Genurile chlamydia, mycoplasma, ricketsia

GENURILE CHLAMYDIA, MYCOPLASMA, RICKETSIA

Genul Chlamydia cuprinde bacterii gram-negative cu parazitism intracellular obligatoriu si care au un ciclu de multiplicare unic intre microorganisme . Chlamydiile se multiplica in citoplasma celulelor gazda , producand incluziuni caracteristice , vizibile la microscopul optic .

Speciile importante pentru om sunt : Chlamydia trachomatis si Chlamydia pneumoniae . Chlamydia psitacii este o specie patogena pentru pasari si animale .

Caractere generale

Considerate anterior drept virusuri , datorita multiplicarii intracelulare , Chlamydiile sunt recunoscute ca bacterii , avand insa caractere specifice :

poseda ambele tipuri de acizi nucleici : ADN si ARN ;

poseda ribozomi ;

au perete celular rigid , cu membrana externa asemanatoare celorlalte bacterii gram-negative , dar le lipseste peptidoglicanul cu acid N-acetil muramic din structura peretelui ;

se divid prin diviziune simpla , binara ;

sunt sensibile la antibiotice .

Structura si fiziologie

Chlamydiile apar sub doua forme diferite morphologic :

formele infectioase sunt numite corpi elementary ( CE ) , fiind de dimensiuni mai mici ( 300-400 nm ) . Corpii elementary sunt rigizi , rezistenti dar nu se pot divide .

formele neinfectioase sunt corpi reticulate ( CR ) , de dimensiuni mai mari : 800-1000 nm . Corpii reticulate au fragilitate osmotica , dar au un metabolism active si se pot divide .

Chlamydiile sunt imobile . Pasajul de la o celula la alta se face prin intermediul corpilor elementari .

Chlamydiile poseda antigene importante :

antigenul specific de grup , termostabil ;

antigenul lipopolizaharidic , specific de gen ;

antigene specifice de specie si tip , din structura proteinei majore a membranei externe . Exista 15 serotipuri de C. Trachomatis si un singur serotip de C.pneumoniae .

Ciclul de dezvoltare cuprinde mai multe etape , in celulele susceptibile .

Atasarea CE de microvilii celulei gazda si internalizarea sub forma unui fagozom .

Diferentierea CE in CR are loc in aproximativ 6-8h .

Multiplicarea CR in interiorul fagozomului . Fuzionarea fagozomului cu lizozomii ce contin agenti antibacterieni este inhibata specific . Bacteriile poseda caile metabolice de a-si sintetiza acizii nucleici si proteinele dar folosesc sursele de energie ale celulei gazda . Fagozomul este acum numit incluziune .

Diferentierea CR in CE are loc aproximativ 24h .

Ruperea celulei gazda si eliminarea de CR infectanti , dupa 48-72h .

In anumite conditii , in special in prezenta unor cytokine ca Interferonul , ciclul de dezvoltare este alterat . Bacteria persista intracellular , fara sa fie capabila sa se multiplice , dar contribuind la instalarea unei infectii cornice , dificil de diagnosticat si de tratat .

Chlamydia trachomatis : patogenitate

C.trachomatis , serotipurile A , B , Ba si C , determina trachoma keratoconjuctivita cronica , contagioasa endemica in Asia si Africa Complicatia redutabila este pierderea totala a vederii .

C.trachomatis , serotipurile D , Da , E , F , G , H , I , Ia , J si K , sunt responsabile de infectii cu transmitere pe cale sexuala , in special la tineri . In 20-40% din cazuri , infectia coexista cu gonoreea .

Chlamydia determina la femei cervicita , uretrita sau rectita iar la barbate uretrita sau rectita . Perioada de incubare este de 1-3 saptamani . Infectiile urogenitale sunt de multe ori asimptomatice ( 50% dintre barbate - 70% dintre femei ) . Infectiile simptomatice se manifesta astfel :

La femei :

Secretie vaginala , disurie , menoragii , dispareunie , dureri abdominale .

La barbate :

Secretie uretrala clara sau purulenta , disurie , dureri sau inflamatia testiculelor .

Complicatiile la femei sunt reprezentate de salpingita , boala inflamatorie pelvica , sterilitate si sarcini extrauterine . Complicatiile la barbate sunt : epididimita , sindrom Reiter .

La adultii active sexuali , aceste serotipuri de C.Trachomatis pot determina conjuctivita acuta cu incluziuni ( secretie mucopurulenta , keratita ) , bacteria fiind transmisa prin autoinoculare sau dupa contacte sexuale orale .

La gravidele cu infectie genitala cu Chlamydia trachomatis , este posibila transmiterea verticala ( de la mama la fat ) in timpul expulziei , in 50-70% din cazuri . Nou nascutul poate dezvolta conjuctivita , cel mai frecvent , cu secretie purulenta , la 5-12 zile dupa nastere . Ca urmare a colonizarii faringelui , poate dezvolta o pneumonie tardiva , in 10% din cazuri .

C. Trachomatis serotipurile L1 , L2 , L2a si L3 , determina limfogranulomatoza veneriana ( LGV ) sau boala Nicolas - Favre , ce se intalneste in zonele tropicale din Africa , Asia , America de Sud . Aceasta boala sistemica cu punct de plecare genital , se caracterizeaza prin adenopatie inghinala bilaterala , dar sunt afectati si ganglionii iliaci , perirectali , retrocrurali , lombo-sacrali si iliaci profunzi . Ganglionii sunt durerosi , ei supureaza si pot abceda la piele prin traiecte fistuloase multiple . Semnele sunt reprezentate de obstructie limfatica si elefantiazis al penisului , scrotului si vulvei si stricture rectale .

Diagnosticul de laborator

Produsele patologice sunt recoltate de la nivelul mucoasei conjuctivale , cervicale sau uretrale , cu tampoane sterile , prin raclare usoara care sa permita antrenare de celule epiteliale ( deoarece Chlamydia este un microorganism intracelular , probele trebuie sa fie bogate in celule epiteliale din zona infectata ) . Tot in infectiile genitale se mai pot recolta : urina , sperma , secretii purulente . Pentru C.Pneumoniae pot fi secretii faringiana , nazala , sputa , iar in suspiciunea de LCR : aspirat ganglionar , puroi .

Examenul microscopic

Frotiurile effectuate din produsul patologic pot fi colorate prin metode speciale : metoda cu lugol , coloratia Machiavello , coloratia Gimenez . Se urmareste prezenta leucocitelor , semn al inflamatiei si a celulelor epiteliale . Incluziunile se evidentiaza ca aglomerari intracitoplasmatice de material , colorat distinct de restul celulei ( rosu in coloratiile Gimenez si Machiavello , brun in coloratia cu lugol ) .

Imunofluorescenta directa sau indirecta pune in evidenta incluziunile intracitoplasmatice si corpusculii elementari . Sensisibilitatea metodei este de pana la 80% , iar specificitatea de 99% . Necesita reactivi scumpi , microscop cu lampa UV si personal specializat in examinarea pentru IF . Este insa o metoda de diagnostic de electie .

Cultivarea nu este o metoda de rutina . Chlamydiile cresc dificil , numai pe medii celulare ( HeLa , McCoy , Hep-2 ) . Metoda este scumpa , laborioasa , si se obtin multe rezultate fals negative ( sensibilitatea metodei este apreciata la 50-90% de diferiti autori ) .

Diagnosticul immunologic

Detectarea antigenelor de Chlamydia in produsele patologice se poate face prin mai multe metode : ELISA , PCR . Produsele patologice sunt recoltate cu tampoane sterile , prin raclare usoara care sa permita antrenare de cellule epiteliale , apoi se introduce in tuburi cu medii speciale . Dupa descarcarea produsului si eventual centrifugare , supernatantul este folosit pentru detectarea antigenelor prin metodele amintite .

Diagnosticul serologic

Evidentierea anticorpilor IgG anti-Chlamydia trachomatis sau C.Pneumoniae in serul pacientilor , prin diferite metode , dintre care cea mai utilizata in prezent este ELISA . Sensibilitatea este de 60% , specificitatea de 99% . Este o metoda accesibila ca pret si tehnica . Un titru de 1:64 este sugestiv pentru infectie , iar cresterea titrului in dinamica confirma aceasta .

Sensibilitatea la antibiotice

Antibioticele cele mai eficiente sunt cele cu o buna penetrabilitate intracelulara : tetracycline , macrolide , fluorochinolone de generatia a doua si a treia si rifampicine .

Chlamydia poseda rezistenta naturala la beta-lamine si glicopeptide . Rezistenta dobandita este rara . Antibiograma nu se efectueaza de regula .

Tratamentul recomandat in infectii genitale necomplicate este Azitromicina ( Sumamed , Zithromax ) in doza unica de 1g , oral , timp de 7 zile ; nu se administreaza la gravide . Tratamentul simultan al partenerului este obligatoriu , pentru a evita recontaminarea .

Conjuctivita nou-nascutului se previne prin instalarea de colir cu Oxitentraciclina sau Rifampicina .

Chlamydia pneumoniae - patogenitate

Chlamydia pneumoniae determina infectii respiratorii : faringite , bronsite , pneumonie , sinuzite . Transmiterea se face pe cale aeriana , prin picaturi Pflugge . Simptomatologia este moderata , cu tuse , febra , cefalee , stare generala usor modificata . Sunt afectati in special adultii . Aproape 50% dintre adulti au anticorpi anti- C. artralgii si rash cutanat . Este considerate o boala profesionala la crescatorii de pasari .

MYCOPLASMA

Genul Mycoplasma face parte din clasa Mollicutes ( cu membrana moale ) . Organisme procariote , de dimensiuni foarte mici : 150-250 nm , au un genom mic , dar care contine atat ADN cat si ARN , o membrana celulara deformabila ce contine steroli si sunt complet lipsite de perete celular .

Speciile cele mai importante in patologia umana sunt :

• Mycoplasma pneumoniae , care produce infectii respiratorii
• Mycoplasma hominis , Mycoplasma genitalium si Ureaplasma urealyticum , care determina infectii genitale .

M. pneumoniae este aeroba , in timp ce celelalte specii sunt aerobe facultative anaerobe . Se coloreaza greu in coloratia Gram ( Gram-negative ) .

Cresc in vitro pe medii de cultura acelulare , dar sunt bacterii pretentioase . Formeaza colonii caracteristice cu aspect de oua ochiuri .

Fiziopatologie . Mycoplasmele se ataseaza pe suprafata celulelor epiteliale , la nivelul unor receptori asemanatori antigenului I al hematiilor . Raspunsul imun umoral duce la aparitia unor anticorpi anti-I sau aglutinine la rece , ce actioneaza ca autoanticorpi . Dupa atasare , mycoplasmele produc un efect citotoxic direct datorita eliberarii de peroxide de hydrogen , sau liza celulei epiteliale ca urmare a reactiei inflamatorii si a raspunsului umoral .

Posibilitatea unor infectii sistemice este redusa .

Transmiterea si manifestarile clinice . M. pneumoniae se transmite pe cale aerogena , prin picaturi Pflugge , infectiile fiind mai frecvente toamna si iarna . Majoritatea cazurilor sunt infectii ale cailor respiratorii superioare si doar 5-10% din cazuri infectia progreseaza spre traheobronsita sau pneumonie , de obicei autolimitare . Afectarea pleurala este posibila .

In general , simptomatologia este nespecifica , debutul este insidios , cu stare subfebrila , cefalee . Tusea neproductiva persistenta este manifestarea cea mai caracteristica . Mucoasa faringiana este eritematoasa , dar adenopatia laterocervicala poate fi absenta . O alta caracteristica este discrepanta dintre semnele clinice putine si aspectul radiologic evident de pneumonie .

Pot fi manifestari extrarespiratorii : cutanate , cardiace , neurologice , anemie hemolitica autoimuna .

La persoanele cu siclemie sau alte hemoglobinopatii , pneumonia cu Mycoplasma evoleueaza mai sever , cu revarsate pleurale importante si insuficienta respiratorie .

Mycoplasma hominis , Mycoplasma genitalium si Ureaplasma urealyticum se transmit pe cale sexuala .

Manifestarile clinice in infectiile genitale la femei sunt :

secretie vaginala anormala ;

simptome de boala inflamatorie pelvica ;

stare febrile post-partum sau post-abortum .

La barbate infectia se manifesta ca uretrita non-gonococica :

secretie uretrala ;

disurie ( arsura , usturile la urinat ) ;

dureri la nivelul prostatei ;

frisoane , febra .

Diagnosticul de laborator

Examenul microscopic nu este sugestiv , deoarece mycoplasmele sunt foarte mici si se coloreaza greu sau nu se coloreaza in coloratia Gram .

Cultivarea este putin utilizata in diagnosticul de rutina deoarece Mycoplasmele sunt bacterii fastidioase si cresc incet pe mediile de cultura .

Diagnosticul serologic este cel mai accesibil

testul aglutininelor la rece ; reactia este nespecifica si in plus , numai 50% dintre bolnavi dezvolta hemaglutinine la rece .

reactia de fixare a complementului pentru anticorpi anti M. pneumoniae . Este mai specifica si o crestere de 4x a titrului anticorpilor intre debutul bolii si covalescenta precizeaza diagnosticul .

ELISA pentru IgM si IgG anti- M. Pneumoniae . Specificitatea si sensibilitatea sunt de 98-99% . Este testul cel mai indicat in prezent .

Alte metode mai rar folosite sunt : Imunofluorescenta directa , ELISA pentru depistarea antigenelor in sputa , RIA , si recent PCR .

In infectiile genitale , Mycoplasmele sunt depistate mai ales prin culturi ale secretiilor uretrala sau vaginala si prin teste imunologice .

Cultivarea se face pe medii speciale : bullion cu extracte de cord bovin si ser de cal , urmata de trecerea pe geloza imbogatita cu aceleasi elemente . Ureaplasma creste de obicei in 2-3 zile , iar Mycoplasma hominis intr-o saptamana . Mycoplasma genitalium necesita pentru crestere 1-2 luni . Coloniile sunt foarte mici , cu centrul dens si marginile clare , aspect caracteristic de oua ochiuri .

Diagnosticul immunologic este disponibil in prezent .

Tratament

In infectiile tractului respirator superior tratamentul cu antibiotice nu este necesar .

In pneumonie , desi este autolimitata , se recomanda antibioterapia , in scopul reducerii duratei bolii si scaderii riscului pentru contactii cu bolnavul .

antibioticele de electie sunt macrolidele ( Eritromicina 500mg/6h/PO 7 zile , Claritromicina 500mg/12h/PO 7zile , Azitromicina 500mg/zi/PO 1 zi , apoi 250 mg/zi/ 4zile , doze pentru adulti ) , ce pot fi administrate la adulti , copii , si chiar la gravide , dupa evaluarea raportului beneficiu-risc .

tetraciclinele ( Tetraciclina 500mg/6h/PO 7zile , Doxicilina 100 mg/12h/PO la adulti ) pot fi administrate la adulti si la copiii de peste 8 ani , dar sunt contraindicate la gravide .

fluorochinolonele ( Levofloxacin este recomandat - 500 mg/12h/PO , dar si Ciprofloxacin , Ofloxacin ) , numai la adultii cu pneumonie din comunitati ; sunt contraindicate la gravide si copii .

In infectiile genitale Tetraciclina si Doxicilina sunt antibiotice de electie , ele avand o buna actiune si pe Chlamydia trachomatis . La gravide se recomanda insa macrolidele .

GENUL RICKETTSIA

Genul Rickettsia apartine familiei Rickettsiaceae , impreuna cu genurile Coxiella si Ehrlichia . Specia tip este considerata Rickettsia prowazecki .

Aceasta familie cuprinde bacilli Gram-negativi de dimensiuni foarte mici ( 0,3-1,2 µm ) , paraziti intracelulari obligatorii .

Speciile patogene sunt mentinute in rezervoare umane si animale si transmise prin intermediul artropodelor ( capuse , paduchi ) . Patrund in celula eucariota prin fagocitoza indusa si formeaza un fagozom . Se multiplica utilizand energia celulei sub forma de ATP , enzimele si aminoacizii disponibili . Ulterior elibereaza o enzima - fosfolipaza A , ce lizeaza membrana fagozomului si elibereaza microorganismele .

Ricketsiile nu pot fi cultivate pe medii artificiale , cid oar pe animale de laborator sau culture celulare embrionare , in centre specializate .

Rickettsia rickettsii

Patogeneza : Rickettsia rickettsii produce febra patata a Muntilor Stancosi , boala mai frecventa pe continental American .

Manifestarile clinice apar dupa o perioada de incubatie de 2-14 ziile dupa muscatura capusei si sunt in special febra , cefalee , mialgii si eruptie cutanata .

Diagnosticul de laborator este serologic si consta in evidentierea anticorpilor anti-Rickettsia prin diferite metode : latex-aglutinare , imunofluorescenta indirecta ( I.I.F. ) , reactia de fixare a complementului ( R.F.C. ) Testele serologice se pozitiveaza dupa 2-3 saptamani de la debutul bolii .

Tratament si profilaxie

Tetraciclinele si Cloramfenicolul sunt antibioticele de electie folosite in tratamentul infectiilor cu Rickettsia rickettsii . Vaccinarea nu este disponibila iar eliminarea rezervorului animal extrem de dificila .

Rickettsia prowatzekii produce tifosul exantematic . Rezervorul este omul iar vectorul care produce transmiterea la om a rickettsiei este paduchele de corp Pediculus hominis . Regiunile geografice cu densitate mare a populatiei ( Africa , America de Sud ) si aglomerarile umane , lipsa de igiena , saracia si dezastrele naturale reprezinta factori favorizanti ai raspandirii bolii .

Manifestarile clinice apar dupa o perioada de incubatie de 2-30 zile . Debutul este brusc , cu febra , cefalee , mialgii , artragii si eruptie cutanata petesiala sau rash macular . Complicatiile tifosului exantematic sunt reprezentate de miocardita si tulburari neurologice . In lipsa tratamentului mortalitatea poate depasi 50% . In cazurile necomplicate simptomatologia dispare dupa 2 saptamani dar remisia completa are loc dupa 3-4 luni .

Diagnosticul de laborator este serologic si consta in evidentierea anticorpilor anti-Rickettsia prowazekii prin diferite metode : prima reactie folosita a fost reactia de fixare a complementului ( R.F.C. ) , in prezent sunt utilizate reactia de latex-aglutinare si imunofluorescenta indirecta ( I.I.F. ) .

Tratament si profilaxie

Tetraciclinele si Cloramfenicolul sunt antibioticele de electie folosite in tratamentul tifosului exantematic . Controlul transmiterii bolii se poate face prin eliminarea paduchilor de corp .

Rickettsia conori

Rickettsia conori este intalnita in Bazinul Mediteranean , Africa si India si produce febra butonoasa ( mediteraneana ) . Rezervorul si vectorul sunt reprezentate de capusa cainelui Rhipicephalus sanguineus .

Transmiterea se face prin muscatura de capusa . La locul intepaturii se poate observa o escara sau o pata de culoare neagra , care uneori trece neobservata .

Manifestari clinice apar dupa o saptamana si sunt reprezentate de febra , cefalee , mialgii , urmate de eruptie cutanata maculo-papuloasa cu evolutie centrifuga : trunchi , membre , palme si plante , cu evolutie de 10-20 zile . Alte manifestari : hepatosplenomegalie si convulsii la copii , manifestari cardio-vasculare si pulmonare . Evolutia este in general benigna , dar pot fi si forme severe .

Biologic se constata sindrom inflamator , trombocitopenie , cresterea LDH .

Diagnosticul de laborator este serologic si consta in evidentierea anticorpilor IgG si IgM anti-Rickettsia conori prin imunofluorescenta indirecta ( I.I.F. ) , reactia imunoenzimatica ( ELISA ) . De asemenea pot fi folosite metode de biologie moleculara : P.C.R. pentru R. Conori .

Tratamentul se poate face cu : Doxicilina , Cloramfenicol , Ciprofloxacin la adulti si Josamicin la copii .

Profilaxia se face prin examinarea si deparazitarea cainilor , examinarea copiilor pentru prezenta capuselor .