PSIHOFIZIOLOGIA LOBULUI FRONTAL

Problema locului si rolului lobului frontal in ansamblul sistemului mecanismelor cerebrale a fost si continua sa fie si astazi foarte controversata.

S-a creeat o situatie cumva paradoxala: pe de o parte, aceasta intinsa regiune a hemisferelor cerebrale a permis sa se determine primele zone precis delimitate ca specializare functionala (zona Broca), iar pe de alta parte, tot in aceasta regiune explorarile cu stimulare electica locala au dezvaluit existenta unor arii total areactive care au fost denumite zone mute ale creierului.

Asa se face ca pana in urma cu patru decenii rolul lobilor frontali era redus, cu precadere la integrarea si comanda miscarilor voluntare si a vorbirii. Treptat a inceput sa se contureze ideea potrivit careia, lobul frontal nu este o formatiune omogena, nici sub raport structural, citoarhitectonic si nici functional.

Este logic sa admitem ca leziuni ale diferitelor zone din cadrul acestor formatiuni afecteaza componente ale organizarii psihocomportamentale.

In 1930, Kleist a realizat o prima sinteza a simptomelor psihice produse de leziunile lobului prefrontal, pe care le-a reunit sub denumirea de tulburari alogice ale gandirii. Ele constau in pasivitatea si inertia proceselor intelectuale, in imposibilitatea de a conecta si folosi structurile rationamentului logic, in tulburarea capacitatii de mobilizare activa a spiritului critic, in dezorganizarea sintezelor psihice superioare si in abolirea capacitatii de predictie a cursului viitor al evenimentelor.

Gravitatea deficitelor depinde de intinderea leziunii. Astfel, leziunile unilaterale provoaca tulburari neinsemnate, iar leziunile bilaterale provoaca tulburari evidente. Aceasta arata ca in segmentul anterior al creierului, fenomenul de dublare a functiilor, de redundanta (exces, surplus) este mai puternic exprimat decat in celelalte formatiuni.

Cu cat focarul patologic este situat mai posterior si mai profund, cu atat tulburarile devin mai severe si mai pregnant individualizate.

In cazul leziunilor unilaterale, tulburarile au un caracter mai pronuntat si mai bine diferentiat cand focarul se localizeaza in emisfera diminuata.

In general, in cazul afectarii lobului frontal, intalnim urmatoarele modificari:

1) Tulburari ale sintezei eferente- manifestate prin deficite motorii. Dupa cum stim, la nivelul lobului frontal in circumvolutia frontala ascendenta (aria 4) se situeaza capatul cortical al analizatorului motor. Aici are loc integrarea modelului informational intern al schemei corporale ca organizare dinamic-chinestezica. In cadrul acestei scheme este reprezentat fiecare segment osteomuscular al corpului la o adresa sau numar de cod precis, corespunzator importantei pe care o are in realizarea miscarilor instrumentale, a praxiei. Aceasta face posibila constientizarea strict diferentiata a miscarii fiecarui segment si producerea independenta, prin comenzi centrale voluntare, a celor mai variate miscari instrumentale. Prin urmare, la nivelul zonei mentionate, exista centrii nervosi specializati de comanda, adica de declansare a miscarilor voluntare. Ei sunt repartizati simetric in ambele hemisfere, dar comanda aparatelor de executie se realizeaza incrucisat.

Leziunile localizate la nivelul acestor zone vor afecta posibilitatea de a efectua miscari intentionate cu un segment sau altul al corpului. In formele clinice slabe, in care se pastreaza posibilitatea efectuarii unor miscari ale membrului afectat, avem de-a face cu hemipareza.

O a doua grupa de tulburari care pot fi generate de afectarea sintezei eferente a lobului frontal o formeaza praxiile.

Foarte importanta pentru desfasurarea eficienta a comportamentului si a activitatii este si autoreglarea miscarilor voluntare instrumentale. La nivelul lobilor frontali, in ariile premotorii 6 si 8 se inchide feedbackul chinestezic, mecanism de corectare - optimizare a caracteristicilor miscarilor (amplitudine, directie, traiectorie, forma, viteza, flexibilitate, tempou si coordonare simultana succesiv-alternativa).

Leziunile situate la nivelul regiunii premotorii provoaca dereglari si alterari de finete ale actului motor (desincronizari, incetiniri sau precipitari ale tempoului, distorsiuni ale traiectoriei, deviatii, tremor, perseveratii, interferente), care fac dificila sau imposibila adecvarea miscarilor la specificul situatiei si al obiectului ce urmeaza a fi atins.

2) Tulburari ale vorbirii. Acestea se manifesta sub trei forme principale: afazie motorie, perturbarea fluxului si dinamicii vorbirii, afectarea rolului reglator al cuvantului in cadrul comportamentului.

Afazia motorie - are la baza leziuni ale piciorului celei de-a treia circumvolutii frontale a hemisferei dominante.

Perturbarea fluxului, ritmului, tempoului si dinamicii vorbirii este produsa de leziuni ale ariei motorii suplimentare. Vorbirea este sacadata, lipsita de expresivitate, de modulatie si cu omitere de sunete.

Afectarea rolului reglator al cuvantui este determinata de lezarea ariilor verbale propriu-zise si de lezarea zonelor mai anterioare ale lobului frontal din hemisfra dominanta. Bolnavul retine instructiunile si comenzile dar ele nu sunt integrate in schema operationala a comportamentului. Fenomenul a fost denumit disocierea limbajului de actiune. In comportamentul bolnavilor cu leziuni frontale apar si reactii impulsive pretimpurii, omisiuni si perseveratii.

3) Tulburari ale proceselor de cunoastere. In leziunile intinse ale lobilor prefrontali apar diverse tulburari ale structurilor si capacitatilor cognitive. Acestea vizeaza perceptia, memoria si gandirea.

a)Tulburarile perceptiei vizeaza reducerea semnificativa a campului vizual, a selectivitatii si mobilitatii, a activismului in explorarea stimulilor, prin dezorganizarea actiunilor perceptive, a strategiilor de inspectie, a verbalizarii si a semnificatiei instrumentale a perceptului. Ele pot fi decelate prin probe psihologice speciale constand din sarcini de identificare a unui anumit obiect intr-un ansamblu de alte obiecte din aceeasi clasa, in sortarea si clasificarea stimulilor dupa o anumita insusire, in reconstituirea imaginii obiectului din partile sale componente prezentate dispersat, in discriminarea si identificarea obiectelor prezentate in imagini suprapuse si in anticiparea transformarilor la care este supus in momentul actual un obiect sau imaginea lui. Bolnavii cu leziuni prefrontale obtin performante foarte slabe. Este evident ca tulburarile perceptiei sunt de tip secundar, ele manifestandu-se pe fondul altor tulburari primare ale limbajului, praxiei, memoriei si atentiei.

b) Tulburarile de gandire din cadrul sindromului frontal, ating grade diferite de gravitate fiind de tip primar si secundar. Primtre cele mai semnificative sunt alterarile structurii conceptuale (categoriale) si operationale. Se poate vorbi de o adevarata destramare a piramidei notiunilor ca urmare a blocarii sau abolirii capacitatii (operatiilor) de abstractizare-generalizare. In fata sarcinilor care reclama definirea sau operarea cu notiuni general-abstracte, relevarea sensului si interpretarea unor aforisme, maxime, proverbe, sesizarea inadvertentelor si absurditaii unor judecati, formularea ipotezelor si constructiilor ipotetico-deductive, formularea predictiilor etc. Bolnavii cu sindrom prefrontal se coboara la un nivel intuitiv-concret, orientandu-se dupa aspectele de suprafata, nesemnificative, nereusind sa depasasca limitele perceptive ale situatiei. Totodata, gandirea isi pierde discursivitatea si coerenta logica interioara, dobandind un caracter fragmentar, lacunar si necritic. Pacientul manifesta tendinta impulsiva de a obtine rezultatul dintr-o data, ceea ce face extrem de dificila sau chiar imposibila rezolvarea sarcinilor multifazice care persupun parcurgerea unor transformari prealabile pregatitoare, deplasarea pe traiectorii ocolite si trecerea de la un procedeu la altul. In cazul tulburarii primare a limbajului oral (afazie motorie) si a memoriei sunt afectate si structurile gandirii, acestea pierzandu-si in primul rand dimensiunea lor general-abstracta. De aici rezulta ca limbajul reprezinta suportul si instrumentul principal al functiilor superioare de abstractizare si generalizare, al miscarii gandirii pe verticala de la particular la general si de la general la particular.

c) Tulburarile de memorie se instaleaza ca urmare a leziunilor lobului frontal, localizate antero-inferior. Cel mai serios este afectat procesul reactualizarii (ecforarea) si memoria imediata. Cand suprafata de intindere a leziunilor este mare, ecforarea din memoria de lunga durata se dovedeste aproape total compromisa. Este profund alterata si functia de engramare, de la o repetare a materialului la alta, bolnavul nerealizand o crestere semnificativa a ratei de memorare.

4)Tulburari ale sferei afectiv-emotionale. Tulburarile de ordin afectiv se caracterizeaza prin ingustarea registrului trairilor emotionale. Se produce o regresiune a intregii vieti afective, coborarea ei de la stari mai slab diferentiate, difuze, o disociere intre continutul si sensul trairii si semnificatia obiectelor stimul. Trairile devin nespecifice, nedirectionate, desfasurandu-se in sine, detasat de sarcinile si scopurile activitatii.

Cel mai usor se dezintegreaza nivelul structurilor afective superioare conditionate sociocultural. Bolnavul manifesta indiferenta, placiditate afectiva, exacerbarea tendintelor narcisiste de autoadulare si supraevaluare, ingustarea bazei pentru trairile orientate spre extereior, euforice cu starea de buna dispozitie si exaltarea afectiva nemotivata. Lipsa simtului autocritic se asociaza cu dezinhibitia comportamentelor instinctive (sexuale si alimentare - bulimie), cu euforie puerila, cu glume deplasate, cu schimbari bruste de dispozitie. Ansamblul acestor tulburari a fost denumit de catre Jastrowitz "moria".

Instabilitatea emotional-afectiva, fara nici un motiv obiectiv se manifesta prin trecerea de la o extrema la alta: de la ras si veselie la plans si depresie si invers.

Serios dezorganizata poate sa apara si sfera motivationala. Primul afectat este segmentul proiectiv-prospectiv, reprezentat de idealuri, nivelul de aspiratie si de absenta liniei de perspectiva. Asemenea pacienti traiesc cu precadere in prezent, neaspirand si nenazuind la nimic deosebit in viitor. Sfera de legatura si de insertie a bolnavului cu leziuni frontale in realitatea sociala se ingusteaza considerabil prin dezorganizarea succesiva a intereselor de cunoastere, estetice, distractive etc. El nu simte nici imboldul interior de a se implica direct in desfasurarea evenimentelor, nici curiozitatea de a afla si a fi la curent cu ceea ce se petrece in jurul sau. Pot fi alterate in sens hipo- sau hiper- si structurile motivationale primare (biologice). Gatismul urinar si stercoral, somnolenta se intalnesc frecvent in leziunile frontale asociate cu tulburari ale starii de constienta.

5)Tulburarile de tip molar (global) includ destructurarile care nu ating continutul si dinamica unui proces psihic anume, ci organizarea de ansamblu a comportamentului. Astfel se produce o disociere intre principalii vectori care definesc comportamentul:

vectorul propensiv (ansamblul motivelor care imping la actiune).

vectorul instrumental (ansamblul capacitatilor reale de care dispune subiectul pentru performarea diferitelor sarcini).

vectorul evaluativ (feedbackul de la rezultatul actiunii la mecanismul central de comanda care face posibila autoreglarea).

vectorul circumstantial (ansamblul conditiilor restrictive si permisive care determina traiectoria si parametrii externi ai actiunii).

Bolnavul cu sindrom frontal nu este in stare sa realizeze un raport adecvat intre complexitatea si dificultatea sarcinilor pe de-o parte, si posibilitatile sale de a le rezolva, pe de alta parte, intre actiune si contextul obiectiv in care se desfasoara ea, intre ceea ce s-a obtinut si ceea ce trebuia sa se obtina.

Ca urmare, comportamentul sau isi pierde caracterul adecvarii si selectivitatii, devenind in multe puncte bizar sau chiar stupid. In sindromul frontal este frecvent si puternic afectata capacitatea de anticipare-planificare a activitatii. Bolnavii cu leziuni frontale nu-si dau seama de eventualele erori comise si nu intreprind independent nimic pentru a le corecta.

La bolnavii cu leziuni ale lobului frontal din emisferul dominant, etapa orientarii si analizei prealabile a sarcinii, si cea a analizei evaluative postefectorii sunt maximal reduse, ele incetand practic sa-si indeplineasca rolul ce le revine in desfasurarea optima a comportamentului. Leziuni sau rezectii bilaterale mai intinse ale lobului frontal produc coborarea structurala a organizarii comportamentului la stadii inferioare, regresive, infantilizarea ei. Aceasta se evidentiaza si in sfera structurilor intelectului care este redus cu 2-3 trepte valorice.

Tulburarile de tip molar foarte importante sunt constituite din disocierea functionala dintre verigile aferente si efernte, dintre planul codurilor imagistic-intuitive si cele simbolic-abstracte, dintre faza decodarii (intelegerii) instructiunilor si sarcinilor si cea a convertirii lor in programe executive, fie mintal-interne, fie motorii-externe.

In general, bolnavii cu sindrom frontal sunt puternic handicapati in contextul relatiilor sociale, in adecvarea propriilor atitudini, opinii actiuni, la cerintele celor din jur, la desfasurarea si semnificatia evenimentelor. Relatiile lor interpersonale devin lipsite de selectivitate si finalitate, iar sistemul raspunderilor si indatoririlor familiale, profesionale, sociale etc. este puternic dezorganizat. Este vorba in ultima instanta de o atenuare considerabila a dimensiunii constiente a integrarii comportamentului, alterandu-se atat constiinta lumii externe cat si constiinta de sine.

6)Tulburarile vegetative (termice, pilomotorii, pupilare, vasomotorii, hipertensive, digestive, sfincteriene etc.) pot aparea in cazul afectarii ariilor 49, 10, 11, 12, 13, 14, de la nivelul lobului frontal, arii care contin proiectii vegetative corticale.