Tulburarile de statica uro-genitala, Incontinenta urinara de efort, Modificari de statica ale uterului

Tulburarile de statica uro-genitala Incontinenta urinara de efort, Modificari de statica ale uterului

Deviatiile uterine

nUterul basculeaza in jurul unui ax orizontal ce trece prin istm. Daca in miscarile de basculare forma initiala a uterului este pastrata, deviatia se numeste versie. Unghiul de versiune este format de axul uterului (corp, istm, col) cu axul vaginului.

nDupa cum corpul uterin si colul sunt dirijate inainte, inapoi sau lateral putem avea: anteversie, retroversie si lateroversie - istmul uterin ramanand relativ pe loc.

A. anteversoflexie moderata.

B. anteflexie exagerata.

C. retroversie si retroflexie moderata.

D. retroversie si retroflexie exagerata.

E. retroflexie exagerata.

nCand corpul uterin basculeaza in urma unei cuduri la nivelul istmului, deviatia ia numele de flexie.

nUnghiul de flexie este format de axul corpului uterin cu cel al colului.

nDupa cum acest unghi priveste inainte, inapoi sau lateral va fi anteflexie, retroflexie si lateroflexie.

nDeviatiile uterine pot fi congenitale sau castigate.

nCele congenitale releva un viciu de dezvoltare si sunt malformatii veritabile, pe cand celelalte sunt aproape totdeauna rezultatul unei infectii metritice, anexiale, parametrite.

nDeviatiile congenitale se observa la fete si femei tinere inainte de sarcina.

nSimptomatologia - este discreta. De cele mai multe ori bolnava acuza tulburari urinare (disurie, polakiurie), tenesme rectale, dismenoree, dureri lombo-abdominale.

nDiagnosticul - se pune prin examen genital completat cu histerosalpingografia.

nExamenele de laborator sunt necesare pentru a verifica daca procesul inflamator pelvin este stins si permite actul chirurgical.

Tratamentul este

nprofilactic (evitarea infectiilor pelvine, sutura atenta a rupturii perineale la nastere),

ncurativ medical (antiinflamator si hormonal) si

ncurativ chirurgical daca exista tulburari functionale majore sau sterilitate favorizata de aceasta cauza.

nTratamentul chirurgical consta in readucerea uterului in pozitia normala prin procedee de histeropexie directa sau indirecta.

Deplasarile uterului

nDefinesc schimbarea pozitiei uterului in totalitate (col, istm, corp) cu pastrarea formei organului.

nDeplasarea inainte - antepozitie, deplasarea inapoi - retropozitie, deplasarea laterala - lateropozitie.

Prolapsul genital

nDenumirea de prolaps uterin a fost inlocuita cu cea de prolaps genital care include toate formele clinice produse de descensul uterului si al peretilor vaginali.

nTotdeauna prolapsului uterin se insoteste si de prolapsul vaginal (caderea peretilor vaginului). Se intalnesc, insa, prolapsuri vaginale fara prolaps uterin.

nDupa cum uterul este mai mult sau mai putin coborat se disting trei grade de prolaps uterin:

nGradul I, cand uterul coboara dar colul uterin ramane in vagin deasupra inelului vulvo-vaginal;

nGradul II, cand colul se prezinta intre labiile mari ale vulvei;

nGradul III, cand uterul este iesit in intregime in afara vulvei si vaginul este intors ca un deget de manusa.

nProlapsul genital de gr. I, in care vulva este beanta, peretele anterior vaginal apar ca o tumora ce creste la efort, tumora cuprinde vezica ce prolabeaza, colul este coborat in vagin deasupra orificiului vulvar.

nUneori, prolabeaza si peretele vaginal posterior, urmat de prolabarea peretelui rectal (cistorectocel).

nProlapsul genital de gr. II - uterul cade din ce in ce mai mult antrenat de peretii vaginali, colul apare la vulva intre labiile mari.

nSe constata trei tumori, cistocelul, rectocelul si intre ele colul uterin, colul tractionat se lungeste, apar tulburari circulatorii locale.

nProlapsul genital de gr. III, cand peretii vaginali sunt complet inversati si uterul atarna intre coapse.

Etiologie

nProlapsul genital este o afectiune a femeilor in varsta dar se intalneste si la femei tinere.

nNasterile repetate ce determina dilacerari si rupturi la nivelul structurilor de sustinere si suspensie ale uterului, explica frecventa prolapsului la multipare.

nLa femeile in varsta se mai adauga si starea distrofica a tesuturilor determinate in parte de carentele hormonale.

nInsuficienta congenitala a tesuturilor de sustinere si suspensie poate explica prolapsul la tinere nulipare.

nEfortul fizic (tuse) prin cresterea presiunii intrabdominale favorizeaza aparitia prolapsului genital.

Etiopatogenie

nIn mod normal, uterul este mentinut in pozitia sa de catre un aparat de suspensie si fixare format din ligamentele uterosacrate, ligamentele rotunde, ligamentele largi si peritoneul pelvian, dar mai ales de un aparat de sustinere format din planseul vagino-perineal (muschi, aponevroze, fascii).

nAtata timp cat aceste elemente sunt anatomic si functional normale, prolapsul nu se produce.

nCand ele devin insuficiente (in special planseul pelviperineal), atunci peretii vaginali si uterul aluneca in jos, in functie de gradul de alterare al acestor elemente.

nPresiunea abdominala impinge uterul ca un piston.

nIn timpul descensului uterin este tranctionat vaginul si colul.

nVaginul se desfasoara iar colul se alungeste si hipertrofiaza.

nProlapsul pe care-l intalnim la virgine este datorat slabirii constitutionale a elementelor de suspensie si sustinere si retroversiei uterine congenitale.

nProlapsul femeilor adulte este un prolaps obstetrical, produs prin dilacerari si rupturi la nastere.

nProlapsul femeilor in varsta este dat de insuficienta globala a elementelor de suspensie si sustinere ce au suferit traumatismele la nastere si sunt lipsite acum de suportul hormonal estrogenic.

nProlapsul dupa histerectomii se datoreaza alterarii profunde a elementelor de sustinere in urma actului chirurgical.

Simptomatologie

nBolnava acuza o senzatie de jena, disconfort, apasare si tractiune in pelvis.

nAre tulburari de mictiune ca polakiurie, disurie, incontinenta urinara la efort sau retentie de urina, in prolapsuri vechi apar semne de infectie urinara.

nConstipatia si leucoreea sunt de obicei frecvente cat si neplacerile in viata sexuala.

Examenul genital

nLa inspectie vulva este larg deschisa, perineul ingust (distanta vulv-anus micsorata), uneori cu cicatrice veche perineala.

nLa efortul de tuse se exteriorizeaza la vulva o formatiune tumorala ce creste la efort.

n Ea poate fi peretele vaginal anterior (colpocel anterior de obicei cu cistocel), fie peretele vaginal posterior (colpocel posterior de obicei cu rectocel), sau ambii pereti vaginali.

nDaca prolapsul este de gradul II, colul apare la vulva, iar daca este de gradul III, uterul cu peretii vaginului coboara in intregime in afara vulvei.

nColul apare hipertrofiat si alungit uneori cu leziuni.

nDaca prolapsul este total, se pot observa pe uter sau vagin leziuni (leziuni de decubit).

nSe constata prezenta/absenta incontinentei de urina la efort.

nExamenul fizic general constata unele tare organice.

Diagnosticul diferential

ntumorile vulvare solide sau chistice,

ntumorile periuretrale,

ndiverticulul uretral,

nprolapsul uretral,

nuretrocelul izolat,

npolip cervical

nalungirea hipertrofica a colului,

ninversiunea uterina,

nhemoroizi,

nprolaps rectal,

nelitrocel,

ntumori vezicale,

ntumori rectale.

Evolutie

nDe la inceput are o evolutie progresiva, si in raport de diversi factori (varsta, teren etc), ajunge la prolaps total.

nIncarcerarea uterului, ulceratia mucoasei vaginale sau cervicale cat si alungirea colului sunt complicatii frecvente ale prolapsului.

Tratament

nTratamentul profilactic se refera la masurile ce trebuie luate privind asistenta la nastere (sutura cu atentie a perineului), la tehnica de executare a histerectomiilor si a pexiilor uterine.

nTratamentul curativ este chirurgical.

nProcedeele chirurgicale pentru rezolvarea prolapsului genital sunt multiple, ceea ce dovedeste ca sunt imperfecte.

nEle trebuie sa tina seama de

nvarsta bolnavei,

nstarea ei de sanatate,

ngradul prolapsului,

nasocierea incontinentei sau a retentiei de urina,

nde alte boli asociate,

nde experienta medicului.

Incontinenta urinara de efort

Fiziologia si fiziopatologia

nMictiunea este un act complex care implica aparatul urinar, integritatea cailor reflexe si controlul strict facut de etajele nervoase superioare.

nContinenta urinara este asigurata de prezenta unui echilibrul intre presiunea intravezicala si intrauretrala. Acest echilibru este asigurat de musculatura uretrei si a vezicii, angulatia vezico-uretrala, (in mod normal se formeaza un unghi uretro-vezical posterior obtuz 90-120°

nIn timpul efortului in conditii patologice se produce o incontinenta de urina la efort.

nGradul incontinentei depinde de relaxarea tesuturilor ce sustin colul vezical in contact cu osul pubian si in ultima instanta de musculatura intrinseca a vezicii urinare si uretrei, musculatura pelviperineala.

nIntreaga regiune cervico-uretrala se deplaseaza mult in jos in timpul efortului, colul vezical se afla acum in afara cavitatii abdominale sub ridicatorii anali si fortele de contentie nu se mai echilibreaza (presiunea uretrala scade sub presiunea vezicala).

nRegiunea cervico-uretrala pierde dreptul de domiciliu; unghiul uretro-vezical posterior (Jefcoatte) care in repaus masoara aproximativ 100°, dispare; uretra coboara, se deformeaza in palnie, se orizontalizeaza - 'vezicalizarea uretrei'.

nAceasta se produce cand exista o deficienta a planseului pelvi-perineal, respectiv un prolaps urogenital.

nExista prolapsuri genitale fara incontinenta de urina; in prolapsul genital total incontinenta poate fi inlocuita uneori cu retentia de urina, acestea depinzand de gradul modificarilor topografice structurale si functionale locale care se implica in fiziologia mictiunii.

Etiologie

nTraumatismele obstetricale;

Factorii atrofici (hormonali, deficienta in menopauza);

Interventii chirurgicale (plastii perineale, vindecate deficitar);

Leziuni ale sistemului nervos (tabes, tumori, scleroza multipla, spina bifida);

Factorii psihici (fond emotional); (asociati la tulburari trofice).

Malformatii congenitale in zona respectiva.

Simptomatologie

nPierderea involuntara de urina si nedureroasa in timpul efortului (mersului, tusei, stranutului etc), este simptomul major, poate unic.

Diagnosticul pozitiv

nSe pune pe anamneza si este de prima importanta. Se va evidentia imprejurarea de aparitie a IUE (ras, tuse etc.) simptomele ei, interventiile chirurgicale existente in trecut, varsta bolnavei.

Examenul ginecologic - Va evidentia gradul prolapsului genital, modificarile organelor interne si externe, tumorile pelvine, forta muschilor pubococcigieni.

nPunem femeia sa tuseasca, evidentiem prolapsul genital eventual asociat cu incontinenta de urina. Daca vezica este plina incontinenta se produce in timpul tusei.

nTestul Bonney - Cu doua degete introduse in vagin se ridica regiunea colului vezical indaratul simfizei pubiene si se solicita bolnavei un efort de tuse. Daca incontinenta nu se produce arata ca vindecarea ei este posibila prin ridicarea chirurgicala a colului vezical.

nExamenul neurologic - Urmareste excluderea afectiunilor nervoase (tabes, scleroza multipla, tumori medulare, mielite, afectiuni psihice).

nExamenul urologic - (Uretroscopia, cistoscopia) poate evidentia anomalii ale uretrei si vezicii.

nExamenul radiologic - Uretro-cistografia mictionala de fata si profil, eventual cu lantisor, este utila pentru a stabili tipul incontinentei in raport cu marimea unghiului posterior uretro-vezical.

nExamenele de laborator, ca: Ex. urina, urocultura, Addis, hemoleucograma, examenul citologic, Babes Papanicolau, RBW. glicemia, uree sanguina, sunt necesare si in vederea actului chirurgical.

nDe retinut ca prolapsul uterin poate masca o incontinenta urinara potentiala (fie uterul sprijina jonctiunea uretro-vezicala, fie ca vezica prolabata si ea cu uterul inchide unghiul posterior utero-vezical).

nDupa cura chirurgicala poate apare incontinenta urinara.

Tratament

Profilactic, se recomanda:

nGimnastica muschilor pelviperineali;

nEvitarea traumatismelor obstericale cu sutura perineului corecta;

nCombaterea din timp a insuficientelor hormonale.

Curativ

nIn mod conservator se recomanda gimnastica planseului pelviperineal la bolnavele cu incontinenta de urina fara leziuni anatomo-clinice ale aparatului de ancorare si sustinere a colului. Pacientele sunt instruite sa-si contracte voluntar de 2-3 ori pe zi musculatura pelviperineala. Daca incontinenta a aparut in menopauza se recomanda - hormonoterapie (ovule vaginale - Vagifem, 1 ovul/zi,), vitamine, acidifiante ale urinii, Anticolinergice (Driptane).

nTratamentul chirurgical - Da cele mai bune rezultate desi recidivele sunt frecvente (30%). Exista trei cai de abordare: vaginala, abdominala si abdomino-vaginala.

nCalea vaginala - Urmareste reducerea prolapsului anterior si crearea unui suport al colului vezical.

nOperatiile abdominale - Urmaresc suspendarea colului vezical,

nOperatiile abdomino-vaginale - Urmaresc suspendarea indirecta a regiunii uretro-vezicale cu ajutorul materialelor plastice sau cu bandelete naturale, care trecute sub uretra suspenda colul vezical si il atarna la peretele abdominal