TRATAMENTUL HEMORAGIILOR DIGESTIVE SUPERIOARE PRIN ULCER DE STRES

TRATAMENTUL HEMORAGIILOR DIGESTIVE SUPERIOARE PRIN ULCER DE STRES

Din fericire, in majoritatea cazurilor de hemoragii digestive superioare, hemoragia se opreste spontan. Se apreciaza, totusi ca acest "spontan' poate fi grabit, ajutat si intarit printr-o serie de masuri terapeutice generale. Nu trebuie uitat faptul ca, cu exceptia hemoragiilor usoare, rasunetul general al pierderilor de sange este amplu si are foarte des implicatii vitale, inlocuirea sangelui pierdut, din timp si corespunzator, face ca acest rasunet sa fie mai mic si evolutia sa fie fara riscuri vitale.

Totalitatea acestor masuri terapeutice formeaza ceea ce se denumeste cu termenul de tratament general.

Trebuie mentionat de la bun inceput ca, oricat de riguros si entuziast, acest tratament nu poate constitui un substitut hemostatic in acele cazuri in care, morfologic, solutia de continuitate are drept modalitate terapeutica unica, pe cea chirurgicala. Acesta trebuie precedat, acompaniat si urmat de tratamentul general. Deci. un tratament general este totdeauna util si necesar, iar amploarea lui este direct proportionala cu gravitatea hemoragiei.

1. MASURI GENERALE

1. Repausul la pat

Data fiind toleranta redusa la diferenta de nivel si tendinta la lipolimie, chiar si cazurile usoare, cu o interesare hemoragica minima, se aseaza bolnavul la pat pentru un numar de zile.

2. Recoltarea grupei sanguine si al Rh-ului

3. Recoltarea de sange pentru probe de compa­tibilitate

Asigurarea unei cai venoase de acces sigure Avand in vedere neprevazutul din evolutia unei hemoragii digestive superioare si necesitatea ipotetica de a se administra in orice moment lichide volemice, unele cu grad inalt de vascozitate, precum si de a putea masura presiunea venoasa centrala, calea venoasa centrala este de preferat. Sistemul cav superior este de preferat, avand in vedere incidenta mai redusa a complicatiilor tromboembolice. Pentru plasarea unui cateter in cava, se poate recurge la diferite cai de acces :

a. Calea percutana. prin vena subclaviculara. relativ simpla, eleganta si usor de tolerat pentru blonavi carora le lasa libertatea de miscare a extremitatilor. Din motive tehnice insa, percutan nu se pot introduce catetere de orice calibru, asa cum uneori o impune gravitatea unor cazuri. Ca o solutie de mijloc, se pot plasa 2-3, chiar 4 catetere, prin cele doua vene subclavii si cele doua vene jugulare interne.

b. Denudare venoasa. prin care se pot introduce catetere de calibru mult mai mare decat percutan. Se denudeaza de preferinta vena (sau venele) mediobazilica. Cand hemoragia este extrem de severa si hipovolemia realizata ameninta cu urmari vitale, se poale recurge la abordul venei safene interne in triunghiul lui Scarpa; pe aceasta cale se poate introduce cateterul de cel mai mare calibru dintre toate venele periferice abordabile. Nu trebuie omis, ca folosirea acestei vene este rezervata doar acelor circumstante in care, din cauza masivitatii hemoragiei, supravietuirea bolnavului este legata direct de avantajul unic oferit de safena interna. Cu aceasta exceptie, apelul la ea este descurajant din cauza hipotrofiei la care duce ligaturarea ei, sechela a procedeului curent de denudare. Aceasta hipotrofie este de luat in considerare daca tinem seama ca, la ora actuala, folosirea safenei interne de la coapsa drept autogrefa in by-pass-urile aorto-coronariene este intr-o continua intensificare. O modalitate de compromis ar fi abtinerea de la ligatura venoasa si executarea unei venorafii dupa extragerea cateterului. Plaga venoasa proaspata se preteaza la o suturare, dar atunci cand ea este veche procesul inflamator de acompaniament face sutura imposibila sau insuficient de trainica si adauga un proces trombotic.

5. Cuparea agitatiei

Nu constituie un scop in sine, de vreme ce agitatia are drept cauza, practic exclusiva, hipoxia. De aceea, tratamentul de electie consta in ameliorarea acesteia din urma. Asta nu reuseste insa nici imediat si nici totdeauna, intrucat cuparea medicamentoasa trebuie uneori incercata.

Din medicamentele la indemana, diazepamul altereaza cel mai putin hemodinamica; se administreaza 5-10 mg intravenos, lent. Aceasta metoda nu este indicata la marii hipotensi

6. Administrarea de oxigen

Un aport suplimentar de oxigen in aerul inspirat creste intr-o oarecare masura proportia solvita a acestuia in plasma si astfel livrarea sa la nivel tisular. Pentru o atare crestere este nevoie de o concentratie procentuala mare in aerul inspirat. De aceea, administrarea trebuie facuta printr-o modalitate tehnica care s-o poata asigura. Cu exceptia cazurilor care, din motive de resuscitare, au trebuit intubate si la care oxigenul suplimentar ajunge in arborele respirator prin sonda traheala, la toate celelalte folosirea mastii este modalitatea cea mai potrivita, in lipsa, se recurge la un cateter nasofaringean si la un flux de cel putin 5 litri/minut.

7. Administrarea sistemica de vasoconstrictor

Cand un bolnav cu hemoragie digestiva superioara este hipotensiv inseamna fie ca masa lui volemica este intr-atat de scazuta incat masurile proprii de compensare, in cadrul carora procesul de vasoconstrictie are cea mai mare importanta, nu sunt suficiente, fie ca procesul vasoconstrictor este, dintr-un motiv sau altul, inoperant, imprejurarile clinice in care aceste doua ipoteze pot fi intalnite sunt hemoragia mare si rapida si, respectiv, tratamente in curs cu agenti adreno-blocanti. La ora actuala, arsenalul terapeutic dispune de mijloacele necesare de contracarare a unei hipotensiuni. Din capul locului, administrarea de lichide este cea mai potrivita, patogenetica in prima varianta si "compensatorie" in a doua. Introducerea in lumenul vascular a unei cantitati adecvate de lichid inseamna, de cele mai multe ori, perfuzarea in timp scurt a unei cantitati mari. Ori, pentru aceasta se cer unele conditii tehnice in cadrul carora disponibilitatea si calea larga de abord venos sunt esentiale.

Cand aceste conditii lipsesc, ramane sa ne orientam de la caz la caz, daca gradul de hipotensiune atins (ce trebuie apreciat mai degraba prin urmari, decat in valori de mmHg) ridica sau nu probleme de ordin vital. Daca nu ridica, se poate astepta un timp pana ce administrarea de lichide avanseaza, in caz contrar, se recurge la artificiul sporirii, mai putin sau mai mult, a vasoconstricției, in sensul reajustarii, in acest fel, a raportului dintre patul vascular si masa volemica. Practic, este vorba de acele stari clinice in care, din cauza hipotensiunii, devin evidente semne ale hipoirigarii cerebrale si miocardice: obnubilare, coma hipoxica si. respectiv, tulburari de ritm cardiac.

Aceasta este imprejurarea concreta in care se face apel !a un vasoconstrictor. Daca timpul permite, se alege un alfa adrenergic indirect, ca efedrina sau etilefrina; altfel se trece direct la adrenalina sau noradrenalina. Se intelege ca vasoconstrictorul fiind imperios necesar, injectarea sa se va face intravenos, intrucat administrarea de vasoconstrictor este in hemoragia digestiva superioara un gest terapeutic fortat, se administreaza doza minima si pe o perioada strict necesara, iar renuntarea la aceasta medicatie se face ₍ cat mai repede posibil). Vasoconstrictorul nici nu exclude si nici nu retuseaza administrarea de lichide, care trebuie sa-si urmeze cursul ei viguros.

8. Administrarea de lichide

Asa cum a reiesit in parte din paragrafele anterioare, administrarea de lichide constituie elementul esential al intregului esafodaj terapeutic din hemoragiile digestive superioare. Ce lichide, in ce cantitati si in ce proportii se administreaza depinde de gradul hemoragiei, de ritmul acesteia, de faptul daca este continua sau nu, precum si terenul biologic al organismului in cauza. Nu se pot da retete precise, ci este nevoie de o orientare clinica dinamica, in functie de tabloul clinic, de parametrii de laborator, de terenul bolnavului si de raspunsul terapeutic. In raport cu aceste variabile, se procedeaza la o schema terapeutica ideala; aceasta poate suferi, evident, abateri in functie de eventuale deficiente tehnice, in cadrul carora lipsa de lichide potrivite si o cale venoasa precara de acces sunt realitati frecvente in teren.

Orice lichid este mai bun decat neadministrarea nici unuia. Atitudinea in aceasta problema difera mult dupa serviciu si medic, incercand o respectare a reperelor considerate de literatura drept importante, se poate consemna ca:

a. Ceea ce trebuie corectat mai energic este hipovolemia. Suprimarea sau reducerea acesteia amendeaza procesul de vasoconstrictie descris, util pentru supravietuirea imediata dar defavorabil apoi. Se faciliteaza astfel accesul volemic la tesuturile periferice. Se evita, se ajuta sau se reduce apelul compensator la lichidul interstitial si celular.

b. Lichidele la care se apeleaza depind de starea hemodinamica si de capitalul hematie al bolnavului. Daca hemoragia nu este mare, cazul se poate rezolva cu inlocuitoare de plasma sau chiar cu solutii micromoleculare.

c. La inceput se incearca perfuzarea glucozei 5% si a serului fiziologic. Lipsa lor de stabilitate vasculara face ca ele sa treaca in interstitiu, ceea ce nu este defavorabil, avand in vedere ca de aici o cantitate de lichid a fost atrasa compensator in patul vascular. Trecerea prin filtrul renal necesita ore, timp in care ceea ce se perfuzeaza face oficiul volemic.

d. Daca raspunsul hemodinamic nu este satisfacator (persistenta hipotensiunii, a unei presiuni venoase centrale mici si a tahicardiei) se recurge la inlocuitoare de plasma. Cele de gelatina (HES, Gelofusine), dextrani (Dextran70), in ser fiziologic sau glucoza 5%, sau amidon sunt cele folosite la ora actuala. Greutatea moleculara mare a acestora le ofera o stabilitate intravasculara mult mai mare, de multe ore. Urmand a fi degradate metabolic, se administreaza cu retinere la hepatici, bolnavi la care solutiile concentrate (15-20%) de albumina umana sunt mai bine tolerate. Cu exceptia concentratului de albumina, plasma-expander, prin excelenta, celelalte inlocuitoare de plasma sunt conditionate farmaceutic cu o proportie suficienta de apa din punct de vedere fiziologic. Totusi, administrarea in paralel de solutii cristaloide este recomandabila.

e. Hemoragie nu mai inseamna sine qua non transfuzare. Indiscutabil, bolnavul cu hemoragie digesti­va superioara are nevoie in primul rand de sange. Nu neaparat, insa, de sange exogen. Daca gradul hemoragiei si un raspuns terapeutic favorabil o permit, este preferabil ca refacerea capitalului hematie sa aiba loc din resurse proprii. Daca hemoragia este mare, sau survine la un bolnav deja anemic, se apeleaza mai repede la sange, in principiu, transfuzarea se face pentru anemie si nu pentru hipovolemie. Daca e sa uzam de o cifra orientativa de hematocrit, literatura le considera utile pe doua: 30 sau chiar 25% pentru tineri si bolnavi cu o biologie anterior neafectata si 35% la varstnici si bolnavi cu anumite tare: hepatici, anemici, coronarieni.

La sange se apeleaza de la bun inceput la toti bolnavii care prezinta concomitent tulburari de coagulabilitate si nu se dispune de posibilitatea de a se administra factorul afectat. Evident, intr-o astfel de imprejurare se foloseste sange proaspat. Ca o alternativa, se poate folosi plasma proaspata sau inghetata, in comparatie cu decadele trecute, sangele integral se foloseste la ora actuala intr-o proportie redusa de hemoragii digestive superioare, ca de altfel in intreaga practica medicala. Revizuirea nu se datoreaza numai lipsei de justificare, ci si unor serioase dezavantaje pentru care s-au adunat multe argumente clinice si statistice. Nu este vorba de teama de accidentele derivand din manipulare si greseli tehnice, ci de urmari negative pentru care nu exista la ora actuala posibilitati sigure de prevenire. Este de consemnat, in primul rand, incidenta ingrijoratoare a hepatitei virale si. in al doilea rand, favorizarea de catre sangele integral a abaterilor cariochinetice, semnalata recent.

De aceea exista la ora actuala, tendinta bine conturata de folosire, in loc de sange integral, a masei eritrocitare cu sau fara albumina umana. De fapt hematiile si albuminele sunt componentele sanguine cele mai importante privind esenta indicatiei transfuzarii. Procedura tehnologica a celor doua preparate de sange scade foarte mult incidenta hepatitei. Acest lucru este de luat in considerare in mod particular la hemoragiile digestive superioare de etiologie hepatica, din doua motive: pentru faptul ca la aceasta categorie de bolnavi, indicatia de transfuzare este mai larga, iar apoi pentru ca, la un astfel de bolnav, o noua hepatita acuta primeste dimensiuni patologice mult mai mari.

Cantitati foarte mari de lichide nu sunt necesare decat in cazuri neglijate, cand a trecut timp suficient ca sa se fi putut instala o stare severa de soc. Cum progresele in materie de organizare sanitara fac ca bolnavii sa fie internati destul de timpuriu, tratamentul incepe, in general, la timp si bolnavii ajung rareori sa fie socati. S-a comentat indicatia sangelui in functie de hematocrit; cele discutate sunt valabile si cu privire la cantitate. Cat privesc celelalte lichide, cantitatea lor depinde de evolutia sindromului hemodinamic. Administrarea de lichide continua pana la refacerea tensionala, apropierea presiunii venoase centrale de valorile normale si amendarea tahicardiei. Acest din urma parametru este pe cat de la indemana, pe atat de important prin semnificatie. Este preferabil ca un astfel de bolnav sa fie palid si fara tahicardie, decat invers. O diureza buna. eventual abundenta este, de asemenea, un semn clinic ulterior foarte important. Cu exceptia cazurilor de insuficienta renala acuta, forma oligoanurica. si a celei cardiace congestive, putem fi generosi cu lichidele deoarece o eventuala hipervolemie se rezolva repede, spontan sau stimulat, prin diureza.

9. Sonda gastrica

Plasarea unei sonde in stomac prezinta mai multe avantaje:

- prin ea se poate aspira sangele lichid din stomac, modalitate de reducere a distensiei gastrice si de pregatire a organului pentru o eventuala fibroscopie

- se poate efectua refrigerarea gastrica

- se poate administra o medicatie hemostatica locala

- cel mai important serviciu este acela de monitorizare a hemoragiei, ca dinamica si cantitate.

10. Refrigerarea gastrica

Introducerea in stomac de lichide reci ar putea facilita reducerea sau oprirea pierderii de sange consecutiv vasoconstrictiei pe care o cauzeaza. Rational, un astfel de tratament este de incercat desi de cand Wagensteen a introdus-o nu s-a reusit constituirea unor dovezi clinice indubitabile, cu suport statistic solid. Practic, se realizeaza fie prin introducerea intermitenta, ritmica (la 1/2-1 ora ), de ser fiziologic sau ceai indulcit rece, de la frigider, fie printr-o perfuzare permanenta a acelorasi lichide reci (cand e nevoie de doua sonde gastrice).

11. Administrarea locala de vasopresoare

Din aceleasi considerente, aceasta masura terapeutica se considera empirica. Daca decidem s-o aplicam, se dilueaza 4-8 mg noradrenalina in 500 ml ser fiziologic si se perfuzeaza lent prin sonda in esofagul inferior. De aici, lichidul este condus de peristaltica esofagiana in stomac. Procedand astfel se poate spera la un efect vasoconstrictor interesand si zona sangeranda, localizata esofagian sau gastroduodenal. Un vas mare este putin probabil sa poata fi influentat de vasoconstrictia ce o poate cauza o medicatie aplicata local. Daca e vorba de o hemoragie capilara, cum este cea de acompaniament perilezional, se poate spera intr-un efect vasoconstrictor eficient.

12. Sonde de compresiune

Detaliile de relief ale zonelor ce reprezinta cel mai frecvent sediul de sangerare au stimulat imaginarea unor sonde de obliterare a sursei de hemoragie. Toate dispun de un lumen axial, prin care se poate aspira sangele adunat si spala cavitatea gastrica. In jurul axului sunt prevazute balonase de diferite marimi. Se descriu in literatura trei modele

Sonda LINTON-NACHLAS^®, sonda cu balonas gastric

Sonda SENGSTAKEN-BLAKEMORE^®, sonda cu doua balonase, gastric si esofagian

Sonda GUEVARA^®, sonda cu doua balonase, unul duodenal si celalalt gastric

Balonasele, independent de tipul sondei, se pot umfla cu aer, CO₂ sau ser fiziologic. Avand in vedere maniabilitatea lor redusa se face apel la astfel de sonde doar in cazul in care nu a reusit oprirea hemoragiei si un tratament chirurgical este extrem de riscant. Se mentin in situ 2-5 zile.

Interesanta ca idee si frumoase ca rezolvare tehnica, folosirea acestor sonde a adus dezamagiri:

- Introducerea este anevoioasa. Pentru a fi satisfacator tolerate de bolnavi, se alege calea nazala. Ori, trecerea balonaselor prin defileul nazal nu este nici simplu de executat si nici usor de suportat pentru bolnav, sangerarea fiind frecventa si adesea abundenta.

- In incercarea de a le face eficiente, balonasele se umfla energic fortand, in felul acesta, aparitia ischemiei, prin suprimarea circulatiei capilare in zona interesata. De aceea, se recomanda a nu se depasi presiunea de 20 mmHg.

- Ele nu sunt anodine, mai ales in cazul variantei Sengstaken-Blakemore , fiind descrise cazuri de rupturi esofagiene.

2. MASURI SPECIFICE

1. Tratamentul medicamentos al ulcerului gastric si duodenal

Utilizarea medicamentelor antiulceroase se face cu scopul:

a) neutralizarii acidului clorhidric secretat in exces

b)  inhibarii secretiei clorhidro-peptice

c) protectiei epiteliului mucos si stimularea refacerii acestuia

d)  eradicarii Helicobacter pylori

Inhibarea secretiei clorhidro-peptice scade riscul hemoragiilor digestive, insa cresterea pH-ului gastric permite colonizarea stomacului cu bacili aerobi gram-negativi si extensia retrograda a colonizarii la nivelul orofaringelui si traheei, cu pneumonie secundara.

Pentru acestea exista o multitudine de medicamente, de eficienta si accesabilitate foarte diferite.

I. Antiacidele

Constituentii de baza ce intra in structura diferitelor preparate tipizate sunt: bicarbonatul de sodiu, hidroxidul de aluminiu si magneziu, carbonatul de calciu. Mecanismul de actiune consta in: neutralizarea acidului clorhidric din stomac si reducerea cantitatii de acid din duoden si inhibarea conversiei pepsinogenului in pepsina. Unele formeaza un film protector pe craterul ulceros; cele care contin aluminiu fixeaza acizii biliari din stomac. Efectul este de scurta durata, deoarece acidul clorhidric se secreta continuu, iar antiacidele sunt evacuate din stomac. Pentru a se realiza un pH constant, se impune administrarea in 6-7 prize pe zi, preferabil sub forma de lichid.

In ultimii ani au proliferat preparatele antiacide tipizate cu denumiri comerciale "sonore", ca de exemplu: Amphogel^®, Gelusil-M^®, Mylanta II^®, Almagel^®, Fosfalugel^® etc., iar dintre preparatele ro-manesti amintim: Calmogastrin^®, Dicarbocalm^®, Tisilicalm^®, Ulcerotrat^®, Ulcostop^®.

II. Medicamentele antisecretorii

Acest grup de medicamente actioneaza pe diferite structuri ale celulei parietale determinand scaderea secretiei de acid clorhidric. Unele blocheaza receptorii de pe celule, altele inactiveaza enzimele implicate in generarea sau transportul H⁺. In functie de locul de actiune, medicamentele din acest grup se clasifica in: blocante ale receptorilor si antienzimatice.

A.  Medicatia receptorilor se adreseaza "selectiv" receptorilor localizati pe celula parietala. In aceasta clasa de medicamente exista mai multe subclase: anti-colinergice selective si neselective, antagonistii receptorilor H₂, antigastrinicele si betablocantele.

1) Anticolinergicele au fost primele medicamente antisecretorii folosite in tratamentul ulcerului gastric si duodenal. In functie de gradul de selectivitate, se clasifica in: anticolinergice selective si neselective. Stimularea colinergica a acidului clorhidric este mediata vagal. Acetilcolina este neurotransmitatorul la nivelul ganglionilor intraluminali si in transmiterea impulsului parasimpatic la celula parietala. Celula parietala izolata poate fi stimulata colinergic, ceea ce dovedeste prezenta receptorilor colinergici la acest nivel. Calmodulina mediaza efectul calciului intracelular. Pasul final al stimularii colinergice este activarea H⁺/K⁺-ATP-aza.

a. Anticolinergicele neselective. Au ca reprezentant natural atropina si foladonul (0,250 mg), alcaloizi totali. La acest grup s-au adaugat anticolinergicele sintetice: propantelina.

Sunt indicate in tratamentul ulcerului duodenal fara reflux gastro-esofagian. Din cauza stazei gastrice, nu se recomanda in ulcerul gastric.

b.  Anticolinergicele selective. Prin cercetari recente, s-a descoperit o noua clasa de agenti antimuscarinici care interactioneaza selectiv cu receptorii M_l situati pe celula parietala. Reprezentantul acestei clase este pirenzepina (Gastrozepin^®). Are o structura triciclica, puternic hidrofila si traverseaza bariera hemato-encefalica in cantitati nesemnificative. Inhiba secretia de acid clorhidric intr-o proportie similara cu anticolinergicele neselective, dar nu influenteaza motilitatea gastrica si esofagiana.

Se indica preferential in ulcerul duodenal, chiar daca se asociaza cu refluxul gastro-esofagian.

Pirenzepina se poate asocia cu blocanti ai receptorilor H₂, asociere preferata la bolnavii cu hipersecretie de acid clorhidric, sindromul Zollinger-Ellison si in ulcerele refractare la antagonistii H₂. Recent s-a descoperit un analog de pirenzepina, telenzepina, ce are o capacitate antisecretorie de 10-25 de ori mai mare decat pirenzepina.

2) Antagonistii receptorilor H₂

Prin descoperirea in 1972 de catre Black a posibilitatii blocarii receptorilor H₂, iar in 1976 a cimetidinei, tratamentul ulcerului gastric si duodenal a fost revolutionat si s-a schimbat evolutia bolii ulceroase. Histamina este un puternic stimulator al secretiei de acid clorhidric. Este produsa in celulele mastocite, situate in vecinatatea celulelor parietale. Prin activarea receptorilor de H₂ de catre histamina sau alti antagonisti, creste cantitatea de adenilat-ciclaza din celula, si se activeaza H⁺/K⁺-ATP-aza, ce determina secretia de H₂ in lumenul gastric. Secretia acida stimulata de histamina poate fi modificata farmacologic si fiziologic, actionand la doua nivel :

la nivelul membranei, prin modificarea receptorilor H₂

intracelular, prin intermediul prostaglandinelor si somatostatinei. Receptorii H₂ sunt blocati de: cimetidina (are in structura sa un inel imidazol), ranitidina (inel furan), famotidina (inel tiazol), roxatidina (inel piperidinic). Antagonistii receptorilor H₂ actioneaza competitiv cu histamina endogena si pot fi "desprinsi" de pe receptori cand histamina este in exces. Prostaglan-dinele si somatostatina care interactioneaza cu celula parietala prin receptori specifici pot modifica raspunsul celulei stimulate de histamina. Adenilat-ciclaza are doua subunitati: stimulatorie si inhibitorie. In timp ce histamina activeaza subunitatea stimulatorie, prostaglan-dinele I, somatostatina activeaza subunitatea inhibitorie si astfel formarea de AMP ciclic si, in cele din urma, generarea de H⁺. Ca preparate farmaceutice de antagonisti ai receptorilor H₂ exista: cimetidina (Tagamet^®, Histodil^®), ranitidina (Zantac^®), famotidina (Peptidin^®, Pepdul^®, Pepcid^®, Pepdine^®, Tamin^®, Gastridin^®, Peptan^®), roxatidina (Roxit^® Roxane^®); nizatidina (Gastrax^®, Axid^®).

3) Antigastrinicele

Intrucat pe celula parietala sunt si receptori pentru gastrina, s-a urmarit efectul terapeutic al blocarii acestora.

Proglumidul este un antigastrinic ce a trezit sperante, dar care nu s-au dovedit indreptatite in tratamentul ulcerului gastric si duodenal. Urogastrona si secretina au si efecte antigastrinice, dar cercetarile efectuate nu au ajuns la concluzia utilizarii lor in tratamentul ulcerului gastric si duodenal.

Betablocantele au fost mult timp contra-indicate in tratamentul ulcerului gastric si duodenal, mai mult, au fost considerate ca factori de risc pentru hemoragia digestiva superioara de etiologie ulceroasa. Actiunea agonistilor beta-adrenergici asupra secretiei de acid clorhidric este reportata diferit. Majoritatea cercetarilor converg spre rezultatul stimularii beta-adrenergice a secretiei de acid clorhidric si gastrina.

B.  Medicatia antienzimatica include doua clase de medicamente: blocante ale anhidrazei carbonice si inhibitorii pompei de hidrogen (H⁺/K⁺-ATP-aza).

1. Blocante ale anhidrazei carbonice

Dupa descoperirea anhidrazei carbonice, enzima ubiquitara in organism, s-a demonstrat ca este bine reprezentata in stomac, unde catalizeaza reactia de hidratare a bioxidului de carbon:

Din aceasta reactie se obtine H⁺ si ionul carbonic. Acetazolamida (Ulcosilvanil^®), diuretic, inhiba anhidra-za carbonica. Pornindu-se de la aceasta realitate, s-a verificat efectul substantei asupra secretiei de acid clorhidric si a ratei vindecarii ulcerului gastric si duodenal.

Inhibitorii pompei de protoni (H⁺/K⁺-ATP-aza)

In 1973, cercetatorii americani au descoperit in celula parietala o enzima ce reprezinta etapa finala a secretiei de acid clorhidric, indiferent de stimulul initial. Aceasta a fost denumita "pompa de acid", astazi cunoscuta ca fiind H⁺/K⁺-ATP-aza. Fiecare celula contine peste 1000 milioane de astfel de enzime. Cand celula parietala este in repaus, ATP-aza este localizata la extremitatea bazala a celulei. Prin stimulare, enzima se deplaseaza spre extremitatea apicala. Enzima este formata din doua subunitati proteice: subunitatea alfa, cu rol catalitic, si subunitatea beta, cu rol stabilizator. Dupa aproximativ douazeci de ani de cercetari s-a nascut omeprazolul, derivat benzimidazol, cel mai puternic antisecretor cunoscut pana in prezent. Ca preparate intalnim Losec^®, Antra^®, etc. Lansoprazolul este un substituent al derivatilor benzimidazol, ce este convertit in mediul acid la nivelul canaliculelor din celulele parietale in sulphenamida (derivat activ) care se leaga de grupul sulfidic al H⁺/K⁺-ATP-aza, pe care o inhiba.

Alte medicamente cu proprietati antisecretorii

Trimipramina, antidepresor triciclic, s-a dovedit a avea si proprietati antiulceroase. Mecanismul de actiune pare a fi de tip anticolinergic. Inhibitorii pepsinei (Depepsen^®) reduc secretia de pepsina.

C. Medicatia protectoare

In acest grup sunt incluse mai multe clase de medicamente, ce actioneaza prin mecanisme diferite, unele avand secundar si proprietati antisecretoare. Termenul de "protector" se refera la capacitatea substantelor de a proteja structurile barierei mucoasei gastrice fata de factorii exo sau endogeni.

1. Prostaglandinele sunt substante endogene ce au ca precursori acizii arahidonic si linoleic. Utilizarea lor in tratamentul ulcerului gastric si duodenal se justifica dat fiind proprietatile de citoprotectie. Preparatele cunoscute astazi sunt derivati ai prostaglandinei E : enprostil^® (are si proprietati antisecretoare, reducand secretia de acid clorhidric cu 33%), misoprostol (Cytotec^®, Rioprostil^®, Arbaprostil^®, Timoprostil^®).

Teoretic, in baza mecanismelor de actiune, prostaglandinele ar trebui sa fie utilizate in prevenirea recurentei ulcerului. Se utilizeaza preferential la bolnavii ce au asociate ulcerului afectiuni ce necesita tratament cu antiinflamatoare.

Sucralfatul (Ulcogant^®, Andapsin^®, Carafate^®) este o sare de aluminiu cu sucroza. Efectul antiulceros se explica prin mai multe mecanisme:

formarea unei bariere protective la suprafata ulcerului (complex medicament-proteine)

legarea si inactivarea pepsinei

legarea si inactivarea acizilor biliari

stimularea sintezei prostaglandinelor endogene

actiune antibacteriana (nu pe Helicobacter pylori)

tamponeaza acidul clorhidric (1 g sucralfat tamponeaza 2,5 mmol acid clorhidric)

reduce retrodifuziunea H⁺

interactioneaza cu factorul epidermal de crestere

Sucralfatul este recomandat ca profilaxie a sangerarilor digestive datorita incidentei mici a pneumoniei secundare.

3. Carbenoxolona (Biogastrona^®, Duodeno-gastrona^®) este un derivat al acidului glicirizic. Actioneaza prin:

stimularea sintezei de mucus

stimularea sintezei de prostaglandine

prelungeste durata de viata a celulelor epiteliale

reduce exfolierea celulelor

4. Bismutul coloidal isi exercita actiunea antiulceroasa prin mecanismele:

formarea unui film protector pe suprafata ulcerului si prevenirea contactului cu factorii de agresiune intraluminali

stimularea sintezei locale de prostaglandine

stimularea sintezei de glicoproteine neutre

favorizeaza reepitelizarea ulocerului

antibacterian (bactericid) fata de Helicobacter pylori. Preparatul cel mai utilizat este De-Nol^® (subcitrat de bismut coloidal)

D. Medicatia antibacteriana

Exista astazi argumente multiple privind implicarea bacteriei Helicobacter pylori in ulcerogeneza. Vindecarea ulcerului si prevenirea recurentei presupune eradicarea infectiei. Exista autori care considera ca Helicobacter pylori nu joaca nici un rol patogenia ulcerul de stres si nu recomanda nici un tratament pentru eradicarea sa.

In literatura se folosesc doi termeni: clearence-ul si eradicarea bacteriei.

Clearence-ul bacteriei Helicobacter pylori se defineste ca absenta microorganismului din fragmentul de biopsie gastrica la sfarsitul tratamentului.

Eradicarea bacteriei se defineste ca absenta acestui microorganism in fragmentul de mucoasa gastrica biopsiata la cel putin o luna de la intreruperea tratamentului. Scopul tratamentului antibacterian este eradicarea bacteriei Helicobacter pylori. Studii in vitro si in vivo arata ca bacteria este sensibila la o multitudine de antibiotice: amoxicilina, doxiciclina, eritromicina, tetraciclina, ofloxacin, penicilina, rifampicina, spirami-cina, josamicina, bacampicilina, ciprofloxacina, cefalexin, gentamicina, etc. Pe langa antibiotice exista si alte substante cu efect antibacterian pe Helicobacter pylori: metronidazol, furazolidon, De-Nol^®, Pepto-Bismol^® (subsalicilat de bismut).

2. Tratamentul chirurgical al hemoragiilor digestive superioare

Indicatia operatorie este justificata:

In cazul hemoragiilor mici sau moderate care nu se opresc in maximum 24 de ore de terapie conservatoare corect aplicata

In cazurile in care sangerarea mica se transforma intr-o sangerare masiva sau sangerarea este mare de la debut (observata in 50% din cazuri)

In toate cazurile de resangerare

In cazul asocierii a doi sau mai multi factori stresanti (cea mai frecventa asociere este bolnav operat-insuficienta respiratorie-septicitate)

In cazul instalarii unei insuficiente respiratorii, indiferent de cantitatea de sange pierdut 

In cazul vizualizarii prin fibroscopie a unor ulceratii profunde, care sangereaza in jet

Studiul critic al interventiilor chirurgicale:

Laparotomia simpla se soldeaza cu cea mai mare mortalitate, datorita, in realitate, nerecunoasterii leziunilor.

Sutura izolata a ulceratiilor sangerande ofera sansa de vindecare numai la unul din doi bolna

Vagotomia tronculara reduce semnificativ vascularizatia mucoasei si determina frecvent hemostaza imediata; resangerarea apare insa in 30% din cazuri.

Gastrectomia larga sau subtotala are valoare atunci cand zona extirpata corespunde cu sediul ulceratiilor de stres.

Gastrectomia totala este motivata, de la inceput, de gastropatia difuza hemoragica de tip adrenergic, dar indeosebi in caz de resangerare dupa alte interventii ce nu au reusit hemostaza.

Vagotomia asociata cu rezectia gastrica (care extirpa in totalitate ulceratiile hemoragice) este operatia care pare a fi cea mai sigura.

In ceea ce priveste tratamentul numai a perforatiei ulcerului de stres situatia este suficient de comoda, dar devine extrem de dificila cand coexista si complicatia hemoragica, fiindca trebuie considerata vagotomia tronculara asociata cu o rezectie larga, care, din nou poate ajunge pana la rezectia totala de stomac.

DISFUNCTIA GASTROINTESTINALA IN TRAUMATISMELE VERTEBROMEDULARE

Cresterea fara precedent a circulatiei rutiere si a dezvoltarii industriale atrag dupa sine si consecinte nedorite.

Unul dintre cele mai frecvente efecte de acest tip il reprezinta politraumatismele cu interesare vertebro-medulara.

Traumatismele vertebromedulare sunt o reala problema pe plan mondial, incidenta lor fiind de 50 cazuri la 1 milion de locuitori. Aproximativ 80% dintre traumatizati sunt barbati cu varste cuprinse intre 18 si 25 ani.

Patologie grava prin ea insasi, leziunea vertebrala cu interesare mielica se insoteste de frecvent de complicatii multiple pulmonare, digestive, renale, etc.

Functionalitatea tractului digestiv este intotdeauna afectata in cazul traumelor medulare. Disfunctia gastrointestinala reprezinta una dintre cele mai importante cauze de morbiditate la traumatizatii vertebromedular, cu afectarea semnificativa a calitatii vietii.

Aparitia acestei complicatii digestive influenteaza semnificativ starea pacientului avand o multitudine de posibilitati evolutive nefavorabile, pentru a caror preventie este necesara o monitorizare activa si masuri ferme, adaptate fiecarei etape evolutive in parte.

Afectarea functionalitatii gastrointestinale difera in functie de timpul scurs de la evenimentul traumatic si de nivelul leziunii, motiv pentru care se impune o atitudine terapeutica specifica de la caz la caz.

Perfectionarea metodelor diagnostice, dar si a resurselor terapeutice a imbunatatit mult prognosticul acestor pacienti, dar a deschis si calea unor complicatii si sechele tardive, care in urma cu 2-3 decenii nu se intalneau atat de des, din cauza mortalitatii mari a pacientilor din aceasta categorie.