Oportunitatea legiferarii tratamentului coercitiv al bolnavilor necomplianti la tratamentul de tuberculoza pulmonara

OPORTUNITATEA LEGIFERARII TRATAMENTULUI COERCITIV AL BOLNAVILOR NECOMPLIANTI LA TRATAMENTUL DE TUBERCULOZA PULMONARA

Summary

Legislative opportunity of coercitive treatment of incompliancy

patients about antituberculosis treatment

This study is a psychological and psychiatric study about 837 inpatient of nonpsychotic psychic disorders and tuberculoses diseasis victims, whish need to be of differentiate a psychoterapeutically, inclusivly coercitive treatment, and medico legal psychiatric intervention.

Rezumat

Lucrarea, in baza studierei a 837 de pacienti, este consacrata necesitatii implementarii tratamenului diferenciat psihoteraeutic, inclusiv coercitiv cu interventia psihiatriei medico-legale la persoanele, victime ale tulburarilor psihice nepsihotice si tuberculozei pulmonare.

Argument. Proectul Parlamentului Republicii Moldova a legei cu privire la controlul si profilaxia tuberculozei ne-a angajat sa comunicam unele rezultate ale studiului incompliantei si inadaptarii bolnavilor de tubeculoza, abordata in literatura sub diferite aspecte psihologice, psihiatrice, sociale (1, 2, 3).

Tulburarile psihice nepsihotice, care sunt dupa datele OMS in crestere, tind spre a influenta bolile somatice la fiecare al treilea-doilea pacient, impactul fiind diferit prin intensitate si forma de manifestare clinica si necesitea de tratare, ceea ce in cazul tuberculozei ca boala contajioasa, epidemiologic nefavorabila nu-l intereseaza numai pe pacient, dar si comunitatea in intrejime.

Gradul impactului este diferit si destul de influentabil in cazul cand in cadrul societatii, dua relatarile exprtilor OMS (5): " medicina este fracturata, si ne utilizarea legislatiei ce ar corespunde situatiei epidemiologice".

Scopul lucrarii este evaluarea contingentului de bolnavi dificili, care depasesc limitele posibilitatilor menajamentului medical de tratare a tuberculozei pulmonare.

Materiale si metode

S-a studiat frontal geneza si manifestarile incompliantei curative a 729 de pacienti (barbati- 572 femei- 157), (anii 1982- 87), tratati coercitiv conform Hotaririi Prezidiumului Sovietului Suprem al RSSM de la 7.09.75 in Spitalul de Psihiatrie N-2, functia de sef al caruia o indeplineam, concomitent cu sarja de 0,5 de consultant- psihiatru in sectiile respective.

De asemenea, sunt utilizate materialele recente ale investigatiei efectuate de echipa de 10 medici psihologi, psihiatri si ftiziatri, angajati intr-un proect (a. 2006) in penitenciarele Pruncul, Saharna, cu privire la factorii psihologici determinativi in legatura cu sistarea tratamentului antituberculos (78 bolnavi, 2 femei), si 20 (grupa de control), bolnavi care se tratau conform rejimului DOTS+.

Sarcina de baza pentru spitalul de psihiatrie, al sectiilor specializate, devenise retinerea la tratamentul indicat de decizia comitetelor raionale (termen de un an de zile) , cu corectie in caz de eficacitate curativa pozitiva.

Bolnavii erau indreptati din toate raioanele R.M., inclusiv Transnistria.

Masurile devenise de amploare, deoarece aveau rezonanta respectiva in societate in legatura cu Olimpiada Mondiala de la Moscova, si problemele ridicate de eradicarea alcoolismului in tara.

Conditiile de intretinere erau mereu perfectate spre un rejim sever-tolerant si efectiv. Acestea erau calificate de semi penitenciar, prevazute cu atributele specifice de paza, si , totodata, trierea bolnavilor pentru efectuarea conditiei de implementare a bolnavilor in procese ocupationale, in ateliere si pe teren, eliberari in concediu.

Deoarece evadarile nu erau absolut excluse, personalul era implicat in cautarea si intoarcerea la tratament al fugarilor. In sectia de militie din or.Orhei functiona izolatorul pentru contingentul abuziv.

Situatia era mereu sub controlul Institutului Republican si Unional de Ftiziopneumologie. Pe parcursul tratamentului se ducea observatia si investigatiile dinamice in procesul tratamentului de catre CCM. Externarea si recomandatiile de rigoare, inclusiv de interventie chirurgicala o facea CCM cu specialisti ai IFP.

Serviciul psihiatric al spitalului era implicat din momentul internarii, pe parcurs, si in elaborarea recomandatiilor postspitalicesti, avand in vedere aspectul psihoterapeutic.

Investigatiile psihologice efectuate de psihiatri si psihologul clinicist ai spitalului se bazau pe datele anamnestice, statutul psihic, analiza psihologo-psihiatrica a motivatiei incompliantei terapeutice premargatoare, acordarea cu algoritmul comportamental evocat. Trierea respectiva a bolnavilor de alcoolism, tulburari psihice nepsihotice (psihoorganice, de personalitate, nevroze) duceau dupa sine aplicarea diverselor tehnologii psihoterpeutice (P. Dubois, Moreno, Schultz, de grup).

Rezultate

In esantionul bolnavilor cercetati au fost depistati patru categorii de bolnavi: bolnavii cu diagnosticul de alcoolism cronic (49%), bolnavii cu tulburari psihice nepsihotice psihoorganice (21%), tulburari de personalitate ( 17,5%), tulburari de dezvoltare nevrotica (12,5%).

Concordarea cu rezultatele tratamentului procesului de tuberculoza au fixat urmatoarele rezultate pozitive: la bolnavii de tuberculoza si alcoolism - 80 %, bolnavii cu tulburari psihorgnice 70%, bolnavii cu tulburari de personalitate- 50%, tulburari de dezvoltare nevrotica- 95%. Din cele relatate rezulta, ca tratamentul in conditiile regimului specail evoca graduitatea posibilitatilor terapeutice: dintre care se deosebesc radical in cazul tulburarilor de personalite fata de celelalte categorii de bolnavi.

Discutii

Observatiile psihologo- psihiatrice de peste 30 de ani asupra comportamentului bolnavilor de tuberculoza in procesul curativ au evocat categoria de bolnavi cu o conduita hetero/autogresiva din tagma bolnavilor psihoorganici cu disabilitati intelectuale reduse, adaptivitate minora, care grabesc deznodamantul fatal al maladiei sale.In investigatia noastra alcatuiau 11,4%.

Mostra Nr. 1. Bolnava M.V.F. nascuta in 1961 a trea la numar, la 22 ani internata in SP Nr-2( fisa de observatie 1365/83), locuitoare din oraselel G. din suburbia Municipiului Chisinau. Ambii parinti bolnavi de tuberculoza,alcoolism au decedat la virsta de 37, 41 ani. Au ramas 3 copii. Cel mai mare n-a fost bolnav, devreme a parasit familia, a facut armata, casatorit, locueste intr-un raion indepartat. Doi copii mai mici, ambii sau imbolnavit de tuberculoza si au decedat la varsta de 25 ani (bolnava prezentata), si fratele - la 21 ani, care deasemenea la 19 ani a fost internat in SPNr-2 ( dupa citiva ani petrecuti in internate de corectie sociala), dar a evedat la 6 zile, si n-a putut fi gasit.

Dezvoltarea bolnavei precoce- retardata, bolnava de scarlatina, pneumonie. A dublat clasa 1, 2,3 frecventa scoala sporadic. Neangrigita de parinti, se inretinea prin vecini. La 16 ani a plecat la oras, s-a angajat intr-un camin ca femeie de serviciu. A trait in concubinaj, a avut 2 avorturi, se retraje in sat, si traeste impreuna cu fratele in casa parinteasca. In ianuarie 1982( 21 ani ) este depistata ca bolnava de tuberculoza si se trateaza ambulator neregulat. Prin hotarirea Comitetului executiv Frunze a Mun. Chisinau de la 22 02.83 este indreptata pentru tratament in SPnr-2. Internata la 7-06-83.Diagnosticul la internare: Tuberculoza infiltrativa in faza de distructie C-1, C-2,BK+(06-83), gr.I-A.

In Spitalul Nr.2 se stabileste:

Starea somatica. Ponderea scazuta. Tegumente uscate, turgorul scazut. Auscultativ in cutia toracica raluri. Tonurile cardiace slabite, ritmice.T.A.110/60 mm Hg. Abdomenul moale, ficatul splina in granitele normei.S.Pasternatchi negativ.

Starea neurologica. Fata simetrica, reactiile pupilelor la lumina, acomodatia, convergenta pastrate. Reflexele tendoanelor simetrice. S. Romberg- negativ.

Starea psihica. La internare bolnava scandaloasa, cu replici brutale.. Este indiferenta fata de diagnosticul bolii. Despre sine si familie vorbest fara a respecta distanta cuvenita. Cinic anunta, ca parintii au murit ambii de aceasta boala. Cere de fumat, se interesaza daca i se vor da tigari in spital. A auzit, ca se dau tigari daca lucrezi. Se intereseaza ce fel de lucru ar putea face pentru tigari. Usor se afecteaza, foloseste injuraturi. Limbajul sarac incurcat, si inconsecvent anunta datele anamnestice, memoria, inelectul reduse. Halucinatii, idei delirante lipsesc. In sectie in starea sa obisnuita comportamentul este descatusat, dispozisia ridicata, usor intra in contact cu barbatii, ii bate familiar pe spinare. Cu toate ca, sinestator se apuca de curatenie, cautand prin gunoaie capete de tigari, totodata, incalca regimul, fumeaza in locuri interzise. Periodic sunt observate, lipsite de motive, tulburari de dispozitie de tip disforic, cu tendinte agresive. La apogeul afectiv manifesta ura fata de toti din jur, nu deferencia personalul, medicul, bolnavii, gresea salonul, patul propriu, se arunca impulsiv spre usa, incearcand sa evadeze, spontan adormea, dupa ce nu-si putea aminti de cele intimplate. A fost transferata in sectia de psihotuberculoza, unde dupa investigatii (Ro,EEG, Neuologice si psihologice) s-a stabilit diagnosticul : retard mental moderat cu tulburari disforice. A primit tratament de o luna de zile cu sedative (sonapax, neuleptil), metabolice, vitamine injectabile, gr.B., dupa care fonul afectiv s-a aplanat. Dupa inapoerea ei in sectia de baza, are comportament accesibil, relativ linisita se incadreaza in ergoterapie, dar dupa doua saptamani de stare satisfacatoare, bolnava evadeaza si nu este gasita la locul de trai.

Catamneza.(din fisa de ambulator, si a lucratorilormedicali) Dupa evadarea din spital a revenit casa parintesca dupa o jumatate de an in, in stare de casecsie cu hemoftizie, dispnee, unde a si decedat in timp de o luna.

Acest caz demonstraeaza, ca focarul de tuberculoza netratat, alcoolismul parintilor s-a augmentat in generatia urmatoare la doi copii din trei cu persoane psihologo - sociale degradate. Baiatul petrece cativa ani in inctitutiile de corectie, refuza tratamentul si evadeza din SP Nr-2, iar bolnava de asemenea social decazuta, tratamentul tuberculozei nu-l primeste. Comportamentul este maladaptiv, atat in sociatate, cat si in spital. Fiind transferata in sectia de psiho-tuberculoza, si fiind tratata simptomatic cu neuroletici, trancilizanti, pe o perioda se aplaneaza, dar bolnava impreuna cu alt bolnav evadeaza.

Algoritmul comportamental cunoscut si dificil remediabil al acestor pacienti, induce ideia, ca toate fortele medicale si sociale trebuiau folosite asupra parintilor bolnavi, care formau inca o familie, deoarece mai departe urmasii nici nu au putut ajunje la acel nivel social, care prezinta familia, fapt degradant mentionat intr-un sir de lucrari (Gruhle, Major-Gross,1967,O.Freierov, 1970). G.V.Morozov (1983),O.Kernberg (2000) s.a. arata, ca degradarea sociala dezvolta globul parazitar in structura acestor personalitati, si este deja o premiza a cercetarii handicapului mental. A.G.Nacu, A.A. Nacu (1997) ridica problema examinarii discernamintului persoanelor psihopatizate in evolutia procesului de tuberculoza pulmonara. In asa mod, ne putem da seama de ce intr-un sir de tari s-au luat masuri administrative coercitive cu bolnavii de tuberculoza(v. A.Ersov, 1969), iar in Franta a fost revazuta legea despre handicapul psihic cu trimitere la elaborarile de nivel al adaptarii sociale ( Audisio,1990).

La tratamentul coercitiv permanent se gasea un numar considerabil de pacienti (20-22% in mediu) cu antecedente penitenciare, si eliberati pentru continuarea tratamentului.

Este cazul sa aliniem materialele capatate in sectia de tratament al tuberculozei pulmonare a penitenciarelor Pruncul si Saharna. Analiza grupei principale de pacienti, care refuzau tratamentul antituberculos, a demonstrat o diversitate larga de tulburari psihice nepshotice minime(70 de bolnavi) de caracter ale persoanei, fenomen numit traditional - psihopatiform.

Tulburarile hipochodriace, anxioase, obsesive erau mai aproape de tipul nevrotifiorm, dar cu complicatii psihorganice. Pe parcursul investigatiei alctuiau 38% si au revenit la tratamentul antituberculos administrat, 62 % au ramas la intentiele sale de a nu primi tratmentul, cu toate ca se lipseau si de stimulu oferit de ONG sub forma de ratie alimentara adaugatoare.

Cu acest scop vom analiza succint cateva cazuri.

Caz Nr.1(p.) Bol. V.S., 43ani, fisa: 1076/157. Recidivist, pentru furturi si excrocerii de la 16 ani.

La prezenatare s-a numit abreviat "V.". Tinuta distanta, aroganta. In timpul testarii repeta: "care vor fi urmarile?". A anuntat desinestator, ca scoala n-a frecventat. Tratamentul preferat il numea "tubazid-intravenos", iar pastilele DOTS le aprecia ca sant "tari" pentru organismul lui, fara echivoc declara, ca pentru tratament e necesara "linistea de nervi!" Spera s-a ajunga la Saharna, unde deja se afla prietenul lui, care posibil si e deja eliberat pe stare de boala. Comportamentul intre detinuti e provocator, ostracizeaza personalul si administratia, fapt, prin care era deseori izolat.. Spontan se pronuta cu amenintari in adresaunui procuror, numindu-l nulitate, zero, repeta ca fapta acestuia merita razbunare, si o v-a primi, cind va esi la libertate.

Parametrii testarilor psihologice au dedus: tip disarmonic, egocentric, anosognostic, paranoial, disforic.

Concluzia psihiatrica: bolnavul sufere de o tulburare de personalitate de tip paranoidal, (F 60.0)

Caz Nr.2 (p.)Bol. S.1034/ 123, barbat, 31 ani. Ramas fara parinti de la 10 ani.

La 14 ani primul delict, devine recidivist, o singura data s-a aflat in libertate 4 ani. Socoate ca cu asa boala traesc mult, da precadere medicinei populare, ar suporta si operatie,dar pastilile scad potenta. Se caracterizeaza pe sine insusi ca persoana linistita, si cu merite. Totodata, in timpul testarii, usor se afecteaza, injura personalul, "scopul lor este cat mai repede sa ne duca la deces, si sa ne stearga din lista. Poate peste 2 saptamini eu n'o sa mai exist".

Concluzie : Comportamentul si punctele acumulate in testarile efectuate atesta, ca este o persoana, cu tulburare de personalitate emotonal instabila (F 60.3).

Caz Nr.3 (p.)Bol.C.18 a. In copilarie a avut o trauma cerebrala severa cu pierderea constiintei, tratat in spital mai mult de o luna jumate, dupa care acuza dureri de cap, slabirea memoriei, fatigabilitate, scaderea insusitei la scoala, a terminat 8 clase.Traia la mama-sa, si cu sora mai mica. Ttatal-sau plecat la castig. Bolnavul condamnat pentru prima data pentru furt in grup dintr-o gradinita de copii. Bolnav de tuberculoza al doilea an de detentie, de durata de 7 luni. Deseori refuza tratamentul cu DOTS+.

In timpul testarii se purta binevoitor, deseori aducea vorba despre maica-sa, care vine regulat sa-l vada. Fata de tata-sau este rece, cu toate ca acela le suna si le trimete bani. Este "la inceput de boala" si "asculta ce spun altii", principalul il numeste pe "V.". Recunoaste ca cate-o saptamana "nu-i primeste" stomacul pastilele, i se face rau, are"circiei" la stomac, pe urma i-si revine. Indeplinind testele se epuizeaza, cere sa aiba ragaz, de asemenea, greu se concentreaza, dar da dovada de staruinta si dorinta de a nu "gresi" cu raspunsul.

Concluzie:bolnavul sufera de o tulburare de personaltate psiho/organica de tip astenic, dependent. ( F072; F 60.7 ).

Catamneza. Acest bolnav printre primii a fost numit cu revenire la tratament neinterupt cu DOTS Pe parcursul investgatiei noastre s-a adresat de mai multe ori cu precizari in privinta sanatatii sale.

Caz.Nr3(p.)Bol. V-ta 1065/ 139, TB+HIV, barbat, 37 ani. Eliberat din Armata " за тугодумство"( art.1 b, precizat chiar de bolnav).

A "absolvit" 8 clase, traia cu parintii, dar devreme i-a abandonat, vagabonda, "dorea sa fie desinestatator", recidivst de la 14 ani pentru furturi.

La testare - descatusat, foloseste stilul de exprimare de penitenciar, fara a avea grija de prezenta doamnei doctor, la toate testele da semi -raspunsuri, se incurca la teste de logica elementara, nu este ingrijorat de maladiile sale, hipomaniacal, fata de tratament indiferent, este " mai bine sa nu primesti atata "chimie".

Conluzia : pacientul sufera de tulburare de personalitate disociala (F60.2).

CazNr.4(p.) fisa: 1034/76 Bolnavul P.G. deseori se adresa la medicul curant cu mai multe acuze de sanatate nefondat, din care motive refuza sa primesca tratamentul cu DOTS +, spunind, ca este bolnav de toate bolile.

La ora stablita el a intrat in cabinetul doctorului si fara sa se aseze pe scaun a cerut un exemplar de test, a citit citeva intebari si brusc a declarat, ca"asta mie nu-mi trebuie" a esit", fara sa se mai faca vazut pe parcursul prezentei noastre in penitenciar.

Caz.Nr. 5(p.) fisa 956/123, Bonavul R.A. 37 ani, recidivist, incalcare a ordinei publice, alcoolism. Din anameza a suferit o trauma cerebrala in perioada indeplinirii servciul militar s-atratat trei luni in spitalul militar eliberat ae boala, stabilita grupa aII de invaliditate, casatorit, are 2 copii. De tubeculoza sufera de 6 ani, imbolnavit in penitenciar. Fata de tratament este negligent, cu toate ca anunta, ca "ce vor spune aceia voi face". Insa se arata capricios, cu incapatinare refuza a primi medicamentele, este obsedat de diferite pretentii fata de rejim.

El era informat despre toata situatia, stia tot ce are loc in sectie. Familiar cu personalul, cu suprapreciere si orgoliu, pe toti ii numea pe nume. Fata de tratament este indiferent "ce vor spune, acea voi face". Cu toate ca, deseori se arata capricios, indisponibil de a lua medicamentele cuvenite. Testarile le-a indeplinit indelungat, se abatea pe alte obiective, neasociabile cu testul, facea glume putin amuzante, dar tinind la"variantele" sale.

Concluzie: la acest bolnav am constatat particularitati de tulburari de personalitate ciclotimice.

Comportamentul acestei subdiviziuni de bolnavi de tuberculoza, care s-au aratat agresivi si "razbunatori" in sensul de a dori "ca si altii sa fie infectati si sa sufere de aceasi boala", cu tentative de risc sporit chiar prin propria sanatate pentru a savarsi acte destul de "constiente" si demonstrative de nerespectare a statului epdemiologic al maladiei, apreciati psihologic ca hetero/autoagresivieste de talia examinarii discernamantului psihic in vederea calificativului de iresonsabilitate diminuata. Rolul nefast al acestor bolnavi prin comportamentul sau, dupa cum s-a vazut, influenteaza si pe altii mai putin experimentati si usor sugestibili la refuz de tratare.

De asemenea, ei nutresc eliberarea "pe boala" ceea ce se si intampla natural, prelungind infectarea populatiei civile. Acest fapt atestat de V. Punga, care in regiunea Ivanovo (F.R.) a depistatat , ca 70% din cazurile noi sunt din contact cu fostii detinuti (10). Discutia ar putea fi oprita la acest indiciu, dar acesta are nu numai o conotatie epidemiologica, dar si psihologica. Incomplianta, nedorinta de a se trata exacerbeaza acea trasatura de auto/hetero agresivitate, care dupa cum arata O.Kernberg, presedinte al Assocoiatiei Internationale al Psihoanaliticilor, este folosita profitabil de subcultura de parazitism social. Acest mecanism alicata de cei mai inveterati pacienti, care obtin profit nu numai printre detinuti, dar influenteaza si personalul administrativ medical de a scapa de ei, dealtfel cum se poate lamuri, ca cativa pacienti care au savarsit crime grave, chiar unul din ei cu doua omoruri s'a tratat cinci ani la rand in SPNr2, evada cand voia si se intorcea dinnou la tratament, de tot a facut 8 escapade de felul acesta, dar a decedat fiind deja intr-o casexie depasita. Este inteles, deasemenea, faptul, dece in legislatia americana legea primita inca in 1949 despre tratamentul obligatoriu al bolnavilor de tuberculoza este respectata cu stricteta cuvenita, cu toate ca situatia epidemiologica este satisfacatoare, aceasta lege nu este abrogata nici pana in ziua de azi, si recent (a.2006) o echipa de 8 cercetatori de la Universitatea din San Francisco (11) au comunicat, ca cea mai favorabila educatie antituberculos se efectueaza in mediu de detentie. O situatie aparte s-a stabilit in penitenciarele Pruncul si Saharna de echipa de psihologi-psihiatri, observindu-se ca 38% din bolnavii studiati erau influentati de acele persoane flagrant patologice, predominate de subcultura parazitara, care nutreau "razbunare si longivitate", dar, nu permiteau tratamentul cu DOTS+, si creau atmosfera de ostilitate si ostracizare fata de personalul medical.

Aceste persoane, victime al propriului caracter si al tuberculozei raman tolerate in aspect juridic si in proectul de lege propus, deoarece nu se preconizeaza un tratament coercitiv, si conditiile sale, dupa cum functioneaza in Occident, fapt despre carecare am depus efortul sa-l demonstram in studiul respectiv.

Concluzii

Indicii epidemiologici actuali in privinta tuberculozei pulmonare in tara noastra dicteza necesitatea suscitarii societatii in implimentarea experientei deja acumulate in anii 80.

Tratarea coercitiva existenta a pacientilor numai afectati de alcoolism este necesar de a o extinde la pacientii incomplianti afectati de tulburari psihice nepsihotice.

Eliberarea pacientilor baciliferi din detentie, in special al celor, care evitau tratamentul sa fie interzisa, sau trecuti la tratamentul obligatoriu coercitiv, avand in vedere limitele discernamantului acestor pacienti, psihiatric calificat ca diminuare a responsabilitatii, cu implicarea exaustiva a serviciului psihologiei clinice in determinarea algoritmului de condiuta al acestora .

Bibliografia selectiva

1. Alexandrescu I, Blumenfeld S, Volosievici I. Psihicul bolnavului de tuberculoza pulmonara (aspecte psihologice, psihopatologice si de recuperare socio-profesionala). Ed.Junimea, Iasi, 1981, 289 p.

2. Audisio M. La psichiatrie de secteur Privat, Toulouse, 1980,415 p.

3. Ey H., co. Manuel de Psychiatrie. Masson et &, Paris, 1967, p. 1211

4. Ершов А.,Туберкулез и алкоголизм, Mосква, 1966, 98 стр.

5. Fourth Meeting of NationalTuberculosis Programme Manageres, Report on a WHO Meeting, Helsinki, Finland, 2000.

6. Gruhle H., Jung R., Mayer-Gross, M. Muller. Klinische psychiatrie, 1960, p.828

Фрейеров О. Легкие степени олигофрении Медицина. 1964, 223 стр.

Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства, M

9. Nacu A.G. Nacu A.A. Psihiatrie judiciara, Chisinau 1997 p 340- 346.

Проблемы бoрьбы с туберкулезом в Российской Федерациии. Actualitati in epidemiologia, depistarea, diagnosticul ti tratamentul tuberculozei si bolilor pulmonare nespecifice. Chisinau 2002,32-33

11. White MC, co. Strategies for effective education in a jail setting: the Tuberculosis Prevention Project Department of Community Health Systems, University of California, San Francisco, School of Nursing; USA. Health Promot. Pract. 2003, Oct; 4(4): 422-9.