Sifilisul congenital

Sifilisul congenital

Este sifilisul transferat intrauterin de la mama la fat. Sifilisul matern poate determina: nastere prematura, moarte intrauterina a fatului, infectie congenitala sau moarte neonatala. Aproape toti copiii nascuti din mame cu lues secundar netratat sunt infectati, dar la mai putin de 50% dintre ei sunt prezente manifestari clinice.

In aproape 98% din cazuri, tratamentul cu penicilina previne sifilisul congenital si trebuie efectuat cat mai precoce. Afirmatia ca T. pallidum nu infecteaza fatul inainte de 18 saptamani de gestatie este incorecta, in tesuturile fetale gasindu-se treponeme si inaintea acestui moment. Fatul nu poate dezvolta un raspuns imun inainte de luna a IV-a si de aceea manifestarile infla- matorii reactive sunt reduse. S-a sugerat ca deficitul unora dintre substantele biochimice necesare T. pallidum ar explica alterarile minime produse de infectie in primul trimestru de sarcina.

Sifilisul congenital este clasificat in precoce si tardiv in functie de momentul aparitiei manifestarilor clinice.

Sifilisul congenital precoce

Definitie. Cuprinde manifestarile de sifilis care apar in primii doi ani de viata. Treponemele sunt transportate transplacentar si disemineaza in organismul fatului, sifilisul congenital precoce fiind considerat echivalentul sifilisului secundar de la adult.

Frecvent infectia luetica nu poate fi detectata imediat, in unele cazuri sunt prezente semne de lues de la nastere: copii prematuri sau mici pentru varsta lor ('small-for-date'), iritabili, cu facies senescent.

Manifestarile clinice, in ordine descrescatoare a frecventei, sunt:

• Coriza luetica. Apare de obicei in saptamanile 2-3 de viata. Poate fi cel mai precoce semn de infectie luetica. Secretia nazala este purulenta sau sanguinolenta si bogata in treponeme. Uneori apar ulceratii ale septului nazal, care netratate conduc la prabusirea piramidei nazale ('nas in sa').

• Leziunile osoase si articulare. Desi frecvent asimptomatice fac parte dintre cele mai precoce manifestari, in multe cazuri, vindecarea are loc si in lipsa tratamentului, ceea ce sugereaza ca leziunile sunt mai curand trofice decat infectioase. Cea mai intalnita este osteocondrita, vizibila radiologie la nivelul metafizei (aspect de 'dinti de fierastrau'), urmata de leziunile litice epifizare. Durerea produsa de afectarea oaselor lungi este exacerbata de miscare, asa incat copilul isi tine membrul afectat imobil — pseudoparalizia Parrot. Periostita dureroasa apare, de obicei, dupa primele 6 luni de viata. Osteita craniului determina craniotabes.

• Manifestari cutaneo-mucoase. in aproximativ 50% din cazuri apar in primele 6 luni si se aseamana cu leziunile de secundarism ale adultului. Se manifesta prin: exanteme maculo-papuloase localizate predominant palmo-plantar si perigenital, leziuni cu aspect de condiloma lata in zonele flexurale, placi mucoase, infiltrate difuze periorale si perinazale
(sifilide infiltrative periorificiale), insotite de ulceratii fisurare care se vindeca cu cicatrici liniare (liniile Parrot). Eruptia poate avea uneori configuratii inelare sau corimbiforme.

• Limfadenopatia. Ganglionii sunt fermi, mobili, nedurerosi. Nu este totdeauna evidenta.

Sifilisul congenital tardiv

Cuprinde manifestarile care apar dupa primii doi ani de viata, de obicei la pubertate. Stigmatele sifilidele congenital tardiv se clasifica in:

• Sigure:

- Nas in sa. Este consecinta corizei luetice si a distructiilor pe care aceasta le produce la nivelul septului si oaselor nasului. Piramida nazala este prabusita, varful nasului este impins inapoi si in sus.

- Santurile (liniile) Parrot. Sunt cicatrici deprimate care se dispun radiar peribucal si perinazal. Trebuie diferentiate de: pliurile radiare din dermatita atopica, ragadele si cicatricile de alte etiologii. Triada Hutchinson: dinti Hutchinson (incisivi bombati, cu baza larga, ascutiti si scizurati la fata ocluzala), keratita interstitiala, surditate prin afectarea urechii interne. Probabile: osteocondrita hiperplazica difuza, modificari diafizare, periostita, bose frontale proeminente (frunte olimpiana), tibie 'in iatagan'.

• Posibile: placenta cu greutate mare si nou-nascut mic, bolta palatina ogivala, semnul
Dubois (degetul mic scurtat).
Diagnostic

Metodele de diagnostic paraclinic al sifilisului pot fi grupate in: a) metode care evidentiaza prezenta T. pallidum; b) metode care detecteaza raspunsul imunologic al gazdei fata de infectie
(metode serologice).

Metode de evidentiere a T. pallidum. Cea mai utilizata este ultramicroscopia. Se bazeaza pe examinarea la microscopul in camp intunecat a produsului obtinut din leziunile eroziv-ui cer ate. Treponemele apar argintiu-stralucitoare, cu miscari caracteristice de flexie si rotatie; se deosebesc de treponemele saprofite prin dimensiuni, forma spirelor si tipul miscarilor.

Unele treponeme nepatogene umane sau animale sunt abundente in cavitatea orala (ex: T. microdentium, T. macrodentium, T. Vincentii) si de aceea ultramicroscopia efectuata pe frotiuri recoltate din aceasta regiune nu este recomandabila, avand o specificitate foarte redusa.

Daca in leziunea primara nu se gasesc treponeme (datorita tratamentului antibiotic sau antiseptic local) se poate incerca efectuarea ultramicroscopiei pe aspiratul din ganglionii afectati. Treponemele mai pot fi vizualizate la microscopul optic (ex: impregnare argentica, coloratie Giemsa sau cu rosu de Congo), la microscopul cu contrast de faza sau la microscopul electronic. Aceste metode se folosesc rar in practica clinica.

Metode de diagnostic serologic. Se bazeaza pe detectarea anticorpilor dezvoltati ca raspuns la infectia luetica. Dupa natura antigenelor utilizate se subimpart in:

• Teste netreponemice (lipoidice, cardiolipinice). Utilizeaza antigene lipoidice, nespecifice treponemelor, si prin urmare si anticorpii pe care ii detecteaza (numiti impropriu reagine) sunt nespecifici. Principalul antigen folosit contine cardiolipina, colesterol si lecitina.

Sunt de doua tipuri: reactii de fixare a complementului (Kolmer, Bordet-Wasserman) si reactii de floculare (VDRL3, RPR4), cele din urma fiind mai frecvent folosite datorita simplitatii lor. Ambele tipuri pot fi efectuate calitativ sau cantitativ. Sunt utile pentru screening si pentru aprecierea eficacitatii tratamentului.

Testele netreponemice pot determina reactii biologice fals pozitive. Acestea au o incidenta de 0,025% si sunt definite ca reactiile pozitive aparute la persoane fara istoric sau manifestari clinice de sifilis5, in functie de durata se impart in acute (sub 6 luni) si cronice (peste 6 luni). Principalele cauze ale reactiilor fals pozitive acute sunt: vaccinari recente, gripa, mononucleoza infectioasa, hepatita, rujeola, varicela, limfogranulomatoza veneriana, malaria, sarcina. Reactii fals pozitive cronice apar in: lupusul eritematos sistemic, artrita reumatoida, sindromul Sjogren, tiroidita, anemii hemolitice autoimune.

• Teste treponemice. Utilizeaza antigene specifice treponemice si de aceea au sensibilitate si specificitate foarte mare. Se impart in: reactii de fluorescenta (testul FTA6 si FTA- Abs7) reactii de hemaglutinare (TPHA8), reactii imunoenzimatice (ELISA) si de imobilizare a treponemelor.

Sunt utile pentru clarificarea cazurilor in care serologia cardiolipinica este negativa sau discordanta. Sunt mai scumpe decat testele cardiolipinice si dupa infectie raman pozitive toata viata, ceea ce le limiteaza utilizarea in programe de screening sau pentru aprecierea eficacitatii terapiei.

Tehnica acestor teste poate fi modificata pentru a permite identificarea tipului de imunoglobulina (IgM sau IgG) din structura anticorpilor antitreponemici (ex: testul 19S IgM FTA-Abs, testul IgM SPHA9). Prezenta predominanta de IgM semnifica la nou- nascut sifilis congenital, iar la adult, sifilis recent dobandit. In sifilisul tratat sau in cel vechi predomina IgG.

Testul de imobilizare a treponemelor (Nelson) se bazeaza pe identificarea anticorpilor imobilizanti (imobilizine) prin incubarea serului de la bolnav cu o suspensie T. pallidum. Nu se mai foloseste datorita dificultatilor tehnice si a faptului ca se pozitiveaza tardiv.

Cronologia testelor serologice. Ordinea pozitivarii este urmatoarea: FTA-Abs si SPHA-IgM (25 30 zile10), VDRL (30-40 zile), TPHA (35-45 zile), testul de imobilizare a treponemelor (50--60

3 Venereal Disease Research Laboratory. 4 Rapid Plasma Reagin. 5 Nu includ erorile de laborator. 6Fluorescent Treponemal Antibody. 7FTA-Absorbtion; serul de testat este pretratat cu o suspensie de treponeme nepatogene pentru a indeparta gruparile antigenice nespecifice. 8Treponema Pallidum Hemaglutination Assay. 9Solid Phase Hemaglutination Assay. zile).

Tabelul 30.1 Sensibilitateaa testelor serologice

Stadiul sifilisului

Teste netreponemice

Teste treponemice

(VDRL, RPR) FTA-Abs TPHA

Primar 76 90 82

Secundar 100 100 100

Latent 72 97 97

Tertiar 77 95 94

Sensibilitatea diferitelor teste este prezentata in tabelul 30.1. Se observa ca sensibilitatea este redusa in stadiul primar (datorita perioadei de latenta in sinteza anticorpilor), atinge maximul
(100%11) in cel secundar si scade din nou in stadiul tertiar.

Tratament

Medicamentul de electie este penicilina administrata parenteral (penicilina G sau benzatin penicilina). Exista numeroase scheme de tratament, variabile de la o tara la alta. La noi, schemele sunt stabilite de forurile medicale superioare si sunt obligatorii.
Tendinta actuala este de a reduce doza si perioada tratamentului astfel12 :

• pentru sifilisul recent (cu vechime mai mica de un an): 2,4 x IO6 UI benzatin penicilina, doza unica;
• pentru sifilisul tardiv (cu vechime mai mare de un an), exceptand neurosifilisul: 2,4 x 106
UI benzatin penicilina, repetat de 3 ori la interval de 7 zile.
• pentru neurosifilis: penicilina G 12-24 x 10O6 UI/zi, timp de minimum
10 zile;

• pentru sifilisul congenital: penicilina G 50.000 UI/kg/zi, timp de minimum 10 zile. Pacientii alergici la penicilina, exceptand gravidele si copiii mai mici de 8 ani, vor fi tratati cu tetraciclina, 500 mg x 4/zi, timp de 15 zile in cazul siflisului recent si 30 zile in cazul celui tardiv.

Pacientii care nu tolereaza tetraciclina, gravidele si copiii mici alergici la penicilina vor fi tratati cu eritromicina, in aceleasi doze si pe aceleasi perioade ca in cazul tetraciclinei.

Reactia Jarisch Herxheimer. Este mai frecvent observata in sifilisul recent. Se datoreaza lizei- brutale a unui numar mare de treponeme, cu eliberarea unei cantitati crescute de endotoxine. Apare la cateva ore dupa prima priza de antibiotic si se remite spontan in 24 ore. Se manifesta prin semne sistemice (febra, cefalee, dureri osoase si musculare, greata, tahicardie) si prin exacerbarea sau aparitia de noi leziuni cutanate. La gravide poate produce contractii uterine si declansa un avort sau o nastere prematura. Trebuie deosebita de o reactie alergica la penicilina.

10 Numar de zile de la infectie, considerand perioada de incubatie de 21 zile. a Procentul de seruri care dau rezultate pozitive. 11 Existenta unor seruri nereactive in acest stadiu se poate datora unei concentratii foarte mari de anticorpi (fenomenul de prozona). La diluarea serului reactia devine pozitiva. 12 Scheme recomandate de OMS si de Centrul Epidemiologie de la Atlanta.

Monitorizarea post-terapeutica. Desi penicilina este foarte eficienta, la 2-10% dintre pacienti poate fi necesara reluarea tratamentului.

Sunt considerate esecuri terapeutice: a) persistenta sau recurenta manifestarilor clinice; b) cresterea de patru ori a titrului testelor netreponemice; c) mentinerea unui titru constant, care nu s-a redus de cel putin patru ori in primele 3 luni si de opt ori in primele 6 luni de la tratament. Monitorizarea clinica si serologica se face:

a) la pacientii cu sifilis recent sau congenital: lunar primele trei luni, apoi la 6, 9 si 12 luni dupa tratament;

b) la pacientii cu sifilis tardiv: timp de 24 luni dupa tratament;

c) la pacientii cu neurosifilis: minimum 36 luni, cu examinarea LCR la fiecare 6 luni.

Contactii pacientilor cu sifilis vor fi examinati si tratati profilactic (ca in sifilisul recent) sau conform stadiului bolii.

Pacientii cu sifilis si infectie HIV vor fi tratati cu penicilina G si vor fi examinati repetat
(inclusiv LCR) pentru a depista un eventual neurolues.