Psihoterapie si consiliere - notiuni introductive

PSIHOTERAPIE SI CONSILIERE - NOTIUNI INTRODUCTIVE

Psihoterapia si consilierea sunt metode de interventie asupra psihicului uman, ce se inscriu in aria larga a asistentei psihologice.

Termenul de asistenta provine etimologic de la assisto-ere / adsisto-ere care inseamna a fi / a sta langa, semnificatia conceptului fiind aceea de a fi mereu alaturi de cineva, adica de a-l sprijini, de a-l sustine.

In sens larg, asistenta exprima prezenta societatii, prin institutiile sale specializate, in preajma individului. In sens restrans, asistenta se refera la actiunea individualizata de interventie eficienta in rezolvarea problemelor bazata pe cunoasterea obiectiva a diferitelor cazuri in parte.

Exista mai multe tipuri de asistenta: medicala, sociala (masuri si indrumari menite sa faciliteze adaptarea la anumite transformari sociale care au loc; sa contribuie la rezolvarea unor dificultati de natura materiala (ajutoare materiale, servicii, locuinte pentru persoanele defavorizate) sau spirituala/culturala (burse de studii, accesul in anumite institutii si organizatii cu un anumit profil) legate de modul de viata al individului si familiei sale; sa asigure accesul in institutiile de ocrotire si in azilurile de batrani), pastorala sau spiritual-crestina (sfaturi menite sa ofere suport psihologic enoriasilor), asistenta pedagogica, asistenta psihologica.

Asistenta psihologica consta intr-un ansamblu de masuri, indrumari, actiuni prin care se intervine in:

- rezolvarea unor probleme care apar dezvoltarea normala a personalitatii;

- rezolvarea unor situatii stresante si inlaturarea consecintelor acestora;

- intelegerea structurii psihice a individului, atat de catre sine (autocunoastere) cat si de catre cei din jurul sau;

- luarea unor decizii in functie de fondul aptitudinal, de anumite dominante ale personalitatii, toate corelate cu posibilitatile reale ale contextului social.

Psihoterapia este metoda de tratare a unor tulburari de natura psihogena prin influentarea sistematica a persoanei suferinde pe baza comunicarii verbale directe, desfasurata conform unor tehnici precise

Consilierea este actiunea prin care individul este ajutat sa descopere modalitati de a proceda, comportamente ce trebuie adoptate, fie in anumite situatii, fie in existenta si activitatea cotidiana in general. Consilierea este o interventie psihologica ce se inscrie, dupa numerosi specialisti, in aria psihoterapiei - a celei cognitiv-comportamentale, desi exista si opinii care ii contesta acest statut.

Psihoterapia si consilierea sunt actiuni psihologice organizate si intentionale, bazate pe sisteme teoretice bine conturate, si care presupun aplicarea sistematica a unor mijloace psihologice de influentare a comportamentului uman. In cazul ambelor, demersul terapeutic pleaca de la cateva premise:

1. Modul cum individul isi percepe si traieste propria stare joaca un rol esential in evolutia tulburarilor psihice si chiar somatice.
2. Strategiile adaptative de care dispune persoana au influenta hotaratoare asupra evolutiei tulburarilor.

( Demersul terapeutic trebuie sa modifice 1 si sa construiasca 2)

3. Persoanele cu probleme psihologice, au capacitatea de a se modifica invatand:

a)     noi modalitati de percepere a realitatii si a propriei persoane;

b)     noi maniere de interpretare a celor percepute (o noua intelegere a relatiilor persoanei cu sine si cu cei din jur);

c)     noi moduri de a trai emotional situatiile - mai detasat, relaxat (nu este vorba de a deveni indiferent, ci de a simti proportional, de a te investi cu masura, in functie de semnificatia reala a problemelor - din nou se ajunge la nevoia de a percepe corect lucrurile !)

d)    noi comportamente, mai adaptative.

(3 ne asigura ca modificare lui 1 si construirea lui 2 sunt posibile)

Succesul unei interventii psihoterapeutice / de consiliere se apreciaza in functie de 3 criterii (Strupp si Hadley):

1. pozitivarea trairilor - disparitia simptomelor, in principal a depresiei si anxietatii, urmata de instalarea unei stari de bine, liniste interioara, impacare cu sine si cu ceilalti, multumire, fericire;
2. sesizarea de catre cei din jur a unor schimbari - exprimate in progresele pacientului in familie, scoala (invatatura), profesie;
3. recunoasterea de catre terapeut a schimbarilor - el constata ca scopurile mentionate in programul terapeutic au fost atinse.

Succesul este mai greu de obtinut in cazul psihoterapiilor profunde, analitice deoarece pretentiile sunt mai mari (restructurarea profunda a personalitatii) si mai usor de atins in cazul celor comportamentale, cu pretentii mai limitate dar mai usor de atins (rezolvarea strict a problemei cu care vine clientul, asa cum se intampla si in tratamentul medical).

1. Psihoterapia - aspecte generale

Plecand de la psihanaliza lui S. Freud, ca prima forma de psihoterapie (incepand cu 1895), si apoi de la psihoterapia comportamentala (incepand cu 1960), s-a inregistrat o continua diversificare a metodelor de interventie asupra trairii subiective si comportamentului in scopul dezvoltarii sau reabilitarii individului. Numeroasele forme de psihoterapie isi intemeiaza continutul si metodele pe diverse teorii psihologice privind normalitatea si patologia, dar pentru toate definitorie este relatia interumana in aspectul ei concret. Legatura interpersonala directa dintre pacient si terapeut constituie principalul mijloc de influentarea ideo-afectiva, menita sa diminueze suferinta psihica a persoanei aflata in dificultate.

Toate formele de psihoterapie isi stabilesc scopuri de etapa asemanatoare care converg spre un acelasi scop final, chiar daca acestea sunt atinse prin metode diferite.

Scopurile de etapa (sau partiale) ale oricarei psihoterapii au in vedere imbunatatirea functionarii unor domenii psihice prin strategii de interventie orientate catre:

procesele afective: pozitivarea trairilor si cresterea capacitatii de exprimare a lor, suferinta psihica fiind legata in mare masura de incapacitatea exteriorizarii corecte a emotionalitatii, care se acumuleaza si perturba functionarea individului in toate planurile existentei sale;

procesele ideative: sesizarea, intelegerea si solutionarea rationala a conflictelor interioare si externe, ca si prevenirea lor prin invatarea unor modalitati de gestionare corecta a eforturilor, scopurilor, sentimentelor, relatiilor interpersonale, timpului;

procesele motivationale: dezvoltarea de noi interese si preocupari care sa mobilizeze resursele de a trai si actiona, si care sa constituie puncte de sprijin pentru redirectionarea conduitei si ancorarea persoanei in existenta;

constiinta de sine: imbunatatirea imaginii de sine, clarificarea identitatii de sine si cresterea stimei de sine, prin descoperirea unor temeiuri de revalorizare a propriei persoane;

personalitate in ansamblu: imbunatatirea capacitatii acesteia de a integra si armoniza structurile componente, fortificarea ei generala prin dobandirea echilibrului interior care sa permita optimizarea relatiilor interpersonale si investirea potentialului propriu in activitati utile social.

Scopul final al oricarei psihoterapii il constituie organizarea mai eficienta a vietii personale, care sa conduca la integrarea pacientului in existenta cotidiana intr-un mod mai realist si mai adaptat.

2. Consilierea - aspecte generale

"Consilierea este o relatie in care o persoana o invata pe alta cum sa se ajute ea insasi" (F. Inskipp, H. Johns).

Consilierea este o interventie legitimata de teorii psihologice stiintifice si bazata pe principii tehnice (strategii de interventie) si deontologice. Utilizand cu abilitate si in spirit deontologic relatia interpersonala, consilierea urmareste imbunatatirea cunoasterii de sine, autoacceptarea emotionala, maturizarea si dezvoltarea optimala a resurselor personale. Scopul sau este de a ajuta individul uman sa traiasca si sa lucreze cat mai satisfacator, in conditiile utilizarii cat mai complete si totodata rationale a resurselor psihice si fizice de care dispune. Persoana sfatuita este ajutata sa-si exploreze gandurile, emotiile si comportamentul pentru a castiga, mai intai, o intelegere de sine mai clara si apoi pentru a invata sa-si descopere, amplifice si utilizeze potentialul, incat sa se poata confrunta cu viata cat mai eficient, luand decizii adecvate si actionand corespunzator.

Scopurile generale ale consilierii sunt:

cresterea fortei afective in confruntarea cu situatiile de criza, intelese ca situatii de viata pentru care individul nu are strategii adaptative de raspuns;

invatarea persoanelor cu probleme sa-si sesizeze, inteleaga si gestioneze conflictele interioare;

sustinerea persoanelor aflate in dificultate sa-si dezvolte noi interese si motive in care sa-si investeasca potentialul de personalitate si care sa functioneze ca adevarate "punti de legatura cu viata";

intarirea constiintei de sine prin imbunatatirea subcomponentelor ei - imaginea de sine, identitatea de sine, stima fata de propria persoana

dezvoltarea si maturizarea personalitatii - in cazul indivizilor normali, sau intarirea personalitatii si restabilirea echilibrului / castigarea unuia mai bun - in cazul indivizilor cu tulburari psihice.

Scopul final al consilierii consta in adaptarea optima a individului la existenta, care sa-i permita o imbunatatire a calitatii vietii.

Imbunatatirea calitatii vietii tine in mod fundamental de stabilirea prioritatilor si conturarea unui stil de viata corect. Se constata ca o tot mai larga categorie de persoane se confrunta tot mai frecvent cu dificultati de viata, adica cu situatii si obstacole ce nu pot fi depasite din cauza resurselor emotionale, cognitive si comportamentale inadecvate sau insuficiente. Aceste dificultatile, obiective si subiective in acelasi timp, duc la cresterea vulnerabilitatii psihologice si sociale, iar dintre ele se detaseaza:

starea de nesiguranta existentiala;

solicitarile excesive care par a deveni "banale";

exacerbarea asteptarilor de succes social intr-o lume competitiva si puternic mediatizata si, in raport cu ele, frecventele esecuri.

(Societatea actuala promoveaza ca fiind performante modelele comportamentale bazate pe o mobilizare energetica deosebita, excesiva si adesea agresiva. Viata cotidiana si in special cea profesionala impun folosirea cat mai eficienta a timpului, solicita initiativa individului si investirea acestuia in cat mai multe activitati, exercita un control permanent (explicit sau implict) asupra sa. Fata de aceste solicitari persoanele tind sa-si structureze, fie un asa-numit comportament de tip A - excesiv competitiv, agresiv, hiperactiv, marcat de sentimentul acut al presiunii timpului, fie un comportament de tip B - calm, relaxat, lipsit de dorinta competitiei si performantei, supraselectiv in raspunsurile la stimulii externi. Comportamentul de tip A, mai performant decat cel de tip B, este superior valorizat si recompensat social, iar ca urmare tot mai multi indivizi sunt tentati sa si-l insuseasca pana la a face din el un stil de viata, cautand deliberat situatiile care favorizeaza manifestarea unui astfel de comportament. Cercetarile arata ca tipul A de comportament coreleaza tot mai semnificativ cu manifestarile patologice produse de stres, fie ele tulburari de adaptare sau boli psihosomatice.)

Este de observat asemanarea pana la identitate a scopurilor pe care le formuleaza ambele tipuri de interventie terapeutica.

Psihoterapia si consilierea - arii de interventie

Dezvoltarea in timp a domeniilor de interventie psihologica a facut ca psihoterapia sa-si extinda cu mult aria de aplicare si sa-si formuleze obiective noi, in legatura cu care ea a capatat un sens larg devenind din metoda de tratare a unor boli psihice, o metoda generala de interventie. In prezent, in functie de momentul acestei interventii psihoterapia isi defineste patru obiective generale:

promovarea sanatatii psihice si amplificarea resurselor psihologice ale individului prin programe de dezvoltare personala (antrenament in vederea rezolvarii situatiilor de criza, pentru negocierea conflictelor si comunicare, pentru valorificarea experientei personale);

prevenirea bolilor psihice, prin redresarea unor tulburari inainte ca evolutia lor sa devina asimilabila unor diagnostice psihiatrice; prevenirea contribuie la reducerea numarului de cazuri clinice noi si are in vedere, de exemplu, antrenamentul memoriei la persoanele in varsta, antrenamentul in controlarea stresului, educatia parentala;

tratamentul tulburarilor deja manifestate (psihoterapie in sens restrans), prin atingerea obiectivelor de etapa si a obiectivului final formulate de orice interventie de acest tip; tratamentul psihologic se alatura in acest caz celorlalte tipuri de interventie clinica, toate urmarind diminuarea numarului de cazuri psihiatrice inregistrate la un moment dat;

reabilitarea persoanei, in sensul impiedicarii sau diminuarii consecintelor unei boli ce se manifesta deja si este in tratament (eventual nevindecabila), prin interventii ca, de exemplu, antrenamentul vorbirii dupa un accident vascular, parcurgerea unui program terapeutic pentru toxicomanie, initierea unei terapii familiale pentru prevenirea recidivelor la schizofreni.

Fiecare dintre aceste obiective isi particularizeaza continutul in functie de problemele concrete carora li se adreseaza interventia terapeutica (de exemplu, psihoterapia nevrozei, toxicomaniei, alcoolismului, sau reabilitarea bolnavului schizofren, a celui sever invalidat, a victimelor unor evenimente traumatice).

In mod special, psihoterapia ultimelor decenii si-a multiplicat domeniile de interventie si serviciile de ajutor in legatura cu prevenirea bolilor psihice si cu dezvoltarea personala.

Noua conceptie asupra psihoterapiei ca demers menit sa dezvolte starea de sanatate si sa o previna pe cea de boala, se leaga de noua conceptie psihiatrica despre sanatate si boala. La randul ei, aceasta a fost determinata de luarea in studiu a fenomenului de adaptare, din perspectiva caruia sanatatea si boala au devenit extremele unei "axe de functionare globala" a individului. Gradul de adaptare al unei persoane si plasarea ei pe aceasta axa exprima masura in care ea raspunde la stres, inteles:

atat ca ansamblu de solicitari (fizice, psihice, sociale) care prin complexitatea, intensitatea sau durata lor de actiune pun organismul intr-o stare de tensiune caracteristica;

cat si ca stare de tensiune a organismului prin care acesta isi mobilizeaza toate resursele pentru a face fata solicitarilor.

Asadar, in functie de masura in care stapaneste stresul persoana se poate pozitiona la una sau alta dintre extreme, raspunzand adaptativ solicitarilor (sanatoasa) sau dezadaptativ (bolnava), dupa cum ea se poate plasa de-a lungul unui amplu registru intermediar, mai aproape de unul sau altul din cei doi poli.

Teoria asa-numitului "binom stres-adaptare" are doua consecinte in planul dezvoltarii psihoterapiei.

1. Procesul de adaptare consta intr-un efort permanent de solutionare a problemelor care apar in confruntarea organismului cu mediu, efort ce presupune mobilizarea resurselor psihice si fizice in scopul adecvarii lor la obstacol.

Din perspectiva acestui efort procesele de adaptare se diferentiaza sub aspectul intensitatii, viata impunand:

adaptari in limitele normale ale capacitatii de efort a organismului, care se desfasoara permanent si reduc dezechilibrele proprii existentei cotidiene;

adaptari cu efort intens, care reduc dezechilibre mari, provocate de noutatea situatiei, de lipsa de informatie asupra problemei, de inexistenta sau blocajul unor scheme de actiune;

adaptari cu efort de intensitate maxima, in care amploarea solicitarilor sau durata prelungita a acestora ameninta sa depaseasca posibilitatilor functionale ale organismului, ii pun in pericol integritatea si contureaza probabilitatea esecului de adaptare.

In contextul anumitor situatii de viata orice individ poate sa dezvolte reactii dezadaptative care, fara a constitui manifestari asimilabile unui diagnostic clinic, sa il scoata din zona functionarii psihice optime. Dezadaptarea ca incapacitate de a face fata solicitarilor va fi resimtita ca suferinta psihica si neredresata ea se va amplifica pana la o intensitate patologica. Readucerea persoanei in starea de normalitate functionala constituie domeniul in care intervine psihoterapia ca mijloc de prevenire a bolii psihice.

2. Majoritatea persoanelor, in mod aproape automat, considera ca incapacitatea de a raspunde adecvat unor imprejurari se datoreaza continutului intens solicitant al acestora.

Aspectul nu poate fi ignorat deoarece numeroase situatii de viata au caracteristici obiective care le fac potential stresante, in sensul ca ele impun prin natura solicitarilor pe care le contin un efort crescut de adaptare. Din acest punct de vedere situatiile se impart in dificultati, evenimente (experiente semnificative care aduc schimbari importante) si evenimente extreme (experiente majore care pun in pericol existenta sau integritatea organismului), dificultatile fiind cele cu care se confrunta majoritatea persoanelor.

Dificultatile sunt situatii curente de viata care devin stresante atunci cand sunt caracterizate de unul sau mai multe din urmatoarele aspecte: solicitari numeroase, ambigue, amenintatoare; incertitudine temporala (solicitari neprevazute sau a caror durata nu poate fi apreciata); restrangerea libertatii de actiune (imposibilitatea amanarii raspunsului, constrangerea de a actiona in opozitie cu convingerile proprii, izolarea persoanei); aparitia frustrarii (dezechilibru afectiv datorat prezentei obstacolului fizic sau psihologic); exercitarea unei presiuni din partea grupului (teama de esec a persoanei creste in legatura cu dezaprobarea ce va urma din partea grupului in caz de nereusita).

Stresul nu se reduce insa la ansamblul de solicitari, la situatie, ci este totodata un fenomen psihic, un complex de reactii emotionale, cognitive si comportamentale care rezulta din trairea subiectiva a interactiunii individului uman cu situatia.

Stresul este expresia combinarii caracteristicilor obiective ale factorilor aversivi cu semnificatiile subiective asociate lor

Din acest punct de vedere, cu exceptia stimulilor universal perceputi ca agresivi (care pun in pericol viata sau se apropie de limitele superioare ale tolerantei organismului), mai importanta decat natura obiectiva a stresorului este semnificatia subiectiva care ii este atribuita de catre individ.

Agresivitatea asociata unor situatii este legata in mod direct de capacitatile proprii de a le raspunde, ea fiind cu atat mai mare, si stresul resimtit cu atat mai intens, cu cat subiectul isi prevede incapacitate de reactie adecvata si estimeaza schimbarile ce se vor produce in existenta sa personala ca urmare a acestui fapt.

Din perspectiva intelegerii relatiei care exista intre factorii subiectivi si obiectivi implicati in aprecierea diverselor situatii, dificultatile sunt imprejurari de viata ce au pentru anumite persoane o semnificatie stresanta care decurge nu atat din situatia in sine, cat din decalajul dintre solicitari si posibilitatile lor limitate de raspuns. Compensarea insuficientelor psihice si amplificarea resurselor personale constituie domeniul in care intervine psihoterapia ca mijloc de dezvoltare.

In concluzie, se poate constata ca psihoterapia actuala isi structureaza interventiile in functie de distinctia pe care o face intre:

boala psihica, inteleasa ca ansamblu de simptome organizate care conduc la formularea unui diagnostic

si suferinta psihica, inteleasa in primul rand ca un impas existential, ca o imposibilitate de raspuns optim-adaptativ la solicitarile vietii.

In consecinta acestei prime distinctii psihoterapia face o a doua, intre:

tratament, ca interventie psihologica adresata persoanei in stare de boala

si ajutor, ca demers de sustinere si acompaniere a persoanei aflate in suferinta, pentru a intelege cauza acesteia si a-si mobiliza resursele inainte ca problemele sale sa capete o intensitate patologica.

Desigur ca boala si suferinta sunt doua entitati care au multe aspecte comune: boala psihica include numeroase suferinte, dupa cum suferinta netratata se poate croniciza si deveni boala. Dincolo de asemanari, deosebirile se mentin si determina conduite psihoterapeutice distincte, care tin seama de cel putin doua aspecte esentiale prin care persoanele aflate intr-o dificultate de viata difera de cele bolnave: intensitatea manifestarilor si perspectiva lor de evolutie in timp.

1. Intensitatea manifestarilor este principalul aspect in functie de care psihoterapia isi ajusteaza interventiile. Este evident ca atat in cazul persoanei in suferinta, cat si in cazul celei bolnave, starea functionala a organismului, echilibrul sau interior si relationarea cu mediul sunt afectate, dar la fel de evident este ca gradul de dezechilibru si consecintele acestuia asupra existentei sunt diferite (de exemplu, in cazul unui delir, care este boala, si al unui complex de inferioritate, care este suferinta). Intensitatea manifestarilor este principalul factor care determina diferentele de abordare terapeutica a celor doua categorii de persoane, de intensitatea tulburarilor fiind legate resursele conservate, utilizabile inca in obtinerea unui suport existential mai bun. Aceste resurse se exprima in:

potentialul compensator disponibil, reprezentat de fortele psihice ce pot fi mobilizate pentru redresare, si care sunt limitate, fragmentare si nesigure in cazul bolii psihice, dar raman adesea importante si semnificative in cazul suferintei psihice;

atitudinea persoanei fata de tulburarile pe care le prezinta, bolnavul psihic neavand constiinta bolii sale in timp ce persoana aflata in dificultate isi constientizeaza problemele si solicita ajutor, situatie din care decurge efortul lor diferit in directia depasirii situatiei;

autoimplicarea in actul terapeutic, bolnavul psihic fiind, cel putin in anumite faze ale bolii, mai degraba un obiect asupra caruia se intervine, in vreme ce persoana aflata intr-un impas de viata trebuie si poate sa devina subiect activ al psihoterapiei, adica un coparticipant la demersul restabilirii sale.

2. Perspectiva de evolutie in timp a manifestarilor este al doilea factor important care orienteaza interventia psihoterapeutica diferentiata. Boala psihica are un parcurs lung, indreptat cel mai adesea spre cronicizare, fapt pentru care psihoterapia contribuie la depasirea fazei acute si la instalarea unei remisii cu un defect cat mai mic, pe fondul caruia individul sa obtina avantajul maxim permis de la viata. Suferinta este in principiu limitata in timp, pastreaza speranta de a fi depasita, iar psihoterapia urmareste atat restabilirea actuala a persoanei, cat si restructurarea sa incat sa poata face fata problemelor viitoare.

Daca in tratarea bolii psihice succesul terapiei se apreciaza in primul rand prin compararea persoanei cu sine ("acum este mult mai bine fata de cum a fost"), in suferinta psihica succesul acesteia se apreciaza in primul rand prin compararea persoanei cu altii ("este la fel de bine si se poate descurca in viata ca toti ceilalti").

Luarea in consideratie a acestor diferente este hotaratoare in adoptarea unei conduite psihoterapeutice corecte.

O problema mult discutata este cea privind relatia dintre psihoterapie si tratamentul medicamentos. In cazul bolii psihice asocierea dintre ele este inevitabila deoarece etapa de debut a unui episod acut este una de urgenta, care impune o interventie ferma si cu efect rapid, ce nu poate fi obtinuta decat prin administrare de medicamente. Psihoterapia intervine abia dupa depasirea fazei acute, o vreme pacientul continuand sa ia tablete in paralel cu derularea ei. Controversa este legata de consumul medicamentelor in cazul suferintei psihice supuse unei psihoterapii. Unii specialisti considera ca tratamentul medicamentos este intotdeauna un factor de sustinere, la care este util sa se faca apel in contextul oricarei psihoterapii, medicatia contribuind la succesul acesteia. Aceasta deoarece, pe de-o parte, in mod obiectiv individul este eliberat de framantari, anxietate si depresie devenind mai relaxat si mai apt sa preia influenta psihoterapeutica, iar pe de alta parte, subiectiv el se simte securizat de medicament, stiuta fiind increderea care exista in puterea acestuia. Alti autori atrag insa atentia asupra riscului ca persoana sa paraseasca psihoterapia, bazandu-se pe succesul adus de medicatie. Aceasta pare mult mai sigura, efectele ei sunt evidente si rapide, desi in spatele starii de bine obtinuta imediat persista intreaga conflictualitate care se va reactiva odata cu incetarea administrarii medicamentelor. Decizia tratarii suferintei prin psihoterapie cu sau fara suport medicamentos, se ia de la caz la caz, in functie de natura suferintei, intensitatea pe care o are, durata de cand se manifesta, eventualele esecuri inregistrate deja in rezolvarea ei, ca si in functie de personalitatea subiectului (extravertit sau introvertit, inhibat sau liber in comunicare, sugestibil sau nu etc.).

Parcurgerea unei psihoterapii este o experienta dificila si dureroasa pentru individ deoarece presupune un efort de schimbare a personalitatii sale pe multiple planuri (afectiv, cognitiv, motivational, relational), proces de durata, cu etape de inaintare si succes, dar si cu momente de recadere si recul.

Schimbarea implica efort, solicitand subiectul sa lucreze la imbunatatirea propriei conditii, sa se mobilizeze in mod voit si constient pentru a-si infrunta si lua in stapanire problemele. Psihoterapeutul trebuie sa aiva in vedere ca persoanele apeleaza la ajutor calificat pentru a se simti mai bine, si nu pentru a se angaja intr-un efort intens. Putini dintre oamenii cu probleme inteleg ca adevaratul tratament este propria lor schimbare, iar dintre acestia si mai putini inteleg nevoia coparticiparii perseverente la demersul terapeutic. Pe parcursul unui program psihoterapeutic, similar unui tratament medicamentos care se ia tot timpul si nu doar in cabinetul medicului, subiectul trebuie sa fie conectat permanent la problemele sale, prin teme de lucru pentru acasa care constau in reflectii, repetarea si mentalizarea unor concluzii, executarea unor actiuni, toate menite sa tina sub control cognitiv si emotional dificultatile.

Schimbarea este dureroasa, metaforic vorbind ea este o re-nastere, pentru ca cel care se decide sa o faca plateste intotdeauna un pret, el pierde intotdeauna ceva - mentalitati, prejudecati, obiceiuri, trairi, conduite, dar o face pentru a castiga altceva - rationamente, trari, capacitati de relationare, conduite mai adaptate.

In momentul de fata prevenirea tulburarilor psihice prin interventii psihoterapeutice exterioare clinicii psihiatrice, se adreseaza urmatoarelor categorii de probleme (dupa W. Huber, 1997):

Copii: Educatie, scolarizare, orientare profesionala; Probleme de educatie sexuala; Copii neglijati, abuzati, bolnavi; Adapost pentru tineri; Asistenta de protutela.

Familie: Planning familial, contraceptie, graviditate; Relatia / educatia parentala; Probleme familiale, reintegrare profesionala; Asistenta familiei si a adultilor (gestionarea tensiunilor emotionale in familiile persoanelor cu probleme mai mult sau mai putin severe); Familii monoparentale.

Probleme specific feminine: Sanatatea femeii; Comportament alimentar (obezitate, slabire); Psihologie si chirurgie estetica; Probleme de viol si femei batute; Primirea si reintegrarea prostituatelor; Tulburari de menopauza; Problema femeilor singure si a femeilor care traiesc separt (ca urmare a separarii cuplului).

Probleme sexuale si de cuplu: Educatie sexuala; Homosexualitate masculina sau feminina; Probleme sexuale (frigiditate, impotenta etc.); Relatia maritala; Casatorii mixte, imigranti; Separare si divort; Cupluri separate, probleme legate de educarea copiilor.

Varsta a treia: Probleme psihologice si sociale; Organizarea timpului liber.

Probleme profesionale: Orientare, formare, readaptare; Educatie permanenta; Somaj

Sanatate, boala: Educatie pentru sanatate si medicina preventiva (stres; toxicomanie - alcool, tutun, droguri, medicamente; SIDA); Alimentatie, inima, diabet etc.; Probleme legate de spitalizare si urmarile acesteia (copii si adulti); Pregatirea si supravegherea psihologica a interventiilor medicale si stomatologice; Sustinere in bolile cronice si terminale, ca si reintegrarea profesionala in legatura cu consecintele acestora (proteze, grefe de organe); Asistarea ex-pacientilor psihiatrici pe linia gestionarii unor probleme familiale si reintegrare.

Interventii psihoterapeutice de prevenire a tulburarilor psihice focalizate pe anumite probleme (si asistarea psihologica a unor grupuri care isi propun sa faca acest lucru): Ex-ostatici; Handicapuri, ateliere protejate; Ajutor prin telefon (SOS) - drog, singuratate, sinucidere, viol, atac si jefuire; Probleme privind persoanele ce traiesc singure; Probleme privind transportul (masina, cale ferata, ascensor, avion); Asociatii pentru persoanele cu defecte de vorbire; Grupuri de intrajutorare pentru diferite probleme (alcool, hrana, tutun, jocuri patologice etc.); Grupuri de intrajutorare pentru persoane ce traiesc singure, vaduve si vaduvi; Probleme de relatii si dificultati personale.

Ca interventie adresata unei suferinte active, manifeste, consilierea terapeutica este una din metodele utilizate prioritar in urmatoarele afectiuni:

tulburari reactive sau tulburari cu componente reactive cauzate de stres, anxietate, depresie (inclusiv tentativa de suicid), tulburari nevrotice, dezadaptare sociala;

toxicomanii, in special alcoolism in legatura cu care s-a dezvoltat un stil specific de interventie - "consilierea in alcoolism" (autor R. Velleman);

suferinte legate de conditia de bolnav cronic ca urmare a unor deficiente mintale (, neurologice sau somatice, fie ele handicapuri congenitale sau dobandite; bolnavul cronic este o persoana disabilitata, iar consilierea urmareste sa-i faciliteze adaptarea la conditia sa sociala specifica prin mai buna utilizare a resurselor personale restante sau a celor familiale (implicarea familiei drept coterapeut da rezultate foarte bune pentru ca aceasta poate interveni intr-o zona in care societatea are posibilitati limitate si un interes redus);

disfunctii in relatiile conjugale si parentale, disfunctii sexuale, conflicte interioare si interpersonale, in cazul acestora esentiala fiind cresterea abilitatilor sociale;

patologia psihiatrica si neuropsihiatrica a copilului si adolescentului (nepsihotici), categorie de probleme in legatura cu care si implicarea parintilor in procesul terapeutic a devenit tot mai importanta, ei trebuind ajutati in corectarea atitudinilor educationale fata de copiii lor aflati in dificultate;

psihoze (in perioadele de remisie), in cazul carora se observa ca perspectiva psiho-educationala influenteaza favorabil evolutia bolii, reduce riscul de recadere, imbunatateste calitatea adaptarii sociale si a vietii printr-o interventie sistematica si focalizata pe dificultati; consilierea ajuta psihoticul, cu tot dezavantajul indus de boala, sa se descurce mai eficient si il protejeaza de propria vulnerabilitate;

probleme legate de o ereditate incarcata, careia ii sunt asociate anumite riscuri privind normalitatea produsului de conceptie, situatii in care este necesar sfatul genetic privind (ne)aducerea pe lume a unor descendenti, sfat care insa trebuie sa fie non-directiv, hotararea finala apartinandu-i clientului. 

Psihoterapie si consiliere - aspecte comune si diferente specifice

Opiniile specialistilor privind raporturile dintre cele doua tipuri de interventii sunt diferite. Astfel, C. Rogers (1942) le considera echivalente, in timp ce L.E. Tyler (1961), L.M. Brammer si E.L. Shostrom (1968), B. Stefflre si W.H. Grant (1972), M.P. Sanborn (1974) apreciaza ca ele sunt doua activitati diferite.

Specialistii care incadreaza consilierea in aria psihoterapiilor, subliniaza asemanarea scopurilor pe care si le propun cele doua tipuri de interventie psihologica.

Un alt element comun se refera la insasi structura interventiei, care in cazul ambelor trebuie sa cuprinda trei secvente:

a) diagnostica - pe parcursul careia se colecteaza informatii pentru:

identificarea problemelor

analiza si ierarhizarea problemelor

trasarea in linii generale a procedeelor de solutionare a problemelor, in directa legatura cu potentialul compensator al individului;

b) terapeutica - in cadrul careia actiunea se concentreaza pe conflictul sau tulburarea patologica deja existenta urmarind:

elucidarea cauzelor (imediat) identificabile / a cauzei primare (in terapiile profunde, analitice)

inlaturarea simptomelor 

c) formativa - in care se deruleaza un intreg sistem de actiuni menite sa-l invete pe individ cum sa procedeze cu propriile stari de necesitate in raport cu diversele exigente si solicitari externe, astfel incat sa evite sau sa diminueze posibile conflicte; aceasta necesita:

formarea unei imagini cat mai obiective despre sine;

elaborarea unor criterii corecte de evaluare a semnificatiei propriilor trebuinte ca si a semnificatiei situatiilor si solicitarilor externe;

intelegerea si interiorizarea sistemelor de norme si valori proprii culturii careia individul ii apartine;

actiune formativ-optimizatoare asupra mediului existential/educational al subiectului - familie, gradinita, scoala, loc de munca - implicarea directa a psihologului in acestea avand scopul de a adecva influentele si solicitarile mediului la particularitatile individului.

Ca tratament adresat unei tulburari psihice interventia psihoterapeutica trebuie precedata de o evaluare psihodiagnostica, iar acolo unde este cazul si de o evaluare medicala, informatiile oferite de acestea fiind esentiale pentru alegerea formei adecvate de terapie:

psihodiagnoza surprinde conflictele interioare, vulnerabilitatile si dizarmoniile persoanei, dupa cum pune in evidenta si potentialul restant, posibilitatile compensatorii de care aceasta inca dispune;

diagnosticul medical stabileste originea suferintei (endogena, exogena, efect al unei evolutii de proces), tipul afectiunii, stadiul actual si directiile de evolutie, caracterul acut sau cronic.

Deasemenea, pentru o corecta orientare asupra dinamicii procesului psihoterapeutic se impun evaluari si pe parcursul acestuia, deoarece, dincolo de valoarea recunoscuta a unei forme sau alta de terapie, doar progresul concret inregistrat de persoana supusa interventiei confirma eficienta respectivei metode in cazul sau.

M. Golu (1998) considera ca intre consiliere si psihoterapie exista asemanari si deosebiri in functie de finalitate, adresabilitate si metodologie.

1. Ca finalitate, atat consilierea cat si psihoterapia:

se bazeaza pe stabilirea unei relatii interpersonale intre specialist si pacient (client);

urmaresc sa ajute prin mijloace psihologice persoana in rezolvarea unor probleme, dar daca acestea:

au un grad de dificultate mai scazut, accentul cade pe consiliere;

au un grad crescut de dificultate, accentul cade pe psihoterapie;

urmaresc inlaturarea simptomelor indiferent de gravitatea lor, dar:

psihoterapia urmareste sa obtina modificari profunde in structura de personalitate, mai ales in sfera afectiv-motivationala si volitiva, ca si schimbarea modelelor personale de relationare ale individului;

consilierea urmareste sa-l puna pe individ in situatia de a utiliza in modul cel mai eficient resursele sale actuale pentru a-si rezolva problemele.

intervin in rezolvarea unor probleme specifice, dar:

consilierea in probleme care nu pot fi incadrate intr-o unitate nosologica (simptomatologie) anume: de exemplu, in inlaturarea unor deprinderi de lucru neadecvate, a unor conduite atipice neincadrabile nosologic (tendinta spre comportamente de risc, jocurile mecanice / de noroc);

psihoterapia in probleme de mare amploare si profunzime: de exemplu, intarirea personalitatii la anxiosi, anancasti, hipersensibili; dezvoltarea sferei afective si stabilizarea trairilor la nevrotici si bolnavii somatici; directionarea conduitei la psihopati.

2. Ca adresabilitate, atat consilierea cat si psihoterapia:

se adreseaza nivelului constient al organizarii psihice si se ocupa de problemele actuale ale persoanei, dar:

consilierea se ocupa de probleme actuale, constientizate de subiect, provocate de anumite situatii pe care el cu ajutorul consilierului invata sa le rezolve (cf. Brammer si Shostrom);

psihoterapia pleaca de la conflicte actuale, constientizate mai mult sau mai putin eronat, provenite dintr-un trecut mai mult sau mai putin indepartat si acum refulate; psihoterapia se ocupa de aspectul lor inconstient ce consta in grave tulburari emotionale, urmarind restructurarea partiala sau totala a personalitatii individului (cf. Ch. Buhler); psihoterapiile de sorginte psihanalitica se declara chiar explicit preocupate de trecut, pe care il analizeaza predilect si insistent considerand ca in acesta se afla sursa problemelor actuale ale individului;

au in vedere individul, cazul particular, dar:

consilierea se aplica unor persoane sanatoase care datorita unor dificultati de ordin psihic (stres, contexte traumatice) sau unor deficiente educationale (hiperautoritate/neglijare de catre parinti, asimilare de modele negative) prezinta un risc crescut de imbolnavire;

psihoterapia se aplica unor persoane cu suferinte psihice certe, incadrabile psihiatric.

3. Ca metodologie, atat consilierea cat si psihoterapia:

utilizeaza modalitati de actiune identice, de tipul comunicarii verbale, persuasiunii si convingerii;

fac apel la tehnici de interventie care decurg din aceleasi trei orientari teoretice de baza: orientarea psihanalitica, orientarea comportamentalista si orientarea umanista;

pot avea un caracter mai directiv-autoritar sau mai interactional-cooperant, desi:

consilierea are un caracter mai liber - mai putin tehnic, mai putin normat - datorita desfasurarii ei mai pregnant situationala (legata mai clar de o situatie anume); consilierea combina in mai mare masura persuasiunea cu respectarea libertatii de alegere a celui consiliat;

psihoterapia se incadreaza in coordonate metodologice mai riguroase, este mai tehnica.

C.H. Patterson (1974) face o analiza sistematica a celor doua domenii, evaluand asemanarile si deosebirile dintre ele pe baza a patru criterii.

1. Severitatea problemei:

consilierea ajuta indivizii normali sa depaseasca dificultatile de viata (momentele de criza), precum si obstacolele aparute in exprimarea personalitatii lor;

psihoterapia intervine in problemele grave ale unor persoane a caror dezvoltare emotionala a fost semnificativ afectata, astfel incat ele au nevoie de tratament psihologic sustinut.

(In legatura cu aceasta distinctie apare insa problema demarcatiei intre cele doua categorii - de exemplu, nevroticul unde ar trebui incadrat cat timp el apartine ambelor categorii?)

2. Natura problemei:

consilierea se ocupa de probleme orientate spre mediul situational extern, ajutand subiectul mai ales sa ia decizii (in plan scolar, profesional, marital.), ea fiind centrata in mare masura pe problemele cognitive;

psihoterapia se ocupa de probleme "intrapersonale", de conflicte interne, fiind focalizata pe problemele afective ale individului.

(Si aceasta distinctie este discutabila deoarece nu exista probleme exclusiv cognitive, dupa cum problemele orientate spre realitate nu sunt toate de natura cognitiva.)

3. Scopul interventiei:

consilierea nu urmareste sa schimbe profund personalitatea, ci doar sa o invete sa-si utilizeze sansele si resursele de care dispune pentru a face fata problemelor vietii;

psihoterapia urmareste o schimbare de personalitate.

(Totusi, o schimbare in utilizarea resurselor si capacitatilor va duce implicit si la o restructurare, de un anumit grad, a personalitatii.)

Desi declara acestor scopuri diferite, cele doua tipuri de interventie au ca aspect comun caracterul concret al solutiilor prin care ele sunt atinse. Ambele, dupa ce stabilesc cauzele problemei si solutia ("trebuie sa va schimbati atitudinea fata de copil"), stabilesc procedeele concrete de actiune de actiune ( "care dintre atitudini, cum sa fie schimbate, cu ce sa fie inlocuite ?").

4. Metodele si tehnicile utilizate:

exista similaritati in privinta metodelor si tehnicilor utilizate de psihoterapie si de consiliere, toate bazate fiind pe capacitatea de detensionare a pacientului ca urmare a influentei exercitate de terapeut prin cuvant intermediul cuvantului.

(O exceptie ar fi cea a unor psihoterapii in care se utilizeaza anumite substante:

psihoterapia prin subnarcoza barbiturica, in care se combina o substanta dezinhibanta, menita sa faciliteze exteriorizarea pacientului (Pentatol, Evipan, amital sodic), combinata cu o substanta cu efect stimulativ (cofeina, substante amfetaminate sau alte psihotone) care mentine totusi un anumit grad de vigilitate (o anumita "priza la realitate");

psihoterapia prin stimulare amfetaminica ("soc amfetaminic", "Weckanalisis) - Metedrina, Pervitin, Dexedrina, Maxitol s.a.

(Se pune insa intrebarea daca aceste tipuri de interventie mai apartin propriu-zis psihoterapiei).

D.H. Blocher (1965), mai aduce in discutie trei criterii in functie de care se pot sesiza anumite diferente

5. Profunzimea si intensitatea interventiei:

consilierea este o interventie mai de suprafata, o activitate care vizeaza dezvoltarea individului, fapt ce nu implica schimbari ample;

psihoterapia este mai profunda, mai completa si necesita o competenta mai mare pentru ca urmareste remedierea unor tulburari, iar daca ea are succes poate duce la restructurari majore ale personalitatii.

6. Zona de impact asupra individului:

consilierea se adreseaza constientului, rationalului;

psihoterapia se adreseaza inconstientului pentru a identifica in profunzimea sa factorii perturbatori pe care ii aduce apoi in constiinta spre a-i corecta.

7. Cadrul de desfasurare a activitatii:

consilierea are loc in cabinetul de specialitate, dar si in spatiul scolar, familial, larg social;

psihoterapia are loc exclusiv in cabinetul de specialitate, plasat de regula intr-o structura medicala.

Se poate considera ca diferenta dintre consiliere si psihoterapie este mai mult una de grad. Cele doua tipuri de interventie psihologica sunt extremitatile aceluiasi continuum, fiind usor de sesizat diferenta la extreme, dar mult mai greu de facut demarcatii in zona de mijloc.

O rezolvare propune L.E. Tyler (1961), prin introducerea conceptului de "terapia minimei schimbari" ca un teren de mijloc intre consiliere si psihoterapie. Este vorba de o zona in care consilierea, fara a scapa din vedere problema impusa individului de contextul situational, pune accent pe trairile interioare profunde provocate de ea, pe nevoile interne in functie de care individul va lua deciziile privitoare la realitatea externa (alegerea scolii, profesiei, partenerului de cuplu, divortului sau mentinerii cuplului). Terapia minimei schimbari este un proces rational care urmareste in mod deliberat o schimbare de proportii reduse. Aceasta este, conform autoarei, o schimbare de directie aleasa dintre mai multe alternative analizate de client impreuna cu consilierul.

Tyler concluzioneaza ca, de fapt, se poate constata ca toti psihoterapeutii fac consiliere, desi nu toti consilierii fac psihoterapie.

E.C. Lewis (1970) critica aceasta pozitie, considerand ca este eronata aprecierea consilierii ca un caz limitat de psihoterapie. El, ca si multi altii, considera ca cea mai proprie distinctie intre cele doua se refera la gradul de libertate lasat subiectului:

consilierea lasa mai multa libertate de alegere individului in privinta obiectivelor de atins, mijloacelor, monitorizarii progreselor; alternativele sunt analizate impreuna cu acesta si el este cel care opteaza, capabil fiind sa o faca deoarece ratiunea sa prevaleaza asupra emotionalitatii;

psihoterapia impune mai degraba variantele alese de terapeut, acesta fiind cel care orienteaza insistent clientul in directia unei anumite schimbari; la aceasta atitudine mult mai directiva, autoritara, terapeutul este obligat de situatia unui pacient mai putin capabil sa decida din cauza excesului de emotionalitate (boala psihica este prin excelenta o tulburare a afectivitatii).

Concluzie - atat consilierea cat si psihoterapia sunt procese de influentare interpersonala situate pe un continuum al asistentei psihologice, o distinctie certa intre ele fiind practic greu de realizat. OMS considera consilierea terapeutica drept o terapie suportiva (de suport) si ca pe cea mai raspandita metoda terapeutica non-farmacologica utilizata in psihiatrie.

Competenta terapeutica. Personalitatea terapeutului

Psihoterapia este o relatie interumana in care terapeutul se angajeaza cu cunostintele de specialitate, dar si cu intrega personalitate, succesul activitatii sale intemeindu-se pe respectarea unor cerinte privitoare la ambele aspecte.

Personalitatea terapeutului reprezinta un factor important in evolutia relatiei terapeutice si in succesul terapiei. Se afirma chiar ca un psihoterapeut carismatic obtine rezultate bune si cu o metoda terapeutica prost aleasa, in timp ce unul nepotrivit inregistreaza esecuri chiar cu o metoda adecvata.

Cunostintele de specialitate trebuie sa fie ample, clar structurate si capabile sa stabileasca legaturi intre domenii teoretice variate, cum sunt: psihologia generala, psihopatologia, psihologia personalitatii, psihologia dezvoltarii, psihologia copilului, psihologia sociala, psihologia cuplului si sexologie. De maxima importanta sunt cunostintele de psihodiagnostic referitoare atat la principiile generale ale acestuia, cat si la metodele si tehnicile sale concrete de lucru. Este esential ca toate aceste cunostinte sa fie operante si apte de a fi utilizate in maniere flexibile, adaptate diverselor cazuri concrete.

In cadrul cunostintelor de specialitate un loc aparte il ocupa cele legate de invatarea expresa si atestata a anumitor forme si tehnici de psihoterapie. Reala competenta intr-un tip sau altul de psihoterapie se dobandeste doar printr-o formare in acest sens, care include insusirea bazelor teoretice ale metodei si deprinderea utilizarii ei. Pentru aceasta este necesara specializarea practica directa, asistata si supervizata in cadrul unei institutii abilitate si sub conducerea unor formatori atestati.

Psihoterapia poate fi practicata numai de catre persoanele specializate, fiecare din formele sale de interventie implicand fundamentare teoretica riguroasa, modele sistematice de actiune, metode si tehnici precise de influentare. Toate acestea trebuie invatate pentru ca psihoterapia nu se confunda nici cu exprimarea unor opinii, oricat de empatice ar fi ele, nici cu darea unor sfaturi de bun simt, nici cu formularea unor incurajari lipsite de orice suport operational-practic pentru pacient; formulari de genul: "va fi bine", "vei depasi tu faza asta", "iti vei mobiliza resursele pentru ca poti sa o faci", dincolo de o anumita incarcatura emotionala pozitiva, nu comunica prea mult persoanei aflata in suferinta. Orice persoana cu probleme existentiale, de adaptare, vrea sa stie in primul rand cum se vor intampla toate acestea, pentru ca daca ii este necesar sa cunoasca tinta spre care trebuie sa se indrepte, in egala masura ii este necesar sa cunoasca drumul pe care trebuie sa-l urmeze pentru atingerea tintei. Psihoterapia presupune obiective, etape, pasi, demersuri clare.

Calitatile personale si talentul (nivel superior de dezvoltare a aptitudinilor caracterizat nu doar prin efectuarea cu succes a unei activitati, ci si prin capacitatea de a inova, creea) completeaza in mod necesar cunostintele. Trasaturile de personalitate ale terapeutului sunt atat de importante incat, dupa cum arata studiile statistice, eficienta terapiei depinde mai mult de acestea decat de scoala careia el ii apartine.

Personalitatea unui bun terapeut dispune de:

echilibrul interior, asigurat de stapanirea reactivitatii emotionale si controlarea judecatilor apreciativ-critice, de rabdare, de capacitatea de a asculta cu bunavointa si calm, de disponibilitate de a veni in contact cu problemele si suferinta umana;

structurarea matura si armonioasa a valorilor morale pe baza carora raportarea la semeni sa fie una apreciativ-valorizatoare, dominata de intelegere si umanism;

stilul de comunicare adecvat puterii de intelegere a celuilalt, sugestiv, nuantat, direct si explicit, mai putin critic si moralizator si mai mult constatativ, lipsit de agresivitate si de tendinta umilirii pacientului;

gradul ridicat de autoacceptare de sine, aceasta fiind hotaratoare pentru acceptarea, respectul si increderea in ceilalti; "acceptare-respect- incredere sunt cele trei elemente pe care se construieste o relatie terapeutica de succes" (Vera Tschudin, 1991).

Vezi si Irina Holdevici, Valentina Neacsu, Sisteme de psihoterapie si consiliere psihologica, pag. 34-35.

Relatia terapeutica genereaza un ansamblu de tensiuni afective ce rezulta in primul rand din problemele si trairile exprimate de pacient. Alaturi de ele, ca in orice spatiu interpersonal, apar si trairi pe care cei doi parteneri de dialog, pacientul si terapeutul, si le adreseaza unul celuilalt. In contextul relatiei terapeutice aceste trairi reciproce imbraca forma particulara a fenomenelor de transfer si contratransfer, cu valente pozitive sau consecinte perturbatoare asupra demersului terapeutic.

Privitor la calitatile psihoterapeutului, contratransferul, fie el pozitiv sau negativ, constituie o abdicare nepermisa de la neutralitatea afectiva care trebuie sa fie o trasatura "de statut profesional a terapeutului". Freud sesizase inca de la inceputul aplicarii metodei psihanalitice nevoia de neutralitate emotionala, avertizand totodata ca nici un terapeut nu-si poate depasi propriile complexe si rezistente interne prin simplul fapt ca-i analizeaza pe altii. Ulterior, practica avea sa confirme ca eliberarea altora de problemele lor nu inseamna si eliberarea psihoterapeutului de problemele sale, ca nimeni nu-i poate face pe altii mai intelepti in fata vietii, cata vreme nu a reusit sa se faca pe sine.

Regula impusa candva de Freud privind parcurgerea unei autoanalize, ca etapa obligatorie in formarea unui psihanalist, a fost preluata de toate orientarile psihoterapeutice actuale, care recunosc importanta rezolvarii propriilor conflicte pentru stapanirea contratransferului si succesul terapiei. Se constata ca oamenii ii judeca cu atat mai aspru pe altii, cu cat au si ei probleme asemanatoare nerezolvate, proiectand inconstient asupra acestora nemultumirea resimtita fata de ei insisi - vinovatia personala duce la culpabilizarea celorlalti, neputinta autopedepsirii face sa fie pedepsiti ceilalti. In final, un asemenea "terapeut" va proiecta in mod nefericit asupra clientului sau o morala rigida, umilitoare si devalorizanta, care va transforma demersul terapeutic dintr-un sprijin intr-o adevarata judecata. In sens invers, echilibrat interior, terapeutul nu-i va judeca pe cei care ii solicita ajutorul, ci pur si simplu le va acorda acest ajutor.

Relatia terapeut-pacient. Contractul terapeutic

In psihoterapie / consiliere fundamentala este relatia terapeut-pacient in aspectul ei concret - 'substantele psihotrope nu vor inlocui niciodata relatia interumana care este esenta psihoterapiei' (J. Delay). In cadrul acestei relatii terapeutice se identifica si se analizeaza natura tulburarilor psihice ale pacientului, in scopul de a le corecta si de a elibera persoana de suferinta.

Succesul interventiei este conditionat de pozitia echilibrata a celor doi participanti la relatie, in prezent conturandu-se tot mai clar tendinta renuntarii la autoritatea neconditionata a terapeutului clasic, care stabilea scopurile si metodele de a le atinge, pacientul aspirand la pozitia de co-terapeut.

Unele orientari psihoterapeutice, dar in special consilierea ultimelor decenii restructureaza fundamental relatia terapeut-pacient, care devine una de oferta-beneficiere de servicii. Ca orice alte servicii, si cele terapeutice se deruleaza pe baza unui contract care defineste procesul de interventie in termeni clari (obiective generale si concrete), obligatiile ambelor parti, durata terapiei in ansamblu si a fiecarei sedinte, costurile. Contractul terapeutic insista asupra responsabilitatii clientului in privinta activitatilor pe care trebuie sa le desfasoare acasa, pe cont propriu, el avand stabilite obligatii foarte precise pentru intervalul dintre sedinte (de exemplu, teme scrise, exercitii de relaxare, exersarea in viata cotidiana a unor comportamente invatate la sedintele de psihoterapie).

Toate acestea conduc la:

pastrarea unei distante care sa confere autoritate, pentru ca desi este mai confidentiala decat o relatie de prietenie, relatia terapeutica este mult mai disciplinata decat aceasta;

incredere in rezultatele interventiei, in masura in care plata unui lucru intareste convingerea in valoarea sa;

perseverenta in urmarea consilierii/terapiei, la care nu se mai renunta cu usurinta, pe parcurs, pentru a nu pierde banii investiti pana atunci;

un nou rol al pacientului, devenit acum "client", in cadrul demersului terapeutic;

o pozitie noua a terapeutului in relationarea cu persoana asistata;

un nou continut al relatiei terapeut- client.

Clientul isi asuma un rol activ, sarcini concrete pe care se obliga prin contractul terapeutic sa le indeplineasca, el devenind acum un participant direct la procesul propriei sale schimbari. Clientul are acum posibilitatea sa-si exploreze conflictele interioare si sa descopere, invete, exerseze modalitati comportamentale noi, pentru a se simti cat mai confortabil cu sine si cu cei din jur. Asemenea obligatii clar precizate cresc eficienta interventiei terapeutice si reduc povara specialistului, care nu mai trebuie "sa faca totul" in timpul limitat al sedintelor teraputice.

Principala atributie a clientului este de a-si fixa obiectivele terapiei sub directa indrumare a terapeutului / consilierului. Pentru aceasta:

terapeutul motiveaza clientul in stabilirea unor scopuri, explica necesitatea si rolul lor in bunul mers al terapiei si insista asupra rolului activ ce ii revine clientului;

clientul precizeaza ce modificari pozitive asteapta in urma a terapiei - acestea se exprima intr-o maniera pozitiva, adica se va mentiona ceea ce el doreste sa faca si nu ceea ce nu doreste sa faca;

clientul impreuna cu terapeutul analizeaza si decid daca aceste obiective sunt intr-adevar proprii clientului si daca au un caracter realist;

se discuta beneficiile si costurile (avantajele si dezavantajele) efortului de atingere a obiectivelor respective;

in functie de beneficii si costuri, clientul si terapeutul cad de acord daca vor continua demersul de atingere a obiectivelor stabilite sau le vor reformula.

odata stabilite, obiectivele generale vor fi definite concret precizandu-se:

conduitele prin care ele se ating;

conditiile necesare pentru schimbare (factorii facilitatori);

continutul unor obiective si etape intermediare.

(In sfera noastra culturala, pozitia activa a clientului este neuzuala, oamenii find obisnuiti "sa fie tratati" si nu sa se straduiasca pentru a-si castiga echilibrul mintal si fizic.)

Terapeutul, devenit acum un furnizor de servicii, isi reduce substantial pozitia de "salvator cu puteri magice". Unii profesionisti au resimtit acest fapt ca frustrant, considerand ca demitizarea terapeutului duce la pierderea credintei neconditionate in puterea sa absoluta, credinta care ea insasi are efecte vindecatoare. Situatia de furnizor de servicii contureaza o pozitie de egalitate, daca nu chiar de oarecare dependenta a terapeutului fata de clientul sau, si ii impune totodata un stil de conduita precis, reglementat printr-un cod deontologic.

Relatia terapeut-pacient / client devine una de parteneriat, in masura in care decizia privind continutul concret al interventiei este rezultatul intelegerii dintre terapeut si client / familie. Se tine astfel seama de dreptul de autodeterminare al clientului, adica de dreptul sau de a alege / ierarhiza obiectivele de urmarit si mai ales de a-si alege mijloacele de a le atinge (de exemplu, ce comportamente sa invete si sa exerseze pentru a-si imbunatati comunicarea interpersonala; clientul este lasat sa decida in ideea ca daca el considera ca nu poate face ceva, din lipsa de motivatie nici nu va face lucrul respectiv - dar, atentie, arta unui bun terapeut este de a-i schimba treptat motivatia, de a-l face sa vrea ceea ce de fapt trebuie sa vrea !!!). Asadar, important este ca subiectul sa nu resimta constrangerea, un tratament convenit impreuna imbunatatind considerabil complianta (aderenta) la acesta.

Schimbul de opinii in perioada formularii tratamentului poate sa implice un adevarat proces de negociere, ceea ce favorizeaza implicarea clientului, considerata ca o premisa favorabila in redobandirea sanatatii si echilibrului. In contextul liberei determinari se inscrie si dreptul pacientului de a intrerupe tratamentul in orice moment.

In prezent, raporturile terapeut - pacient/client/familie (apartinatori) sunt stipulate in:

Declaratia asupra drepturilor bolnavilor adoptata de catre Asociatia Medicala Mondiala la Lisabona in 1981;

Carta bolnavilor psihici adoptata de Adunarea generala a ONU in 1992;

codurile deontologice ale profesiei de terapeut (psiholog, medic, asistent social);

codurile deontologice ale diverselor scoli de terapie / consiliere ;

documentele elaborate de in cadrul unui domeniu interdisciplinar nou - bioetica.

Toate aceste documente stabilesc drepturile individuale si fundamentale ale oricarei persoane in momentul in care aceasta apeleaza la serviciile medicale:

dreptul la autodeterminare - dreptul de a-si alege calea de urmat, luand el insisi deciziile sau participand la luarea lor, exceptand situatiile cand nu este in stare sa o faca datorita lipsei de discernamant (dementa, coma etc.);

dreptul la informare - se refera la furnizarea unor date complete si corecte asupra starii sale, a conduitei de urmat, a remediilor posibile si consecintelor lor (sanse de reusita - riscuri de esec), ca si asupra alternativelor reprezentate de alte tratamente, de alte institutii, de alte persoane, poate mai competente, care trebuie semnalate clientului;

dreptul la protectia vietii sale private, la respectarea intimitatii, la confidentialitate;

dreptul de a fi ingrijit in respectul demnitatii umane (calitatea ingrijirilor acordate de medic, asistente, infirmiere, solicitudinea manifestata pentru nevoile sale, cazare corespunzatoare, plasare adecvata a asezamintelor medicale).