TABLOUL CLINIC - sepsisul neonatal

Mecanismul fiziopatologic al sepsisului, indiferent de etiologie explica tabloul clinic destul de unitar al acestuia la nou-nascut, cu unele nuante, daca ne referim la sepsis cu debut precoce sau cu debut tardiv, care se disting prin germeni cauzali diferiti si modalitati diferite de dobandire a infectiei.

Semnele initiale de boala sunt subtile si greu de interpretat de catre persoane fara experienta in neonatologie. Pentru nou-nascutul cu risc de sepsis, gradul de suspiciune al medicului trebuie sa fie maxim daca starea generala e alterata, "nu arata bine", nu se hraneste, e letargic.

Tabel 4. Cele mai frecvente semne si simptome in sepsisul neonatal (dupa Forfar si Arneil¹⁴

Sepsisul neonatal cu debut precoce

De cele mai multe ori este consecinta infectiei cu Streptococ b hemolitic care produce mamei endometrita, amniotita sau infectie urinara, iar nou-nascutului o boala cu bacteriemie si cu incubatie extrem de scurta.

Debutul se caracterizeaza prin manifestari clinice care apar in primele 3 zile de viata si pot fi cu usurinta atribuite unor cauze neinfectioase (detresa respiratorie a prematurului) sau traumatismului obstretical.

Detresa respiratorie precoce se asociaza cu crize de apnee, soc septic, meningita precoce, dificultati de termoreglare (hipo/hipertermie), tulburari ale starii de constienta (somnolenta, iritabilitate), refuzul alimentatiei, varsaturi, meteorism abdominal. Meningita poate fi concomitenta cu sepsis-ul (in 1/3 cazuri)²⁶ dar, de obicei, nu exista semne clinice ce pot fi atribuite suferintei SNC. Convulsiile nu apar constant si pot fi interpretate ca facand parte din alte sfere etiologice.

Sepsisul neonatal cu debut tardiv

Infectia este intotdeauna nocozomiala si apare dupa un interval liber in care nou-nascutul nu a inregistrat nici un fel de anomalii.

Sepsisul tardiv cu stafilococi coagulazo-negativi apare mai frecvent la prematurii plurispitalizati. Simptomatologia este subtila si necaracteristica si consta din crize de apnee, bradicardie, instabilitate termica, meteorism abdominal, tipat slab, hipotonie musculara.

În stadiul urmator, de soc septic, se adauga tulburari de perfuzie tisulara cu cianoza si racirea extremitatilor, timp de recolorare capilara intarziat, puls rapid si slab, hipotensiune arteriala. Interventia terapeutica poate fi ineficienta si atunci se deruleaza rapid tabloul socului refractar si sindromul disfunctiei organice multiple. Desi, in acest stadiu, tabloul clinic este foarte sugestiv pentru diagnostic, mortalitatea este foarte mare. Astfel nou-nascutul prezinta semne de suferinta cerebrala acuta (coma, convulsii), icter, oligurie, hepatomegalie, detresa respiratorie "de tip adult", tulburari de hemostaza prin trombocitopenie sau activarea coagularii intravasculare diseminate.

Semnele clasice de meningita (coma, convulsii, opistotonus, hipertermie) sunt semne clinice tardive si ele se adauga sindromului de disfunctie organica multipla.⁷

Cresterea frecventei respiratorii (FR) -tahipneea- peste valorile normale (FR = 50-60 de respiratii pe minut) este prima modalitate de adaptare atunci cand debitul ventilator (DV) este inadecvat pentru asigurarea unei oxigenari si/sau ventilatii corespunzatoare. Cealalta posibilitate adaptativa, si anume cresterea volumului curent (VC), este valabila doar daca plamanul este normal. În sepsisul neonatal, tahipneea se produce si ca un efort de compensare a acidozei metabolice asociate acestuia, prin realizarea alcalozei respiratorii.

Detresa respiratorie apre la > 90% dintre nou-nascutii cu sepsis si se caracterizeaza printr-un efort respirator crescut.²⁹ Gravitatea se apreciaza in functie de mai multi parametrii: tiraj, geamat expirator, utilizare a musculaturii accesorii si batai de aripioare nazale. Tirajul apare frecvent la nou-nascutii si sugarii cu detresa respiratorie si poate fi supracostal, subcostal sau inercostal Amploarea sa este in stransa legatura cu efortul respirator. Geamatul expirator apare in mod caracteristic la aceasta grupa de varsta. Este produs de expirul cu glota inchisa prin care nou-nascutul incearca sa creasca presiunea din caile respiratorii pentru mentinerea spatiului aerian alveolar. Gradul de utilizare a musculaturii inspiratorii accesorii (muschii sternocleidomastoidian si pielos al gatului este de asemenea proportional cu importanta detresei. Contractia lor determina miscarea "de piston" a capului, ceea ce ii scade, intr-o oarecare masura, din eficienta. Detresa respiratorie poate fi diminuata sau absenta atunci cand copilul incepe sa oboseasca si nu mai poate sustine efortul respirator sau depresia centrilor respiratori (coma, edem cerebral) impiedica realizarea unui efort respirator adecvat. În aceste situatii se impune evaluarea eficientei respiratiei atat clinic, prin auscultatie (pentru aprecierea murmurului vezicular), cat si paraclinic,prin pulsoximetrie.

Auscultatia toracica poate da informatii foarte utile despre cantitatea de aer care patrunde in plamani. Un torace silentios este un semn extrem de ingrijorator. De asemenea, observarea expansiunilor toracice sau abdominale reprezinta o modalitate utila penru aprecierea ventilatiei.

Tahicardia (alura ventriculara > 140) trebuie apreciata in context clinic deoarece poate fi determinata de febra, anxietate, agitatie, plans, hipoxemie (la copilul mai mare), anemie, soc. Spre deosebire de sugar si copilul mare, la care hipoxemia induce tahicardie, la nou-nascut aceasta induce direct bradicardie (alura ventriculara < 85).⁸

Pulsul slab perceput la arterele centrale (palpat la arterele femurala, axilara, carotida) este un semn de soc avansat, iar absenta acestuia inseamna absenta circulatiei si este abordata ca stop cardiac.

Timpul de reumplere capilara se apreciaza corect doar la un pacient normotermic, aflat la o temperatura anbientala de comfort. Se face presiune timp de 5'' la nivelul patului unghial sau a pulpei degetului, iar dupa incetarea presiunii recolorarea trebuie sa apara in 2''. Daca depaseste aceasta valoare semnificatia este de hipoperfuzie periferica.

Masurarea tensiunii arteriale nu este pe primul plan la copil deoarece scaderea tensiunii arteriale este o modificare tardiva, ce denota decompensarea socului. Valorile minime normale ale tensiunii arteriale sistolice la nou-nascut sunt de 60 mm Hg.⁸

FORME CLINICE LOCALIZATE

În afara infectiei bacteriene sistemice, descrisa pana acum, infectia neonatala se poate prezenta sub forma localizata, situatie in care examenul clinic poate decela o simptomatologie sugestiva.

Meningita bacteriana

Meningita bacteriana la nou-nascut este asociata in majoritatea cazurilor cu sepsisul neonatal. 30-35% dintre nou-nascutii cu sepsis au localizare meningeala a infectiei (meningita purulenta)⁷. Incidenta meningitei bacteriene izolate este de circa 0,2-0,4/1000 de nascuti vii³¹.

Bacteriile care determina meningita neonatala sunt aceleasi cu cele regasite la sepsisul neonatal: Streptococul beta-hemolitic de grup B, (serotipul III) si E. coli fiind prezente in 75% cazuri.⁷ Urmatorul agent etiologic, ca frecventa, este Listeria monocitogenes.⁷

Majoritatea cazurilor de meningita neonatala iau nastere prin bacteriemie. Raspandirea prin contiguitate de la un focar de infectie este rara.

Desi exista peste100 de tipuri K de E.coli, tipul K1 este responsabil de peste 70% din cazurile de meningita cu E.coli.⁷ Majoritatea tulpinilor patogene de E.coli contin atat antigen capsular K1 cat si adezine S, acestea favorizand aderenta germenilor de celulele epiteliale din plexurile coroide si ventriculii cerebrali, ca si de endoteliul vascular. Polizaharidele capsulare permi evitarea mecanismelelor de clearance bacterian ale gazdei.

Lipopolizaharidele aflate pe suprafata externa a membranei E.coli (endoxina) initiaza o intensa reactie inflamatorie cu eliberare de mediatori chimici (TNF_a interleukine, factori de activare plachetara, leucotriene). Acestea altereaza permeabilitatea vasculara si rezulta edem cerebral vasogenic. Se adauga edemul cerebral citotoxic favorizat de activarea leucocitelor polimorfonucleare. Hipoperfuzia cerebrala (ischemia) determinata de edemul cerebral si de hipotensiunea sistemica duce la leziuni neuronale focale ce pot fi ireversibile.

Modificarile anatomo-patologice cerebrale sunt similare, indiferent de agentul bacterian si constau in exudat purulent pe meninge si suprafetele ependimare ale ventriculilor.

Raspunsul inflamator al meningelui la nou nascut este similar celui de la adult, dar, in evolutie, hidrocefalia este mult mai frecventa (aproximativ 50% dintre cazurile necropsiate). Ventriculita este prezenta in 75% dintre cazuri.⁷ Se adauga grade variate de leziuni ale vaselor intracraniene, constand in flebita, tromboflebita, arterita.

Din punct de vedere clinic, semnele si simptomele infectiei SNC nu pot fi distinse de cele ale infectiei generalizate. Cel mai frecvent, nou-nascutul prezinta somnolenta, refuzul alimentatiei, convulsii, bombarea fontanelei si tulburari de termoreglare. La acestea se asociaza adesea detresa respiratorie, varsaturi, diaree, distensie abdominala, precum si semne de soc septic (colaps, hipotensiune sistemica, oligoanurie).

Punctia lombara este indispensabila pentru diagnostic. Interpretarea valorilor parametrilor LCR la nou nascut poate fi dificila deoarece valorile normale ale constituientilor LCR la nou nascutii cu greutate sub 1500g sunt mai mari decat cele ale nou nascutului la termen. Pleiocitoza, numarul crescut de polimorfonucleare din LCR, hiperproteinorahia si hipoglicorahia sunt caracteristice in meningita bacteriana neonatala. Frotiul din LCR trebuie examinat cu atentie. Sunt obligatorii, alaturi de celelalte investigatii diagnostice (culturile din LCR, hemoculturile, uroculturile.

Leatalitatea prin meningita neonatala este considerabila, fiind de 15-50%.²⁶ Aceasta variaza in functie de agentul etiologic si de locul unde se face raportarea. Complicatiile acute includ hidrocefalia comunicanta si necomunicanta, abcesul cerebral (prezent in 70% dintre meningitele cu Citrobacter⁷) si ventriculita. Sechelele imediate si la distanta sunt frecvente: 30-50% din supravietuitori au probleme neurologice diverse, pe termen lung aparand dificultati de perceptie si de invatare.²⁶ Recurenta meningitei bacteriene neonatale se inregistraza la aproape 10% cazuri.⁷

Otita medie supurata

Otita medie supurata a nou-nascutului este cel mai frecvent produsa de streptococi beta - hemolitici de grup A, stafilococi si germeni coliformi. Orice otita supurata la nou nascut va fi evaluata ca o infectie severa si trebuie tratata in spital cu antibiotice administrate i.v., altfel existand un risc crescut de transformare in otomastoidita.

Enterita neonatala

Enteritele grave neonatale au ca agenti etiologici E.coli enteropatogen si enterotoxigen dar frecvent fi datorate rotavirusurilor. Shigella este un alt agent etiologic clasic al diareilor neonatale, ca si Salmonella, Campilobacter si Yersinia.

Nou-nascutii prezinta diaree apoasa si sindrom grav de deshidratare (> 10%). În orice sectie in care au aparut cazuri de enterita se va urmari probabilitatea transmiterii orizontale a infectiei, prin mainile personalului. Diferentierea rapida intre germenii enterotoxigeni si enteroinvazivi se va face prin coprocitograma.⁷ Izolarea copiilor bolnavi este obligatorie si se impun masuri epidemiologice drastice, sepsisul avand punct de plecare infectia enterala constituind o eventualitate severa si frecventa in conditiile maternitatilor din tara noastra.

Infectia urinara neonatala

Infectia urinara neonatala se intalneste in sepsisul cu debut tardiv in < 3% dintre cazuri si este mai frecventa la pacientii de sex masculin nascuti din mame cu bacteriurie. 90% dintre cazuri se datoresc infectiei cu E.coli cu antigen K1.⁷ Asocierea cu icterul este semnalata relativ frecvent. Urocultura pozitiva este examenul cheie pentru diagnostic.

Osteomielita si artrita supurata

Sunt afectiuni relativ greu de diagnosticat la nou nascut. Agentul etiologic clasic al osteomielitei este Stafilococcus aureus, dar sunt posibile infectii si cu GBS, Neisseria gonorrheae, Klebsiella, Proteus si E.coli. Infectarea se produce, de obicei, pe cale hematogena. Artrita septica apare prin contaminare de la osteomielita de vecinatate, pe cale hematogena sau secundar unor factori traumatici locali. Germenii sunt identici cu cei din osteomielita.⁷

Osteomielita afecteaza oricare segment osos, dar cel mai des intalnite sedii sunt reprezentate de femur, humerus, tibie, radius si maxilar. Atrag atentia imobilitatea segmentului, eventual roseata si tumefactia. Aceasta afectiune ramane, de obicei, localizata la nivel metafizar, dar cea proximala femurala si humerala (unde cartilajul de crestere este intraarticular) se complica frecvent cu artrita septica.

În orice infectie septica osteoarticulara, primul semn este imobilitatea segmentului respectiv, cu aspect pseudoparalitic. Artrita septica humerala este sugerata de pozitia bratului, care imita paralizia de plex brahial. Sunt posibile afectari articulare multiple concomitente.

Primul examen radiologic nu sugereaza diagnosticul, eventual obiectiveaza o departare a periostului de os si tumefactia partilor moi. Punctia articulara este foarte utila si obligatorie pentru izolarea germenului, insa examenul ecografic sau CT al articulatiei identifica mai bine leziunile osoase precoce.

Infectiile cutanate ale nou-nascutului

Infectiile cutanate ale nou nascutului se produc prin localizarea germenilor la acest nivel, unde realizeaza pustule; vezicule, celulita sau abcese. Germenii cei mai comuni sunt stafilococul auriu, streptococul coagulazo-negativ dar si cei enterici Gram(-).

Pustulele, care apar uneori dupa un interval liber (dupa externarea din maternitate), se datoreaza infectiei stafilococice. Stafilococul auriu secretor de toxine realizeaza leziuni buloase si suprafete intinse dezepitelizate, sugerand arsurile de gradul II. Leziunile cutanate se datoresc toxinei si nu este surprinzator ca hemoculturile sa ramana negative.

Celulita este in mod notoriu de etiologie stafilococica si evolutia ei, prin progresie "in pata de ulei", este patognomonica.

Omfalita denumeste suprainfectia bontului si a cicatricii ombilicale, din care se elimina o secretie purulenta. Tegumentele din jur pot fi edematiate si eritematoase. Culturile sunt pozitive de obicei pentru germeni Gram(+) sau Gram(-), inclusiv germeni din grupul Clostridium. Daca evolutia infectiei nu a fost stopata, ne putem astepta la complicatii severe, cum ar fi celulita peretelui abdominal, peritonita, flebita venei ombilicale, tromboza venelor hepatice, abcesul hepatic (care survine mai ales dupa cateterizarea septica a venei ombilicale pentru exsanguinotransfuzie sau tratament intrafunicular).

Conjunctivita si celulita orbitara

Conjunctivita (oftalmia neonatala) si celulita orbitara sunt afectiuni relativ rar intalnite datorita profilaxiei practicate curent. În mod ideal, orice gravida ar trebui investigata prin culturi endocervicale inainte de nastere, tratamentul parturientelor infectate fiind cea mai buna metoda profilactica pentru infectia nou nascutului.

Oftalmia gonococica devine aparenta in primele 5 zile de viata, este bilaterala si poate conduce la cheratita si orbire. Cea mai des intalnita etiologie este reprezentata de Chlamidia, dar cel mai temut este Pseudomonas aeruginosa, datorita endoftalmiei necrozante pe care o determina. Conjunctivita cu Chlamidia atrage atentia la 2-3 saptamani postpartum, prin edemul important al pleoapelor si secretia purulenta abundenta. Culturile si examenul frotiului din secretia conjunctivala, colorate Giemsa sau cu albastru de metilen, sunt obligatorii.