Tuberculoza. Profilaxie si tratament

Tuberculoza . Profilaxie si tratament

Tuberculoza este o boala contagioasa . Aceasta boala este dusmanul cel mai periculos al omenirii . Pericolul consta in faptul:

este contagioasa

poate ataca aproape toate organele omului

oricine, indiferent de varsta, de modul de viata, sarac sau bogat, sugarul, copilul, omul batran, oameni voinici sau debili, toti pot cadea victima acestei boli

cei atinsi de aceasta boala pot deveni incapabili de munca pe timp indelungat, uneori ani de zile, cauzand astfel pagube mari atat individului cat si colectivitatii din care acesta face parte

Tuberculoza ataca pe om de cele mai multe ori pe furis . Deseori sta ascunsa un timp indelungat si isi incepe actiunea distrugatoare pe neobservate . Abia cand s-a fixat, isi tradeaza prezenta prin diferite semne .

In vremurile, cand nu se cunostea inca natura infectioasa a tuberculozei, s-a crezut in mod eronat ca ataca in special tinerii si adolescentii, pe cand copii si adultii sunt feriti de aceasta boala . Azi stim ca tuberculoza se poate ivi in orice perioada a vietii omului si poate distruge in mod egal sugarii de ambele sexe, copiii sau batranii . S-a mai crezut , ca tuberculoza se localizeaza numai la plamani, iar celelalte forme sub care se poate manifesta aceasta boala , au fost considerate, ca fiind de alta natura . Leziunile tuberculoase ale plamanilor -"tuberculoza pulmonara"- ftizia sau in termen popular, "boala care atinge plamanii" , au fost cunoscute si in antichitate . Faptul ca aceasta boala este transmisibila, contagioasa, a fost de asemenea cunoscut si chiar pe vremurile acelea , in unele tari autoritatile au luat masuri pentru a preveni raspandirea ftiziei pulmonare . Cam pe la 1865 a fost dovedit stiintific ca tuberculoza este contagioasa . Dovada s-a facut luandu-se sputa de la oamenii bolnavi de tuberculoza si inoculand cu ea iepuri sanatosi . In

Agentul causal al tuberculozei

Robert Koch(1843 - 1910) , marele savant german , a descoperit in sputele tuberculosilor niste ciuperci mici in forma de bastonase, care nu se pot vedea decat la microscop . S-a dovedit prin experiente , ca aceste ciuperci , numite bacilli din cauza formei lor , sunt agentii cauzali ai tuberculozei . Acest bacil creste relativ incet si ii trebuiesc cateva saptamani , pana sa ajunga la dezvoltarea completa . Poate trai trei luni in sputa uscata si daca sputa ramane intr-un loc intunecos, umed si cald, bacilul isi pastreaza vitalitatea chiar si timp de jumatate de an . Actiunea bactericida puternica a razelor solare , produce efect si asupra bacilului tuberculozei .

Bacilul tuberculozei traieste un timp indelungat si isi pastreaza vitalitatea in locuri intunecoase fara raze solare, neaerisite , umede

si la o temperatura egala cu aceea din interiorul corpului uman .

Inainte de descoperirea bacilului tuberculozei, era generalizata parerea gresita, ca aceasta boala se poate mosteni . In aparenta , aceasta parere a fost justificata de faptul , ca familii intregi au fost secerate de tuberculoza si chiar azi se intampla , ca urmasii parintilor morti de tuberculoza cad de asemenea victime ale acestei boli . Contactul intim cu parintii sau membrii bolnavi ai familiei, neglijarea masurilor de precautie, este aceea care transmite boala de la parinti la copii . Se poate sustine cu toata convingerea ca la nastere copiii nascuti din parinti tuberculosi, sunt inca neatinsi de aceasta boala . Transmiterea nu se poate face decat pe o singura cale -contagiunea- . Omul tuberculos este acela care propaga infectia, mai rar animalul tuberculos .

Propagarea infectiei

Bacilii se propaga mai ales prin sputa raspandita pe podeaua camerii , pe covoare sau perete . Aici sputa se usuca , devine pulverulenta si aceste mici

fire de pulbere sunt agitate cu ocazia curateniei , alteori luate de curentul de aer se amesteca cu aerul din camera si astfel cei care sunt prezenti in camera , inspirand aerul , trag si praful care contine bacilii .

Cand tuberculoza ataca oasele, articulatiile, glandele , aparatul urinar sau pielea, secretia purulenta care ia nastere este tot atat de periculoasa ca si sputa bolnavului atins de tuberculoza pulmonara . Secretia tuberculoasa , purulenta neuscata, poate infecta si atunci cand vine in contact cu o suprafata ranita , lezata a corpului .

Mana tuberculosului poate de asemenea sa transmita boala . Daca bolnavul scuipa in batista sau daca sterge cu aceasta secretia tuberculoasa , portiuni mici din sputa sau secretie raman pe mana lui si pot fi astfel transmise mai departe .

Localizarile cele mai frecvente ale tuberculozei

Localizarea cea mai frecventa a tuberculozei la om este in organul propriu zis al respiratiei , si anume : plamanii . In timpul respiratiei , aerul patrunde prin orificiile nazale , prin laringe si trahee in plamani . Daca dintr-o cauza oarecare , cavitatea nazala este astupata , omul respira pe gura . Bacilii patrunsi in gura sau nas odata cu aerul respirat, nu ajung imediat in plamani , ci se fixeaza pe mucoasele acestor organe(membrane subtiri care acopera cavitatile nazala sau bucale si care reprezinta de fapt o continuare a pielei care acopera suprafata externa a corpului nostru) . Odata fixati pe mucoasa , bacilii patrund in vasele limfatice care iriga aceste mucoase si prin aceste vase ajung in ganglionii cei mai apropiati de regiune, adica ganglionii submaxilari . Bacilii produc o substanta care are o actiune iritanta asupra tesuturilor care ii inconjoara . Globulele albe ale sangelui intra intr-o adevarata lupta cu bacilii si si daca sunt destul de tari , ii distrug; daca insa bacilii sunt mai tari , incep actiunea lor de distrugere . Ganglionii limfatici se umfla , se inflameaza si , mai curand sau mai tarziu, cand puterea lor de rezistenta a scazut, supureaza . Aceasta situatie, cand tuberculoza se localizeaza pe ganglionii limfatici, este intalnita deseori la copii sau la tineri cu varsta cuprinsa intre 18 si 20 de ani . In termeni populari , afectiunea tuberculoasa a ganglionilor limfatici se numeste scrofuloza , iar ganglionii infectati, scrofuli .

Alteori , bacilii trec dincolo de ganglioni si ajung tot pe calea vaselor limfatice , dupa un drum mai mult sau mai putin lung, in plamani . Odata ajunsi in plamani , acestia pot sta acolo un timp indelungat fara sa provoace vreo tulburare . Daca insa din cauza unei boli , organismul slabeste , sau daca exista in plamani un proces inflamator sau alte modificari patologice se iveste ocazia pentru bacili ca sa invinga rezistenta organismului si sa devina activi .

Procesul pulmonar porneste de obicei din partea plamanului numita "varful pulmonar" , adica portiunea situata la nivel cu umarul , deasupra claviculei . Cauza acestei predilectii este, ca in aceasta portiune schimburile respiratorii se fac mai lent , sau, dupa cum se mai spune, aceasta este partea cea mai prost aerisita a plamanilor, partea in care patrunde cel mai putin aer .

Aceste procese tuberculoase ale varfului pulmonar se pot vindeca prin calcificare si raman astfel in organism ca niste tesuturi inofensive, pana cand intr-o zi, dintr-o cauza oarecare, exterioara(lovitura) sau interioara , bacilii inchisi in acest tesut sunt eliberati , luati de curentul limfatic sau sangvin si atunci, ajunsi intr-unul sau altul dintre organe , incep sa se dezvolte si sa se inmulteasca din nou , mai ales cand organismul este slabit de boala sau alimentatie insuficienta . Astfel boala se redeschide .

Daca bacilul tuberculozei a patruns in organism prin tubul digestiv si s-a fixat pe mucoasa faringelui sau pe amigdale, poate ajunge de aici , tot pe calea vaselor limfatice, in ganglionii limfatici , iar de aici in sange . Pe de alta parte pot ajunge in plamani prin ganglionii limfatici ai traheei si bronsiilor . Bacilii ajunsi in stomac , nu prea produc tulburari , fiindca mucoasa stomacului este aparata de sucul gastric . La bolnavii slabiti sau cu puterea de rezistenta diminuata in urma afectiunilor tuberculoase ale celorlalte organe, sau la tuberculosii pulmonari care isi inghit sputa continu , se pot produce leziuni tuberculoase pe mucoasa stomacului si daca bacilul patrunde in intestine, se produc leziuni si pe mucoasa intestinala . Aceste leziuni se pot vedea pe mucoasa gastrica sau intestinala, sub forma de mici noduli care, cu timpul se pot ulcera . Bacilii patrunsi prin peretele intestinal , ajung in mezenter , respectiv in ganglionii mezenterici , unde pot produce modificari la fel cu cele produse in ganglionii gatului , submaxilari: adica si acestia se umfla , se inflameaza si apoi pot chiar supura .

O alta cale de infectie este prin pielea si mucoasele lezate . Bacilii patrunsi pe aceasta cale ajung in diferite organe tot prin vasele limfatice sau sangvine . Dar infectia tuberculoasa poate produce modificari chiar la locul de patrundere: aceasta este tuberculoza pielii , numita si lupus tuberculos . Tuberculoza cutanata distruge pielea acolo unde s-a localizat si daca se intinde prea mult , poate provoca mutilarea persoanei afectate .

Afara de cele insirate , tuberculoza se poate localiza pe orice alt organ , asa de exemplu se observa deseori tuberculoza meningelor , a splinei , a rinichilor , a vezicei etc .

La copii este frecventa tuberculoza oaselor . Procesul tuberculos distruge oasele atinse , de cele mai multe ori oasele membrelor , a vertebrelor sau coastelor . Oasele devin gaurite si friabile ca un lemn putred . De obicei, partile

moi din jurul oaselor se inflameaza, pe piele se formeaza un orificiu, fistula, prin care se elimina ramasitele osului distrus , amestecat cu puroi .

Tuberculoza se mai poate localiza pe articulatii , mai ales pe articulatia coxo-femurala(intre bazin si coapsa) si pe cea a genunchiului . Tuberculoza coxo-femurala(coxita) este mai frecventa la copii . In urma acestei afectiuni , articulatia coxo-femurala de partea lezata se distruge, membrul se scurteaza , muschii se atrofiaza si consecinta este schiopatarea care nu mai poate fi vindecata toata viata .

Puroiul tuberculos provenit dintr-un organ oarecare , atins de infectia tuberculoasa , ganglioni supurati sau pulmon cavernos , poate patrunde in organism dintr-odata . Aceasta este tuberculoza generalizata , cea mai periculoasa din formele tuberculozei care poate duce la moarte intr-un timp foarte scurt .

DIAGNOSTIC DE LABORATOR

A . Diagnostic bacteriologic

Produsele patologice recoltate sunt: sputa, lichidul pleural, urina, LCR(lichidul cefalo rahidian) aspiratele de maduva osoasa, lichidul de ascita, fragmentele de ganglioni .

Recoltarea produselor patologice:

sputa se recolteaza spontan, dupa o prealabila asepsie a cavitatii bucale cu ser fiziologic, sau prin aspirarea secretiilor din arborele bronsic;

lichidul pleural se recolteaza numai de catre medic prin punctie pleurala;

urina se recolteaza in caz de suspiciune de tuberculoza renala, dimineata, din prima mictiune, dupa o toaleta externa riguroasa . Eliminarea bacililor fiind intermitenta, se recomanda ca recoltarea sa se repete in decurs de cateva zile . Nu se face examinarea urinei de 24 ore si nu se administreaza bolnavului cu o zi inainte antibiotice si vitamina C;

LCR se recolteaza prin punctie subdurala, in scopul precizarii diagnosticului de meningita tuberculoasa;

aspiratele de maduva osoasa, precum si fragmentele de chiuretaj bioptic din leziunile osoase sunt examinate in cazul stabilirii diagnosticului de tuberculoza osoasa;

lichidul de ascita, fragmente de peritoneu, ganglioni mezenterici, se recolteaza prin interventie chirurgicala, in cazul tuberculozei abdominale, peritoneale, intestinale;

fragmentele de ganglioni sau chiar ganglioni intregi (axilari, cervicali, inghinali, etc . ) in tuberculoza ganglionara .

In cazul in care nu este posibila prelucrarea imediata a produselor patologice, ele vor fi conservate, in bune conditii, timp de 24-48 ore, cu exceptia urinei care se conserva la + 4⁰C .

. Examenul direct consta fie, in examinarea frotiurilor, colorate Ziehl-Neelsen, fie direct din produsul ca atare, fie dupa o prealabila omogenizare si concentrare a acestuia cu NaOH . Bacilii apar sub forma de bastonase subtiri, curbati, de culoare rosie, dispusi sub forma de gramezi sau imperechiati caracteristic in unghi, rar izolati .

Intrucat, prin evidentierea unor bacili nu se poate identifica specia M . tuberculosis, rezultatul va fi exprimat in bacili acido-alcoolo rezistenti . Un rezultat negativ se poate da numai dupa examinarea a minim 100 campuri microscopice .

Bacilii pot fi vizualizati si prin examenul microscopic in lumina UV, utilizand tehnica de colorare la rece cu un amestec de auramina-rhodamina . Bacilii vor aparea fluorescenti pe fondul negru al preparatului .

. Izolarea . Insamantarea produselor patologice pe medii de cultura solide (Lowenstein-Jensen), dupa o prealabila decontaminare (tratare cu NaOH care distruge flora asociata) permite efectuarea unor teste biochimice de identificare, precum si determinarea sensibilitatii germenilor la tuberculostatice .

Multiplicarea mycobacteriilor in vitro fiind lenta, aparitia coloniilor pe mediul de cultura survine dupa un timp de incubare de minim 14 zile (maxim 4 saptamani) .

. Identificarea coloniilor de mycobacterium tuberculosis se face pe baza caracterelor culturale, si prin teste enzimatice (testul catalazei, testul niacinei, testul peroxidazei, testul la tuberculostatice) .

B . Inoculare la soarece pentru probele care contin un numar mic de bacili (LCR) .

C . Testul la tuberculina

in absenta cicatricei vaccinale, reactia pozitiva traduce infectia bacilara;

in prezenta cicatricei vaccinale:

a . copiii prescolari (0-5 ani) cu reactie tuberculinica de 10-14 mm (induratie dura sau foarte consistenta, necroza, flictene sau reactie generala) sau cu reactie mai mare de 15 mm se controleaza prin radiografii,

b . copiii si tinerii cu reactii tuberculinice de 10-19 mm (induratie dura sau foarte consistenta, necroza, flictene sau reactie generala) sau reactie mai mare de 20 mm se controleaza prin radiofotografii .

D . Noi metode rapide de diagnostic

PCR detecteaza ADN de M . tuberculosis in LCR;

amplificarea ARN ribozomal;

ELISA detecteaza antigenele specifice in LCR,

detectarea acidului tuberculostearic si mycolic .

Manifestarile Procesului Epidemiologic

Boala are raspandire universala, cu evolutie endemica, morbiditatea fiind in crestere,in ultimii ani; incidenta la 100 . 000 locuitori a ajuns de la valori de 50-60, in anii 80, la valori de peste 100 de cazuri, in 1995-1998 . Morbiditatea predomina in mediul urban si la sexul masculin

Profilaxie si combatere

. Masuri fata de izvorul de infectie

depistare: ancheta epidemiologica, clinic, examene de laborator;

izolarea cazurilor, obligatoriu in spital pana la negativarea produselor patologice (cel putin microscopic, 2 luni consecutiv);

declarare nominala, lunara;

contactii, vor fi investigati prin IDR la PPD, 2 unitati, la copii si tineri pana la 20 ani; cei cu reactie pozitiva vor fi investigati radiologic, iar cei cu reactie negativa vor fi revaccinati; contactii adulti, vor fi investigati radiologic, iar la cei suspecti se va face si examen bacteriologic al sputei .

. Masuri fata de caile de transmitere

se vor lua masuri de dezinfectie periodica in focarele in care exista bolnavi care nu pot fi izolati in spitale si terminala la domiciliu in caz internare sau deces .

. Masuri fata de receptivi

vaccinare cu BCG, la nou-nascuti, fara testare la tuberculina si revaccinare la clasa VIII si la 18 ani, dupa testare (vezi capitolul imunizari) .

chimioprofilaxie cu HIN (Izoniazida), timp de 6-9 luni, in doza de 300mg/zi la adult si 10mg/kg la copii, doza unica dimineata .

Este indicata la :

copiii contacti (0-5 ani) ai bolnavilor eliminatori de bK, cu reactii la tuberculina de peste 10mm;

la cei intre 6-20 ani, cu reactie peste 20mm, dar fara cicatrice vaccinala;

la cei cu test la tuberculina cu conversie de la negativ la pozitiv;

la cei cu cicatrice vaccinala prezenta, dar la care reactia la tuberculina este flictenulara sau necrotica, insotata de febra, cu dimensiuni de peste 20mm la copilul de 1-5 ani si de peste 30 mm, la cel de 6-20 ani;

la pacienti infectati cu HIV, cu test ³ 10mm;

la bolnavii cu insuficienta renala cronica, la gastroctemizati, la pacienti cu tratament imunosupresor, contacti .

Se vor respecta examenele radioscopice periodice efectuate cu diverse ocazii (casatorie, angajare, etc) si se va insista si pe masuri de educatie sanitara a populatiei .