Sechelele - maini - Mijloace terapeutice

Lezarea nervilor periferici determina, asa cum s-a vazut, in functie de patomorfismul lezional, 3 sindroame clinicofunctionale:

A.Sindromul motor

B.Sindromul senzitiv

C.Sindromul vasculo-nutritiv

2 Obiective

Acestea reprezinta si cele trei mari obiective ale asistentei recuperatorii, pe care medicul recuperationist, in colaborare cu neurologul (uneori si chirurgul), trebuie sa le urmareasca pe o perioada lunga de timp, caci recuperarea acestor sechele care intr-adevar foarte mult timp.

A.Recuperarea sindromului motor

Acest obiectiv pune cateva probleme care trebuie rezolvate concomitent.

1.Evitarea aparitiei deformarilor si atitudinilor vicioase.

Paralizia unor grupe musculare atrage dupa sine un dezechilibru al fortelor aplicate asupra unui segment.Musculatura intacta (antagonista) va determina deviatii mai mult sau mai putin severe, care vor deveni ele insele cauza disfunctionala. Ceva mai mult, cu timpul instalandu-se retracturile musculo-tendinoase ale antagonistilor, reluarea activitatii agonistilor care au fost paralizati si apoi reinervati va fi ineficienta, neputand contracara forta retracturii. Este deci absolut necesar sa se conserve segmentul de membru paralizat intr-o pozitie functionala. Se realizeaza aceasta in functie de segment si posibilitati prin:

a) atele simple, atele mulate din materiale plastice (exemplu polisar), benzi adezive corectoare, atele usoare cu arcuri sau elastice, care permit o anumita activitate, incaltaminte corectoare.

Aceste atele se poarta in tot cursul zilei, uneori si noaptea, sau pentru noapte se schimba cu atele simple fixate cu fesi.

b) masajul, caldura si intinderea musculaturii antagoniste pentru a preveni retractura acestora;

c) ultrasunet in zona de trecere muschi-tendon, zona de electie a retracturii

2.Evitarea atrofiei muschilor paralizati

Aparitia atrofiei in muschii paralizati este un proces sigur, dar din fericire lent. In asteptarea reinervarii trebuie mentinuta o buna troficitate a muschiului si, in acelasi , pastrata intacta imaginea motorie a miscarii ( imaginea kinestezica a zonei). Se utilizeaza pentru acest obiectiv in   principal , urmatoarele:

a)     stimularea electrica a muschiului denervat

Se folosesc curentii cu impulsuri exponentiale, in tehnica bipolara.In muschii partial denervati, da rezultate si aplicarea monopolara.

Stimularile electrice nu grabesc reinervarea muschiului, ci doar il apara de atrofie pana acest fenomen spontan se va produce.Pentru a se realiza acest deziderat, stimularile trebuie sa fie continuate zilnic, pana la reinervare ( care poate dura luni de zile in ritmul de 1-2mm pe zi).

b)     Mobilizarile pasive de intindere a muschiului paralizat

Acestea ii mentin troficitatea , evitand atrofia.Este preferata stimularilor electrice.Intinderea trebuie sa realizeze alungirea muschiului denervat, alungire care este premisa "reflexului de intindere"( stretch reflex). Din fiziologie, se stie ca acest reflex determina contractia muschiului intins si inhibitia muschiului antagonist. Amandoua aceste efecte sunt favorabile conditiei paretice.Se recomanda sa se execute 4-5 serii de cate 8-10 astfel de intinderi pe zi

c)Masajul este mult utilizat in paralizii.efectul principal consta in ameliorarea fluxului veno-limfatic local.

d) Curentii de medie frecventa pot fi deasemenea utili, pentru efectele lor trofice musculare.formele utilizate sunt cele excitomotorii, cu preferinta pt modulatie in lunga perioada si frecventa de baza de 5000 hz. Durata aplicarii trebuie sa fie scurta, 2-3 min. Deasemenea, s-au intrebuintat si curentii interferentiali cu frecventa joasa de 1-3 ps, care prin gimnastica electrica musculara produsa, reusesc sa intarzie atrofia musculara.

Cresterea functiei fibrelor musculare restante sanatoase si recastigarea imaginii kinestezice prin:

a) stimulare electrica

b) mobilizari pasive

c) mobilizari active si active cu rezistenta

d) tehnici de facilitare proprioceptiva-scopul de a usura contractia musculara.Se respecta un principiu fundamental din sistemul nervos central, si anume ca excitatia maxima senzitiva aferenta determina raspuns eferent motor maxim.Metodele prin care se realizeaza cresterea excitabilitatii celulelor din cornul anterior sunt urmatoarele:

-reflexoterapie, respectiv cresterea de aferente senzitivosenzoriale catre maduva prin:

• Intinderea muschiului
• Reflexul de flexie
• Reflexele de postura din pozitia ortostatica
• Mobilizarea simpla articulara
• Efectul vizual, urmarirea segmentului si efectul auditiv al comenzilor kinetoterapeutului
• Excitatia pielii de deasupra muschiului(masajul cu gheata, ciupiturile,etc)

-iradierea excitatiei, de la grupe de celule nervoase adiacente acelora ale muschiului respectiv exemplu: pentru cresterea excitatiei in cvadriceps sa cere pacientului o dorsiflexie intensa a piciorului deoarece celulele nervoase ale tibialului anterior sunt langa acelea ale cvadricepsului , etc

-inductia succesiva: o contractie voluntara maxima a unui antagonist duce la facilitarea agonistului

-rezistenta maxima: contractia voluntara maxima contrata de asistent(deci o contractie izometrica), mentinuta pana la anularea ei, aduce cantitate maxima de descarcari aferemte proprioceptive in sistemul nervos central.

-scheme de reeducare: Kabat a demonstrat ca in activitatea normala muschii lucreaza in cadrul unor scheme prefigurate in spirala si diagonala fata de axul vertical al corpului

e) terapia ocupationala

4.Recastigarea coordonarii miscarilor

5.Recuperarea mobilitatii si fortei segmentelor neafectate de paralizie

B.Recuperarea sindromului senzitiv

-importanta deoarece la mana, eludarea acestui obiectiv din programul de recuperare, va mentine o mana tot nefunctionala, cu atat mai mult cu cat fara o sensibilitate normala nici forta si precizia miscarilor nu pot fi normale

-exista si o refacere spontana a sensibilitatii prin reantrenarea instinctiva a pacientilor insisi, dar e un proces lung si indelungat

-durerea-arsura e prima care apare, senzatia de rece inainte de cea de cald,etc

-sensibilitatea protopatica discriminativa se testeaza prin sesizarea a doua puncte concomitente de intepatura, intre care reducem treptat distanta

-stereognozia apare dupa ce sensibilitatea protopatica s-a refacut partial si se antreneaza prin utilizarea unui numar mare de obiecte uzuale,pe care pacientul, fara sa le vada, trebuie sa le recunoasca prin pipait in decurs de 60sec, dupa care verifica senzatia cu realitatea vizuala.

3 Mijloace terapeutice

Kinetoterapie

Cu ea se incepe ziua de recuperare in centrele specializate, dar tot cu ea trebuie sa-si inceapa si acasa pacientul propriul program. Se adreseaza tuturor segmentelor corpului, se executa din pozitii variate: sezand, decubit, stand si utilizeaza dotarile salilor de CFM (spaliere, saltele, banci corzi, mingi medicinale, bare, scripeti). Dureaza cca. 30', dar exista si centre care prelungesc acest program pana la o ora, introducand treptat si elemente specifice.

In cadrul antrenamentului general, se urmareste:

. asuplizarea articulara

. cresterea vitezei de executie a miscarilor

. cresterea indemanarii

. dezvoltarea rabdarii

. cresterea fortei si rezistentei musculare

Intensitatea exercitiilor este limitata de anumite boli cronice: cardiopulmonare, hepatice, renale.

Programul de gimnastica este compus din aproximativ aceleasi elemente ca pentru gimnastica de intretinere si dezvoltare generala a organismului.

A. Posturile

Sunt deosebit de utile in recuperarea leziunilor traumatice ale mainii, ele avand in unele cazuri acceasi valoare ca si mobilizarile, motiv pentru care recuperatorul trebuie sa le acorde toata atentia.

1. Posturile antideclive sunt cele mai simple si se mentin liber de catre pacient sau cu ajutorul unei esarfe sau a unei instalatii speciale.

Antebratul face un unghi ascutit cu bratul, ceea ce plaseaza mana intr-o pozitie ridicata, favorabila repausului, dar mai ales edemului mainii.

2. Posturile seriate in atele sunt utilizate pentru mentinerea unei pozitii functionale castigate prin mobilizari pasive de intinderi sau pentru corectarea unei diformitati sau deviatii.

Deoarece la pozitia functionala se ajunge treptat, in etape succesive intermediare si posturile atelate vor fi succesiv schimbate.

Acest tip de atele se utilizeaza in cazul deviatiilor segmentelor mainii de la pozitia fiziologica prin:

. retractia tendoanelor

. retractia structurilor periarticulare

. cicatrice retracturate

. combinarea celor de mai sus

Leziunile care duc la aceste efecte sunt: arsurile, plagile, paraliziile de nervi, afectiuni articulare.

Aplicarea acestor posturi nu este atat de simpla. Nu ne referim la dificultatile de a pregati si aplica zilnic fesi gipsate - desi nici aceasta nu este prea simplu - ci la exercitiile de intindere a tesuturilor, exercitii ce sunt urmate de fixarea unei atele corective, care sa mentina pozitia castigata. Mularea atelei va urmari nu numai corectarea posturii ci va sculpta santuri pentru fiecare deget in parte, si pentru tegumentele interdigitale. Atela va fi confectionata chiar de fizioterapeut, va fi fixata cu o fasa uscata pana la intarire ei. Apoi fasa se scoate, iar atela este uscata complet la un loc cald.

Cand se aplica atela, se fixeaza cu bandaj antebratul si pumnul, apoi palma, MCF si degetele. Ultimele falange nu se vor acoperi niciodata pentru a fi zona de control a circulatiei mainii. Atela va fi captusita cu vata.

Posturi de repaus nocturne

Uneori in timpul noptii pot fi lasate si atele corectoare, dar acestea sunt in general greu de suportat pe durate de mai multe ore. De aceea pentru noapte se confectioneaza atele de repaus. Exista atele universale, care se executa pentru mentinerea pumnului in prelungirea antebratului, artculatiile MCF si IFP in usoara flexie. Atela se intinde de la 5cm sub cot pana la varful degetelor. Degetele sunt abduse, inclusiv policele. Este pozitia de relaxare si repaus a mainii. Confectionarea si aplicarea acestor atele au aceleasi reguli ca si atelele seriate.

4. Posturi preventive ale deformatiilor

Ortezarea

Se folosesc mai ales in leziunile de nervi periferici pentru a evita instalarea deformitatilor determinate de dezechilibrul motor intre fortele agoniste si cele antagoniste ramase intacte. Aceste posturi se mentin cu ajutorul unor orteze care nu au nimic comun cu atelele seriate posturale.

a) Orteze pentru mana "cazuta"

Scopul este de a mentine pumnul in dorsiflexie moderata, permitand flexia si revenirea extensiei pumnului. Se utilizeaza deci in afectarea extensorilor pumnului.

b) Orteza pentru paralizia musculaturii intrinseci

De obicei se confectioneaza, in cazul asocierii mainii in "gheara" cu atrofia tenara. De aceea orteza trebuie sa previna hiperextensia in MCF si sa mentina policele in abductie palmara.

c) Orteza pentru police

Mai ales pentru leziune de median cu paralizia musculaturii tenare, este necesar sa mentinem policele in abductie palmara, sa facem posibila rotatia policelui din MCF pentru a realiza opozabilitatea cu ajutorul lungului flexor al policelui, neafectat.

d) Orteza pentru"mana in gheara"

Scopul este de a preintampina hiperextensia MCF, dar sa lase posibila flexia. De exemplu in paralizia de nerv cubital, se previne hiperextensia din MCF a falangei proximale de la degetele IV si V.

B. Intinderile

Este un procedeu mult intrebuintat in sechelele posttraumatice ale mainii, reprezentand o miscare pasiva continua pe toata amplitudinea de mobilizare a segmentului respectiv, iar la punctul maxim de miscare se executa tractiuni pentru intindere tisulara. Tractiunile se executa in continuarea sensului de miscare si nu in axul segmentului. Caldura locala si masajul sunt adjuvanti pretiosi, precedand intinderile. Intinderile se fac progresiv, cu blandete, dar ferm. O sedinta dureaza aproximativ 10 minute si se repeta de 3-4 ori pe zi, fiind urmata de atela care sa mentina amplitudinea castigata.

Intinderile se indica in:

. aderente ale tesutului moale si tendoanelor

. redoare articulara prin retractii capsuloligamentare

. cicatrice si grefoane postoperatorii

. hipercorectii ale unor deformari pentru care se aplica atele seriate.

. retracturile Depuytren, ingrosarea fasciei in paralizii.

C.Manipularile

Sunt aproape contraindicate in afectiunile mainii mai ales pentru articulatiile MCF si IF. Uneori pot sa fi utile in sechela posttraumatica a pumnului astfel incat deosebim:

. mobilizarea radiocubitala in redoarea pumnului. Asistentul prinde cu ambele maini pumnul pacientului; fiecare police fiind aplicat pe epifizele distale ale celor doua oase. Se imprima miscari in sus si in jos, inverse pentru radius si cubitus.

. flexia radiocarpiana. Priza cu doua maini a mainii pacientului. Se imprima o miscare de flexie puternica din articulatia pumnului.

. extensia radiocarpiana. Priza asemanatoare ca mai sus, dar policele asistentului se insinueaza cu varful pe fata dorsala a articulatiei pumnului. Se executa o tractiune in axul membrului superior si concomitent , se imprima o extensie a mainii.

D. Miscarile pasive

Sunt intotdeauna precedate de caldura si masaj. Amplitudinea miscarilor creste progresiv in timpul unei sedinte, atingand intotdeauna maximul posibil, moment cand practic se transforma in intinderi. Se mobilizeaza separat fiecare articulatie si se incepe cu cele distale, apoi se trece treptat spre cele proximale. Mobilizarile se fac in toate planurile de mobilitate ale unei articulatii. Prizele asistentului vor fi facute in asa fel incat sa mobilizeze numai o articulatie.

Niciodata nu se va lucra pe o articulatie prin intermediul unei articulatii interpuse. In finalul sedintei se pot executa si mobilizari combinate ale mai multor articulatii. Uneori mobilizarea unei articulatii se termina cu o usoara tractiune in ax. Aceasta nu este o manipulare.

Indicatiile mobilizarilor pasive sunt:

. in cazul paraliziilor, cand pacientul nu poate realiza miscari active

. pentru a mentine jocul liber al tendoanelor in teaca lor

. pentru a preveni retracturi si deformari capsulo - ligamentare

. pentru a preveni efectul spasmului musculare, respectiv deviatii si deformari

. pentru ameliorarea circulatiei miinii in algoneorodistrofii si paralizii

. pentru prevenirea ingrosarii aponevrozei palmare din Depuytren sau

poliomielita

Mobilizarile pasive se executa in 5-6 sedinte pe zi de cate cca.10-12 minute. Nu trebuie sa provoace durere. Pozitiile pacientului trebuie sa fie comode.

E. Miscari pasive-active

Fac trecerea spre mobilizarile active si sunt indicate in doua cazuri principale:

. cand forta musculara este prea slaba pentru a asigura intreaga amplitudine a miscarii

. cand miscarea activa singura nu se face pe directiile de mobilizare

fiziologice sau dorite.

F. Miscari active

Reprezinta incontestabil baza recuperarii mainii posttraumatice.

Modalitatile tehnice de realizare a lor sunt variate, dar mai variate sunt exercitiile in sine deoarece mana are o multitudine de miscari simple si asociate.

1.Exercitii gimnasticale libere si cu rezistenta

a) Mobilizarea pumnului. Pentru flexie.

Flexorii pumnului sunt sinergici cu extensorii degetelor. De aceea exercitiile de flexie se executa cu sau fara contributia acestora din urma.

La marginea mesei, antebratul sprijinit pe masa, mana in afara mesei cu palma in sus. Se executa flexii libere sau cu opozitie.

Pentru extensie .Si extensorii pumnului sunt sinergici cu flexorii degetelor. Forta acestora din urma este de patru ori mai mica in cazul pumnului flectat. Pentru a antrena flexorii, asezam mana cu palma in jos la marginea mesei executand cu sau fara opozitie, extensia pornind din pozitia de flexie. Apoi mana sprijinita pe masa executa extensia de la acest nivel. Pentru intarirea selectiva a cubitalului posterior, rezistenta se aplica pe metacarpianului V impingand spre deviatia radiala.

Pentru abductie si adductie

Pozitia cu palma pe masa. Se executa alternativ abductia, apoi adductia cu si fara rezistenta. Din pozitia de semipronatie, se executa aceleasi miscari de adductie si abductie.

b) Mobilizarea degetelor

Miscarile articulatiilor MCF si IF la degetele II-V sunt rezultatul unui cuplaj al muschilor extrinseci si intrinseci ai mainii. Exercitiile se fac libere sau cu rezistenta, blocand in diverse pozitii unele articulatii pentru a realiza antrenamentul unuia sau mai multor grupe musculare.

Cu ajutorul "placii canadiene" se pot executa cu multa usurinta pozitionarile si exercitiile selective. Tehnica acestor exercitii este simpla daca se tine seama de urmatoarea schema biomecanica:

. Flexia MCF+IFP+IFD=intrinsecii+flexorul comun superficial +flexorul

comun profund

. Flexia MCF+IFP cu extensia IFD=intrinsecii+flexorul comun

superficial

. Flexia MCF cu extensia IFP si IFD=intrinsecii+extensorul comun al

degetelor

. Flexia IFP=flexorul comun superficial, dar cu anihilarea flexorului

comun profund

. Flexia IFD=flexor comun profund

. Extensia MCF+IFP+IFD=extensorul comun al degetelor+intrinseci

. Extensia MCF flexia IFP si IFD=extensorul comun+flexorul comun

superficial si flexorul comun profund

. extensia IFP si IFD din pozitia cu MCF in flexie=extensorul comun si

intrinsecii

. Abductia degetelor=interososii dorsali

. Abductia degetelor=interososii palmari

Principalele tipuri de prize ce trebuie reeducate sunt:

priza bidigitala, fina, de opozitie terminala intre pulpa policelui si a altui

deget. Exemple: tinerea unui ac de cusut, culegerea unor bile ;

- priza tripulpara folosita la scris, apucat obiecte mici etc.;

- priza terminolaterala (bidigitala), ca atunci cand tinem o farfurie intre police

si index, sau rasucim o cheie in broasca (se numeste si "pensa de cheie");

priza digitopalmara (fara participarea policelui), ca in cazul agatarii cu

degetele de o bara sau purtarii unui geamantan etc. Cele patru degete

formeaza un carlig;

priza police-digitopalmara sau priza de forta, ca atunci cand apucam coada

unui ciocan, topor etc.;

pensa interdigitala, mai putin utilizata. De ex., tinerea tigarii intre index si

medius.

Aceste miscari corespunzatoare prizelor vor fi reeducate prin exercitii libere si cu rezistenta. De obicei, aceasta inseamna prinderea ferma in priza a unor obiecte (de volum variabil) si incercarea asistentului de a le smulge. Pentru priza bidigitala si chiar tridigitala, se prinde un inel de care atarna o greutate, care poate fi crescuta progresiv. Este si o metoda de testare a fortei pensei. Dinamometrele masoara forta prizelor police-digitopalmare si digitopalmara.

G. Exercitiile de facilitare neuromusculara (FNM).

In partea generala, la sechelele nervilor periferici, au fost expuse principiile acestor exercitii.

a) Conform principiului iradiatiei excitatiei, se va lucra la inceput cu muschii puternici, apoi cu cei slabi, respectiv de la umar-cot-pumn-deget-police. Atentia pacientului se va concentra in special pe segmentul cel mai puternic mobilizat. Se executa la inceputul sedintei cateva mobilizari pe diagonala a intregului membru superior: flexie - abductie - rotatie interna (degetele, pumnul si cotul in flexie, iar umarul in abductie si rotatie interna). Se trece spre extensie - abductie - rotatie externa. Dupa cateva miscari, se blocheaza umarul continuandu-se cu cotul - pumnul - degetele, apoi se blocheaza cotul continuandu-se cu pumnul - degetele, apoi totul se concentreaza pe mobilizarea degetelor.

Experienta a aratat ca fiecare pacient are o diagonala proprie la care facilitarea neuromusculara este cea mai buna. Acest "fagas" trebuie cautat de kinetoterapeut. Variatiile acestor diagonale reies din brat, mai mult sau mai putin ridicat si addus sau abdus, cat mai mult sau mai putin flectat sau pronosupinat etc.

b) Tehnica "hold-relax" (contractie mentinuta - relaxare) este tot o tehnica FNM, utilizata pentru tonifierea muschilor slabi. Se executa o contractie izometrica contra rezistentei create de asistent, care brusc opreste contrarezistenta, iar pacientul isi relaxeaza muschiul. Apoi, dupa 2'-3' se reia. Aceasta relaxare faciliteaza contractia urmatoare.

Aceasta tehnica se executa si in cadrul diagonalei de facilitare pentru muschiul slab pe care vrem sa-l tonifiem. Astfel, de exemplu, pozitiile membrului superior facilitatoare pentru lucrul policelui sunt:

- pentru opozabilitatea policelui: extensie - adductie - rotatie interna;

- pentru adductia policelui: flexie - adductie - rotatie externa;

- pentru abductia palmara a policelui: extensie - abductie - rotatie interna.

Tot cu scop facilitator se recomanda ca degetele II si III sa se lucreze impreuna, ca si degetele IV si V.

H. Mecanoterapie

Reprezinta de fapt utilizarea unei deosebit de variante game de mici aparate si instalatii construite in scopul:

- facilitarii unor miscari ale mainii;

- pozitionarii corecte a antebratului (uneori si pumnului) pentru anumite exercitii kinetice;

- cresterea amplitudinii de miscare a unor segmente ale mainii;

- cresterea fortei musculare a unor muschi sau grupuri musculare.

Ingeniozitatea kinetoterapeutului are camp liber in imaginarea sau imbunatatirea unor astfel de instalatii simple. Mecanoterapia nu se confunda cu terapia ocupationala sau ergoterapia, dar face trecerea de la exercitiul liber, neinstrumentalizat, spre folosirea utilajului terapiei ocupationale si ergoterapiei. Totusi, prin unele parti constructive ale aparatului de mecanoterapie, care fac atractiv si stimulativ exercitiul reeducativ motor, mecanoterapia aceasta poate fi considerata ca facand parte din terapia ocupationala.

Asa cum diferentia M. Taillet, se poate vorbi de o ergoterapie analitica a mainii, care antreneaza miscarile izolate ale policelui, degetelor si prehensiunile globale si de o ergoterapie functionala pentru miscarile complexe ale mainii. Prima se poate suprapune conceptului nostru de mecanoterapie.

I. Terapia ocupationala

Este bine cunoscuta afirmatia lui Fr. Engels ca "mana este produsul muncii" si de aceea nu trebuie sa surprinda reciproca ei ca "doar munca poate da functionalitate mainii". In activitatea cotidiana profesionala si extraprofesionala, se cere mainii uneori forta si rezistenta, alteori viteza de executie si precizie sau alte combinatii ale acestor calitati. Ele nu pot fi insa obtinute decat in cadrul antrenamentului specific al activitatii umane a mainii. Aceasta este realizata prin terapia ocupationala, care include in coceptia anglo-saxona, atat terapia prin munca (ergoterapia), cat si jocurile si instalatiile distractive (terapia ocupationala propriu-zisa). In marile centre de recuperare, aceasta terapia ocupationala a devenit un departament de sine statator cu specialisti proprii, formati pentru acest gen de terapie recuperatorie. In aceste departamente, conceptia asupra terapiei ocupationale s-a schimbat esential. Pacientii nu lucreaza doar sa se amuze, ci fac o adevarata productie care se comercializeaza ca in orice intreprindere productiva. Problema este in alegerea activitatilor productive si in adaptarile sculelor pentru diverse leziuni ale mainii. Terapia ocupationala pentru disfuntia mainii are patru mari scopuri:

a) A recastiga si dezvolta abilitatile vietii zilnice in scopul de a face pacientii cat mai independenti posibil. Pentru aceasta se utilizeaza tot felul de adaptari (manere speciale pentru lingura, furculita, cutit, manete in loc de robinete sau butoane etc.). Aceasta in cazurile cu invaliditati severe sau definitive.

b) A permite munca in scopul ameliorarii mobilitatii articulare, cresterii fortei musculare si recastigarii coordonarii miscarilor. Tipurile de munca utilizate este bine sa corespunda muncii profesionale a pacientului sau pasiunilor lui.

c) A permite evaluarea necesitatilor unor facilitati de munca prin adaptarile sculelor, a masinilor unelte in functie de meseria trecuta (sau viitoare) a pacientului.

d) A descoperi si dezvolta noi vocatii profesionale pentru pacientii care, datorita si functiei mainii, nu se mai pot intoarce la activitatea anterioara.

In majoritatea centrelor de terapie ocupationala pentru pacienti cu disfunctii ale mainii, se utilizeaza urmatoarele activitati:

- imprimeria (tipografierea), incluzand toate operatiunile: culegerea literelor, aranjarea lor, presare pe hartie etc.;

- tesutul la razboi, foarte mult utilizat, caci solicita o mare varietate de miscari si prize. In plus, in asezarea verticala, obliga la activitate cu mainile ridicate, impiedicand formarea edemului.

Varietati: ghergheful, razboiul orizontal pentru covoare si unele activitati conexe: tors, rasucit, daracit, periatetc.;

- dactilografiat, scris, desen tehnic;

- impachetaj-ambalaj pentru o diversitate de obiecte si de modele;

- lucru de mana (tricotat, brodat, cusut etc.);

- traforaj, tamplarie si dulgherie usoara;

- strungarie in lemn sau fier, feronerie;

- lucru de pielarie;

- croitorie, lenjerie;

- electronica, ceasornicarie;

- gradinarit, olarit etc.

Toate aceste activitati au fost selectionate pe criteriile "gesticii profesionale".

Delaet si Lobet, studiind 1300 meserii, au aratat ca exista doar 43 de gesturi de baza, care se pot combina intre ele. Din aceste 43 de gesturi, 24 apartin mainii. Aceste gesturi profesionale se impart in:

a) gesturi obligatorii necesitate de mediu profesional si nu de munca propriu-zisa (de ex. urcatul-coboratul scarilor pentru un zidar);

b) gesturi solicitate de munca, dar comandate de masinile unelte (invartirea unei manivele, taierea cu foarfeca etc.);

c) gesturi proprii muncii, dat al caror ghidaj nu este comandat (pictura, sudura, modelatori etc.).

In afara de activitatile lucrative, terapia ocupationala cuprinde jocurile distractive, jocuri cu caracter competitiv sau de autodepasire.

Unele din acestea sunt jocuri distractive sau sportive bine cunoscute, cu sau fara adaptari specifice, altele sunt create special pentru recuperarea disfunctiei mainii. Iata cateva din aceste jocuri:

- jocul "dame" in care piesel sunt variabile ca volum sau greutate. Uneori placa este metalica, iar piesele sunt magnetizate;

- jocul "fotbal cu pompite suflatoare". O minge de ping-pong este dirijata de suflul unor pompite formate dintr-o para de cauciuc cu o tija;

- jocuri mecanice care se manipuleaza prin tija cu manere (fotbal, baschet);

- biliard, tenis de masa;

- tenis, criket, golf, badminton;

- aruncarea cu sageti la tinta;

Tratamentul fizical

Procedeele fizioterapeutice ocupa un loc important in programele de recuperare ale mainii, ramanand totusi mijloace adjuvante ale kinetoterapiei. Dintre cele mai utilizate procedee de fizioterapie, amintim aici:

A. Masajul Pentru mana, se recomanda masajul cu o substanta grasoasa. Se prefera untdelemnul, care va fi incalzit in prealabil in baie marina. Intensitatea si formele de masaj sunt determinate de starea locala a pielii. Pentru un tegument subtire, pentru cicatrice abia maturizate sau pentru pielea uscata, distrofica, masajul va fi superficial, bland, fara presiune, doar sub forma de netezire. La aceste genuri de piele, se va aborda o atentie zonei limitrofe periunghiale, foarte friabila.

In cazul tegumentelor groase, a aderentelor profunde de tesut moale, a cicatricelor retractile sau cicatrice groase, cheloide, a grefoanelor de tendon, se aplica un masaj profund cu predominanta frictiunilor in sens circular si transversal. In locul uleiului, se prefera un amestec de vaselina (1/4) + lanolina (3/4), la care se poate incorpora oxid de zinc, vitamina A, vitamina F, hidrocortizon, fenilbutazona, dupa necesitati.

Indicatiile masajului mainii sunt:

- pregatirea mobilizarilor pasive si a intinderilor;

- indepartarea edemului (masajul se va efectua centripet);

- aderente, cicatrice, retracturi etc;

- pentru activarea circulatiei locale;

- pentru mentinerea troficitatii pielii, mai ales in paraliziile nervilor periferici.

B. Termoterapia. Efectele principale ale termoterapiei in sechelele posttraumatice ale mainii sunt cele bine cunoscute: ameliorarea durerii, cresterea circulatiei locale si facilitarea miscarilor.

Pentru mana, cele mai obisnuite metode de termoterapie sunt:

a) parafina sub forma pensulatiilor sau mai ales a bailor de parafina (placile de parafina nu-si au rostul). Se prefera sa se lase pacientului initiativa aplicarii paraafinei, pentru ca aceasta sa tatoneze suportabilitatea temperaturii;

b) namolul cald ar avea dupa unii si efecte particulare, trofice, prin actiunea componentelor chimice;

c) baile partial calde, utilizate mai ales in cazurile contraindicate pentru parafina.

Termoterapia este contraindicata:

- in leziunile pielii (arsuri, vezicule, plaga)inca complet vindecate;

- in grefele de piele;

- in cazul infectiilor mainii:

- in cazul unei circulatii arteriolare deficitare cu tendinta la gangrena (in contractura ischemica Volkmann, in prezenta fenomenului Raynaud etc.);

- in cazul unei zone intinse de anestezie (pericol de arsuri).

C. Metode de stimulare electrica neuromusculara

Desi asupra valorii stimularilor electrice mai sunt inca pareri contradictorii, totusi in practica recuperarii leziunilor postraumatice ale mainii, ele isi gasesc inca un loc important.

Se indica stimularile electrice in recuperarea mainii posttraumatice, in urmatoarele cazuri:

- in fazele precoce, dupa leziunile sau chirurgia tendoanelor, pentru mentinerea mobilitatii acestora in tecile lor, prevenind astfel aderentele (mobilizarea activa nefiind posibila);

- pentru a preveni atrofia musculara din paraliziile de nervi periferici (in asteptarea reinervarii);

- pentru mentinerea capacitatii de contractie musculara in cazul inhibitiei musculare generata de durere sau in perioadele de imobilizare dupa leziuni tendinoase sau osoase;

- pentru ameliorarea circulatiei si pentru indepartarea edemului local.

Stimularile electrice sunt inutile sau contraindicate in:

- leziuni ale celulelor cornului anterior, leziuni ireversibile si permanente. De aceea, in poliomielita stimularile nu au indicatie;

- leziune de nerv periferic de tip neurapraxie; stimularile nu sunt necesare caci refacerea este sigura;

- daca nu putem asigura cel putin cinci sedinte pe saptamana intreaga perioada necesara.

Tehnica stimularii pentru leziunile mainii nu are aspecte particulare,

ramanand valabile datele expuse in partea generala.

Utilizarea electroterapiei este destul de limitata, mai ales acele forme care foloseau aplicatii directe ale electrozilor. Tulburarile de sensibilitate, fragilitatea tegumentelor, finetea structurilor fac mult mai posibile arsurile electrice si mai ales confera gravitate crescuta acestora si dificultate in vindecare.

Se pot utiliza insa procedee electroterapeutice prin intermediul apei ca mediu tampon. Astfel sunt baile galvanice partiale, ultrasunetul, diadinamicul. In afara faptului ca protejeaza tesuturile, apa devine un "electrod", care ia contact intim cu intreaga suprafata a mainii, ceea ce este imposibil de realizat prin electrozii obisnuiti.

Ultrasunetul poate fi aplicat si direct pe piele prin intermediul unor proiectoare cu diametru mic. Dozajul trebuie sa fie mai mic decat in alte regiuni deoarece poate determina repede incalziri mari periostale, nedorite. Folosim deci maximum 0 W/cm² sau, daca aparatul permite aplicarea impulsurilor sonice, putem da intensitati mai mari.

Diapulsul este un procedeu electroterapic (unde scurte pulsate) cu buna aplicabilitate in toate tipurile de leziuni ale mainii. Practic, nu are contraindicatii, putand fi recomandat de la arsuri pana la fracturi, chiar in fazele cele mai precoce.

Curentul galvanic este recomandat de unii autori in aplicatii locala de 10 min, pentru posibilele sale efecte trofice.In aceste situatii se impune insa o atentie deosebita, existand riscul de aparitie a arsurilor, datorita faptului ca bolnavii tratati pot prezenta tulburari senzitive cutanate, datorita perturbarii pragului de sensibilitate la curentul electric.

Terapia musculaturii denervate

Musculatura normal inervata raspunde la stimuli electrici cu declansare brusca ( cum sunt cele dreptunghiulare).La stimulii a caror intensitate creste lent, progresiv, sub forma de panta ( impulsuri exponentiale), muschii normoinervati nu mai raspund, datorita capacitatii lor de acomodare ( Nernst). De asemenea fibrele nervoase senzitive integre prezinta acomodare la stimulii cu panta. Spre deosebire de acestea, musculatura total denervata raspunde selectiv la stimularea prin impulsurile exponentiale de lunga durata , cu panta de crestere lenta sau foarte lenta (Kowarschik, 1929), deoarece degenerescenta nervoasa a dus la pierderea capacitatii de acomodare a muschiului care poate raspunde la intensitati mai reduse de curent.Cu cat este mai lunga durata impulsului, cu atat este mai lina panta sa de crestere.Descoperirea si precizarea acestor caracteristici a facut deci posibila excitarea selectiva a muschilor striati denervati si utilizarea metodei in tentativele terapeutice de recastigare a capacitatii lor de contractie.

Forme de curent

-curentii cu impulsuri trapezoidale, utilizati in stimularea grupelor musculare prezentand diferite grade de denervare ;

-curentii triunghiulari, cu fronturi de crestere liniare-dar mai ales exponentiale-sunt astazi cei mai utilizati in stimularea selectiva a muschilor scheletici afectati prin lezarea si deteriorarea integritatii nervilor periferici.Utilizarea lor evita- excitarea musculaturii normal inervate precum si a fibrelor nervoase senzitive, care datorita cresterii treptate a intensitatii curentului la curentii triunghiulari si exponentiali, 'ii suporta' pe acestia la valori crescute.

Stimularea cu impulsuri triunghiulare previne, franeaza si incetineste instalarea atrofiei musculaturii denervate, in aceasta constand valoarea terapeutica a metodei, ea nefiind o procedura de recuperare in sine, ci pregatind initierea kinetoterapiei recuperatorii. Pentru a avea succes, tratamentul trebuie instituit cat mai precoce dupa producerea leziunii neuronului motor periferic si aparitia semnelor, inainte de instalarea nodificarilor atrofice musculare ( 7-10 zile).

Semnele de leziune de nerv periferic sunt urmatoarele :

- inversarea raspunsului muscular la excitatia electrica, respectiv contractie la polul pozitiv ; este unul din cele mai frecvente semne ale reactiei de degenerescenta ERB ;

-reobaza crescuta ;

-cronaxia crescuta ;

-coeficientul de acomodare α al muschiului lezat aproape de 1 sau sub 1 ;

-curba intensitate- durata (I/t) se deplaseaza spre dreapta si in sus ;

-curba intensitate-durata (I/t) fragmentata in trepte , ceea ce denota existenta de unitati musculare cu fibre neuromotorii lezate neuniform.

Se intelege din enumerarea semnelor de mai sus ca electrostimularea selectiva poate incepe numai dupa efectuarea electrodiagnosticului.Una din metode este determinarea curbei I/t.Se va fixa durata impulsului ( determinata grafic cu ajutorul curbei I/t). Se va fixa durata frontului ascendent(egala de obicei cu durata impulsului, adica durata frontului descendent zero)

Frecventa cu care se instituiw tratamentul va fi in functie de gradul afectarii neuro-musculare si proportionala cu durata impulsului.

Intensitatea de stimulare este furnizata de electrodiagnostic, aceasta trebuie sa produca o contractie minima eficienta (stabilita pe diagrama dupa determinarea curbelor I/t descrise mai sus) ; in absenta curbelor I/t, se stabileste la inceputul tratamentului prin tatonare.Modalitatile de fixare a electrozilor sunt tehnica monopolara si bipolara.Se recomanda ca durata unei sedinte sa fie scurta, ea fiind direct determinata de nr de excitatii aplicate, la frecventa stabilita.In prima etapa se vor aplica numai 15-20 stimulari pe sedinta, la leziuni accentuate de nerv.Se pot efectua 4 sedinte pe zi la un interval de cel putin 15-30min, pentru a nu provoca oboseala musculara.Aplicatiile se fac zilnic. Pe masura ce starea muschiului tratat se amelioreaza sau daca aceasta este la inceput mai putin afectata, se pot aplica 20-30 impulsuri pe sedinta.Contractia musculara obtinuta trebuie sa fie tot timpul optima (evidenta si globala) ; in momentul in care ea scade in amplitudine ( se instaleaza oboseala musculara), aplicatia se sisteaza.

Teoretic se recomanda 7-10-14 zile de tratament, repetarea determinarii curbelor I/t pentru a putea constata daca se poate modifica (reduce) durata impulsului functie de progresele obtinute.

In situatia in care - dupa un numar considerabil de aplicatii- se constata un progres al starii functionale a muschiului tratat, prin testing muscular ( acesta ajungand la valoarea 2 dupa gradatia Rocher), se poate trece la stimularea cu grupuri de impulsuri modulate exponential in amplitudine (in scopul prevenirii acomodarii)

D. Whirl-pool (baia cu vartej de apa). Desi este o procedura neutilizata la noi in tara, este mult folosita in strainatate pentru sechelele posttraumatice ale mainii, mai ales cu scopul ameliorarii circulatiei locale, indepartarea edemului si sedarea durerii.

Alte procedee de fizioterapie mai pot fi de asemenea folosite in cadrul programului de recuperare a mainii posttraumatice (spre exemplu roentgenterapie, microunde, medie frecventa etc.).

Recuperatorul va alege intotdeauna, in funtie de obiectivul urmarit ca si de particularitatile locale ale mainii, procedeul fizioterapic cel mai adecvat. Dar, oricare ar fi acesta, el nu va putea inlocui kinetoterapia cu toate formele ei discutate mai sus, dintre care terapia ocupationala ocupa locul central. Dealtfel, in multe centre de recuperare ale mainii, singurele metode de fizioterapie care mai sunt azi utilizate sunt: masajul, parafina si stimularile electrice.