1.Date privind agentul patogen.
2.Epidemiologie
3.Mod de transmitere
4.Patogenie
5.Diagnostic
5.1.Diagnostic clinic
5.2.Diagnostic paraclinic
6.Infectia cu Treponema pallidum in timpul sarcinii
6.1.Luesul diagnosticat anterior sarcinii
6.2.Luesul diagnosticat in timpul sarcinii
6.2.1.Sifilis preexistent
6.2.2.Sifilis florid
7.Complicatii marterno-fetale
8.Tratament
III.Parte speciala
1.Obiectul lucrarii
2.Material si metoda de lucru
3.Rezultate si comentarii
4.Concluzii
Nota de prezentare
Sifilisul este o boala infectioasa cu transmisie sexuala in 95% din cazuri, produsa de o bacterie: Treponema Pallidum. Sinonim: lues.
Treponema pallidum este o spirocheta microaerofila, de forma helicoidala, deosebit de mobila datorita aparatului locomotor intern. Descoperirea ei dateaza din 1905 de catre Schaudin si Hoffmann.
La finele celui de-al doilea razboi mondial s-a realizat o scadere marcanta a incidentei sifilisului, datorita tratamentului antibiotic cu penicilina si profilaxiei venerologice sociale. Totusi in ultimii ani incidenta luesului este in crestere, asa cum rezulta si din statisticile OMS. Recrudescenta mondiala a acestei infectii evidentiaza un control incomplet si o eficienta inadecvata a filtrelor serologice, prenuptiale, prenatale.
Infectia cu spirocheta pallidum a femeii gravide poate afecta fatul prin transmiterea placentara, astfel incat nou-nascutul va avea sifilis congenital. Luesul congenital este o maladie infectioasa transmisa de femeia gravida infectata recent, care prezenta leziuni evolutive sau pozitivarea testelor serologice de diagnostic .
Boala luetica la gravida urmeaza aceleasi etape ca si la femeia negravida: sifilis primar, secundar, latent si tertiar.
Data fiind importanta sociala si individuala a acestei patologii la noi in tara, precum si implicatiile ei asupra nou-nascutului, am ales aceasta tema pentru lucrarea de diploma.
I . Introducere
Sifilisul este pricipala boala venerica cu care s-a confruntat omenirea si inca este una dintre importantele probleme ale medicinei moderne.
Motivele pentru care interesul fata de sifilis se mentine in prezent, sunt:
- capacitatea acestei boli de a produce rapid epidemii, prin contagiozitate crescuta chiar si in conditiile unei morbiditati scazute;
- imposibilitatea eradicarii bolii si mentinerea unei morbiditati stationare dar cu posibilitatea reaparitiei de noi epidemii la scaderea vigilentei;
- repercursinile infectiei luetice asupra individului, la care produce, dupa mai multi ani de evolutie, leziuni ireversibile ale sistemului nervos si ale aparatului cardiovascular;
- posibilitatea transmiterii infectiei la descendenti, congenital sau pe cale neveneriana, cu consecinte catastrofale asupra produsului de conceptie;
usurinta cu care boala poate fi transmisa dintr-o tara in alta, in conditiile actuale de mobilitate a populatiei.
Istoric : Din punct de vedere al evolutiei istorice a infectiilor treponemice,se presupune ca treponemele patogene ar fi parazitat si determinat initial imbolnaviri pe animale. Ulterior, prin proces de contagiune, a fost infectata gazda umana, iar in decurs de milenii sau produs mutatii care au condus la aparitia treponemelor patogene pentru om, cunoscute astazi.
Treponematozele s-au raspindit si diversificat pe continente, diferentiat, functie de agentii patogeni. In urma cu 15-20.000 mii ani, pe continentul american, ar fi aparut pinta, cauzata de Treponema carateum, in Asia si Africa s-a raspindit pianul sau fremboezia, cauzat de Treponema pertenue, iar cu 7-8.000 mii ani in urma, in Orientul Mijlociu si Sahara a aparut bejelul, cauzat de Treponema bejel, agent cauzal asemanator Treponemei pallidum.
Sifilisul ar fi aparut in urma cu 5.000 ani in Asia de Sud, de unde a ajuns in Europa la inceputul erei noastre, provocind periodic epidemii.
In urma marii epidemii din jurul anului
1.500, survenite dupa expeditiile lui Columb in lumea noua, s-a impus conceptia
clasica- teoria columbiana- conform careia sifilisul a fost adus de navigatori
din America- insula Haiti, unde boala se afla in stare endemica, cu manifestari
clinice minore. In Europa epidemia a izbucnit exploziv
si violent, pornind din Spania s-a extins in Italia, Elvetia, Franta,
Boala se caracteriza prin ulceratii mari genitale, cutaneo-mucoase, dureri musculare si osoase, caderea parului si unghiilor, slabire, temperatura si o mare mortalitate. Medicii timpului si-au dat seama ca transmiterea bolii se face pe cale sexuala, motiv pentru care a fost denumita "ciuma veneriana", apoi "lues venera", molima veneriana.
Denumirea de sifilis a fost atribuita de Girolamo Fracastore, la sfirsitul sec.XV, care a facut si descrierea bolii.
Pina la jumatatea sec. XVIII, sifilisul a fost confundat cu blenoragia si sancrul moale. In urma studiilor sistematice, s-a observat ca boala este contagioasa, ca poate afecta orice organ, si ca se transmite si pe cale congenitala. In anul 1838 Ricord a dovedit deosebirea intre sifilis si blenoragie, facind o descriere exacta, cu precizari epidemiologice, valabile pina in prezent. S-a inaugurat astfel perioada clinica. Rollet a separat sifilisul de sancrul moale. Fournier a descris corect evolutia sifilisului cu perioadele sale : primara, secundara si tertiara, acestea fiind separate de perioade de latenta, comparind sifilisul cu o drama cu acte si antracte. El a descris leziunile cutaneo-mucoase si viscerale si a aratat natura sifilitica a tabesului si a paraliziei generale si progresive.
A urmat perioada experimentala, reprezentata de Mecinikov si Roux, care in anul 1903 au facut primele inoculari pozitive la cimpanzeu.
Urmeaza perioada bacteriologica, tradusa prin descoperirea agentului etiologic de catre Schaudin si Hoffman in 1905, denumit Spirocheta pallida si apoi Treponema pallidum.
In 1906 a inceput perioada serologica, in care Wassermann, folosind principiul reactiei de fixare a complementului, principiu descris de Bordet si Geangou, a pus bazele serodiagnosticului in sifilis prin cunoscuta reactie Bordet-Wassermann (RBW).
In 1910 este inaugurata perioada terapeutica prin introducerea in tratamentul sifilisului a arsenicului de catre Erlich apoi a bismutului in 1920 de catre Sazerac si Levaditi. In 1943 Mahonei dovedeste efectul terapeutic extraordinar al penilicilinei asupra spirochetei, deschizind o noua etapa in lupta impotriva sifilisului.
Agentul patogen al sifilisului- Treponema pallidum a fost descoperit si
descris in anul 1905 de Fritz Schaudin si Erich Hofman.
Treponema pallidum- Spirocheta pallida este un microorganism spiralat ce apartine ordinului Sporochetae, familia Troponematoceae, gen Treponema.
Treponema, Borrelia si Leptospira, o parte fiind specii nepatogene dar sint si specii de spirocheti patogeni pentru oameni si animale.
Genul Treponema cuprinde specii diferentiate functie de conditiile de mediu si de gazda, patogene pentru fiinte cu singe cald. Pentru om sint patogene 4 specii ce treponeme:
Treponema pallidum, cea mai importanta specie pentru patologia umana fiind agentul patologic al sifilisului venerian.
Treponema bejel, agent patologic al sifilisului endemic nevenerian al copilariei (bejelul).
Treponema partenue, agent cauzal al pian-ului (Yaws sau framboesia), treponematoza neveneriana, tropicala.
Treponema carateum (pintae), agentul treponematozei neveneriene carate (pinto), frecventa pe continentul american.
Diferentierile intre specii nu sint total elucidate, toate au aceeasi morfologie, nu se pot cultiva in vitro, metodele de diagnostic si tratament sunt identice. Exista si opinia ca este vorba de aceeasi specie care produce boli diferite functie de conditiile de contaminare , de mediu si sanitare. Alta opinie considera ca cele 4 specii au originea comuna, dar s-au diferentiat in timp prin mutatii genetice, datorita factorilor de mediu si interni, explicind astfel raspindirea geografica deosebita a diferitelor treponematoze, precum si evolutia epidemica cu cresteri periodice a morbiditatii sifilisului de-a lungul veacurilor.
Metode de examinare
Pentru studiul si cercetarea structurii Tr. pallida s-au folosit diverse tehnici de punere in evidenta prin colorare sau impregnare, prin microscopia cu contrast de faza si prin microscopia electronica.
Metode de colorare: S-au folosit coloranti de anilina sau azurseina (coloratia Giemsa) dar cu rezultate modeste deoarece colorantii se fixeaza numai pe citoplasma si microorganismele sint greu vizibile la microscop.
Metode de impregnare cu ioni metalici (argentici)- metoda Levaditti-Manouelin, sau Dieterle-Dunoyer, ori impregnare si precipitare argentica- metoda Fontana-Tribondeau, astfel ca treponemele negre devin vizibile pe un fond galben palid.
Metode de impregnare a
fondului cu negru (tus de
Ultramicroscopia este cea mai rapida metoda care permite studierea motilitatii treponemelor vii, pe material recoltat din leziuni floride prin scarificare sau fragment bioptic. Mobilitatea T. pallidum se caracterizeaza prin 3 tipuri de miscari: de rotatie si avans longitudinal, de deplasare laterala si de flexiune si pendulare, fiind astfel posibila diferentierea fata de alte microorganisme spiralate.
Microscopia cu contrast de faza permite studiul treponemelor vii, mobile, precum si a structurii lor interne, fiind astfel superioara ultramicroscopiei.
Microscopia electronica realizeaza o marire de 200.000 ori, astfel ca este posibila studierea in detaliu a structurii interne a treponemelor moarte. Ca dezavantaj - nu permite examinarea dinamica pe viu si produce modificarea, chiar dezintegrarea microorganismelor.
Treponema pallidum este un microorganism subtire si lung, flexuos, avind capetele ascutite cu filamente terminale fin spiralate. Lungimea variaza intre 6- 20 microni, functie de stadiul intre diviziunile succesive in timp ale celulei, forma in sectiune este cilindrica cu diametrul de 0,1- 0,3 microni.
Tr. pallidum (in elina: trepo= rasucit, nemo= fir) are corpul spiralat, cu un numar de 6- 14 spire regulate, perpendiculare pe axa longitudinala. Forma spiralata este permanenta si se mentine si dupa moarte, spre deosebire de alte treponeme care prezinta spire numai in miscare. Lungimea unei spire este de 1- 1,5microni iar distanta intre doua spire 0,4 microni.
Forma generala este longitudinala, chiar daca apar unele ondulari sau bucle in miscare.
Structura interna
Studiile facute prin metode electrono-optice asupra structurii interne a Tr. pallida arata un aspect asemanator unui fragment de cablu spiralat, cu un manunchi de fibrile subtiri dispuse in jurul miezului central- protoplastul, totul imbracat intr-un invelis- membrana exterioara.
Elementele principate de structura sunt urmatoarele:
Protoplastul- corpul celular, compus din nuleu si citoplasma. Nucleul, pozitionat central, este unicelular, voluminos, foarte alungit si cu forma neregulata. Citoplasma imbraca nucleul, fiind mai redusa cantitativ decit acesta. Are aspect granular dat de ribozomi, si contine inglobate mici vacuole rezultate din procesele metabolice.
Filamentele axiale- sunt formate din 2 fascicole fibrilare avind fiecare 3- 4 fibrile rasucite in spirala in jurul si de-a lungul protoplastului, intre straturile membranei celulare. Fascicolele sint fixate numai la cite o extremitate si doar in zona centrala fibrilele se intilnesc toate, dispuse intercalat pe circumferinta. Filamentele axiale constuituie aparatul locomotor, ele fiind responsabile de forma helicoidala a micro-organismului.
Membrana celulara- este formata din 2 straturi, fiecare trilamelar.
Membrana exterioara formeaza capsula de protectie a corpului trepomenei; este supla, elastica si foarte sensibila la variatiile de presiune osmotica din exterior, fata de care are o permeabilitate selectiva. Se realizeaza astfel bariera osmotica prin care au loc schimburile de substanta cu mediul, pentru asigurarea metabolismului treponemei.
Din punct de vedere chimic, membrana exterioara este constituita din lipide legate de poliozide (polizaharide) si proteine, structura sa realizind specificitarea imunologica a treponemei. Pe suprafata mebranei exterioare s-a pus in evidenta inca un strat amorf, de natura mucoida, a carui provenienta si rol nu sint inca bine precizate, atribuit fiind fie gazdei ca reactie de aparare, fie treponemei ca strat protector fata de anticorpii antitreponemici.
Membrana interioara, parieto-citoplasmatica, separa protoplastul de fascicolele fibrilare, constituind peretele celular propriu-zis, care asigura rezistenta la actiunea factorilor tenso-activi, dar si flexibilitatea treponemei.
Structura biochimica a peretelui celular este constituita dintr-un glucopeptid- mureina macromoleculara- care formeaza lanturi paralele longitudinale si transversale, legate intre ele prin punti peptidice ce contin D-alanina, realizindu-se astfel un adevarat schelet-suport al peretelui celular.
In cursul multiplicarii prin diviziune a treponemei, peretele celular precum si scheletul-suport din mureina se desfac sub influienta unei enzime de tip lizozom, urmand ca dupa divizare sa se produca resinteza prin interventia unei transpeptidaze. In aceasta faza a diviziunii celulare se exercita actiunea treponemicida a penicilinei, punctul de impact al antibioticului fiind membrana interna a germenului, mai precis puntea de legatura peptidica ce contine D-anilina, cu care penicilina are unele asemanari. Penicilina fixeaza ireversibil transpeptidaza la atomul C7 din inelul beta-lactanic, astfel incit resinteza mureinei nu mai are loc, deci scheletul membranei nu se poate reface. Lipsita de protectia membranei, citoplasma se dezagrega sub efectul diferentei de presiune fata de mediu, urmata de liza germenului.
Mobilitatea.Treponema pallidum se deplaseaza regulat, lent, cu viteza uniforma, factor ce constituie un bun mijloc de orientare in diagnosticul de specie. Mobilitatea este mai evidenta si mai activa la treponemele patogene comparativ cu cele cultivabile si poate varia functie de diferiti factori.
Formele de miscare ale treponemei pallidum sunt urmatoarele:
a) Miscarea de insurubare, in spirala, ca un tirbuson, este considerata miscarea normala obisnuita a Tr. pallidum si s-a observat atit la treponemele provenite din leziuni specifice umane, recente cit si la cele provenite de la animalele de experienta tratate cu cortizon.
b) Miscarea de rotatie, in jurul axei longitudinale, fara deplasare.
c) Miscarea de flexiune a intregului organism.
d) Alte miscari, mai rare- translatia laterala si miscarea de pendulare.
Relatia dintre Treponema pallidum si elementele celulare
Studiile de microscopie electronica asupra leziunilor luetice ale omului, au aratat ca majoritatea treponemelor se gasesc extracelular, desi s-a observat si asezarea intracelulara a acestora. Formele de asezare extracelulara sunt cel mai des observate in spatiile interstitiale, in mijlocul fibrelor colagene sau in peretele si chiar in lumenul vaselor sanguine, cu migrare libera inauntrul si in afara vaselor. Penetratia treponemelor in interiorul celulelor se efectuiaza in mod pasiv prin fagocitoza. In functie de vitalitate lor cit si de tipul celulelor care le-au fagacitat, o parte din treponeme sunt lizate si digerate, dar o parte rezista, formindu-se o comensualitate- un fel de simbioza intre celule si treponeme. In primele ore dupa administrarea de penicilina, activitatea celulelor creste considerabil; la macrofage se constata formarea unui mare numar de pseudopode; mitocondriile, aparatul Golgi si lizozomii devin foarte aparenti. In unele celule , in special plasmocite, treponemele viabile, sint inconjurate de un invelis care le protejeaza, posibil , impotriva actiunii anticorpilor si a medicamentelor. In acelasi timp antigenul intracelular suscita formarea de anticorpi. Este posibil ca aceasta sa fie o explicatie a pozitivarii reactiilor serologice in absenta oricarui semn clinic.
Prezenta intracelulara a microorganismelor treponemice sugereaza un fenomen de latenta. Greutatile intampinate in tratamentul luesului s-ar putea datora tocmai localizarii intracelulare a treponemelor, unde sunt inaccesibile pentru anticorpi si pentru substantele antitreponemice.
Studiul bolii experimentale a permis sa se constate ca treponemele prezinta
localizari preferentiale in anumite tesuturi si organe, legate probabil de o
receptivitate particulara, determinata genetic, a acestor tesuturi la agresiunea treponemica. S-a remarcat si afinitatea pentru celulele tinere, localizarea de predilectie si persistenta in perioada de latenta in ganglionii limfatici si testicol, organe producatoare de celule germinative.Predilectia pentru tesutul tanar care nu se poate apara este probata si prin marele numar de spirochete depistate in ficatul copiilor decedati prin sifilis congenital.
Biologia Treponemei pallidum separate de organism
Separata de organism Tr. pallidum nu poate rezista prea mult in mediu liber, neprotejat, fiind omorata prin uscare sau caldura. In secretiile depuse pe lamela treponemele traiesc 45 minute iar in solutie de clorura de sodiu la temperatura camerei, germenii separati supravietuiesc in plasma, ser, sange -timp de 24 ore. In singe conservat la +4 grade mor dupa 3 zile, (deci riscul de a transmite sifilisul prin transfuzie de singe contaminat este foarte redus).
In tesuturi, pe organisme moarte, s-au gasit treponeme mobile, virulente in ficatul eredo-sifiliticilor la 10 zile dupa deces. In conditii de anaerobioza, la incubator, s-a obtinut supravietuirea si pastrarea mobilitatii treponemelor pe fragmente de tesuturi sifilitice timp de 78 de zile, dar s-a pierdut virulenta.
Cresterea perioadei de incubatie in sifilisul experimental proportional cu vechimea emulsiei, este o dovada a pierderii progresive a virulentei.
Actiune favorabila in restabilirea vitalitatii treponemelor, are adaugarea de compusi care contin grupul sulfhidril: cisteina, glutationul si tioglucolatul.
Treponema pallidum este foarte sensibila la caldura: o suspensie de treponeme in solutie izotonica de clorura de sodiu este sterilizata prin mentinere la temperatura de 48 grade C in 3 ore, la 49 grade C in 2 ore si la 50 grade C in 5 minute. Pe aceasta proprietate se baza piretoterapia inaintea descoperii penicilinei.
Frigul conserva motilitatea si virulenta microorganismului, astfel la +4 gr. Tr. p. pe fragmente de tesuturi sau in lichide isi pastreaza virulenta citeva zile iar in stare congelata la -78 gr.isi pastreaza morfologia, motilitatea si virulenta peste 1 an de zile.
In afara organismului, treponema palidum este foarte usor distrusa de sapunuri, de alcool, apa si clorura de Hg in citeva minute. Alte antitreponemicide active: arsenic trivalent, bismut, preparatele mercuriale, actioneaza prin blocarea gruparilor sulfhidril, care au importanta in metabolismul treponemelor.
Ciclul evolutiv, modul de multiplicare si de existenta a Tr. Pallidum
Cercetarile experimentale au aratat ca nu este posibila cultivarea tulpinilor virulente de Treponema pallidum in vitro, durata de supravietuire fiind de 4- 6 zile la 25 gr.C in mediu anaerob continind albumina, bicarbonat de sodiu, piruvat, cisteina si ser bovin ultrafiltrat. In conditii de supravietuire nu s-a reusit obtinerea multiplicarii Tr. palidum asa incit ciclul vital evolutiv al acestor germeni nu a putut fi complet elucidat, deoarece datele obtinute in cercetarea suselor cultivabile nu sunt cu certitudine valabile si pentru treponemele patogene.
Tulpinele virulente Nichols se mentin prin inoculare testiculara pe iepure. In conditii de cultura experimentala pe iepure, multiplicarea germenilor se produce in medie la interval de 30- 33 ore in perioada florida, prin fisiuni transversale ale corpului treponemei in mai multe segmente. Determinarea ratei de multiplicare s-a efectuat pe baza numarului de treponeme la perioada de calcul, raportat la numarul treponemelor inoculate. In fazele latente ale sifilisului, multiplicarea germenilor este mult mai lenta si se estimeaza ca ar avea loc o data la 6 luni.
In teorie mai sint puse in discutie si alte posibilitati de inmultire:
prin inmugurire, asemanator ciupercilor levuriforme;
prin forme evolutive intermediare- spori, granule, inele;
prin existenta unei faze intermediare inframicroscopice, de virus ultrafiltrabil al Treponemei pallidum.
Existenta acestui polimorfism al ciclului evolutiv este controversat, in fapt nu s-a putut dovedi ca formele sporulare, inelare sau ultrafiltrabile sunt faze intermediare ale unui ciclu evolutiv iar in ce priveste faza inframicrobiana a Tr. pallidum, ea nu a fost evidentiata prin nici o proba de laborator. Totusi admiterea polimorfismului ar explica unele fapte de observatie: astfel, disparitia totala a treponemelor de la locul de inoculare intr-un tesut receptiv si reaparitia lor in acelasi loc in numar foarte mare chiar inaintea leziunii clinice de sifilom primar ar putea fi explicata prin trecerea lor intr-o faza intermediara inframicroscopica. Pina in prezent nu exista probe in sustinerea polimorfismului evolutiv, dar nu exista nici o alta explicatie a faptelor de observatie mentionate.
Desi eforturile depuse pentru cultivarea germenilor treponemici pe culturi de tesuturi s-au soldat cu esecuri, totusi din cercetarile respective s-au determinat factorii care favorizeaza viabilitatea treponemelor patogene (anaerobioza, temperaturile scazute) asigurind supravietuirea in vitro citeva zile, timp necesar pentru efectuarea testului de imobilizare Nelson-Mayer, test de referinta in serodiagnosticul sifilisului.
Anaerobioza germenilor nu a fost explicata satisfacator, cunoscindu-se supravietuirea si virulenta lor in leziunile deschise pe care le provoaca la om si animal, unde treponemele sint expuse la oxigen. S-a pus in evidenta faptul ca microorganismele aerobe prezinta doua enzime pe care cele anaerobe nu le au: catalaza si superoxid-dismutaza. Microorganismele anaerobe dar aerotolerante poseda cantitati medii de superoxid-dismutaza. Pe de alta parte s-au adus dovezi ca Tr. p. utilizeaza oxigen in vitro. Se sustine ca inactivarea nu este produsa de oxigen, ci de produsii metabolici oxidati acumulati.
Treponema pallidum tolereaza mici cantitati de oxigen molecular, daca metabolitii toxici sint indepartati si chiar are nevoie de cantitati reduse de oxigen pentru a-si mentine virulenta.
Date fiind cele expuse, mediile de cultura trebuie sa contina substante nutritive corespunzatoare, pH, potential redox, ca si enzimele necesare pentru detoxifierea superoxizilor, a radicalilor O2 si a peroxidului de hidrogen produs, care pot inhiba virulenta si multiplicarea germenilor chiar daca mobilitatea nu este afectata.
Temperatura are si ea influenta asupra supravietuirii, aceasta fiind direct proportionala cu scaderea temperaturii de la 40 gr. la 20 gr. C.
Mediul folosit mult timp de laboratorul Clinicii I Dermato-Venerologice pentru supravietuirea T.P. suse Nichols in efectuarea testului Nelson-Mayer este cel propus de Reitschel, si contine urmatoarele:
-Dextran 1 gr%
-Fosfat disodic 0 gr%
-Fosfat monopotasic 0 %gr
-Bicarbonat de sodiu 0,113 gr%
-Natriu Cl 0,075 gr%
-Fructoza 0,025 gr%
-Cisteina 0,023 gr%
-Apa distilata ad. 100 ml
Folosindu-se mediul Mc Kay suplimentat cu glutation si piruvat de sodiu, factori utili pentru supravietuirea germenilor, la o presiune redusa de oxigen, in adaos de gentamicina (100 microgr/ml, antibiotic fara actiune toxica asupra Tr. pallidum, chiar cu efect de stimulare a mobilitatii), s-a obtinut o supravietuire mai indelungata, pina la 60 zile.
Supravietuirea este mai lunga in prezenta unor celule viabile (fibroblasti de iepure in culturi in vitro, hematii si chiar specii de fungi mucor), capabile sa furnizeze superoxid-dismutaza, enzima necesara pentru dezoxifiere. Mediul nu trebuie sa contina fagocite ale gazdei care pot produce radicali toxici de superoxizi.
Chiar in conditiile acestor incercari de cultivare in vitro nu s-a obtinut multiplicarea Tr.pallidum ceea ce presupune lipsa unui factor sau mecanism necesar acestui scop, care exista in vivo dar nu a putut fi reprodus in vitro.
Sint si autori care nu confirma observatiile mentionate, experimentele lor dovedind distrugerea Tr. pallidum in prezenta oxigenului.
Cultivarea experimentala
Deoarece cultura experimentala pe medii artificiale nu a reusit, pentru cotinuarea studiilor, excluzand situatia organismului uman infectat natural, s-a folosit inocularea la animale receptive. Primele experimente reusite s-au facut pe maimute superioare, dar inconveniente serioase legate de conditiile pretentioase de intretinere precum si durata scurta de viata in captivitate au obligat la alta alegere. Astfel a fost ales iepurele ca animal de electie pentru studiul experimental al sifilisului si pentru pastrarea suselor patogene. Alegerea s-a bazat pe avantajele privind pretul redus, usor de procurat si de intretinut in captivitate, usor de folosit in experiment.
Evolutia infectiei luetice experimentale este influentata de calitatea si cantitatea agentului patogen, specia si terenul animalului gazda precum si conditii privind mediul ambiant.
Calitatea agentului patogen este functie de susa de treponeme folosita. Prin susa se intelege un ansamblu de treponeme izolate de la un bolnav cu sifilis, transmise la animal si intretinute prin treceri succesive.
Susele se deosebesc intre ele prin particularitatile maladiei exparimentale; izolarea si adaptarea unei suse de la om la animal este greu de realizat, fiind bune pentru cercetari stiintifice numai acele suse care dau imbolnaviri in procent de 100% la fiecare trecere, au o incubatie scurta si constanta si care pastreaza caracterele clinice ale maladiei experimentale.
Susa Nichols, izolata in anul 1912 de Nichols si Hough, perfect adaptata la iepure, are o perioada de incubatie constanta de 10 zile si se mentine prin pasaje succesive pastrindu-si virulenta cutanata, fapt dovedit prin unele infectii accidentale de laborator. Este susa utilizata si in prezent in majoritatea laboratoarelor experimentale de treponematoze, pentru cercetare stiintifica si ca suse de prepararea de antigene necesare in efectuarea testelor treponemice in serodiagnosticul sifilisului.
Alte suse de treponeme patogene au fost izolate de A. Trufit - 1908, T. Gand, Chesney - 1925, Volosceanu - 1952, Hofman.
Cantitatea de treponeme inoculate are influienta asupra maladiei experimentale, prin faptul ca procentul de rezultate pozitive este proportional cu numarul de treponeme inoculate. In ce priveste durata incubatiei sifilitice experimentale, aceasta este invers proportionala cu numarul de treponeme inoculate. Pentru o cantitate mica utilizata la inoculare, aspectul morfologic este diminuat, nu se observa formare de leziuni la locul inocularii, boala este asimptomatica si poate fi relevata numai prin teste serologice pozitive.
Importanta deosebita in evolutia sifilisului experimental prezinta terenul - starea fizica a animalului utilizat. Dereglarea sistemului endocrin prin extirparea partiala sau totala a tiroidei favorizeaza aparitia unui sifilis foarte sever comparativ cu martorii.
Hormonii corticosteroizi au actiune de diminuare a reactivitatii organismului animalului fata de treponeme. Corticoizii administrati in perioada cu manifesteri recente, favorizeaza multiplicarea intensa a Tr. p. la nivelul leziunilor prin inhibarea puterii de aparare a organismului, a fagocitozei si a formarii de anticorpi.
Influenta temperaturii asupra sifilisului experimental se manifesta prin efectul de termofobie: treponemele au o rezistenta scazuta fata de temperaturile ridicate, caldura inhibind procesul de dezvoltare. Zonele cele mai receptive pentru inoculare, ca si cel mai bun sediu pentru manifestarile de generalizare se gasesc in teritoriile cu temperatura mai joasa. Rezultate mai concludente, cu manifestari mai generalizate si evolutie lunga s-au obtinut iarna, pe animale mentinute la temperaturi scazute -intre 0 si 6gr.C.
Fazele evolutive ale sifilisului experimental
- Faza de incubatie- la 2 ore dupa inocularea intratesticulara a unei suspensii bogate de Tr. p. susa Nichols, se observa o diminuare cu 90% a numarului parazitilor inoculati, urmata de disparitia lor totala pina in a treia zi (faza de eclipsa). Fenomenul s-ar explica prin migrarea treponemelor in curentul sanguin si limfatic, ipoteza fiind in parte valabila, deoarece in aceasta perioada treponemele disemineaza in intreg organismul, dar pe frotiuri din ganglionii tributari spre exemplu, se regasesc in numar redus. O alta explicatie a disparitiei totale in faza de eclipsa, formulata in urma observatiilor prin ultramicroscopie, a fost data prin trecerea Tr. p. intr-o faza atipica - granule mobile sau imobile foarte refringente, singulare sau in aglomerari, unele granule avind un scurt filament cu 2-3 spire. S-au observat si citeva treponeme foarte fine, cu mobilitate redusa. Dupa 6-8 zile, odata cu instalarea orhitei incep sa apara treponeme in forma tipica. Este posibil ca aparitia formelor atipice sa constituie o faza intermediara in ciclul vital experimental, faza admisa teoretic, dar neelucidata complet inca.
- Perioada de crestere exponentiala -incepe prin aparitia unei induratii a parenchimului glandular la locul de inoculare. In acest stadiu treponemele se divid toate la interval de 30 -33 de ore, cu crestere numerica logaritmica; F.T.A. devine pozitiv.
- Urmeaza o faza stationara, organismul fiind deja invadat de treponeme; se constata orhita acuta, iar sifilomul primar i-a o forma caracteristica, indurata. Sunt pozitive testele serologice clasice, precum si testele de referinta F.T.A. si T.P.H.A.
- Etapa de regresiune este caracterizata printr-un proces de induratie si de scleroza a leziunii specifice si de cicatrizare intr-un interval de 20 - 200 zile. Treponemele sunt mai putine numeric, mai lungi, cu mobilitate mai redusa. Toate reactiile serologice sunt pozitive, incepe sa se pozitiveze si T.I.T.
- Faza de latenta - leziunile s-au resorbit si cicatrizat, animalul nu mai prezinta manifestari aparente, dar uneori poate reapare virulenta. In acest mod Treponema pallidum persista timp nedefinit, chiar toata viata, cu serologie de referinta pozitiva. Uneori pot surveni accidente tertiare de tip gomos.
2. Epidemiologia sifilisului
Boala sifilitica e raspandita pe tot globul dar este mai frecventa in arii urbane mari. Incidenta sifilisului este in crestere, boala afectand in special grupe de varsta tanara, cu conditii de viata modeste. Infectia la barbati este de 3 ori mai frecventa decat la femei dar aceasta diferenta este in scadere.
Incidenta sifilisului congenital se coreleaza strans cu aceea a bolii primare si secundare la femei. Lipsa de ingrijire prenatala e unul din factorii cei mai importanti ai aparitiei sifilisului congenital si de aici decurge importanta diagnosticului si tratamentului precoce al sifilisului la gravida. Sifilisul congenital este o boala ce poate fi prevenita, daca ingrijirea prenatala devine accesibila catorva grupuri de risc, de multe ori greu abordabile, cum sunt: mame adolescente, utilizatori de droguri [in special cocaina], femei ce traiesc in promiscuitate sexuala si alte grupuri minoritare dezavantajate.
Sifilisul netratat, in orice stadiu al bolii mamei poate fi transmis fatului: rata transmiterii e aproape 100% in stadiul de sifilis secundar si descreste lent cu cat boala evolueaza in timp. Cand sifilisul primar sau secundar nu se trateaza, jumatate din nou-nascuti sunt prematuri, nascuti morti sau mor in perioada de nou-nascut.
In cazul sifilisului tardiv netratat, aproape 70% din nou nascuti sunt sanatosi, 10 % sunt nascuti morti, 10% au sifilis congenital si, ca si in cazul femeii normale, aproape 9% sunt prematuri, 1% mor post -partum.
Deci riscul fatului sau nou-nascutului de a avea sifilis variaza considerabil in functie de stadiul bolii sifilitice netratate a mamei.
3. MODALITATI DE TRANSMITERE
Modul principal (95%) de transmitere a bolii la adulti este contactul sexual. Rareori boala se transmite la personalul medical de ingrijire sau la alte personae care accidental au contact cu leziuni infectioase de sifilis, sau la personalul de laborator ce manipuleaza animale infectate. Mai este posibila transmiterea prin transfuzii de sange, instrumentar contaminat, obiecte de toaleta sau de menaj, sarut. Inocularea se face pe cale mucoasa si prin leziuni tegumentare. Sunt contagiosi bolnavii netratati, prezentand sifilis primar si secundar.
Fatul de obicei se infecteaza in uter prin pasaj transplacentar al treponemelor, dar infectarea poate avea loc si in timpul expulziei. Treponema pallidum nu supravietuieste in afara gazdei si se distruge usor prin caldura, uscaciune, sapun si apa. Actual nu este clar care sunt factorii ce determina care din mame, in particular in stadiul latent al infectiei ,vor transmite boala fatului. De asemenea nu este clar de ce unele produse de conceptie care sunt infectate in uter se nasc ca simptomatice ,iar altele dezvolta boala in primele saptamani sau luni de viata.
Deoarece treponemele se transmit prin contact interuman, singura precautie pentru personalul medical ce ingrijeste nou-nascutii este evitarea atingerii leziunilor infectioase. Cu exceptia leziunilor deschise ale pielii si a mucoaselor nou nascutului, acesta nu e infectios prin contact deci nu necesita o izolare speciala.
Sifilisul congenital este contactat de la mama infectata prin transmitere transplacentara a treponemei pallidum pe toata perioada graviditatii sau in timpul nasterii. O mama cu sifilis netratat transmite boala fatului indiferent de stadiul bolii.
Exista termenul de "sifilis de a II-a generatie"- folosit pentru a defini transmiterea sifilisului de la o mama congenital sifilitica la fat; acest lucru este insa dificil de demonstrat. Exista familii in care 3 generatii au avut sifilis, dar este greu de determinat daca mama sifilitica avea numai o infectie congenitala sau daca, adult fiind, a contactat o noua infectie pe care la randul ei a transmis-o fatului.
4. PATOGENIE
Sifilisul evolueaza in etape a caror clasificare actuala combina termenii clinici (mai vechi) cu termenii epidemiologici:
sifilis precoce -semnifica leziuni de lues primar sau secundar
sifilis latent -semnifica boala fara leziuni mucoase sau cutanate si este divizat intr-un stadiu latent precoce (sub 2 ani) si stadiu latent tardiv (mai mult de 2 ani de la contactul presupus infectant)
sifilisul tardiv -semnifica boala manifestata tardiv benigna (cu gome),cu manifestari cardiovasculare sau prindere SNC.
Pielea si mucoasele intacte reprezinta o bariera protectoare impotriva infectiei cu T.pallidum. Penetrarea are loc, probabil, la nivelul unor leziuni cu pierdere de substanta, micro- sau macroscopice, produse in timpul contactului sexual.
Sifilisul primar.Dupa ce au ajuns in derm, treponemele stimuleaza mecanismele imunitare ale gazdei. Principalele celule implicate sunt:
Neutrofilele.
Initial se produce o acumulare de neutrofile, care fagociteaza o parte din treponeme. Unele treponeme scapa insa acestui mecanism de aparare, observatie explicata prin urmatoarele ipoteze:
a) existenta unui invelis ce face treponemele rezistente la actiunea enzimelor lizozomale;
b) lipsa de fuziune a fagozomilor cu lizozomii, fapt ce permite persistenta intracitoplasmatica a treponemelor.
Limfocitele. O parte din treponemele care au rezistat "atacului" neutrofilelor raman la poartea de intrare, iar altele ajung pe cale limfatica in ganglionii regionali. Aici sunt inconjurate de limfocitele T si B, determinand un raspuns imun celular si umoral specific.
Macrofagele. Sunt atrase in zona portii de intrare si activate de limfokine. Fagociteaza treponemele, determinand reducerea numarului lor si vindecarea sifilomului.
Sifilisul secundar.La 3-6 saptamani de la debutul sancrului apar manifestari de infectie treponemica generalizata. Acestea au urmatoarele caractere:
a) sunt rezultatul diseminarii hematogene a treponemelor ;
b) leziunile sunt predominant cutanate, zona care datorita temperaturii scazute ofera conditii mai bune de multiplicare;
c) aspectul leziunilor, diferit de cel al sancrului, sugereaza dezvoltarea unui grad de imunitate sistemica.
In acest stadiu, titrul anticorpilor este foarte ridicat, dar numai o parte a lor au efect protector. Desi gazda este incapabila sa vindece infectia, injectarea intradermica de T.pallidum nu produce leziuni (stare de premunitie).
Sifilisul latent.Dupa o perioada variabila de timp imunitatea gazdei devine eficienta si inhiba aparitia de noi leziuni. Boala intra in faza de latenta. Treponemele continua sa persiste si, dupa un interval cuprins intre 1 si 20 de ani, apar manifestari de tertiarism.
Sifilisul tertiar. Este caracterizat prin leziuni cu aspect histopatologic granulomatos, ceea ce sugereaza ca ar fi produse printr-un mecanism de hipersensibilitate la antigenele treponemice.
Modul de raspindire a Treponemei pallidum in organism
Cercetarile intreprinse prin inocularile pe corneea iepurelui au constatat ca in primele 9 zile treponemele dau semn de degenerare iar numarul lor scade simtitor datorita capacitatii de aparare naturala a organismului.
Dupa a noua zi, capacitatea defensiva a organismului scade si treponemele incep din nou sa se multiplice, ceea ce are ca rezultat aparitia leziunilor histolitice la locul inocularii, sub forma de dilatatii si ingrosari ale vaselor limfatice si chiar sangvine cu infiltratii perivasculare cu plasmocite si elemente conjunctive tinere. Este vorba de sifilomul histologic. Prin duplicarea progresiva a acestor leziuni datorita inmultirii treponemelor, la 3-4 saptamani de la inoculare apare prima lezine vizibila care este sifilomul primar.
Perioada de la inoculare si pana la aparitia sifilomului se numeste perioada de prima incubatie, care dureaza 21-25 zile.
Sifilomul poate lipsi, prezenta lui fiind conditionata de numarul spirochetelor inoculate. De la aparitia sifilomului si pana la primele simptome ale perioadei secundare se produce generalizarea infectiei, adica inmultirea treponemelor si impregnarea intregului organism cu paraziti. Aceasta perioada, care dureaza 6-7 saptamani, se numeste perioada de a doua incubatie.
De la nivelul sifilomului primar treponemele trec pe cale limfatica la ganglionii regionali, care devin aparenti cam la a 7-a, a 8-a zi; se constituie astfel adenopatia satelita.
Dupa ce au atins pragul numeric optim, treponemele patrund in mod brusc si masiv in sange, (septicemie treponemica) dand nastere la o serie de manifestari cutaneomucoase generalizate, superficiale si rezolutive ce caracterizeaza perioada secundara a sifilisului.
Serologia se pozitiveaza intre a 17-a si a 21-a zi de la aparitia sancrului sau in a 42-a zi de la inoculare.
Manifestarile secundare apar la 9-10 saptamani de la contaminare. In timpul perioadei secundare, care este adevarata perioada de impregnere sifilitica, se dezvolta in organism o stare de imunitate activa care se deosebeste de imunitatea din celelalte boli contagioase prin aceea ca este relativa, tolerand persistenta treponemelor in anumite teritorii, ce vor da nastere la recidive in viitor.
Lezinile secundare dispar dupa tratament, datorita starii de imunitate si formarii de anticorpi. Totodata se produce o scadere a imunitatii, care face ca treponemele din organele tolerante (splina, ganglionii) sa treaca in circulatie, survenind o noua septicemie cu aparitia de noi leziuni secundare de recidiva, care dispar si ele odata cu reinstalarea imunitatii.
Perioada secundara se poate prelungi de la cateva luni pana la 2-3 ani.
Dupa septicemia secundara urmeaza o perioada de latenta care nu mai are termen fix. Ea poate dura 3-15-20 de ani, dupa care urmeaza perioada tertiara. In aceasta perioada treponemele ce se gasesc cantonate in teritoriile "tolerante" intra sporadic in circulatia sanguina sub forma de embolii si se localizeaza in teritorii cu imunitatea scazuta. Din aceasta cauza imunitatea in perioada tertiara a fost numita de Nicolau "imunitatea cu gauri". Leziunile perioadei tertiare sunt profunde, circumscrise si cicatriceale.
Alergia in sifilis
Incepe dupa 10-15 zile de la aparita sifilomului primar, ea fiind aceea care explica polimorfismul leziunilor sifilitice.
Alergia sifilitica atinge apogeul in perioada tertiara, cand reactia pielii se exteriorizeaza prin procedee de necroza asemanatoare fenomenului Koch.
In perioada de incubatie nu exista aproape deloc imunitate deoarece inocularile sunt totdeauna pozitive, variind numai durata pana la aparitia sancrului. In perioada primara reinocularile sunt pozitive intr-o proportie mai redusa de 90%, in raport cu vechimea sifilomului primar. Apropiindu-se de perioada secundara, leziunile de reinoculare retinute au tendinta de a imbraca tipul leziunilor primare. In perioada secundara reinocularile nu sunt positive decat in proportie de 60%.
Caracteristica imunitatii in aceasta perioada, denumita de Nicolau "imunitate ondulatorie", se exterioarizeaza prin leziuni successive de recidiva. In perioada tertiara, reinocularile se obtin intr-o proportie extrem de redusa iar caracterul leziunilor este necrotic.
Reinfectia
Reinfectia reprezinta o noua infectie la un individ vindecat de primul sifilis. Acest al doilea sifilis se comporta ca si primul, cu dezvoltarea unui sifilom ocupand alt sediu decat localizarea initiala a primei infectii.
Conditiile necesara pentru a considera leziunile ca o reinfectie sunt:
sancrul trebuie sa aiba alt sediu decat cel de la prima infectie.
reactiile serologice , la inceput negative, trebuie sa devina progresiv positive.
dupa un timp trebuie sa urmeze eruptia secundara .
intre prima si a doua infectie trebuie sa treaca un numar de cativa ani.
tratamentul facut la prima infectie trebuie sa fi fost eficient.
5. DIAGNOSTIC
5.1.Diagnostic clinic
In functie de tipul manifestarilor clinice evolutia sifilisului parcurge urmatoarele stadii:
Sifilis primar (sancru dur);
Sifilis secundar (leziuni cutaneo-mucoase, limfadenopatie si afectarea altor organe si sisteme);
Sifilis latent (teste serologice positive, fara semne si simptome);
Sifilis tertiar (afectarea cutanata, neurologica, cardio-vasculara si a altor viscere)
Caracteristice pentru perioada primara sunt sifilomul (sancrul dur) si adenopatia satelita.
Sifilomul sau sancrul dur este manifestarea initiala cutanata sau mucoasa a sifilisului care apare intotdeauna la locul de inoculare a treponemelor, in medie in a 21-a zi de la contactul infectant (limite intre 10-90 zile).
Se disting 4 perioade in evolutia sancrului sifilitic:
1. Perioada de inceput dureaza 3-4 zile , diagnosticul clinic precis neputand fi facut decat ultramicroscopic. Cand apare pe piele, sancrul se manifesta ca o gamalie de ac. Pe mucoase si semimucoase sancrul sifilitic incepe printr-o eroziune rotunda sau ovala, cat un bob de mei, cu suprafata neteda de culoare rosiatica, bine delimitata si fara duritate la baza.
2. Perioada de crestere. Dupa 2-3 zile leziunile de pe piele incep sa creasca , ajungand la dimensiunile unui bob de linte, coloratia devenind rosiatic mai inchis, suprafata incepe sa se erodeze, pe mucoase leziunea eroziva luand o forma mult mai bine definita.
3. Perioada de stare incepe la 8-12 zile de la aparitia sifilomului. Leziunea capata caractere speciale si anume:
a) forma leziunii este rotunda sau ovala, net circumscrisa , ca si cand ar fi trasata cu compasul, fara halou inflamator;
b) dimensiunile variaza de la 1,5 mm pana la 5 mm in diametru;
c) coloratia sa este in general rosu inchis , uneori purpurie, iar alteori cenusie albicioasa ca o leziune de difterie, de unde si numele de sancru difteroid;
d) marginile ei se pierd in tesuturile sanatoase, nefiind reliefate fata de tesuturile inconjuratoare;
e) suprafata eroziunii este neteda, fara supuratie , fiind acoperita de o serozitate clara, care prin uscare da sifilisului un luciu special;
f) leziunea este neinflamatorie si nedureroasa, atat spontan cat si la palpare;
g) baza sancrului sifilitic este indurata, de o duritate speciala, caracter foarte important pentru diagnosticul sifilomului primar.
Induratia poate fi nodulara sau lamelara, aceasta la randu-i putand fi pergamentoasa sau foliacee. Pentru induratia nodulara, senzatia la palpare este aceea a unui tesut tare insa elastic, iar pentru induratia lamelara, pergamentoasa si foliacee, aceea a unei bucati de pergament ori fasie de hartie, incastrata la baza sancrului.
Durata induratiei este mult mai mare decat aceea a sancrului , ea persistand si dupa cicatrizarea acestuia, uneori chiar 2-3 luni, constituind un element important de diagnostic retrospectiv.
4. Perioada de reaparitie. Daca nu se intervine cu tratament, dupa o perioada de cca. 4-6 saptamani sancrul sifilitic incepe sa-si modifice culoarea, care devine rosiatica mai deschisa , suprafata eroziva incepe sa se ridice la nivelul tesutului sanatos; cicatrizarea incepe sa se produca de la periferie spre centru.
In locul eroziunii (daca a fost superficiala) ramane o simpla pata rosiatica, iar cu timpul dispare fara urme. Daca leziunea a fost mai profunda, ramane o cicatrice usor deprimata, perfect rotunda, circumscrisa, pigmentata total sau numai la periferie.
Daca se intervine cu tratament specific sancrul dispare in 1-2 saptamani.
Sancrul pitic - este o eroziune cat un bob de mei intalnit la femei in incretiturile vulvovaginale.
Sancrul gigant - este o leziune cu diametrul de 4-5 cm ulceroasa, localizat in regiunea pubiana.
Sancrul ulceros - reprezinta o pierdere de substanta cu margini bine delimitate si fundul anfractuos, inconjurata de o zona eritematoasa, usor dureroasa.
Sancrul hipertrofic - se localizeaza mai frecvent pe buza inferioara sau superioara , pe colul uterin si amigdale, are aspect proeminent, de dimensiuni mari, este unilateral.
Sancrul difteroid - cu localizare la nivelul mucoaselor genitale.
Sancrul fisurat - pe limba , ragiunea anala.
Tipurile de sancru cel mai frecvent intalnite in practica medicala sunt: sancrul eroziv (tipic), difteroid si crustos.
Ca localizare, la femeie, se disting doua grupe:
a) sancre genitale in 90% din cazuri: la nivelul colului uterin, pe labiile mari, pe labiile mici, pe clitoris, in vagin, pe uter.
b) sancrele extragenitale: extremitatea cefalica (pe buze, limba, amigdale, gingii, barbie, obraz), perigenital (regiunea mucoasei anale, coapse, regiunea pubiana) si in alte regiuni (degete, brat).
La femeie accidentul primar poate trece neobservat la nivelul labiilor mari, fiind mascat de infiltratorii edematoase, iar la nivelul labiilor mici este mic, indurat, multiplu, scapand observatiei. Sancrul vaginal este rar, iar cel cu sediu pe col poate impiedica dilacerarea din momentul nasterii si pune probleme dificile de diagnostic diferential cu exocervicitele.
Sancrul moale, datorat bacilului Ducrey, care se prezinta sub forma unor leziuni ulceroase multiple, dureroase, cu margini dezlipite si cu un continut secretor.
Ulcerele traumatice, sunt multiple, dureroase, fara contur precis, fara induratie, neinsotite de adenopatie.
Herpes simplex, dupa spargerea veziculelor confluate lasa o suprafata erodata, rosie si dureroasa, neindurata, cu margini microciclice si policiclice.
Sifilomul sancriform apare dupa cativa ani de la infectia sifilitica si in alt loc decat acela in care a fost sediul sifilomului primar. Nu prezinta adenopatie satelita, dar prezinta aceeasi induratie.
Eruptii postmedicamentoase.
Prezinta urmatoarele caractere:
a) Dezvoltarea mijlocie (cat o cireasa, o nuca, o aluna);
b) Fara fenomene inflamatorii, cu ganglioni de aspect normal;
c) Nedureroasa;
d) Alcatuita din mai multi ganglioni, unul mai mare si ceilalti mai mici in jur ("closca cu pui");
e) Dura;
f) Rezolutiva dupa o evolutie de aproximativ 4 luni;
g) Centripeta.
Sancrul sifilitic al regiunii genitale si perianale da adenopatie inghinala bilaterala.
Sancrul sifilitic al colului uterin da adenopatie iliaca.
Sancrul sifilitic la degete da adenopatie axilara.
Sancrul sifilitic la cap da adenopatie occipitala.
Sancrul sifilitic la fata (buze, nas, obraz) da adenopatie submaxilara.
Sancrul sifilitic situat pe limba da adenopatie suprahioidiana.
Adenopatia satelita este un simptom obligatoriu al sifilisului primar, absenta ei in perioada primara este complet atipica. In sifilisul asa-zis "decapitat" lipseste adenopatia tipica si sancrul tare. Lipsa aparenta a adenopatiei se mentioneaza in sancrul sifilitic situat pe colul uterin in care apare adenopatia ganglionilor iliaci interni.
B. Sifilisul secundar
Este stadiul de septicemie treponemica, caracterizat prin semne si simptome sistemice, manifestari cutaneo-mucoase tranzitorii si polimorfe.
In perioada de tranzitie de la luesul primar la cel secundar, treponemele disemineaza pe cale limfatica si hematogena.
Leziunile cutaneo-mucoase caracteristice stadiului de secundarism se numesc sifilide. Ele sunt initial simetrice, dar pe masura evolutiei bolii capata tendinta de asimetrie si grupare. Cu sau fara tratament ele se vindeca in 2-10 saptamani fara a lasa cicatrici.
q Sifilide cutanate
-Sifilidele maculare (rozeola luetica) reprezinta cea mai precoce manifestare cutanata a luesului secundar si constituie circa 10% din eruptiile de secundarism. Apare la 9-10 saptamani de la infectie si este formata din macule rotund-ovalare, de culoare roz pal ("ca floarea de piersic"). Maculele sunt nescuamoase, nepruriginoase si dispar la vitropresiune. Se localizeaza mai ales pe trunchi , radacina membrelor si uneori pe zonele flexoare ale extremitatilor. Respecta de obicei fata si gatul. Rozeola de recidiva se caracterizeaza prin: dimensiuni mai mari, leziuni mai grupate, limitarea la una sau cateva regiuni topografice, evolutie mai lenta, rezistenta mai mare la tratament.
-Sifilide papuloase. Apar intre 4 si 12 luni de la debutul bolii. Au mai multe forme clinice:
a) sifilide papuloase lenticulare: lezinuni discoide, rotund-ovalare, de culoare rosie aramie, ferme la palpare, nedureroase; suprafata poate fi stralucitoare sau acoperita de scuame fine, a caror detasare centrala lasa un guleras periferic (coleretul Biett). Leziunile se pot distribui simetric pe intregul corp sau afecteaza numai unele regiuni (fata, palme, plante). Sunt sensibile la palpare. Se remit in cateva luni lasand macule pigmentare.Forme particulare :
- sifilide papulo-seboreice;
-sifilide papulo-erozive.
b) sifilide papulo scuamoase.
c) sifilide foliculare.
d) sifilide pustuloase.
e) sifilide corimbidiforme.
f) sifilide inelare.
Toate tipurile de sifilide sunt spontan rezolutive. Pustulele se pot vindeca cu hipo sau hiperpigmentari. Hipopigmentarea este rezultatul inhibarii partiale a melanogenezei si se observa mai frecvent in zona gatului, de obicei la femei (colierul Venerei sau leucodermica sifilitica). Maculele depigmentare sunt inconjurate de o areola hiperpigmentara si se asemana cu leziunile de vitiligo.
q Sifilide mucoase
Leziunile mucoase, prezente la 20-70% din pacienti, sunt bogate in spirochete si foarte contagioase. Se descriu urmatoarele forme:
-Plagi mucoase. Prezente la 20% din cazuri. Sunt arii denudate,erodate, eritematoase, sau acoperite de depozite cenusii pseudomembranoase, care pot conflua in placi. Sunt nedureroase si se pot localiza in zona cavitatii bucale (amigdale, limba, faringe, buze) sau genital (labii, vagin, cervix). Datorita frictiunii, plagile mucoase din regiunea genitala si anala au caracter papulo-eroziv.
-Condiloma lata reprezinta papule hipertrofice, rosii sau hipopigmentate, macerate, exudative. Apar de electie in regiunea genitala si anala. Afecteaza rareori comisurile bucale, axilele, regiunea submamara sau interdigitala. Cand se suprainfecteaza bacterian capata un miros neplacut. Trebuie deosebite de condiloamele acuminate.
q Afectarea fanerelor
Alopecia apare la 3-7% din cazuri, este reversibila si se poate prezenta sub doua forme:
a) alopecie "in luminisuri": plagi alopegice neregulate, cu margini bine delimitate, localizate pe intregul scalp, predominant parietal si occipital.
b) alopecie difuza, datorata efluviului telogen; apare la 3-5 luni de la infectie.
Modificari unghiale ce se pot datora afectarii matricei unghiale sau a repliului unghial. La nivelul lamei unghiale au fost descrise: onicoliza, depresiuni punctiforme, fisuri, leziuni distrofice. Lama unghiala care creste in timpul infectiei poate fi casanta, ingrosata, inchisa la culoare, poate dezvolta linii Beau. Repliul unghial poate fi inflamat (paronichie) si chiar ulcerat (ulceratii "in potcoava"). Unghia noua care creste va fi deformata.
q Manifestari sistemice
Majoritatea bolnavilor cu sifilis secundar au stare generala buna. O parte pot prezenta fenomene de tip gripal: inapetenta , cefalee, mialgii, artralgii, rinoree. Examenul clinic evidentiaza:
-Micropoliadenopatie. Ganglionii sunt mobili, fermi la palpare, elastici, nedurerosi. Adenopatia este bilaterala si simetrica. Sunt afectati, in ordinea frecventei, ganglionii inghinali, axilari, cervicali, epitrohleeni, femurali, supraclaviculari.
-Splenomegalie.
-Afectare musculara si osoasa: artralgii, artrita, bursita, sinovita, tenosinovita si osteita.
-Afectare hepatica: hepatomegalie dureroasa.
-Afectare renala. Ocazional s-a descris sindrom nefrotic, reversibil la tratament, datorat glomerulonefritei luetice.
-Afectare gastrica. Durerile epigastrice si varsaturile sunt consecinta leziunilor erozive sau ulcerate de la nivelul stomacului (gastrita luetica).
-Afectare oculara: fotofobie, lacrimatie, inflamatie oculara, dureri. Cea mai frecventa complicatie este irita anterioara. Alte modificari oculare: uveita optica.
-Tulburari de auz: surditate senzoriala.
-Tulburari neurologice: meningita, paralizii de nervi cerebrali, tromboze ale arterelor cerebrale.
Diagnosticul diferential al eruptiilor maculare trebuie facut cu eruptiile post medicamentoase, pitiriazis rozat.Eruptiile papulose trebuie diferentiate de reactiile post-medicamentoase, psoriazisul, condiloma lata.
Netratat, sifilisul secundar trece intr-un stadiu asimptomatic, in care singura manifestare este testul serologic pozitiv. Datorita faptului ca testele netreponemice pot fi fals pozitive, confirmarea trebuie facuta cu teste treponemice specifice.
Deoarece neurosifilisul si sifilisul cardiovascular pot fi paucisimptomatice si dificil de depistat clinic, diagnosticul de sifilis latent necesita un examen fizic atent, asociat cu examenul LCR si cu alte examene paraclinice (radiologice, ultrasonografice).
Starea de latenta poate dura intreaga viata sau poate fi intrerupta de recaderi, cu simptome si semne specifice stadiului secundar, sau de trecerea in stadiul tertiar.
In scop terapeutic si epidemiologic, sifilisul latent este subimpartit arbitrar in: latent recent (sub 2 ani de la debutul infectiei) si latent tardiv (peste 2 ani). Cand nu exista date referitoare la vechimea infectiei se foloseste termenul de latenta nedeterminata si pacientul este tratat ca in sifilisul tardiv.
Manifestarile cutanate din sifilisul tertiar apar la intervale variabile dupa stadiul secundar, de obicei dupa 1-20 de ani (cu limite intre 6 luni si 30 de ani).
Leziunile de tertiarism sunt localizate, asimetrice, cronice, cu tendinta de extindere in zonele cutanate adiacente, avand mai mult aspect de infectie locala decat de boala sistemica. Pot fi unice sau multiple, superficiale sau profunde, nedureroase, cu tendinta la ulcerare. Sunt sarace in treponeme, care pot fi depistate prin imunofluorescenta si numai rareori prin impregnare argentica. Chiar netratate leziunile au tendinta de vindecare partiala cu cicatrici neretractile, atrofice, dar cu aparitia de noi leziuni la periferie.
Semnele clinice de lues tertiar sunt grupate didactic in:
q Cutanate
-Sifilide nodulare si nodulo-ulcerative (sifilide tuberculoase). Sunt papule sau noduli rosii-bruni, aramii, fermi la palpare, acoperiti de scuame sau cruste aderente. Tind sa se grupeze inelar si sa involueze central. Formeaza placi mari. Nodulii pot evolua spre ulceratii adanci, nedureroase. Se localizeaza mai ales pe zonele de extensie ale bratelor, toracele posterior si fata. Se vindeca cu cicatrici atrofice, hipo- sau hiperpigmentare.
-Gome. Sunt noduli roz-rosii, de dimensiuni variate, unici sau multipli, de obicei unilaterali. Se localizeaza mai ales in zonele expuse traumatismelor. Gomele superficiale se vindeca cu cicatrici atrofice, cele profunde cu cicatrici rigide, deprimate.
q Mucoase.
Cele mai frecvent afectate sunt palatul, limba, fosele nazale si ulterior structurile cartilaginoase si osoase ale nasului. Ulcerele secundare gomelor produc mutilari care persista si dupa tratament (nas "in sa"). Perforarea palatului dur este o caracteristica a luesului tertiar. Limba poate prezenta glosita superficiala sau glosita interstitiala. In stadii avansate se poate ajunga la macroglosie.
q Neurologice (neurosifilis): tabes, paralizie generala progresiva.
q Cardiovasculare: anevrism aortic, coronarita ostiala, afectarea valvulelor aortice.
q Alte manifestari:
-Leziuni osteoarticulare: osteoliza gomoasa, periostita, osteita sclerozanta. Cele mai frecvent afectate sunt tibia, clavicula si humerusul. Manifestarile articulare cuprind: artralgii, sinovita si artrita; sunt produse de periostita si de gomele osoase sau cutanate adiacente.
-Alte leziuni. S-au descris gome in tractul gastro-intestinal (in stomac mimeaza un ulcer sau un carcinom schiros), splina, pancreas, rinichi, vezica urinara, tiroida, precum si glande suprarenale. Afectarea oculara se manifesta prin uveita cronica, corioretinita, keratita interstitiala, atrofie de nerv optic.
Diagnostic paraclinic
1.Metodele de diagnostic paraclinic al sifilisului pot fi grupate in:
a) metode ce evidentiaza prezenta T.pallidum
b) metode ce detecteaza raspunsul imunologic al gazdei fata de infectie (metode serologice).
a)Metode de evidentiere a T.pallidum. Cea mai utilizata este ultramicroscopia. Se bazeaza pe examinarea la microscopul in camp intunecat a produsului obtinut din leziunile eroziv-ulcerate. Treponemele apar argintiu-stralucitoare, cu miscari caracteristice de rotatie si flexie.
Daca in leziunea primara nu se gasesc treponeme (datorita tratamentului antibiotic sau antiseptic local), se poate incerca efectuarea ultramicroscopiei pe aspiratul din ganglionii afectati.
Treponemele pot fi vizualizate la microscopul optic (ex: impregnare argentica, coloratie Giemnsa sau rosu de Congo), la microscopul cu contrast de faza sau la microscopul electronic. Aceste metode se folosec mai rar in practica clinica.
b) Metode de diagnostic serologic. Se bazeaza pe detectarea anticorpilor dezvoltati ca raspuns la infectia luetica. Dupa natura antigenelor utilizate se subimpart in:
Sunt de doua tipuri:
a) Reactii de floculare:
VDRL (Veneral Disease Research Laboratory)
RPR (Rapid Plasma Reagin)
b) Reactii de fixare a complementului (RFC)
1. RFC la cald (37 gr.C) - reactia Bordet-Wasserman clasica (RBW).
2. RFC la rece(4 gr.C) - reactia de tip Kolmer
Ambele tipuri pot fi efectuate calitativ sau cantitativ. Sunt utile pentru screening si pentru apreciera eficacitatii tratamentului.
Testele netreponemice pot determina reactii biologice fals positive. Acestea au o incidenta de 0.025% si sunt definite ca reactii fals positive aparute la persoane fara istoric sau manifestari clinice de sifilis. In functie de durata se impart in acute (sub 6 luni) si cronice (peste 6 luni). Principalele cause ale reactiilor fals positive sunt : vaccinuri recente, gripa, mononucleoza infectioasa, hepatita, rujeola, varicela, limfogranulomatoza veneriana, malaria, sarcina. Reactii fals positive cornice apar in: lupusul eritematos sistemic, artrita reumatoida, sindromul Sjogren, tiroidita, anemii hemolitice autoimune.
Teste treponemice . Utilizeaza antigene specifice treponemice si de aceea au sensibilitate si specificitate foarte mare. Se impart in:
a) Teste ce folosesc Treponema pallidum vie.Testul de imobilizare a treponemelor (Nelson) - Treponema Pallidum Imobilization (T.P.I)
b) Teste ce folosesc Treponema pallidum inactivata:
1.Teste de imunofluorescenta
- testul FTA (Fluorescent Treponemal Antibody)
- testul FTA-Abs (FTA-Absorbtion)
2.Reactii de hemaglutinare pasiva - TPHA (Treponema Pallidum Hemaglutination Assay).
3.Reactii imunoenzimatice - ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay).
c) IgM FTA - Abs
d) 19s - IgM - FTA - Abs
e) IgM - SPHA ( IgM solid phase hemabsorsion assay)
f) TP-IgM-Ha (Treponema Pallidum Specific IgM Hemaglutination Test)
g) IgM ELLISA
Aceste teste sunt mai scumpe decat testele cardiolipidice si dupa infectie raman pozitive toata viata, ceea ce limiteaza utilizarea in programe de screening sau pentru aprecierea eficacitatii terapiei.
Tehnica acestor teste poate fi modificata pentru a permite identificarea tipului de imunoglobulina (IgM sau IgG) din structura anticorpilor antitreponemici (ex : testul 19s IgM FTA-Abs, testul IgM SPHA). Prezenta predominata de IgM semnifica la nou nascut sifilis congenital, iar la adult, sifilis recent dobandit. In sifilisul tratat sau in cel vechi predomina IgG.
Testul de imobilizare a treponemelor (Nelson) se bazeaza pe identificarea anticorpilor imobilizanti (imobilizine) prin incubarea serului de la bolnav cu o suspensie T. pallidum. Nu se mai folosec datorita dificultatilor tehnice si a faptului ca se pozitiveaza tardiv.
Specificitatea si sensibilitatea diferitelor reactii serologice
1). Teste netreponemice :
a). Reactii de floculare. Reactia VDRL se pozitiveaza in sifilisul primar de la 10-20 de zile de la aparitia sancrului. Dupa administrarea precoce a tratamentului, reactia se negativeaza in 6 luni pana la 2 ani. In sifilisul tardiv poate ramane pozitiva cu titruri mari mai multi ani.
Principalele ei avantaje constau in faptul ca este ieftina, usor de executat, are sensibilitate si specificitate bune, deci poate fi folosita in testarile de screening.
b). Reactii de fixare a complementului. 1). RBW clasica poate fi mai specifica decat VDRL, dar sensibilitatea sa este mai mica, dand rezultate negative mai ales in luesul tardiv. Se foloseste deasemenea pentru screening.
2). RFC la rece de tip Kolmer prezinta mare sensibilitate dar specificitate redusa.
2). Teste treponemice:
a). TPI evidentiaza imobilizinele induse de fractiunea proteica a corpului celular treponemic. Se foloseste o tulpina de treponeme vii, sursa Nichols. Tehnica este laborioasa si costisitoare si se practica numai in laboratoare de specialitate. Are capacitatea sa diferentieze o serologie real pozitiva de una fals pozitiva.
b.1). Testul FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Antibody Absorbtion Test). Metoda imunofluorescentei indirecte, aplicata prima data in 1957, a fost perfectionata. Aceasta reactie se pozitiveaza precoce dupa primele saptamani de la infectie si se mentine ca atare la bolnavii netratati. Poate persista in continuare cativa ani, uneori chiar dupa un tratament precoce si eficient. Se mentine indefinit la pacientii tratati corect, dar intr-o faza tardiva. Reactia este sensibila si specifica si este indicata pentru confirmarea cazurilor neclare.
b.2). Testul de hemaglutinare pasiva cu Treponema pallidum (TPHA). Specificitatea si sensibilitatea testului sunt superioare celorlalte reactii, cu conditia ca reactivii utilizati sa fie de buna calitate. Pozitivarea reactiei indica cert infectia sifilitica. Testul devine reactiv la 4 saptamani dupa contaminare. De asemenea, ramane neinfluentat de tratament, asa incat nu este recomandat pentru evaluarea rezultatelor terapiei specifice. Este usor de executat si in prezent a devenit mai putin costisitor, avand in vedere variantele actuale:
MHA-TP -Microhemaglutination Assay with T. Pallidum antigen
HTTS -Hemaglutination Treponemal Test for Syphilis
AMHA-TP -Automated MHA-TP
MCA-TP -Microcapsule Aglutination Test for T.Pallidum antibodies
Fingerprick MHA-TP - usor de utilizat la copii
Detectarea selectiva a IgM la T.Pallidum este necesara pentru deosebirea unei infectii noi de una veche.
Se utilizeaza:
- IgM FTA-Abs, da rezultate fals pozitive sau fals negative asa
incat nu este recomandat.
19s-IgM-FTA-Abs, are mare specificitate si sensibilitate. Se pozitiveaza la sfarsitul saptamanii a doua a infectiei si scade in 3-6 maxim 12 luni de la tratamentul corect aplicat.
IgM-SPHA-titrul 1/8, este considerat pozitiv si scade in 3-6 maxim 12 luni sub tratament.
TP-IgM-HA, foloseste eritrocite umane
IgM ELLISA, este mult mai ieftin
In depistarea neurosifilisului, testarea lichidului cefalorahidian (serologie, celularitate) da rezultate precoce, inaintea manifestarilor clinice.
In luesul congenital, transferul pasiv de anticorpi IgG de la mama corect tratata va descreste spontan in 3-6 luni. In cazul unui sifilis prenatal, vor fi pozitive testele 19s-IgM-FTA-Abs si IgM-SPHA. Depistarea si tratarea mamelor bolnave este mult mai ieftina.
Cronologia testelor serologice
Ordinea pozitivarii este urmatoarea:
1. FTA-Abs si SPHA-IgM = 25 - 30 zile;
2. TPHA = 35 - 40 zile;
3. Testul de imobilizare a treponemelor = 50 - 60 zile.
Sensibilitatea testelor serologice
Procentul de seruri care dau rezultate pozitive :
|
Stadiul sifilisului |
Teste netreponemice (VDRL,RPR) |
Teste treponemice FTA-Abs TPHA |
|
Primar |
% 82 % |
|
|
Secundar |
100% |
|
|
Latent |
% 97 % |
|
|
Tertiar |
% 94 % |
Se poate observa ca sensibilitatea este redusa in stadiul primar (datorita perioadei de latenta in sinteza anticorpilor), atinge maximul (100%) in cel secundar si scade din nou in stadiul tertiar.
Diagnosticul serologic in diverse etape evolutive ale
sifilisului
In cazul unui bolnav cu sancru primar este obligatoriu examenul ultramicroscopic; reactii cardiolipidice si FTA-Abs ca si TPHA, care pot fi initial negative, se pozitiveaza succesiv; FTA-Abs la scurt interval dupa aparitia sancrului, apoi TPHA si serologia lipoidica la 10-20 de zile.
In sifilisul secundar toate testele pot fi pozitive la un titru ridicat.
In sifilisul visceral tardiv toate testele pot fi pozitive, dar uneori serologia cardiolipidica poate fi negativa sau discordanta: pentru confirmarea diagnosticului este necesara practicarea a cel putin unui test treponemic.
Sifilisul latent poate fi descoperit intamplator cu ocazia unui examen serologic de rutina; pentru confirmarea diagnosticului si petru a-l diferentia de o eventuala RBFP (Reactie biologica fals pozitiva) sunt necesare doua teste treponemice.
6.Infectia in timpul sarcinii
Detectarea si tratamentul sifilisului in timpul sarcinii sunt foarte importante nu numai pentru a proteja mama si partenerul ei sexual de numeroasele complicatii ale sifilisului dar si pentru a preveni transmiterea acestuia la produsul de conceptie.
Testele serologice de screening sunt obligatorii. Screeningul cu teste RBW sau VDRL trebuie facut de la primul consult prenatal. Testarea trebuie facuta de doua ori in timpul sarcinii: o data in trimestrul intai si o data in a doua parte a sarcinii. Cazurile VDRL positive pot fi confirmate cu teste FTA-Abs si TPHA.
CONSIDERATII ASUPRA TERAPIEI BOLII SIFILITICE
LA FEMEIA GRAVIDA
Tratamentul sifilisului trebuie sa raspunda la doua importante postulate:
1. Sa asigure pe plan social profilaxia publica prin sterilizarea si inchiderea cat mai rapida a leziunilor contagioase, izvoare de propagare a bolii ( profilaxie prin tratament).
2. Sa conduca, pe plan intelectual, la vindecarea definitiva a bolnavului, ferindu-l astfel de orice urmari indepartate ale bolii si punandu-l in acelasi timp, in situatia de a crea o descendenta sanatoasa.
Pentru a-si atinge scopul, acest tratament ar trebui sa fie:
-cat mai precoce
-sa se asigure doza de siguranta de 0,03 U.I ml plasma, proportional cu vechimea infectiei
-tratamentul se va institui numai dupa prezicerea certa a diagnosticului de sifilis; trebuie condus stiintific si sub control serologic regulat.
Preparate utilizate in tratamentul sifilisului
1. Penicilina cristalina ( penicilina G-postatica) a fost prima utilizata, dar este mai putin folosita astazi, datorita rapidei sale eliminari (in cateva ore).
Aceasta forma de penicilina este preferata in cazurile care pot necesita intreruperea tratamentului :
2.Efitard (protaciclin, ledercilin) face parte din penicilinele mixte. Este o asociatie de penicilina G cu actiune rapida si de durata scurta cu procain penicilina G, cu actiune lenta, prelugita. Se administreaza 1.200.000 U.I. intr-o singura injectie i.m. la 24 de ore.
3.Benzatin penicilina ( Moldamin, Extecilin) este forma remanenta cu efect retard foarte lung. Preparatele retard se deosebesc unul de altul prin durata penicilinemiei pe care o realizeaza.
Benzatin penicilina este indicata in toate formele de sifilis cu exceptia sifilisului congenital precoce si a unor forme de sifilis visceral.
Ca tratament alternativ, pentru pacientele alergice la penicilina, se recomanda:
Eritromicina- administrata oral 2 grame pe zi. Efectul acestui atibiotic fata de Treponema pallidum este in special bacteriostatic, fapt pentru care nu este recomandata asocierea lui cu penicilina in tratamentul sifilisului, deoarece antibioticele treponemostatice impiedica intrarea in diviziune a spirochetilor, moment favorabil de actiune a penicilinei, anihiland astfel actiunea acesteia.
Eritromicina propionat- este eficienta, dar nu difuzeaza in L.C.R. Se foloseste in sifilisul recent, cand treponemele nu s-au fixat la nivelul nevraxului, sau in formele tardive (peste cinci ani) cu L.C.R. normal. Neputand trece prin placenta, nu poate realiza o eficienta profilaxie a sifilisului congenital. Este contraindicata la pacientii cu hepatita cronica.
Tertaciclina- in general evitata in timpul sarcinei.
Doxiciclina
Ceftriaxone- mai putin recomandate in timpul sarcinii deoarece nu exista suficiente informatii cu privire la farmacocinetica lor transparenta.
Penicilinoterapia are o buna eficienta in toate formele de sifilis si cu precadere in sifilisul recent primo-secundar. Treponemele nu se mai pun in evidenta in leziuni la interval de 6-12 ore de la inceperea terapiei penicilinice, remarcandu-se ca atare o rapida disparitie a Treponemei pallidum in leziunile cutaneo-mucoase erodate.
In ceea ce priveste leziunile clinice primare si secundare se remarca resorbtia sancrului primar la sfarsitul curei, in timp ce adenopatia regreseaza mai lent. Dintre leziunile secundare, lichenoidele regreseaza in 10-12 zile, cele papulohipertrofice dupa 20 de zile.
Incidente si accidente ale penicilinoterapiei in sifilis
In cursul terapiei cu penicilina pot surveni doua tipuri de reactii adverse : incidente nealergice si accidente alergice- importante si uneori grave.
a) Incidente nealergice
Reactia Jarisch-Herxheimer reprezinta incidentul major nealergic cel mai frecvent intalnit in timpul tratamentului sifilisului cu penicilina si poate determina uneori avort sau nastere prematura. Reactia Jarisch-Herxheimer apare cu precadere la bolnavii care prezinta forme de sifilis primar seropozitiv si sifilis secundar sau in sifilisul latent recent, ca urmare a adimistrarii de la inceput a unor doze crescute de penicilina.
Aceasta reactie se manifesta prin: febra, frisoane, mialgii, cefalee, tahicardie, neutrofile circulante si vasodilatatie cu hipotensiune usoara.
Debutul are loc de obicei la 2 ore de la inceperea tratamentului si cedeaza in 12-24 de ore. In neurosifilis reactia este mai intarziata si apare la 2-14 ore. Reactia Jarisch-Herxheimer se datoreaza lizei brutale a unui numar mare de treponeme, punandu-se astfel in libertate o mare cantitate de endotoxine treponemice ce determina tulburarile enuntate. In patogenie ar mai putea intra si unele componente imunologice.
Paradoxul terapeutic Wile (PT) este un incident grav al medicatiei puternic spirochetice din cursul sifilisului tardiv visceral si latent tardiv. Acest risc terapeutic redutabil consta in reactivarea unor antigene neuro-senzoriale sau neuro-aortice, si se manifesta prin paralizii, convulsii, insuficienta aortica dublata cu anevrism aortic disecant, insuficienta cardiaca, infarct miocardic. Fenomenele respective sunt atribuite resorbtiei prea rapide a infiltratului sifilitic prin terapia spirochetica foarte puternica. Apare astfel o evidenta discrepanta intre ameliorarea importanta a reactiilor serologice si starea anatomo-functionala a organului afectat ce se deterioreaza progresiv.
Se recomanda ca bolnavii cu sifilis tardiv, cu suspiciunea unei afectari cardiace sau nervoase, sa inceapa tratamentul antiluetic cu o medicatie blanda in sifilisul cardio-aortic, de preferinta cu cianura de mercur sau cu doze foarte reduse de penicilina.
Este necesar ca in timpul tratamentului pacienta sa fie investigata complet clinic si paraclinic si urmarita in tot cursul terapiei spre a spre a se evita la timp declansarea PT care, odata aparut, este ireversibil.
3. Sindromul Hoigne este o manifestare pseudoanafilactica ce survine dupa administrarea penicilinei depot. Semnele clinice ale acestei reactii apar rapid in cursul injectarii preparatului, sau imediat dupa injectie. Simptomatologia acestui sindrom consta in tahicardie, hipertensiune, stare de agitatie anxioasa cu senzatie de moarte iminenta, prurit, eruptie urticariana, dispnee severa, cianoza, vomismente, diaree, hipoacuzie, diplopie, uneori coma superficiala. Investigatiile paraclinice negative pledeaza impotriva sensibilizarii la acest antibiotic. Reluarea tratamentului cu penicilina se remarca printr-o buna toleranta. Acest sindrom este datorat trecerii in circulatie a unor particule din preparatele de penicilina depot, neavand ca atare un substrat imunoalergic.
b). Accidente alergice
Din cauza utilizarii penicilinei si derivatilor sai sistemici, in special pe cale injectabila, alergia la acest antibiotic detine o frecventa ridicata. Cele mai frecvente sunt reactiile urticariene, care depasesc 50% din sensibilizarile la acest antibiotic; cele umorale severe ating circa 10% din totalul alergiilor respective.
Declansarea unei reactii anafilactice este insa oricand posibila, ea putand surveni in special in decursul a 30 de minute de la administrarea antibioticului, timp in care pacientul trebuie supravegheat indeaproape, pentru a interveni de urgenta, daca este cazul.
Manifestarile clinice ale sensibilizarilor la penicilina sunt foarte variate, prezentandu-se fie cu un prurit difuz, fie ca rashuri de diferite tipuri (scarlatiniform, rujeoliform) si cel mai adesea ca eruptii urticariene. Manifestarile care survin tardiv, scapa corelatiei etiologice atat medicului cat si bolnavului.
Din punct de vedere al mecanismelor imunoalergice, penicilina produce tipuri variate de reactii de sensibilizare care se incadreaza in clasificarea propusa de Coombs si Gell.
Importante sunt reactiile umorale de tip I -imediate : urticaria acuta imediata, edemul Quincke, socul anafilactic, care pot aparea dupa 10-30 minute pana la 2 ore, mediate de IgE, anticorpi reaginici; sunt cele mai severe din totalul reactiilor induse de penicilina. In functie de constitutia bolnavului, manifestarile morbide ale reactiei anafilactice pot prezenta o predominata fie la nivelul aparatului cardiovascular (colaps grav), fie la nivelul aparatului respirator (astm si rinita). In afara acestor doua tipuri principale ale reactiei anafilactice, se mai pot intalni: un tip cutanat (asociat cu edem Quinke si urticarie extensive), un tip digestiv (cu varsaturi si diaree) si desigur si cu stare de colaps. Reactiile accelerate pot aparea la 24-48 ore dupa injectie si imbraca aceleasi manifestari clinice ca si cele imediate, fiind insa mai atenuate. Socul anafilactic este exceptional. Reactii de tip II = accelerate - precizare.
Tipul III de reactii umorale, mediate de obicei de complexe imune Ag-Ac, sunt:
Reactii ce apar intarziat, dupa 3-5 zile pana la 28 de zile, fiind cele mai frcvente si mai putin grave. Manifestarile pot imbraca aspectul urticarian si de tip boala serului cu febra, tumefactii articulare, dureroase, mialgii, adenopatie sau eruptie exantematizata generalizata, morbidiforma, scarlatiniforma, exfoliativa.
Reactii ce apar dupa o perioada asemanatoare ca durata cu cele accelerate sau de tip III intarziat si sunt de natura toxico-alergica. In acest grup se incadreaza reactiile alergice de tip Arthus local, angeite progresive, purpura anafilactica, toate acestea fiind induse prin complexe Ag-Ac. Acest tip de manifestari nu sunt veritabile reactii la penicilina, ci foarte probabil sunt datorate unor impuritati asociate fie in dizolvarea fie in prepararea penicilinei.
In conditiile alergiei la penicilina, se apreciaza ca un test cutanat cu o cantitate forte de alergen este cu siguranta mai putin periculos decat administrarea oarba a tratamentului cu acest medicament. Cat priveste valoarea testelor cutanate pentru determinarea unui eventual risc de reactie anafilactica, se poate spune ca aceasta valoare este relativa, dar ele pot fi considerate totusi ca foarte utile si orientative cand sunt interpretate in stransa legatura cu rezultatele altor metode si mai ales cu anamneza ce nu trebuie minimalizata. In cazurile in care antecedentele semnaleaza clar reactii sistemice la penicilina, indiferent daca testele sunt pozitive sau negative, nu se va administra penicilina, recurgandu-se la alte antibiotice, precum eritromicina, care pot fi administrate fara risc.
Testele cutanate sunt obligatorii, fara sa se piarda din vedere si ca acestea pot provoca reactii sistemice.
Scheme de tratament
Schemele de tratament, aplicate in sifilis, sunt foarte numeroase.
Ele variaza in functie de fiecare
Gravidele vor fi tratate in vederea evidentierii reactiei Herxheimer uterine (urmata de un posibil avort) cu doze progresive de penicilina V si anume: in prima zi o jumatate de tableta, in a doua zi o tableta, in ziua a treia doua tablete. A patra zi se face pauza pentru asteptarea eventualei reactii Herxheimer. Din ziua a cincea se incepe tratamentul cu penicilina G in doza de 1.600.000 U.I zi timp de 20 de zile urmata de o pauza de 2 luni dupa care se face cura a doua cu aceeasi cantitate. Cea de-a doua cura nu va fi precedata de tablete de Penicilina V. In caz ca acest preparat nu este tolerat, se trece la propionat de eritromicina in doza de 2g/zi timp de 20 de zile, apoi pauza de 2 luni si reluare, sau se face desensibilizare dupa metoda rapida si tratament cu penicilina intr-un serviciu de terapie intensiva.
Tetraciclina va fi evitata din cauza efectului teratogen si a toxicitatii sale eventuale pentru fat.
Sifilisul gravidelor este motiv pentru intreruperea sarcinii.
Daca gravida doreste copil, tratamentul va fi inceput cat mai devreme posibil (luna a II-a, a V-a, astfel ca sa se poata efectua si cura a II-a in luna a VII-a si a IX-a de sarcina).
In cazul in care gravida a fost depistata cu intarziere, se va administra tratamentul pana la nastere.
Tratamentul in continuare si controlul clinico-serologic trebuie sa fie in conformitate cu forma bolii.
Schemele moderne propuse de S.U.A sunt:
In sifilisul primar, secundar sau latent precoce (sub doi ani)- se administreaza benzatin penicilina -2,4 mil U.I.- i.m, o doza.
In sifilisul latent tardiv (peste doi ani)- se administreaza benzatin-penicilina- 2,4 mil U.I.-i.m. pe saptamana , trei saptamani consecutive
In neurosifilis se administreaza Penicilina G apoasa 2-4 milioane U.I.- i.m. zilnic, plus probenecid 500 mg oral de patru ori pe zi timp de 10-14 zile, urmat de benzatin penicilina G 2,4 milioane U.I.-i.m. pe saptamana, trei saptamani consecutive.
Tratamentul alternativ pentru pacientele cu sifilis, alergice la penicilina :
In sifilisul recent (sub 2 ani) se administreaza:
tetraciclina 500mg oral de patru ori pe zi timp de doua saptamani
doxiciclina 100mg oral de doua ori pe zi timp de doua saptamani
- eritromicina 500mg oral de doua ori pe zi timp de doua saptamani
ceftriaxone 250mg i.m. zilnic timp de 10 zile
In sifilisul latent tardiv (peste doi ani) se administreaza:
- tetraciclina 500mg oral de patru ori pe zi timp de patru saptamani
doxiciclina 100mg oral de doua ori pe zi timp de patru saptamani
In neurosifilis se investigheaza alergia prin testare cutanata; daca se confirma, se desensibilizeaza si se trateaza cu penicilina.
Monitorizarea post-terapeutica. Desi penicilina este foarte eficienta, la 2-10% dintre pacienti poate fi necesara reluarea tratamentului. Sunt considerate esecuri terapeutice:
a) persistenta cu recurenta manifestarilor clinice;
b) cresterea de 4 ori a titrului testelor treponemice;
c) mentinerea unui titru constant care nu s-a redus de cel putin 4 ori in primele 3 luni si de 8 ori in primele 6 luni de la tratament.
Monitorizarea clinica si serologica cu VDRL se face :
la pacientii cu sifilis recent sau congenital: lunar primele trei luni, apoi la 6, 9 si 12 luni dupa tratament;
pacientii cu sifilis tardiv: timp de 24 de luni de la tratament;
la pacientii cu neurosifilis: minimum 36 de luni, cu examinarea LCR la fiecare 6 luni.
INFLUENTA BOLII SIFILITICE ASUPRA
EVOLUTIEI SARCINII
Contrar opiniei clasice care admitea ca treponema nu traverseaza bariera placentara pana la 4-5 luni, datele acumulate in ultimii ani arata ca infectia sifilitica a fatului poate avea loc in orice moment, incepand cu implantarea.
Silverstain, in 1962, prin studii de imunogeneza fetala, arata ca absenta leziunilor morfologice fetale la gravidele cu sifilis florid, inainte de varsta de 4 luni si jumatate a gestatiei nu tine numai de lipsa contaminarii fetale ci si de incapacitatea imunoreactiva a fatului. Dezvoltarea dupa 4 luni si jumatate a imunocompetentei fetale determina aparitia manifestarilor morfologice de tip inflamator cronic.
Stowens, in 1966, sustine ca prezenta infectiei luetice nu este insotita de leziuni fetale inainte de luna a V-a.
Cercetari de imunofluorescenta indirecta efectuate de Harter si Benirschke in 1976 in cazurile de avort in trimestrul I (9-10 saptamani) arata prezenta treponemei la nivelul embrionului, cu o serie de particularitati ale infectiei, continut mic de germeni si lipsa modificarilor inflamatorii. Aparitia dupa 4 luni a modificarilor fetale, releva necesitatea efectuarii in trimestrul II a unei noi investigatii serologice, pentru evidentierea imbolnavirilor aparute dupa prima investigatie.
Explorarea feto-placentara permite certificarea lezionala luetica in multe cazuri, facilitand astfel precizarea etiologiei intr-o serie de entitati patologice, cum ar fi : boala abortiva, moartea intrauterina a produsului de conceptie, hipotrofie fetala, diverse aspecte embrio-morfopatogenice, elucidand in acelasi timp cauza multor decese peri- si neonatale.
Modificari placentare- se caracterizeaza prin placenta mare, palida, edematiata, scleroasa care la examenul microscopic prezinta elemente inflamatorii nespecifice.
Impregnarea prin metoda Levaditi permite deseori depistarea spirochetelor la examenul histologic.
Folosirea metodelor de imunofluorescenta indirecta, corelate cu dozarea de IgM la fat, permit satbilirea diagnosticului de infectie luetica si de evolutivitate a acestei infectii.
Cercetarile din ultimii ani, efectuate de Russel si Altshuler, tind sa sustina ca infectia placentara ar fi secundara spirochetomiei fetale, de aceea in orice leziune morfologica placentara ce pledeaza pentru lues, indiferent de rezultatul investigatiei fetale, cazul va fi considerat ca avand o infectie activa si va fi tratat ca atare.
Leziunile placentare pot fi grupate in urmatoarele patru tipuri:
-proliferare viloasa focala;
-proliferare endo- si perivasculara vilozitara cu obstructie si degenerescenta
-imaturitate limfo-plasmocitara.
Cercetarea topografiei lezionale a evidentiat afectarea vilozitatilor terminale si a deciduei bazale.
Modificarile morfopatologice fetale- merg de la patogenie morfogenica pana la hepato-splenomegalie, icter, trombocitemie, sindrom hemoragipar, etc.
Pluralitatea modificarilor fetale, ce apar a fi legate mai ales de particularitatile imunologice ale fatului, face ca modificarile lezionale sa mearga de la moartea intrauterina in cursul trimestrului II sau III, deces peri- si neonatal, ajungand pana la stigmatele binecunoscute ale luesului congenital precoce si tardiv.
Intensitatea infectiei materne determina si gravitatea manifestarilor fetale. Astfel, o septicemie treponemica a mamei are drept consecinta o masiva invazie spirochetica a fatului cu urmatoarele posibilitati:
avorturi spontane cu incepere din luna a VI-a a sarcinii;
feti morti inainte de termen, expulzati mai mult sau mai putin macerati si in anasarca, urmati de o enorma placenta, ingrosata si scleroasa.
Daca infectia mamei este ceva mai putin virulenta, copilul fie ca se naste prematur, in luna a VII-a - a VIII-a, fie la termen, prezentand la nestere sau in cursul primilor doi ani de viata manifestari specifice, ce se incadreaza in sifilisul congenital precoce.
Cand infectia luetica a mamei este ceva mai atenuata, se poate transmite fatului o infectie sifilitica ce se manifesta pe plan clinic mai tarziu, dupa 2-5 ani, in a doua copilarie sau la pubertate si chiar peste 30 de ani, ca sifilis congenital tardiv.
Sifilisul congenital
EPIDEMIOLOGIE
Aspectele epidemiologice imbraca forme diferite in functie de organizarea medico-sociala si masurilor antiveneriene. Recrudescenta mondiala a infectiei sifilitice, asa cum rezulta din statisticile OMS, evidentiaza un control incomplet si o eficienta inadecvata a filtrelor serologice, prenuptiale si prenatale. Sifilisul congenital este pasibil de aparitie in cadrul sarcinilor nedeclarate, a certificatelor prenuptiale de complezenta, a recomandarii in cursul sarcinii.
Sifilisul congenital reprezinta o boala ce trebuie declarata.
In trecut sifilisul era a treia cauza de nascuti morti si intr-adevar nasterea unui fat macerat era considerat ca diagnostic de infectie cu Treponema pallidum. Astazi sifilisul are un rol mai mic in geneza mortii fetale dar este un rol persistent si stabil.
Boala este contactata de la mama infectata, prin transmitere transplacentara a Treponemei pallidum pe toata durata graviditatii si oricand pe sau in timpul nasterii.
Incidenta sifilisului congenital se coreleaza strans cu aceea a bolii primare si secundare a femeii. Acesta este raspandit pe tot globul dar frecventa este mai mare in ariile urbane mari. Luesul congenital apare mai frecvent la mame din anumite grupuri de risc, precum : mame adolescente, utilizatori de droguri- in special cocaine, femei ce traiesc in promiscuitate sexuala si alte grupuri minoritare dezavantajate.
Riscul fatului sau nou nascutului variaza considerabil in functie de stadiul de sifilis netratat al mamei, cu toate ca exista o controversa despre incidenta mortalitatii si morbiditatii. Cand sifilisul primar sau secundar nu se trateaza, jumatate din nou-nascuti sunt prematuri sau nascuti morti, sau mor postpartum.
In cazul sifilisului latent timpuriu 20-60% din nou-nascuti sunt normali, 20% sunt prematuri, 16% sunt nascuti morti, 5% mor postpartum, 40% au sifilis congenital.
In caz de sifilis netratat aproape 70% din nou-nascuti sunt sanatosi, 10% nascuti morti, si- ca si in cazul femeii gravide normale, 9% sunt prematuri si 1% mor postpartum; 10% au sifilis congenital.
Sifilisul congenital este o boala ce poate fi prevenita, deoarece testele pentru depistarea ei sunt accesibile si boala maternal raspunde foarte bine la tratament.
MANIFESTARILE CLINICE
Sifilisul congenital
Este sifilisul transferat de la mama la fat. Sifilisul matern poate determina: nastere prematura, moarte intrauterina a fatului, infectie congenitala sau moarte neonatala. Aproape toti copiii nascuti din mame cu lues secundar netratat sunt infectati, dar la mai putin de 50% dintre ei sunt prezente manifestari clinice.
Afirmatia ca T. pallidum nu infecteaza fatul inainte de 18 saptamani de gestatie este incorecta, in tesuturile fetale gasindu-se treponeme si inaintea acestui moment. Fatul nu poate dezvolta un raspuns imun inainte de luna a IV-a si de aceea menifestarile inflamatorii reactive sunt reduse.
Sifilisul congenital este clasificat in precoce si tardiv in functie de momentul aparitiei manifestarilor clinice.
Sifilisul congenital precoce
Cuprinde manifestari de sifilis care apar in primii doi ani de viata. Treponemele sunt transportate transplacentar si disemineaza in organismul fatului, sifilisul congenital precoce fiind considerat echivalentul sifilisului secundar de la adult.
Frecvent infectia luetica nu poate fi detectata imediat. In unele cazuri sunt prezente seme de lues de la nastere : copii prematuri sau mici pentru varsa lor ("small-for-date"), iritabili, cu facies senescent.
Manifestarile clinice sunt:
Sifilisul congenital tardiv
Manifestarile apar dupa primii doi ani de viata, de obicei la pubertate. Stigmatele de sifilis congenital tardiv se clasifica in:
Sigure:
Nas in sa: consecinta corizei luetice si a distructiilor pe care aceasta le produce la nivelul septului si oaselor nasului. Piramida nazala este prabusita, varful nasului este impins inapoi in sus.
Santurile (liniile) Parrot. Sunt cicatrici deprimate care se dispun radiar peribucal si perinazal; trebuie diferentiate de pliurile radiare din dermita atopica, ragadele si cicatricile de alte etiologii.
Triada Hutchinson:
dinti
Probabile: osteocondrita hiperplazica difuza, modificari diafizare, periostita, bose frontale proeminente (frunte olimpiana), tibie "in iatagan".
Posibile: placenta cu greutate mare si nou-nascut mic, bolta palatina ogivala, semnul Dubois (degetul mic scurtat).
DIAGNOSTICUL SEROLOGIC IN SIFILISUL CONGENITAL
Serologia pozitiva la un copil nou nascut dintr-o mama sifilitica poate sa corespunda fie unui transfer pasiv transplacentar de anticorpi materni, fie unor anticorpi de origine infantila, ca raspuns fata de o infectie luetica incipienta a organismului nou nascutului.
Este cunoscut ca reaginele si anticorpii antitreponemici IgM traverseaza placenta, in timp ce IgM nu trece bariera placentara. Ca atare, daca mama prezinta reactiile serologice pentru sifilis positive, este de asteptat ca si serologia nou nascutului sa fie pozitiva. Daca anticorpii provin prin transfer pasiv, titrul lor nu este mai mare decat la mama si are tendinta sa scada progresiv si sa se negativeze la 6-9 luni, chiar in lipsa tratamentultui. O serologie persistenta sau cu un titru in crestere are valoare diagnostica pentru existenta unei infectii specifice active ale copilului.
Intr-un coeficient ridicat de cazuri sifilisul congenital ramane latent, numai cu serologia pozitiva. In aceste situatii se cauta anticorpii antitreponemici IgM (FTA-Abs, IgM sau TPHA ), reactiile serologice cele mai specifice, cu cea mai mare valoare diagnostica fiind 19s-FTA-Abs- IgM sau 19s-TPHA-IgM mai recent introduse.Acestea vor fi corelate cu testele cardiolipidice si evaluare clinica competenta.
Tratamentul sifilisului congenital
Mamele luetice pot avea copii cu sifilis congenital dar acest risc este foarte mic cand tratamentul cu penicilina este efectuat in timpul graviditatii. Toti copii nascuti din mame cu seroreactii positive care au primit tratament corespunzator inainte sau in timpul graviditatii, trebuie examinti la nastere apoi lunar timp de 3 luni, adica pana in momentul in care serologia negativa confirma si persista. Anticorpii transmisi de catre mama dispar de obicei in 1-2 luni de la nastere.
Un tratament in sifilisul congenital nu se impune decat in caz de crestere sau de persistenta a anticorpilor serici si/sau a semnelor clinice si radiologice specifice luesului. Copiii infectati, nascuti din mame luetice netratate, pot prezenta semne clinice de sifilis congenital, dupa cum adesea sunt si asimptomatici la nastere, putand fi seronegativi cand mama a contactat infectia la sfarsitul graviditatii.
Vor fi tratati toti copiii nascuti din mame luetice imediat dupa nastere, daca tratamentul administrat mamei este apreciat ca necorespunzator sau nu dispunem de date asupra terapiei efectuate, daca in timpul garviditatii s-a efectuat tratament antiluetic cu alt antibiotic (Eritromicina) decat Penicilina sau daca supravegherea clinica si serologica a noului nascut este greu de realizat.
Tratamentul este in raport cu varsta si greutatea copilului. Fiind vorba de sifilis polivisceral se impune multa prudenta pentru a se evita reactia Herxheimer, uneori fatala.
Nou-nascutii suspectati de sifilis congenital trebuie supusi inaintea administrarii tratamentului unui examen al LCR efectuat lunar pana cand testele serologice nontreponemice devin negative.
Cazurile simptomatice sau cele diagnosticate cu LCR anormal se trateaza cu penicilina G- i.v., 100 000-150 000 U.I./kg, in 2-3 doze zilnice, timp de 10 zile, sau cu Procain-penicilina G- i.m., 500 000 U.I./kg, zilnic, timp de 10 zile.
Cazurile asimptomatice seropozitive cu LCR normal, se trateaza cu Benzatin-penicilina G- i.m. 50 000 U.I kg, doza unica. Nou nascutii ai caror mame au fost tratate cu eritromicina pentru sifilis in timpul sarcinii, trebuie tratati la fel ca cei cu sifilis congenital.
|
Politica de confidentialitate |
 .com |
Copyright ©
2024 - Toate drepturile rezervate. Toate documentele au caracter informativ cu scop educational. |
Personaje din literatura |
| Baltagul – caracterizarea personajelor |
| Caracterizare Alexandru Lapusneanul |
| Caracterizarea lui Gavilescu |
| Caracterizarea personajelor negative din basmul |
Tehnica si mecanica |
| Cuplaje - definitii. notatii. exemple. repere istorice. |
| Actionare macara |
| Reprezentarea si cotarea filetelor |
Geografie |
| Turismul pe terra |
| Vulcanii Și mediul |
| Padurile pe terra si industrializarea lemnului |
| Termeni si conditii |
| Contact |
| Creeaza si tu |
