Contuziile globului ocular si anexelor

Contuziile globului ocular si anexelor

Apar in urma unor traumatisme contuzive( pumn, minge, piatra, dop de sampanie,etc.) ca urmare a unei deformari importante si brutale a globului ocular urmata de o detensionare la fel de brusca a acestuia.

1.1 Contuzii palpebrale

In cazuri usoare apar excoriatii sau echimoze. Contuzia violenta poate fi urmata de hematoame palpebrale sau de zdrobirea tesuturilor profunde ale pleoapelor. Apar plagi profunde zdrobite mai ales atunci cand tesuturile palpebrale au fost prinse intre agentul traumatizant si marginea osoasa dura. Hematoamele mici si medii se resorb in una-doua saptamani, mai ales daca sunt aplicate comprese cu rivanol 1%. Hematoamele mari fac dificila sau imposibila deschiderea pleoapelor timp de cateva zile. Uneori este prezent emfizemul palpebral datorat unei fisuri osoase postcontuzive la nivelul peretilor sinusurilor invecinate, in special al celulelor etmoidale.

1.2 Contuzii conjunctivale

Implica mai ales conjunctiva bulbara dand nastere chemozisului sau hemoragiei subconjunctivale de intensitate variabila; se resorb spontan in cateva zile. Hemoragiile palpebro-conjunctivale(fig.18.1) care apar dupa 24-48 ore de la traumatism reprezinta semnul, uneori unicul semn clinic, aparent al fracturii bazei craniului.

1.3 Contuziile orbitei

Contuziile grave cranio-faciale se pot rasfrange asupra peretilor orbitei sau a canalului optic cu aparitia de fracturi osoase, emfizem orbitar sau exoftalmie in cazul aparitiei unui hematom orbitar postcontuziv. Fracturile peretilor canalului sau existenta unei compresii in canal determinata de prezenta unui hematom sau prin infiltratie edematoasa a continutului canalului optic, pot duce la leziuni ale nervului optic. In aceste cazuri fundul de ochi este initial normal (apar defecte de camp vizual) ,pentru ca dupa 2-4 saptamani sa se constate oftalmoscopic atrofia secundara a papilei nervului optic. Tratamentul consta in interventia neurochirurgicala de decompresie.

Hematomul retrobulbar apare in urma lezarii vaselor retrobulbare, cu aparitia exoftalmiei si a hematomului palpebral. Se asteapta rezorbtia sangelui , tratamentul chirurgical  (cantotomia) fiind indicat doar daca apare ocluzia arterei centrale a retinei data de presiunea crescuta.

1.4 Contuziile globului ocular

Determina un sindrom traumatic al segmentului anterior sau al celui posterior; in unele cazuri cele doua sindroame se pot intrica.

Sindrom traumatic al segmentului anterior. Intereseaza corneea, camera anterioara, irisul, pupila, cristalinul, poate produce o dereglare a tensiunii intraoculare sau o modificare a refractiei oculare.

- Leziuni corneene:

eroziune

cheratita profunda traumatica

infiltratia hematica a corneei este cea mai severa leziune corneeana in cadrul unei contuzii

- Modificari ale camerei anterioare: poate fi mai profunda, datorita subluxatiei sau luxatiei cristalinului in vitros, umplerii ei partiale de sange, vitros sau de cristalinul luxat anterior. Vitrosul poate hernia in camera anterioara si modifica inegal profunzimea acesteia, ca urmare a unei subluxatii cristaliniene; uneori vitrosul poate fi amestecat cu sange.

Hipema (fig.18.2) este cea mai frecventa consecinta a contuziei si apare ca urmare a ruperii venelor limbice sau a arterelor aferente marelui cerc anterior al irisului

- Leziuni iriene:

rupturi iriene (fig.18.3)

iridodializa (fig.18.4)

aniridia

irita traumatica

- Leziuni de corp ciliar:

hemoragii

reactii inflamatorii

recesie a unghiului camerular

- Leziuni ale pupilei:

Se poate modifica ca urmare a leziunilor iriene, deplasarilor cristaliniene, hernierii vitrosului in camera anterioara, modificarilor tensionale intraoculare.

Midriaza traumatica se prezinta sub forma unei semimidriaze ce se accentueaza dupa instilarea atropinei; este uneori reversibila in scurt timp dar de cele mai multe ori dureaza luni sau ani. Se datoreste lezarii fibrelor parasimpatice prin ruptura sfincterului irian. Frecvent se observa disparitia reflexului fotomotor direct si a celui consensual cu pastrarea reactiei la acomodatie si convergenta. Acest pseudosemn Argyll-Robertson poate dura ani de zile.

Mioza traumatica este mai rara decat midriaza fiind atribuita excitarii fibrelor parasimpatice sau hiperemiei iriene. Reactioneaza bine la midriatice si este de regula pasagera.

- Leziuni cristaliniene:

Subluxatia cristalinului (fig.18.5)

Luxatia anterioara a cristalinului (fig.18.6)

Luxatia posterioara a cristalinului

Cataracta contuziva fara ruperea evidenta a cristaloidei (fig.18.7)

Cataracta contuziva cu ruperea cristaloidei anterioare

- Hipertensiunea intraoculara postcontuziva

- Hipotonia intraoculara postcontuziva

Sindrom traumatic al segmentului posterior. Include leziuni la nivelul retinei, coroidei si vitrosului.

Retina. Poate fi implicata prin edem, hemoragii, rupturi si dezlipire.

Edemul retinian Berlin (fig.18.8) sau comotia retiniana este cauzata de un exudat subretinian ca urmare a lezarii vaselor ciliare. Apare o scadere marcata a acuitatii vizuale. Retina edematiata are un aspect laptos localizat in jurul maculei si papilei, cu disparitia treptata spre retina invecinata. Foveola, prin efect de contrast, apare ca o zona rosie-ciresie. centrale a retinei. De regula dupa 2-3 zile edemul se resoarbe si acuitatea vizuala se restabileste .

Hemoragiile retiniene pot fi de diverse intensitati, intinderi, forme si localizari. Hemoragiile preretiniene acopera vasele retinei si uneori pot migra in vitros ( aspect de cuib de randunica). Hemoragiile retiniene se pot resorbi spontan in decurs de cateva zile, saptamani sau luni.

Gaura maculara poate apare la un anumit timp dupa contuzie avand un contur net datorita edemului retinian perimacular. Tratamentul consta in vitrectomie posterioara.

Dezlipirea de retina este data de: edemele retiniene periferice ce pot evolua spre o gaura retiniana prin necroza, dializa retiniana la ora serrata mergand pana la rupturi gigante si desinsertii. Tratamentul dezlipirii de retina este chirurgical. In cazuri rare de ruptura retiniana fara dezlipire, se poate recurge la fotocoagulare prin diverse procedee.

Coroida. Poate fi afectata izolat sau impreuna cu retina luand aspectul unor hemoragii, rupturi sau corioretinopatii.

Hemoragiile coroidiene . Cele limitate intracoroidian se deosebesc oftalmoscopic de cele retiniene prin faptul ca au o culoare mai inchisa si sunt acoperite de vasele retinei. Hemoragiile mari pot realiza un hematom coroidian care cointereseaza retina si erupe apoi in vitros, sau se poate extinde in spatiul supracoroidian si produce o dezlipire coroidiana; dupa resorbtia lenta a unei hemoragii supracoroidiene, raman de regula cicatrici pigmentate.

Rupturile coroidiene unice sau multiple (fig.18.9) sunt localizate cel mai frecvent in regiunea maculara si intermaculo-papilara; ruptura coroidiana are aspectul unor striatiuni albicioase cu marginile usor pigmentate si este traversata de vasele retinei.  Cand sunt localizate in macula, duc la scaderea ireversibila a vederii.

Vitros. Pot sa apara hemoragii in vitros sau decolare posterioara a vitrosului.

Resorbtia spontana a unei hemoragii vitreene se produce lent, in decurs de saptamani sau chiar luni si adesea lasa urme sub forma unor benzi de fibrina, care sunt toxice pentru elementele neurosenzoriale ale retinei. In cazul hemoragiilor masive care nu au tendinta de resorbtie, vitrosul se organizeaza fibrinos iar functia vizuala este redusa la senzatia de lumina. Tratamentul hemoragiilor vitreene, beneficiaza de perfuzii cu manitol 20%, injectii retrobulbare cu clorura de sodiu 2% sau hyason. Vitrectomia si inlocuirea vitrosului hemoragic cu ser sau alt substituent adecvat amelioreaza substantial functia vizuala daca retina este integra.