Tranzitul baritat

Tranzitul baritat

Explorarea radiologica cu substanta de contrast pentru tubul digestiv, ramane o investigatie importanta in arsenalul diagnostic al afectiunilor digestive.

Examenul radiologic al tubului digestiv trebuie sa inceapa cu radioscopia pe gol; se observa rapid toracele si abdomenul, obtinandu-se date pentru existenta unor calculi, calcificari, imagini hidroaerice, modificari cardio-pulmonare care pot clarifica diagnosticul, sau care ar putea fi omise in cursul examenului cu substanta

de contrast, sau date despre afectiuni: stenoze, perforatii, ileus, care ar contraindica examenul cu substanta de contrast.

Examenul radiologic cu substanta de contrast

Este timpul principal al examinarii tubului digestiv.

Pacientul care va fi explorat gastro-intestinal, trebuie sa se abtina de la ingerarea de lichide si alimente incepand din seara ajunului examenului. El trebuie sa renunte in aceasta perioada si la fumat pentru ca obtinerea unor imagini reale, fidele implica a avea o mucoasa "uscata". De aceea se recomanda ca examenele radiologice ale tubului digestiv sa se faca numai dimineata, pentru a profita de faptul ca secretia gastrica este minima in cursul noptii. Se renunta, de asemenea, la administrarea de medicamente care influenteaza fiziologia tubului digestiv.

Administrarea de laxative sau purgative este indicata in scopul examinarii colonului. Pentru examenul radiologic al esofagului nu este necesara nici o pregatire

speciala. Pentru examenul colonului este necesara efectuarea unor clisme evacuatorii.

-Examenul in strat subtire- se urmareste opacifierea detaliilor fine ale mucoasei, utilizand o cantitate mica de suspensie baritata, asa incat sa nu se acopere aspectul radiologic al reliefului printr-o cantitate prea mare de substanta de contrast.

-Examenul de repletiune- are rolul de a furniza informatii aspra conturului, volumului, formei, raporturilor anatomice si functiilor organului respectiv.

-Compresia- reprezinta tehnica indicata atat in examenul radioscopic cat si in executarea radiografiilor. Compresia se executa dozat pana la aparitia detaliilor pe care le cautam in cursul radioscopiei.

Radioscopia se incepe cu stomacul gol, apoi in strat subtire si repletie, observandu-se forma si pozitia organului, detaliile de mucoasa, felul in care se face

umplerea si evacuarea lui, contururile, tonusul, motricitatea si mobilitatea segmentelor adiacente.

Radiografia este completarea examenului radioscopic, cele doua examene fiind complementare. Radiografia constituie un document obiectiv care fixeaza si intregeste detaliile observate radioscopic. Exista unele cazuri in care o leziune mica (o nisa), nu este vizibila decat pe radiografie. Aceasta se executa "tintit", respectiv in decursul unei observatii radioscopice prin care se alege pozitia si incidenta optima, cat si momentul functional, gradul de umplere sau necesitatea compresiei in cursul radiografie.

Uneori, chiar si in conditii de buna tehnica si interpretare, examenul radiologic poate fi negativ, desi suferinta bolnavului este evidenta iar semnele clinice sunt pozitive. Este cazul leziunilor care nu modifica conturul intern al organelor digestive, au dimensiuni prea mici sau sunt insotite de fenomene patologice care impiedica vizibilitatea lor radiologica.

Contraindicatii si incidente:

-nu se executa la bolnavi in stare de soc;

-in caz de hemoragii digestive, examenul se poate executa numai in servicii chirurgicale, pentru a avea conditiile necesare unei interventii de urgenta. Se executa numai radiografii in decubit, cu o cantitate mica de bariu;

-in caz de perforatii se executa un examen radiologic pe gol;

-in caz de ocluzii nu se face examen radiologic cu substanta administrata per os. Se poate face un examen per clisma;

-in caz de volvulus colic, trebuie evitata supradistensia prin clisma;

-se va evita administrarea de cantitati mari de bariu la pacientii constipati, cu fisuri anale etc.;

-se va evita examenul radiologic in timpul menstruatiei, deoarece tonusul si motilitatea organelor digestive pot fi scazute in aceasta perioada.

Esofagul:

Apare ca o banda opaca care se suprapune umbrei mediane. Mucoasa esofagiana apare sub forma de 4-6 falduri longitudinale, uneori observandu-se in segmentul distal pliuri transversale.

Esofagitele acute evolueaza fara semne radiologice semnificative, uneori putand aparea modificari ale pliurilor mucoasei (intrerupere, hipertrofie, atrofie). In esofagita caustica apar stenoze cu dilatatii suprastenotice, imagine de nisa si lacune, cu contur neregulat.

In ulcerul peptic esofagian, principalele aspecte radiologice sunt reprezentate de refluxul gastro-esofagian, stenoza esofagiana interioara si foarte rar, imaginea de nisa.

Varicele esofagiene aparute in cazurile de ciroza hepatica, in tromboze si compresii neoplazice sau inflamatorii ale venei porte, in staza portala sau tromboza venei splenice, se evidentiaza prin examenul radiologic efectuat cu suspensie de bariu sub forme de lacune rotunde, net delimitate, ovalare sau tortuoase, prezente atat marginal cat si in lumen.

Tumorile maligne faringo-esofagiene se fac evidentiabile intr-o faza destul de tardiva, modificarea morfologica cea mai importanta fiind stenoza de tip malign, cu zone de rigiditate si modificari morfologice ale mucoasei.

Stomacul

Ulcerul gastric are ca expresie radiologica nisa gastrica. Un examen radiologic corect si complet, evidentiaza nisa in proportie de 85-90% din cazuri. Nisa apare ca o opacitate intensa si omogena, determinata de retinerea substantei de contrast in craterul ulceros. Nisa imbraca aspect diferit dupa sediul si dupa cantitatea de bariu retinuta la nivelul nisei, dupa varsta, forma ulceratiei si starea peretelui gastric invecinat. Aceasta poate fi mica (spicul, boselura simpla sau cu pedicul), sau mare, asa- numita nisa Haudek. Nisei Haudek i se descriu 3 straturi: un strat bazal, bariu, un strat mijlociu, lichidul de secretie si stratul apical, reprezentat de aer.

Nisa de fetele stomacului apare ca o "cocarda" (cu pliurile mucoasei care converg spre pata persistenta data de bariu retentionat in ulceratie) sau la rotatie, ca o nisa de margine.

Nisa gastrica benigna este plasata intotdeauna in afara liniei gastrice de contur radiologic, pe cand nisa gastrica maligna (nisa incastrata) este continuta in conturul gastric.

Semnele directe care insotesc nisa gastrica de mica curbura sunt:

-rigiditate segmentara variabila pe mica curbura;

-nisa gastrica scurteaza mica curbura, descentreaza pilorul si ascute unghiul gastric;

-incizura spastica a marii curburi care mimeaza uneori bilocularea stomacului;

-pliuri radiare convergente.

Nisa gastrica din ulcer este dominata de diagnosticul diferential cu forma ulcerativa a cancerului gastric. Iata caracteristicile celor doua tipuri de nise:

-plasata in afara conturului gastric; -continuta in conturul gastric (aspect de

menisc);

-variabila ca dimensiuni si forma la -nisa este fixa ("incastrata") fara sa

examene radiografice succesive; se raspunda la testul terapeutic;

micsoreaza sau dispare dupa testul -bureletul perineoplazic este "simetric"

terapeutic (cu exceptia ulcerului calos si se evidentiaza bine la nisele "in

sau / penetrant);  lacuna"

-edemul periulceros este asimetric, -pliurile mucoasei sunt amputate;

semnul ulcus-wall;  -nisa frecvent mare (peste 3cm), cu

-pliurile mucoasei sunt convergente; contur neregulat, neomogen, opacifiata,

-nisa este ceva mai mica (sub 3cm) situata adesea la fetele stomacului, pe

situata pe portiunea verticala a micii  marea curbura si pe portiunea orizon-

curburi si prepiloric; tala a micii curburi, nisa "in lacuna" e

-nisa Haudek poate fi mare sau foarte marginita de "pinteni" si "semitonuri";

mare, dar nu depaseste conturul gastric  -unghiul gastric "se deschide",mareste,

si are aspectul tristratificat;  devine obtuz, pilorul si mica curbura

-unghiul gastric "se inchide" (micsoreaza) sunt infiltrate, rigide, alungite.

pilorul este descendent, mica curbura este

scurtata.

Nisa gastrica juxtacardiala necesita pozitia Trendelenburg pentru a fi evidentiata.

Nisa gastrica antrala si pilorica apare la compresiune ca o cocarda, putand evolua spre stenoza pilorica.

Un examen radiologic corect evidentiaza nisa in 75% din cazuri.

Cea mai frecventa localizare este cea bulbara 90%, restul de 10% fiind postbulbare.

Localizarile sub ampula Vater sunt exceptionale, respectandu-se in aceste cazuri posibilitatea existentei unui sindrom ZOLLINGER-ELLISON.

Se pot intalni si localizarile multiple de ulcer duodenal. Imaginile radiologice sunt nisa si modificarile de forma si dimensiuni ale bulbului. Nisa reprezinta elementul radiologic direct si are ca sedii particulare: baza bulbului, regiunea medio-bulbara si mica curbura a bulbului.

Nisa apare ca o opacitate intensa, omogena, rotunda sau ovala, inconjurata de o zona clara de edem (imagine ,,in cocarda").

In caz de ulcer dublu, imaginile de nisa sunt dispuse fata in fata.

Ulcerul duodenal poate aparea ca o imagine "in cocarda" sau ca o "pata suspendata" de bariu, cu pliuri convergente.

Radioscopic se descrie triada SCHLESINGER

Hipersecretie;

Hipertonie;

hiperperistaltica;

trei semne functionale ce insotesc ulcerul duodenal. Semnele indirecte in ulcerul duodenal sunt generate de sclerozarea ce deformeaza bulbul, dandu-i aspect de "bulb biloculat" sau "trefla".

Stenoza pilorica se caracterizeaza radiologic printr-un stomac foarte dilatat "in chiuveta", cu polul inferior putand ajunge pana in pelvis, cu mult lichid de secretie gastrica si resturi alimentare, cu bariul suspendat sub forma unor "fulgi de zapada" si cu stop baritat in zona scleroasa a pilorului.

Cancerul gastric prezinta radiologic trei tipuri de imagini:

-rigiditate segmentara;

-imagine lacunara;

-imagine de nisa.

Rigiditatea segmentara are la baza infiltratia neoplazica a peretelui gastric, prezentandu-se cu o zona constant rigida, liniara sau usor deformata. Zona afectata

este lipsita de unde peristaltice care se opresc la nivelul ei, realizand imagine asemanatoare "scandurii pe valuri".

Imaginea lacunara traduce existenta unor procese proliferative, vegetante, cu caracter polipoid. Imaginile lacunare au diferite marimi, pot fi multiple sau unice, vizibile numai la examenul in strat subtire sau la compresiune.

Leziunile lacunare sunt fixe, cu imagini neclare, sterse, neregulate, dintate, in contrast cu relieful gastric din jur, care are limite precise, nete, bine trasate. Relieful gastric din jurul imaginii lacunare apare cu pliuri intrerupte la limita tumorii, rigide si dezorientate.

Imaginea de nisa a fost caracterizata mai sus.

Stenoza maligna determinata de forma infiltrativa a neoplasmului gastric, poate determina in formele skiroase, o stenoza circulara totala, cu imaginea unui stomac mic, lipsit de orice unda peristaltica, imobil cu contur rigid. Bulbul duodenal, plin in permanenta, se deschide si devine voluminos in contrast cu regiunea antrala care prezinta un lumen redus.

La nivelul stomacului se pot evidentia prin examenul radiologic si alte modificari decat ulcerul sau cancerul gastric, respectiv formatiuni tumorale, volvulari, modificari ale pliurilor mucoasei etc.

Intestinul subtire

Fie ca al doilea timp al unui tranzit baritat, fie printr-o irigoscopie, intestinul se poate vizualiza radioscopic sau radiografic, cu evidentierea diferitelor modificari functionale si morfologice.

Modificarile de acolare si rotatie, stenozele intestinale congenitale, dolico-megacolonul, ileusul intestinal, invaginatiile, colitele sau enteritele, diverticulii, tumorile maligne sau benigne, isi gasesc expresia radiologica prin tranzitul baritat.

Intestinul gros

Examenul radiologic al intestinului gros este cerut de simptomatologia difuza a colonului. Exista doua metode de a realiza examinarea radiologica a intestinului gros:

1.Opacifierea colonului cu substanta baritata per os, ceea ce reprezinta timpul II al unui examen gastro-intestinal obisnuit. Se realizeaza la 24 ore dupa ingestia bariului. In mod normal la 5 ore dupa ingurgitarea bariului, se poate examina cecul, la 7-8 ore colonul ascendent si transvers, iar la 24 ore restul intestinului gros. Se poate realiza o explorare morfologica si functionala a intestinului gros.

2.Opacifierea colonului cu substanta de contrast administrata prin clisma- irigografia- umplerea colonului cu sulfat de bariu, se realizeaza sub control radioscopic. Opacifierea colonului se face in mod lent, progresiunea substantei de contrast realizandu-se prin aspiratii profunde sau adaugarea de apa rece la clisma baritata, cu rolul de a spori tonicitatea. In momentul in care substanta baritata ajunge la unghiul splenic, se executa clisee, pentru regiunea rectosigmoidiana sau ileosigmoidiana, rotind pacientul in OAD sau OAS, pentru a disocia segmentele suprapuse. Cand substanta ajunge la nivelul cecului, se va forta valvula ileo-cecala, in vederea opacifierii ileonului terminal. Dupa opacifierea colonului in totalitate, se vor palpa sub ecran diferitele segmente colice pentru a aprecia mobilitatea si supletea peretelui abdominal, precum si eventualele aderente cu organele vecine. Prin palpare se poate localiza durerea la presiune, care are o valoare deosebita in cazul examenului radiologic. Se executa o radiografie de ansamblu si radiografii tintite pe segmentele suspectate de a fi patologice, pentru a aprecia in ce masura deformatiile observate sunt permanente. Bolnavul este invitat sa-si evacueze continutul baritat introdus si apoi chemat pe masa radiologica pentru timpul II al examenului irigoscopic, cand se poate urmari relieful mucoasei colice, pus in evidenta datorita aderarii sulfatului de bariu in strat subtire la suprafata mucoasei normale.

Manevre ajutatoare- sunt descrise in tehnica radioscopica in anumite situatii ca insuficienta sfincterului anal sau spasme ale colonului, cand se incearca ameliorarea conditiilor de examinare.

Metoda Fischer (metoda dublului contrast). Dupa evacuarea partiala a sulfatului de bariu, cu ajutorul unei pere de cauciuc, se introduc sub control radioscopic 50-100 cmc de aer. Insuflatia de aer se face moderat, prin aceasta metoda urmarindu-se evidentierea "marginii de siguranta" a mucoasei normale. Disparitia acestei linii traduce o leziune organica.

In caz de stenoza colica, trecerea aerului prin segmentul stenozat determina contractii puternice ale colonului, ceea ce ingreuneaza diagnosticul. Diferentierea leziunilor organice de tulburarile functionale se poate face prin probe farmaco-dinamice.

Metoda Fissinger (metoda supraimpregnarii) consta in administrarea unei clisme opace cand in colon se mai gaseste inca substanta de contrast, administrata cu ocazia unui tranzit barirtat. Prin aceasta metoda se castiga timp, in sensul ca ambele examene se pot efectua in acelasi timp, precum si prin faptul ca se pun mai bine in evidenta aspectele functionalele si morfologice. In caz de stenozare a colonului se pot pune in evidenta ambele extremitati ale leziunii organice. Dupa evacuarea colonului, se poate studia in continuare mucoasa in lumen colabat, asociindu-se eventual insuflatia.

Interpretare radiologica.

Aspectul radiologic al intestinului gros este asemanator unui fisic de monede sau cu un sirag de smochine, datorita segmentarii haustrelor. Colonul transvers prezinta cele mai multe haustre, iar colonul pelvin, cele mai putine.

Examenul radiologic poate preciza gradul de mobilitate a diverselor segmente ale intestinului gros, forma si dimensiunea lor.

La nivelul cecului si ascendentului, pliurile sunt dispuse in mod diferit unele de altele, totodata intr-o dispozitie armonioasa. La nivelul cecului, pliurile pot fi circulare, transversale, longitudinale, dar oricum armonios situate. La nivelul colonului transvers predomina pliurile dispuse transversal si mai putin cele longitudinale. La nivelul colonului descendent si sigmoid, predomina pliurile longitudinale. In mod normal haustrele sunt simetrice, situate fata in fata, delimitate de incizuri paralele, care segmenteaza partial lumenul colonului. In atoniile colonului, haustrele sunt sterse sau chiar dispar. In hipertoniile colice, inelul de contractie care separa haustrele este accentuat si fiecare haustra are aspect de para. Colonul descendent si sigmoidul au haustrele mai sterse dand colonului un aspect tubular.

Unghiul splenic al colonului este mai ascutit si situat mai sus decat unghiul hepatic.

Forma si pozitia colonului pot fi modificate printr-o serie de afectiuni ale organelor abdominale intra- si extraperitoneale. Marirea organelor din micul bazin provoaca o deplasare a colonului in sus, poate comprima sigmoidul si rectul. Splenomegalia poate determina deplasari si modificarii ale flexurii splenice. Hepatomegalia produce modificari de pozitie ale unghiului hepatic si colonului transvers. Hipertrofia renala poate impinge colonul descendent la dreapta (rinichi stang) sau deplasarea colonului ascendent si a portiunii initiale a colonului transvers in jos si inauntru (rinichi drept).

Se descriu: cecul mobil (poate ocupa pozitii foarte variate) sau cecul recurvatum (un cec mobil si anormal de lung).

O anomalie de pozitie este interpunerea colonului intre ficat si diafragmul drept (sindrom Chilaiditi).

Dolicocolonul- consta intr-o alungire a colonului.

Dolicosigmoid- se poate evidentia ca o ansa sigmoidiana, cu lungime mare, dezvoltata vertical, oblic sau circular.

Megacolonul- reprezinta o dilatare considerabila a calibrului colic, care poate interesa intreg colonul sau numai un segment, in mod frecvent ansa sigmoidiana. Megacolonul congenital este cunoscut sub numele de boala Hirschprung.

La nivelul colonului se descrie si prezenta unor diverticuli, mai ales de pulsiune si mai rar de tractiune, sub forma unor imagini radioopace situate pe curburile colonului, care persista dupa evacuarea bariului chiar pana la 2-3 zile dupa ingerare.

Hipertonia colonica se evidentiaza sub mai multe aspecte, in functie de intensitatea spasmului.

Hipotonia se evidentiaza sub forma unui colon de calibru larg, cu haustratii slab schitate sau disparute.

Constipatia hipertona se intalneste sub forma unei opacifieri totale a colonului, cu haustratii foarte spastice, aproape intrerupte, ca un sirag de margele sau sirag de smochine.

Colitele apar radiologic ca o hipermotilitate a intestinului gros cu pierderea simetriei haustratiilor, cu unele segmente care apar dilatate, hipotone sau altele spastice, ingustate intr-un stadiu avansat mucoasa colica inflamata aparand sub forma unor imagini marmorate.

Rectocolita hemoragica- apar ulceratiile colice cu contur neregulat, sub forma unor placi opace distincte si raspandite pe lungi portiuni de colon.

Volvulus intestinal- afecteaza in primul rand colonul sigmoid, producandu-se frecvent din cauza mobilitatii colonice in special in cazurile de cec mobil, de mezenter

comun. In caz de volvulus cecal, cecul apare rasucit, dilatat si plin cu aer si situat in mijlocul sau in partea superioara a abdomenului.

Polipoza colonica se caracterizeaza prin una sau mai multe imagini radiotransparente, rotunde, de obicei mici si constante ca pozitie, peretele colic este suplu si se lasa destins iar la proba Fischer, marginea de siguranta este integra.

Cancerul colonic se evidentiaza radiologic prin:

-lacuna cu contur neregulat, cu semitonuri si pinteni in forma vegetanta;

-rigiditate stenozanta- cu peretele infiltrat, neregulat, in forma schiroasa cu infiltratie parietala;

-nisa neregulata in ulceratii;

-traiect opac extracolonic, in caz de fistula, tradand o perforatie neoplazica.

Irigoscopia poate permite si vizualizarea apendicelui, un examen similar fiind si proba CZEPPA (care consta in ingerarea unei doze de sulfat de bariu amestecat cu 1-2 lingurite de sulfat de sodiu). Se examineaza apendicele dupa 10-24-48 ore, sulfatul de bariu avand rolul de lichefia continutul cecal si de a excita mobilitatea cecului folosind astfel la umplerea apendicelui.