inferior al faringelui si cricofaringian (care realizeaza sfincterul esofagian superior) la nivelul unei zone numite triunghiul lui Killian

initierea procesului are loc pe peretele posterior al faringelui apoi diverticulul se orienteaza spre stanga si inferior aparand la nivelul regiunii supraclaviculare stangi

cauza: asincronism intre deglutitie si relaxarea muschiului cricofaringian care duce la cresterea presiunii in zona faringo-esofagiana si aparitia diverticulului

Tablou clinic

- este prezenta triada clasica a sindromului esofagian: disfagie + regurgitari + scaderea ponderala la care se adauga aparitia unor zgomote hidroaerice in timpul inghitirii alimentelor in special a celor lichide

- regurgitarile sunt precoce cu miros fetid si de regula acesti pacienti se izoleaza de anturaj mai ales in timpul meselor

- simptomatologia are evolutie progresiva si nu se coreleaza intotdeauna cu dimensiunile diverticulului

- examenul obiectiv: laterocervical sau supraclavicular stang se palpeaza o formatiune tumorala moale, reductibila si care la apasare produce un zgomot hidroaeric caracteristic

Explorari paraclinice

- examenul radiologic este obligatoriu - efectuat in doua incidente → pune in evidenta punga diverticulara si permite aprecierea dimensiunilor si localizarea exacta

- examenul endoscopic este rareori utilizat deoarece prezinta risc de perforatii a esofagului; se indica numai atunci cand exista o suspiciune majora de cancer in 1/3 superioara a esofagului

- tratamentul este excluxiv chirurgical si consta in sectionarea muschilor cricoesofagieni

Diverticulul epifrenic

localizat in treimea inferioara a esofagului, uneori chiar deasupra diafragmului

din cauza aparitie acestui diverticul apar tulburari de motilitate a sfincterului esofagian inferior si achalazie

Tablou clinic

disfagie

regurgitari

scadere ponderala

dureri si senzatie de arsura retrosternala (pirozis) datorate spasmelor difuze ale esofagului sau esofagitei diverticulare cu periesofagita

simptomatologia clinica are un caracter progresiv

diagnosticul se stabileste prin Rx baritat

examenul endoscopic este obligatoriu pentru a exclude un cancer al esofagului inferior

- tratamentul de electie este cel chirurgical pentru diverticulii care depasesc 2-3 cm si va consta in esocardiomiotomie Heller la care se va asocia un procedeu de antireflux

- diverticuluii de pulsiune sunt cei mai expusi perforatiilor → mediastinita

Complicatii

cresterea progresiva a diverticulului → compresiune pe structurile vecine → dispnee, raguseala, poate comprima vasele mari determinand congestia fetei, congestie cerebrala, cefalee, poate comprima simpaticul cervical determinand aparitia sindromului Claude-Bernard-Horner (= mioza, enoftalmie, ptoza palpebrala)

diverticulita → perforatie → hemoragie

bronhopneumopatii cronice (prin aspiratie)

degenerare maligna

casexia

Cancerul esofagian

- stari precanceroase:

esofagita cronica prin evolutie indelungata= stare precanceroasa

esofagita postcaustica

agresiunea virala - Papiloma virus

factori genetici - hiperkeratoza palmelor si talpilor

tumori benigne

- simptome:

v     disfagie - la inceput este intermitenta apoi are o evolutie progresiva, se instaleaza tardiv

v     regurgitatii

v     sialoree

tumora se suprainfecteaza precoce → stare subfebrila

in cazul unei localizari superioare (esofag cervical) va determina aparitia tusei insotita de striuri sanguinolente, regurgitare imediata → sufocare

in cazul unei localizari inferioare va determina dureri epigastrice, HDS

explorari:

v     tranzit baritat

v     EDS

v     RMN

v     TC

v     ecografie

v     scintigrafie