O explicatie neurocognitiva a agresivitatii reactive

O explicatie neurocognitiva a agresivitatii reactive

In capitolele 5 si 6, am descris o serie de modele cognitive/neurale ale psihopatiei/agresivitatii. O problema ale multora dintre aceste explicatii a fost acea presupunere potrivit careia agresivitatea este un fenomen unitar si ca toti indivizii care prezinta niveluri crescute de agresivitate sufera de aceeasi patologie. Au fost putine incercari de a furniza explicatii destinate in mod specific aparitiei fie a agresivitatii reactive, fie a celei instrumentale. Nu au existat multe incercari de a dezvolta un model pentru acei indivizi care prezinta o agresivitate predominant reactiva si care sa fie diferit de explicatia folosita pentru indivizii care prezinta atat agresivitate reactiva, cat si instrumentala. Scopul acestui capitol este de a prezenta o explicatie pentru agresivitatea reactiva si patologiile care expun individul la riscul de a manifesta niveluri ridicate de agresivitate reactiva. Dupa aceasta, o explicatie a agresivitatii instrumentale/psihopatiei va fi propusa in Capitolul 8.

Agresivitatea reactiva poate fi considerata raspunsul final al mamiferelor la amenintare. Mamiferele au raspunsuri foarte gradate in caz de amenintare. Mamiferele, incluzand oamenii, raman nemiscate (incremenite) la amenintarile indepartate, incearca sa scape de amenintarile mai apropiate si lanseaza atacuri violente (agresivitate reactiva) impotriva amenintarilor de care nu pot scapa (Blanchard et al. 1977).

Este important de retinut aici ca agresivitatea reactiva nu este neadecvata per se. De fapt, agresivitatea reactiva poate fi un raspuns potrivit la un stimul foarte amenintator. Dar daca se manifesta fata de stimuli care in mod conventional nu sunt considerati suficient de amenintatori, atunci ea va fi un raspuns gresit si merita atentie clinica. Cu alte cuvinte, agresivitatea reactiva fata de un individ care te-a incoltit pe o alee intunecata este potrivita; agresivitatea reactiva fata de o persoana care din intamplare s-a ciocnit de tine pe strada nu este potrivita. Agresivitatea violenta poate fi mediata de aceeasi arhitectura neurala. Dar agresivitatea din cel de-al doilea caz sugereaza ca arhitectura s-a dereglat. In acest capitol, vom vedea cum poate avea loc o asemenea dereglare.

Figura 7.1 Sistemele neurale si de neurotransmisie implicate in raspunsul de baza la amenintare. Graficul leaga nivelul amenintarii (threat level - TL) de activarea circuitelor de baza al amenintarii (activation of the basic threat circuitry - A_BTC) intr-un mod liniar simplu. Punctele din grafic reflecta niveluri de activare a circuitului de baza al amenintarii necesare pentru comportamentele specifice legate de amenintare.

Cortexul frontal medial si cortexul frontal orbital

Nucleul medial al amigdalei

Locul coeruleus

Noradrenalina

Hipotalamus

CRF

Hipofiza

Substanta cenusie periapeductala dorsala (PAG)

Incremenire

Fuga

Agresivitate reactiva

Glanda suprarenala

Cortizol

Arhitectura de baza

Agresivitatea reactiva este raspunsul natural final la un eveniment frustrant sau amenintator, la speciile de mamifere. Ea este mediata de un circuit neural care apare si la alte specii de mamifere (Gregg si Siegel, 2001; Panksepp, 1998); vezi Figura 7.1. Acest circuit mediaza raspunsul de baza, gradat, la amenintare. Aceasta arhitectura neurala pleaca de la zonele amigdaloide mediale cu traiect descendent, via stria terminalis, pana la hipotalamusul medial si de acolo pana la jumatatea dorsala a substantei cenusii periapeductale (periaqueductal gray - PAG). Sistemul este organizat ierarhic astfel incat agresivitatea evocata de semnalele trimise de la amigdala va deveni agresivitate numai daca hipotalamusul medial si PAG functioneaza corespunzator, insa agresivitatea evocata de semnalele de la PAG nu depinde de integritatea functionala a amigdalei (Bandler, 1988; Gregg si Siegel, 2001; Panksepp, 1998). Cu alte cuvinte, am putea provoca o reactie agresiva prin stimularea neuronului din PAG (ilustrata in Figura 7.1) chiar daca amigdala ar fi lezata. Dar nu am putea obtine agresivitate reactiva prin stimularea neuronului din amigdala daca PAG ar fi lezata. Acest sistem mediaza raspunsul gradat al animalului in fata unei amenintari. O descriere a raspunsului animalului la amenintare a fost elegant schitata in lucrarea lui Robert si Caroline Blanchard (Blanchard et al. 1977). Ei au demonstrat ca la niveluri scazute de stimulare datorate unor amenintari indepartate, animalul va ramane incremenit. La nivele mai ridicate de stimulare datorate unor amenintari mai apropiate, animalul va incerca sa fuga. La nivele si mai ridicate de stimulare, cand amenintarea este foarte apropiata si fuga este imposibila, animalul va afisa agresivitate reactiva (Blanchard et al. 1977).

In Figura 7.1 am mai descris doua sisteme neurochimice importante care raspund la stres/amenintare si care probabil contribuie la agresivitatea reactiva (Charney, 2003; Francis si Meaney, 1999).

Mai intai, axa hipotalamus - hipofiza - suprarenala (hypothalamus-pituitary-adrenal - HPA): stresul stimuleaza eliberarea factorului de eliberare a corticotropinei (corticotropin-realising factor - CRF) din nucleul paraventricular (paraventricular nucleus - PVN) al hipotalamusului. CRF este eliberat de catre neuronii PVN, transportat prin sistemul portal la hipofiza anterioara, unde provoaca sinteza si eliberarea hormonului adrenocorticotrop (adrenocorticotropic hormone - ACTH). Aceasta duce la cresterea cortizolului din glanda suprarenala. Nivelurile crescute de cortizol, prin feedback negativ, descresc sinteza CRF si NE la nivelul PVN, si constrang astfel PVN.

In al doilea rand, sistemul noradrenergic: exista o a doua populatie de neuroni CRF in nucleul central al amigdalei. Acesti neuroni se proiecteaza in locus coeruleus, rezultand o crestere a eliberarii de noradrenalina din zonele terminale ale sistemului noradrenergic ascendent.

Reglarea arhitecturii de baza

Dupa cum este descris in Figura 7.1, regiuni ale cortexului frontal, in special cele orbital, ventrolateral si medial (vezi, de asemenea, Figura 6.1), sunt implicate in reglarea circuitelor de baza responsabile de raspunsul la amenintare. Leziuni ale acestor sisteme de reglare duc probabil la dereglarea circuitelor. Intr-adevar, dupa cum reiese din cele prezentate in Capitolul 6, literatura neuropsihologica, referitoare atat la animale cat si la oameni, sugereaza ca cortexul frontal este implicat in modularea circuitului subcortical care mediaza agresivitatea reactiva (Anderson et al. 1999; Grafman et al. 1996; Gregg si Siegel, 2001; Panksepp, 1998; Pennington si Bennetto, 1993). Leziunile la nivelul cortexului frontal medial si orbital/ventrolateral sunt asociate cu un risc crescut de afisare a agresivitatii reactive la oameni, indiferent daca aceste leziuni au avut loc in copilarie (Anderson et al., 1999; Pennington si Bennetto, 1993) sau la varsta adulta (Grafman et al., 1996). Datele neuro-imagistice au dezvaluit o functionare frontala redusa la pacientii care prezinta agresivitate reactiva (Raine et al., 998a; Soderstrom et al. 2000; Volkow si Tancredi, 1987; Volkow et al. 1995). Din aceste studii reiese ca cortexul frontal ventrolateral este in special afectat la pacientii care prezinta niveluri ridicate de agresivitate reactiva (Goyer et al., 1994).

Cortexul frontal medial, orbital si ventrolateral sunt implicate in cel putin doua procese care moduleaza sistemele subcorticale ce mediaza agresivitatea reactiva (Blair, 2004). Primul este calcularea asteptarilor legate de recompensa si identifica daca aceste asteptari au fost lezate (Rolls, 2000). Frustrarea a fost asociata de multa vreme cu manifestarea agresivitatii reactive (Berkowitz, 1993). Frustrarea apare dupa initierea unui comportament directionat spre obtinerea unei recompense asteptate si absenta consecutiva a acestei recompense. Cortexul frontal medial, orbital si ventrolateral sunt in mod necesar implicate in rezolvarea situatiilor in care asteptarile sunt lezate; adica, leziuni ale acestor sisteme vor duce la frustrari din ce in ce mai dese ale individului.

Cel de-al doilea proces poate fi considerat o componenta a cognitiei sociale. S-a sugerat ca neuronii din cortexul orbitofrontal sunt fortificati de un sistem (numit sistemul social de inversare a raspunsului; Blair si Cipolotti, 2000) care este crucial pentru cognitia sociala si modularea agresivitatii reactive, dar care este separabil de sistemul care calculeaza lezarea asteptarilor de recompensa (Blair, 2001; Blair si Cipolotti, 2000). Sistemul social de inversare a raspunsului se crede a fi activat (1) de semnale sociale aversive (expresii cu valenta negativa: dezgust, frica, tristete si, indeosebi, manie) si (2) de situatii asociate cu dezacordul social. Sugestia este ca acest sistem moduleaza raspunsul comportamental curent, in particular moduleaza agresivitatea reactiva, insa aceasta modulare depinde de pozitia in ierarhia de putere a celuilalt individ. Astfel, de exemplu, manifestarea maniei de catre un individ aflat mai sus in ierarhia de putere va suprima agresivitatea reactiva si va duce la schimbari in comportamentul instrumental curent. In schimb, manifestarea maniei de catre un individ aflat mai jos in ierarhia de putere va duce la activarea circuitelor subcorticale pentru agresivitate reactiva. In acord cu aceasta, date ale cercetarilor referitoare la primate demonstreaza ca agresivitatea reactiva este modulata de pozitia individului in ierarhia de putere. Astfel, animalele stimulate isi vor indrepta mania catre animalele mai supuse si vor evita confruntarea cu cele mai dominante (Alexander si Perachio, 1973).

In Figura 7.2. prezentam asemanarile dintre sistemul de inversare a raspunsului si sistemul social de inversare a raspunsului. Sugestia este ca problema de baza pe care indivizii trebuie sa o rezolve pentru a evita frustrarea este de a preveni raspunsurile necorespunzatoare. Descriem cum un stimul senzorial activeaza un raspuns predominant (calea ingrosata din figura). Stimulul senzorial este reprezentat in cortexul senzorial si acesta stabileste raspunsul motor predominant. De exemplu, individul ar fi putut invata ca oricand exista in apropiere un triunghi rosu si un triunghi albastru, apasand pe triunghiul rosu primeste o recompensa de 100$. Avand destula experienta cu triunghiurile rosii si albastre, se va forma un raspuns predominant; individul se va indrepta spre triunghiul rosu indata ce il va vedea. Situatia este buna atata timp cat odata cu apasarea triunghiului rosu el primeste 100 $.

Dar sa presupunem ca in privinta acestor posibilitati are loc o schimbare. Acum, prin apasarea pe triunghiul rosu individul pierde 100 $, si apasand pe cel albastru va castiga 100 $. Pe scurt, persoana respectiva trebuie sa invete repede sa evite apasarea triunghiului rosu, in favoarea celui albastru. Continuand sa apese pe triunghiul rosu si pierzand cate 100 $, cand el se astepta sa ii castige, va deveni foarte frustrat. Individul trebuie sa invete sa inverseze raspunsul, de la triunghiul rosu la cel albastru. Cortexul prefrontal medial, orbital si ventrolateral joaca un rol decisiv in aceasta inversare a raspunsului. Noi sugeram ca si cortexul frontal medial si cel orbital sunt implicate in detectarea schimbarii posibilitatilor; adica a faptului ca apasarea pe triunghiul rosu nu mai aduce rasplata. Sugeram, totodata, si descriem in Figura 7.2, rolul cortexului prefrontal ventrolateral in inversarea raspunsului. Credem ca acesta sporeste atentia catre stimulii de competitie din mediul ambiant (reprezentarea triunghiului albastru) si ca are un rol in cresterea activarii raspunsurilor motorii potentiale de competitie (suprimand astfel activarea raspunsului predominant).

Sugeram totodata ca cortexul prefrontal ventrolateral are acelasi rol in ceea ce priveste inversarea raspunsului social. Diferenta este ca, in acest caz, sistemul nu este declansat de detectarea schimbarii posibilitatilor, ci, mai degraba, de asteptarea sau de observarea maniei unui individ conspecific (de acelasi soi) dominant. Pentru a da un exemplu, un individ isi poate dezvolta un raspuns predominant punand mereu picioarele pe birou. De fiecare data cand isi pune picioarele pe propriul birou, devine foarte relaxat. Intr-o zi este invitat in biroul sefului. Zarirea biroului sefului i-ar putea provoca raspunsul predominant. Dar la un individ sanatos, mania de asteptat al sefului va impiedica un astfel de raspuns.

Pe scurt, despre unitatile de control al raspunsului implicate atat in inversarea raspunsului, cat si in inversarea raspunsului social se crede ca sunt implementate in cortexul frontal orbital lateral (Brodmann's Area 47). Datele neuro-imagistice indica un rol clar al BA 47 in inversarea raspunsului (Cools et al. 2002). Mai mult decat atat, aceasta regiune este activata de expresii emotionale negative; in particular, de manie, dar si de frica sau dezgust (Blair et al. 1999; Kesler-West et al. 2001; Sprengelmeyer et al. 1998), desi acest raspuns in BA 47 poate fi modulat de cererile comportamentale ale testului (Kringelbach si Rolls, 2003). In plus, aceasta regiune este activata daca un individ este provocat sa simta manie (Dougherty et al. 1999) sau atunci cand proceseaza situatii care ar putea provoca manie (comportamentul social neadecvat al altora) (Berthoz et al. 2002). Aceasta concentrare de date neuro-imagistice despre rolul BA 47 in aceste functii, despre care noi credem ca are un rol decisiv in reglarea agresivitatii reactive, este foarte interesanta in contextul rezultatelor lui Goyer si colegii despre care am discutat mai inainte; ei au descoperit ca functionarea BA 47 a fost compromisa in special la pacientii ce prezentau niveluri ridicate de agresivitate reactiva (Goyer et al., 994).

Figura 7.2 Arhitectura propusa in medierea inversarii raspunsului si a inversarii raspunsului social. Conexiunile excitatorii sunt descrise prin sageti. Conexiunile inhibitorii sunt descrise prin linii terminate in cercuri.

Prezentam un stimul senzorial care activeaza un raspuns predominant; stimulul senzorial activeaza o reprezentare in cortexul senzorial si declanseaza raspunsul motor predominant. Prezentam sugestia noastra potrivit careia cortexul prefrontal ventrolateral obtine inversarea raspunsului si inversarea raspunsului social prin cresterea atentiei la stimulii de competitie din mediul ambiant (activarea reprezentarii senzoriale care concureaza cu reprezentarea stimulului senzorial) si prin cresterea activarii raspunsurilor motorii potentiale de competitie (activarea raspunsului motor care concureaza cu raspunsul motor predominant)

Schimbarea de contingenta

Manie / asteptari legate de manie

Cortexul frontal orbital

Cortexul frontal ventrolateral (BA 47)

Raspuns alternativ

Raspuns predominant

Corpul striat

Stimulii senzoriali

Cortexul senzorial

Reglarea disfunctionala

Pe scurt, exista un sistem de baza al amenintarii care mediaza agresivitatea reactiva si exista regiuni ale cortexului frontal care regleaza acest sistem. In aceasta sectiune, vom aborda modul in care aceste sisteme pot fi reglate deficitar. Mai exact, vom identifica patru moduri potentiale in care acest lucru se poate intampla. Primele doua sunt legate de motivele cresterii sensibilitatii bazale a circuitului neural de baza. Al treilea si al patrulea sunt legate de sistemele de reglare a acestor circuite.

Sensibilitatea crescuta a circuitelor amenintarii ca rezultat al expunerii anterioare la amenintari semnificative din mediul ambiant

Dupa cum am notat mai inainte, agresivitatea reactiva se manifesta atunci cand circuitele bazale de amenintare (nucleul medial al amigdalei, hipotalamusul medial, si PAG dorsal) au fost activate la un grad suficient de mare de catre o amenintare din mediu. Dar probabilitatea agresivitatii reactive la o amenintare din mediu este determinata nu numai de intensitatea amenintarii curente, ci si de expunerea la amenintari din trecut.

Studii pe animale au aratat ca stimularea electrica repetitiva a coliculului superior, o regiune a circuitelor bazale de raspuns la amenintari (Gregg si Siegel, 2001; Panksepp 1998), poate avea efecte pe termen lung (minim 3 luni) asupra comportamentelor legate de anxietate (King, 1999). Cu alte cuvinte, amenintarile din mediu pot schimba pragul de activare a circuitelor bazale de amenintare astfel incat agresivitatea reactiva devine mai probabila. Pentru a ilustra acest lucru, sa presupunem ca agresivitatea reactiva este afisata ori de cate ori la un individ circuitele bazale de amenintare ating 0,8 unitati de activare. Aceste 0,8 unitati de activare vor fi atinse mult mai usor daca nivelul de repaus al circuitelor bazale de amenintare este deja ridicat (0,5 unitati de activare), datorita unor expuneri din trecut la amenintari provenite din mediu, fata de cazul in care acest nivel este scazut datorita faptului ca individul respectiv nu a fost expus in trecut la amenintari (0 unitati de activare). Pe scurt, o amenintare mai putin intensa va fi indeajuns pentru a provoca agresivitatea reactiva.

Raspunsul neuro-chimic la amenintare (vezi Figura 7.1) poate fi afectat profund de catre o experienta de amenintare din trecut, mai ales daca aceasta se intampla in copilarie. Deci, stresorii din copilarie au efecte profunde si de lunga durata asupra functiei HPA (Bremner si Vermetten, 2001; Charney, 2003). Atat stresul prenatal, cat si cel de deprivare timpurie duc la raspunsuri crescute ale glucocorticoizilor la stresori ulteriori, ceea ce va determina o sporire a raspunsurilor viitoare prin stres (Levine et al. 1993; Stanton et al. 1988). Experientele adverse postnatale timpurii altereaza ARNm-ul mesager al CRF-ului hipotalamic, receptorul hipocampic al ARNm-ului mesager pentru glucocorticoizi, continutul CRF din eminenta mediana, si CRF-ul indus de stres, corticosteronul, si eliberarea de ACTH (Heim et al. 1997; Liu et al. 1997; Plotsky si Meaney, 1993).

Stresul cronic este de asemenea asociat cu o potentata eliberare de noradrenalina dupa o expunere ulterioara la stresori (Nisenbaum et al. 1991) si o crestere generala pe parcursul vietii a sensibilitatii sistemului noradrenergic (Francis et al. 1999). Stresul repetitiv este asociat cu o dereglare si o crestere a eliberarii de noradrenalina in cortex, hipocamp, amigdala, hipotalamus si locus coeruleus (Nisenbaum et al. 1991; Tanaka et al. 2000). Separarea maternala duce la o eliberare crescuta a noradrenalinei in nucleul paraventricular al hipotalamusului. De asemenea, duce la o scadere a autoreceptorilor alfa-2 la nivelul locus coeruleus (Liu et al. 2000). Din moment ce receptorul alfa-2 este inhibitor, din aceasta rezulta o crestere a activitatii in locus coeruleus, cu o crestere a reactivitatii noradrenergice.

Exista dovezi considerabile la oameni despre existenta unei asocieri intre abuzul fizic sau sexual si riscul crescut de agresivitate (Farrington si Loeber, 2000). Mai mult decat atat, exista un risc crescut de afisare a agresivitatii reactive la pacientii cu tulburari post-traumatice de stres (PTSD) (Silva et al., 2001). Acest lucru este deosebit de interesant, intrucat pacientii cu PTSD arata o tresarire crescuta la stimulii primari aversivi in comparatie cu indivizii sanatosi (Morgan et al. 1996, 1997). Aceasta tresarire ridicata indica o activitate bazala mai mare al sistemului de baza al amenintarii.

O trasatura afisata de animale atunci cand simt ca sunt intr-un mediu amenintator, sau sunt supuse unor stimulari repetitive ale circuitelor bazale de raspuns la amenintare (King, 1999) este hipervigilenta; animalul este extrem de sensibil la amenintare. Se observa aici o asemanare interesanta cu un mod de a proceda al copiilor care prezinta niveluri ridicate de agresivitate reactiva. Acesti copii isi indreapta atentia in mod selectiv catre semnalele sociale ostile si au dificultati in a directiona atentia in alta parte (Gouze, 1987). Aceasta hipervigilenta ii poate duce pe copiii agresivi sa interpreteze stimulii in mod ostil si sa reactioneze ca atare (Crick si Dodge, 1994). Kenneth Dodge si colegii au demonstrat ca in situatii in care intentia provocatorului este ambigua, copiii agresivi sunt cu 50 la suta mai tentati sa deduca intentii ostile, decat copiii neagresivi (Dodge, 1980). Acest rezultat a fost repetat cu mai multe ocazii (vezi Crick si Dodge, 1996; Dodge, 1991; Quiggle et al., 1992). Aceasta predilectie spre atribuire de intentii ostile este asociata mai degraba cu manifestarea agresivitatii reactive, decat a celei instrumentale (Dodge si Coie, 1987). Intr-un studiu excelent, Dodge si colegii au evaluat efectele maltratarilor fizice timpurii asupra experientei de viata. In analiza au fost cuprinsi aproape 600 de copii maltratati de mamele lor inaintea inscrierii copiilor la gradinita, in perioada cand mamele erau supuse unor interogari severe. Ei au observat ca maltratarile fizice au crescut de patru ori riscul de exteriorizare a acestei tendinte in clasele a 3-a si a 4-a, fapt inregistrat de profesori, iar acest efect nu putea fi explicat prin factori ecologici sau de alta natura. Abuzul a fost asociat cu formarea predilectiei de a atribui intentii ostile, care, la randul ei, prezicea efecte ulterioare de exteriorizare (Dodge et al.,1995).

Sensibilitatea crescuta a circuitelor amenintarii ca rezultat al predispozitiilor biologice innascute

In ilustratia anterioara, am presupus ca agresivitatea reactiva este afisata ori de cate ori la un individ circuitele bazale de amenintare ating 0,8 unitati de activare si am tras concluzia evidenta ca acest nivel de activare este mai usor de atins daca starea de repaus a circuitelor este mai inalta, decat daca este scazuta. Nivelul bazal de activare este un produs al experientelor anterioare legate de amenintarile provenite din mediu ambiant. Dar este foarte probabil sa fie un produs si al predispozitiilor biologice innascute. Probabil ca factori endogeni pot predispune ca sensibilitatea unui individ fata de amenintarile de baza sa fie mai ridicata sau mai scazuta.

Un risc crescut de agresivitate reactiva este intalnit la copiii si la adultii care sufera de depresie sau anxietate. Intr-adevar, o corelatie pozitiva intre anxietate si comportamentul antisocial a fost bine documentata la copii (Pine et al. 2000; Russo si Beidel, 1993; Zoccolillo, 1992) si la adulti (Robins et al. 1991). Studiile recente referitoare la depresie si anxietate scot in evidenta rolul supra-activitatii la nivelul circuitelor bazale de amenintare si indeosebi la nivelul amigdalei (Drevets, 2003; Kagan si Snidman, 1999). Este plauzibil ca aceasta supra-activitate sa aiba o baza genetica (Hettema et al. 2001; Johnson et al., 2002). Pe scurt, este posibil ca factorii endogeni care predispun un individ la depresie si anxietate sa creasca si probabilitatea ca el sa manifeste agresivitate reactiva.

Reglarea redusa a circuitelor amenintarii cauzata de tulburari la nivelul regiunilor corticale frontale orbitale si mediale

Dupa cum este descris in Figura 7.1, regiuni ale cortexului frontal, in particular cortexul frontal orbital si medial, sunt implicate in reglarea circuitelor de baza care mediaza raspunsul la amenintare. Leziuni la nivelul acestor sisteme reglatorii pot duce la dereglari in functionarea acestor circuite. Intr-adevar, dupa cum am notat mai inainte, precum si in Capitolul 6, potrivit literaturii neuropsihologice animale si umane cortexul frontal este implicat in modularea circuitului subcortical care mediaza agresivitatea reactiva (Anderson et al., 1999; Grafman et al., 1996; Gregg si Siegel, 2001; Panksepp, 1998; Pennington si Bennetto, 1993). In mod cert, leziuni ale cortexului frontal medial si frontal orbital sunt asociate cu cresterea riscului de agresivitate reactiva la oameni, indiferent daca aceste leziuni apar in copilarie (Anderson et al., 1999; Pennington si Bennetto, 1993) sau la varsta adulta (Grafman et al., 1996).

In plus, exista date neuro-imagistice considerabile care arata o functionare frontala redusa la pacientii care prezinta agresivitate reactiva (Raine et al., 1998a; Soderstrom et al., 2000; Volkow si Tancredi, 1987; Volkow et al., 1995). Este important de retinut aici ca aceste studii neuro-imagistice au fost realizate exclusiv la adulti. Desi rezultatele se aplica aproape sigur si pentru intelegerea agresivitatii reactive la copii, ele au nevoie de o confirmare empirica. Mai mult decat atat, aceste studii neuro-imagistice au acordat putina atentie regiunilor separabile ale cortexului frontal. Aceasta s-a intamplat in ciuda faptului ca datele neuropsihologice sugereaza puternic ca doar cortexul frontal medial si orbital sunt implicate in modularea agresivitatii reactive; cortexul prefrontal dorsolateral pare a juca un rol nesemnificativ (Grafman et al. 1996). Totusi, unul dintre putinele studii care au disociat regiunile functionale ale cortexului frontal in ceea ce priveste agresivitatea, condus de catre Goyer si colaboratorii sai, a examinat CBF in conditii de repaus folosind PET la 17 pacienti cu tulburare de personalitate (antisociala, borderline, dependenta si narcisista) si 43 de indivizi de control (Goyer et al., 1994). Agresivitatea pacientilor a fost predominant reactiva. Cercetatorii au gasit ca CBF a fost la un nivel mai scazut normalizat in cortexul frontal orbital lateral (BA 47) ceea ce se corela cu un trecut de agresivitate reactiva.

Am argumentat anterior ca zonele cortexului frontal medial, orbital si ventrolateral sunt implicate in cel putin doua procese care moduleaza sistemele subcorticale care mediaza agresivitatea reactiva (Blair, 2004): inversarea raspunsului si inversarea raspunsului social. Disfunctia oricaruia dintre aceste sisteme ar duce la o dereglare a sistemelor care mediaza agresivitatea reactiva.

Perturbarea reglarii circuitelor bazale de amenintare de baza nu apare numai ca urmare a unei leziuni neurologice dobandite la nivelul cortexului frontal. Exista cel putin doua stari psihiatrice care par sa fie legate de perturbarea acestor sisteme reglatorii: tulburarea intermitent exploziva/ tulburarea impulsiv agresiva (Coccaro, 1998) si tulburarea bipolara a copilului (McClure et al. 2003). Pacientii care prezinta aceste tulburari manifesta iritabilitate si prezinta un risc crescut pentru agresivitate reactiva. Pacientii cu aceste tulburari prezinta dificultati la paradigmele inversarii raspunsului si sunt nevoite sa faca evaluari privind neindeplinirea asteptarilor si detectarea erorilor (Best et al. 2002, Gorrindo et al., in curs de tiparire). In plus, pacientii care sufera de aceste tulburari prezinta dificultati in distingerea expresiilor faciale, sugerand dificultati in procesarea semnalelor sociale (Best et al., 2002; McClure et al., 2003).

Reglarea redusa a circuitelor amenintarii cauzata de anormalitati serotonergice

Serotonina a fost implicata de mult in modularea agresivitatii, in particular a agresivitatii reactive (Lee si Coccaro, 2001). S-a observat ca interventiile experimentale care cresc activarea receptorului serotoninei duc la scaderea agresivitatii, iar cele care scad activarea receptorului duc la cresterea agresivitatii (Bell et al., 2001; Shaikh et al., 1997). Astfel, distrugerea selectiva a neuronilor serotonergici (5-HT) din complexul rafeului la pisici si la sobolani duce la agresivitate crescuta (File si Deakin, 1980). In privinta oamenilor, exista rapoarte consistente despre o relatie intre concentratia scazuta al 5-HIAA in lichidul cefalorahidian (cerebrospinal fluid - CSF) si agresivitatea reactiva, iar concentratia 5-HIAA in CSF a fost folosita cu succes pentru a prezice riscul de agresivitate (Virkkunen et al., 1989).

Studii referitoare la eliminarea (knock-out) unor gene specifice la soareci au raportat o agresivitate crescuta in urma mai multor socuri de knock-out care au afectat functionarea serotonergica, incluzand receptorul 5-HT_1B (Ramboz et al., 1996) si monoaminoxidaza (MAO) A, dar nu si B (Shih et al., 1999). In plus, a fost raportata o familie umana cu un codon stop al genei MAO_A, unde barbatii prezentau un retard mental usor si comportamente sexuale agresive (Brunner et al. ). Studii recente au sugerat posibilitatea ca aparitia agresivitatii sa necesite o interactiune intre stresori din mediul inconjurator si anumite contributii genetice la functionarea sistemului serotonergic (Moffitt et al. 2002). Astfel, Caspi et al. (1995) au observat ca un polimorfism functional la nivelul genelor care codifica enzima monoaminoxidaza A (MAO_A) - o enzima de neurotransmitere si de metabolism - a moderat efectul maltratarii. La copiii maltratati avand un genotip care confera niveluri crescute de exprimare a MAO_A probabilitatea de a dezvolta probleme antisociale era mai mica decat la copiii maltratati avand un genotip care confera niveluri scazute de exprimare a MAO_A.

Studii farmacologice sugereaza, de asemenea, ca serotonina are un rol in modularea agresivitatii reactive. Astfel, cresterea prolactinei ca raspuns la o singura doza de agonist al 5-HT poate fi folosita pentru a indexa activitatea 5-HT. Raspunsurile de varf ale prolactinei la agentul eliberator al 5-HT, fenfluramina, se coreleaza semnificativ invers proportional cu antecedente de agresivitate la barbati (nu si la femei) (Manuck et al., 1998). Epuizarea triptofanului creste agresivitatea in laborator atat la femei, cat si la barbati (Bjork et al., 2000; Bond et al., 2001). Mai mult decat atat, exista acum date care sugereaza ca efectul agresiv al epuizarii triptofanului este mediat prin receptorul 5-HT_1A (Cleare si Bond, 2000). Cleare si Bond (2000) au descoperit ca indivizii la care agresivitatea poate fi provocata sau inhibata de epuizarea sau cresterea triptofanului prezinta un raspuns hipotermic trunchiat la ipsapirona. Din moment ce ipsapirona actioneaza specific prin stimularea receptorilor 5-HT_1A, raspunsul hipotermic trunchiat semnifica probabil deteriorarea functionarii receptorilor 5-HT_1A la indivizii agresivi. In plus, studiile care au folosit animale au demonstrat o actiune de suprimare selectiva a receptorilor 5-HT_1A asupra neuronilor PAG care mediaza furia defensiva (Gregg si Siegel, 2001).

Rezumat si concluzii

Exista o populatie de indivizi care prezinta predominant agresivitate reactiva. Agresivitatea reactiva a acestor indivizi poate fi severa si repetata. Studiile care au folosit animale au identificat un circuit neural care pleaca de la nucleul medial al amigdalei catre hipotalamusul medial, si de acolo catre jumatatea dorsala a substantei cenusii periapeductale. Acest sistem de circuite face posibila exprimarea agresivitatii reactive la speciile de mamifere, inclusiv la oameni. Aceste circuite se pot deregla. Noi am identificat patru modalitati posibile prin care aceasta se poate intampla. Primele doua au legatura cu circuitul neural bazal care raspunde la amenintari si permite exprimarea agresivitatii reactive. Indivizii la care sensibilitatea acestui circuit de baza este crescuta, fie ca rezultat al abuzului fizic/sexual, fie datorita unor factori endogeni, prezinta un risc neurobiologic crescut de a manifesta agresivitate reactiva. A treia si a patra modalitate au legatura cu sistemele reglatorii pentru aceste circuite. Astfel, functionarea sistemelor frontale mediale si orbitale implicate in reglarea circuitelor bazale de amenintare poate fi compromisa. Aceasta se pare ca apare la indivizii care prezinta tulburare bipolara si tulburare intermitent exploziva. Ca alternativa, sau poate ca un factor ce contribuie la compromiterea sistemelor reglatorii frontale (Lee si Coccaro, 2001), poate sa fie dereglat sistemul serotonergic.

Ideile si datele cuprinse in acest capitol sunt descrise ca un model cauzal in Figura 7.3. Modelarea cauzala este o tehnica dezvoltata de Morton si Frith (1993) pentru a ilustra cu acuratete explicatiile referitoare la relatiile cauzale de dezvoltare. Modelele cauzale sunt divizate pe patru nivele: social, biologic, cognitiv si comportamental (Morton si Frith, 1993). Relatia elementelor conectate intr-un model cauzal este una de cauzalitate. Astfel, prezentam doua cai de dezvoltare pentru cresterea sensibilitatii neuronilor din amigdala, hipotalamus si PAG (circuitele bazale de amenintare, la nivel cognitiv). Acestea sunt experiente extreme/repetate ale unor amenintari din mediul ambiant (de exemplu, prin abuz fizic sau sexual) ori factori genetici. Ambele cai vor creste probabilitatea agresivitatii reactive si pot duce la un diagnostic de tulburare de conduita (CD) la copil, sau de tulburare de personalitate antisociala (ASPD) la adult. De la un copil sau un adult care prezinta agresivitate reactiva datorata acestor factori ne putem astepta sa prezinte un raspuns de tresarire ridicat.

Prezentam, de asemenea, mai multe cai de dezvoltare a disfunctiei de la nivelul regiunilor frontale mediale si orbitale implicate in reglarea circuitului bazal de amenintare (unitate comparativa pentru inversarea raspunsului si inversarea raspunsului social la nivel cognitiv). Aceasta disfunctie poate fi un rezultat al vatamarii provenite din mediul inconjurator (vezi Capitolul 3 pentru referirea la trauma de la nastere ca un factor de risc pentru comportamentul antisocial), sau al turbulentelor posibile din sistemul serotonergic. Disfunctia in regiunile frontale mediale si orbitale va avea drept rezultat cresterea riscului agresivitatii reactive si poate duce la diagnosticarea copilului cu tulburare de conduita (CD) sau la diagnosticarea adultului cu tulburare de personalitate antisociala (ASPD). Un copil sau un adult cu agresivitate reactiva datorata acestor factori prezinta sanse ridicate de a manifesta dificultati la inversarea raspunsului/inversarea raspunsului social.

Pe scurt, acest capitol a detaliat un model al agresivitatii reactive. In plus, au fost descrise mai multe modalitati de dezvoltare care pot determina un diagnostic de CD sau ASPD. Acestea se adauga modalitatilor descrise in Capitolul 3. In Capitolul 8, vom lua in discutie alte cai de dezvoltare pentru o alta forma de CD/ASPD, cu tendinte psihopatice.

Figura 7.3 Un model cauzal simplificat al dezvoltarii agresivitatii reactive. Sagetile descriu conexiunile cauzale.

Se considera ca ar putea exista o contributie genetica la functionarea serotonergica perturbata si la sensibilitatea crescuta a neuronilor in sistemele neurale care formeaza sistemul bazal de amenintare (desi este putin probabil sa fie implicate aceleasi gene). Alternativ, disfunctia cortexului frontal medial si orbital poate avea loc printr-o trauma din mediul inconjurator (incluzand trauma la nastere), in timp ce sensibilitatea neuronilor din sistemele neurale care formeaza sistemul bazal de amenintare poate aparea ca o consecinta a experientelor extreme de amenintare, de exemplu a maltratarilor in copilarie. Disfunctia cortexului frontal medial si orbital va duce la reglarea scazuta a sistemelor bazale de amenintare (si probabil, in timp, la o crestere a sensibilitatii lor). Atat disfunctia sistemelor executive reglatorii care mediaza inversarea raspunsului si inversarea raspunsului social, cat si sensibilitatea crescuta a sistemelor bazale de amenintare ar trebui sa duca la niveluri ridicate de agresivitate reactiva. Oricum, disfunctia sistemelor executive reglatorii va fi, de asemenea, asociata, de exemplu, cu performanta scazuta in privinta inversarii raspunsului, in timp ce sensibilitatea crescuta a sistemelor bazale de amenintare va fi asociata, de exemplu, cu raspunsurile de tresarire crescute.

Biologic

Functionarea serotonergica dereglata

Contributie genetica

Disfunctia frontala mediala si orbitala

Sensibilitatea ridicata a neuronilor din amigdala, hipotalamus si PAG

Trauma din mediul inconjurator

Abuz in copilarie

Cognitiv

Disfunctia sistemelor legate de inversarea raspunsului si a raspunsului social

Sensibilitatea ridicata a sistemului bazal de amenintare

Comportamental

Performanta scazuta la testele RR si recunoasterea defectuoasa a maniei

Agresivitate reactiva

Raspuns de tresarire crescut