Psihoterapia in tratamentul complex al nevrozelor la copii si adolescenti

PSIHOTERAPIA IN TRATAMENTUL COMPLEX AL NEVROZELOR LA COPII SI ADOLESCENTI

Summary

Psychotherapy in the complex treatment of neurosis in children and adolescents

The study is based on the clinical-pathopsychological, catamnestic and statistic research of 140 patients aged from 5 to 17 (105 boys and 35 girls) with a large scale of neurotic disorders. The data of psychotherapy of the patients established at the basis of the neurotic symptomatology the intrapsychic conflict and psychological benefits caused by the disorder that have tracked the close connection with the peculiarities of the family functioning, education and the parent personalities. The combination of individual, group or family psychotherapy increased the efficiency of the treatment of the patients as it is facilitated the analysis of the psychological aspect of the neurotic disorder in the family environment and intrapersonal relationships. The pharmacotherapy administration was expedient in cases of acute neurotic symptomatology at the stage of preparing for the psychotherapy realization.

Rezumat

Lucrarea se bazeaza pe explorarile clinico-patopsihologice, catamnestice si statistice ale 140 de pacienti in varsta de la 5 pana la 17 ani (105 baieti si 35 fetite) cu un diapazon vast de tulburari nevrotice. Datele psihoterapiei au permis de a constata in baza simptomatologiei nevrotice conflict intrapsihic, avantaje psihologice din tulburare, care erau in legatura directa cu particularitatile functionarii familiei, educatiei, individualitatii parintilor. In acest context, preferata s-a dovedit a fi psihoterapia directionata psihanalitic. Farmacoterapia este mai oportuna in simptomatologie nevrotica acuta in calitate de etapa de pregatire pentru aplicarea psihoterapiei (efect de scurta durata).

Actualitatea temei

Problema tulburarilor nevrotice la copii si la adolescenti continua sa ramana actuala. In Moldova tulburari nepsihotice constituie 74,2% in structura nozologica a incidentei prin tulburari mintale si de comportament la copii pana la 18 ani [1, 2]. Creste anxietatea copiilor in societate fiind influentata de tendintele socio-economice (cresc indicatorii divorturilor, migratiei parintilor peste hotare), este in ascensiune frecventa tulburarilor nepsihotice la copiii de la varsta prescolara spre perioada studiului in colegii: de la 22,5% la 71% [3]. Aceasta se reflecta asupra calitatii adaptarii, angajarii in campul de munca, a prosperitatii psihice a persoanei mature [4].

Numeroase investigatii sunt consacrate metodologiei interventiilor terapeutice, eficientei metodelor psihoterapeutice [5, 6]. Insa, in pofida diversitatii metodelor de tratament, modificari esentiale in ceea ce priveste morbiditatea prin nevroze nu se inregistreaza. In psihoterapia contemporana se evidentiaza urmatoarele directii principale: psihodinamica, fenomenologica (existential-umanista), cognitiva-comportamentala, care se aplica in forma individuala si de grup [7, 8]. Cu toate acestea se remarca aplicarea preponderent a psihoterapiei cognitive-comportamentale, sugestive si a farmacoterapiei, exista pozitii divergente referitor la includerea parintilor in procesul curativ. In Moldova la etapa actuala persista problema diagnosticului nevrozelor la copii si adolescenti (frecvent se evidentiaza ca tulburari organice de personalitate) si tratamentului acestor tulburari, deoarece mai frecvent se aplica asocierea farmacoterapiei si sugestiei [2]. Psihoterapia psihanalitica infantila, ocupand o pozitie deosebita, presupune o abordare individuala, un rezultat mai stabil, gratie mentalizarii conflictelor interne, o atitudine clara fata de rolul parintilor in tratament [9].

Necesitatea explorarilor in plan teoretic si practic este dictata de necesitatea optimizarii interventiei terapeutice in cadrul tratamentului complex al nevrozelor pentru asigurarea eficientei maxime a acestuia, a mijloacelor de profilaxie, in special avand in vedere refractaritatea tulburarilor nevrotice.

Scopul studiului

Optimizarea eficientei psihoterapiei in tratamentul complex al nevrozelor la copii si adolescenti.

Obiectivele studiului

1. Studierea minutioasa a manifestarilor clinice ale nevrozelor in diferite etape de evolutie a acestora. 2. Studierea aspectelor psihologice la pacienti, factorilor de personalitate ai parintilor, particularitatilor de functionare a familiei cu ajutorul seturilor de teste selectate. 3. Compararea efectului in diferite modalitati de tratament: tratament complex (farmaco-psihoterapeutic), psihoterapie, farmacoterapie (lotul martor). 4. Analiza comparativa eficientei variantelor de psihoterapie (individuala, de grup, familiala). 5. Elaborarea unui algoritm de aplicare a tratamentului complex, a variantelor de psihoterapie, precum si a mijloacelor de psihoprofilaxie.

Material si metode de cercetare

Studiul s-a axat pe rezultatele examinarii complexe a 140 pacienti cu nevroze, care pe parcursul anilor 2001-2005 au fost tratati si supravegheati in regim semistationar in Stationarul de zi pentru copii a Institutiei Medico-Sanitare Publice si de ambulatoriu si Dispensarul Psihoneurologic Republican IMSP SCP Costiujeni si apoi in catamneza 17,5 ± 2,3 luni. Diagnosticul de tulburare nevrotica (in continuare TN) a fost confirmat in baza criteriilor ICD-10.

Au fost examinati copii si adolescenti de varsta intre 5 si 17 ani (varsta medie 10,83 ± 0,26 ani): 105 (75%) baieti si 35 (25%) fetite. In functie de tipul tratamentului aplicat pacientii au fost divizati in trei grupe: 1) tratament complex (farmaco-psihoterapeutic) - 78 (55,7%) pacienti, 2) psihoterapie - 22 (15,7%) pacienti si 3) farmacoterapie (lotul martor) - 40 (28,6%) pacienti.

Analiza pacientilor in functie de diagnosticul de baza a evidentiat trei grupe clinice ale TN: grupa І-a - 41 (29,3%) pacienti cu tulburari somatoforme (F45.0; F45.3; F45.8; F48.0; F98.0; F98.1); grupa a ІІ-a - 25 (17,9%) pacienti cu tulburari anxios-fobice-obsesive, depresive (F40-40.2; F41-41.2; F42-42.2; F43.2; F34.1; F51; F93-93.3;); grupa a ІІІ-a - 74 (52,8%) pacienti cu tulburari comportamental-motorii (F92.0; F92.8; F95-95.2; F98.5; F98.8; F63.3).

Pentru examinarea pacientilor au fost utilizate urmatoarele metode de cercetare: clinica, clinico-catamnestica, clinico-patopsihologica (metodele proiective de desen "Casa, copac, om" (CCO), "Familia mea" (FM), chestionarul "Analiza relatiilor intrafamiliale" lui Eydemiller E.G. (ARF), chestionarele lui Eysenck H. (CE): varianta pentru adolescenti si adulti); metode paraclinice (EEG, ECO-EG, REG); metodele de evaluare statistica (analiza variationala, descriptiva si discriminanta).

In prezentul studiu s-au aplicat procedee de psihoterapie cu directionare psihanalitica, precum si elemente de terapie gestaltica, psihodrama, psihoterapie cognitiva (feedback), fiind aplicate individual (47%), in grup (15%), in psihoterapia de familie (44%) [301, 320, 321, 324, 54, 275, 318]. In psihoterapie se asigura o durata exacta a sedintei si periodicitate distincta a intalnirilor. Pacientii au beneficiat de la 15 la 30 (in mediu 22,5 ± 3,63) sedinte de psihoterapie individuala cu durata de 45-50 de minute fiecare si frecventa de 1-3 ori saptamanal pe parcursul a 2-6 luni (intr-un caz timp de doi ani). Sedintele de psihoterapie de familie se convocau de 2-3 ori pe luna. S-a realizat psihoterapia in grup pentru adolescentii in varsta de 11-17 ani - 15 sedinte cate 1,5 ore fiecare, 1 data pe saptamana timp de 3,5 luni. In rezultatul tratamentului se releva: compensare clinica completa (disparitia completa a simptomatologiei), compensare clinica partiala (diminuarea totalitatii simptomatologiei, disparitia partiala a simptomatologiei concomitente sau atenuarea simptomatologiei de baza si persistenta celei concomitente), precum si absenta compensarii.

Rezultatele obtinute

Din datele anamnezei la 32,9% pacienti se remarcau antecedente eredocolaterale de TN, la 19,3% - psihopatie (р>0,05), la 4 (2,9%) pacienti - antecedente de schizofrenie (mai frecvent in grupa II, p<0,05). S-a depistat factorul psihogen in declansarea patologilor in perioada ante- perinatala a pacientilor: 57,9% pacientilor au fost nascuti din sarcini patologice (toxicoza, iminenta de avort spontan) dintre care 59,3% pe fondal unui stresul emotiv sau starea nevrotica a mamei determinate de evenimentul sarcinii (atitudinea fata de modificarile fiziologice din organism, sarcina nedorita sau sex nedorit al viitorului copil, care se refera la istoricul mamei in familia progenitor), problemele interpersonale ale sotilor; din nasterii (prelungite, precipitate) - 62,9% cazuri, cu prematuritate, supramaturitate a nou-nascutului - mai frecvent in grupa ІІІ - 21,6% pacienti (р<0,05). Lucrarile psihanaliticilor atesta, ca climatului emotional in diada «mama-copil» ii revine un rol mai semnificativ, decat sirului de evenimente traumatizante [10]. Insa la 67 (47,9%) pacienti in perioada precoce s-a relevat nevropatia (instabilitatea functiilor organelor digestive, tulburari de somn, slabire somatica). Semne de insuficienta constitutionala-organica ale varstei precoce se constatau in tratamentul mai putin eficient: antecedente eredocolaterale de TN - 50% cazuri de efect pozitiv, nasteri patologice - 46,6% cazuri; retentie formarii controlului sfincterian - 33,3%, retentie formarii mersului de sine statator din cauza fobiei dupa o cadere - 46,7% cazurile cu efecte pozitive in urma tratamentului (р>0,05).

In functie de componenta familiei efect pozitiv s-a evidentiat mai frecvent la pacientii din familii incomplete (62,1%) si educati de bunici, rude (parintii erau plecati la munca peste hotare) - 57,1% cazuri (р>0,05), in tratamentul unicului copil (59,3%), figurilor ale parintilor dominante, autoritare, agresive; dominarii si superioritatii figurilor bunicilor si subordonarii imaginilor bunicutelor (100%) - proba de desen FM. Tratamentul era ineficient mai frecvent la copiii tatilor mai tineri (varsta sub 20 ani la nasterea copilului) - 83,3% (familii divortate, cu conflicte), din lipsa legaturilor emotionale cu familia excluderea tatalui din procesul de educatie cu dominarea mamei, explicandu-se prin dificultatile de antrenare a familiei in psihoterapie (р<0,05). In psihoterapie au fost important transferul parintesc asupra psihoterapeutului, prelucrarea dorintei conditionale a pacientului de a intoarce parintii. In functie de caracteristicile educatiei, functionarii familiei (datele ARF) tratamentul pacientilor s-a dovedit a fi mai putin eficient in hiperprotectia tolerata (46,1%) (autosacrificiu, satisfacerea necritica a oricaror necesitati ale copilului), investirea dependentei, infantilitatii afective a copiilor (22,2%), decat in responsabilitatea morala sporita - 60% si in hipoprotectie - 57,1% cazuri (р=0,05). Tendintele compensatorii ale problemelor personale ale parintilor in stilul instabil de educatie influentau eficienta tratamentului in jumatate din cazuri (р<0,05). Astfel, conflictele intrapsihice ale parintilor pot contribui la aparitia si acutizarea tulburarilor nevrotice la copii [11].

In prezentul studiu efect pozitiv se inregistra mai frecvent la pacientii mai adaptati, satisfacuti de invatatura 68% cazuri, la fete - 65,7% cazuri (р<0,05), la pacientii de varsta 5-7 ani, care frecventau gradinitele de copii - 62,5% cazuri (р>0,05). In cadrul anamnezei la majoritatea pacientilor (95,7%) au fost depistate tulburarile somatice acute, in originea carora se urmarea aspectul psihic (atitudinea-comportamentul mamei, hipertutela, nasterea sibsului, perioada de adaptare, separare) si simptomatologia vegetativ-viscerala. Analiza eficientei tratamentului in functie de dispozitia somatica, concomitenta declansarii nevrozei, s-a dovedit a fi importanta pentru elucidarea efectului tratamentului starilor anxioase-fobice, al tulburarilor somatoforme: in disfunctii ale aparatului digestiv (gastrita, disfunctii ale cailor biliare, intestinale) efecte pozitive se inregistrau la 38,5% cazuri, in tulburari ale sistemului cardiovascular (tulburari functionale) - in 66,7% cazuri (р>0,05). In functie de componentul vegetativ-visceral tratamentul efectiv mai frecvent se inregistra la fobiile cu disfunctii ale sistemului cardiovascular: tahicardie, senzatia de compresiune in regiunea cordului, etc. (69,2%), decat la fobiile cu disfunctiile tractului gastro-intestinal: greata, senzatii de disconfort, mictiuni, de defecare imperioase - 28,6% cazuri (р<0,05). In aceste cazuri parintii mai frecvent reactionau la acuzele somatice ale copiilor, apeland la farmacoterapie, uneori aplicarea psihoterapiei individuale era insuficienta - 51,1%, deoarece parintii evitau psihoterapia (р<0,001).

Analiza eficientei tratamentului din punctul de vedere al factorilor patogenii a relevat, ca efect pozitiv mai frecvent se inregistra in cazurile unui psihotraumatism indelungat (separare, doliu) - 80% din pacienti (este necesar timp pentru prelucrarea psihica a problemei), mai rar in urma unei psihotraume acute (stress) - 36,4% din pacienti (р<0,01). In functie de tipul conflictului nevrotic in psihogenie efect pozitiv se inregistra in conflict de tip isteric (48,3%); neurastenic (40,7%); obsesiv-psihastenic - la 50% din pacienti (р>0,05), deoarece erau prezente avantajele psihologice de TN - mai frecvent "evitarea solutionarii problemelor dificile" (45,6%), "evitarea unor insarcinari acasa" - in 32,1% cazuri cu efecte pozitive (р<0,05). Conform datelor psihoterapiei, continutul conflictelor intrapsihice, al avantajelor psihologice includeau problematica relatiilor reciproce «parinte-copil». Rezultatele studiului propriu atesta, ca neintelegerea de catre parinti a specificitatii dezvoltarii individuale a copilului, discordanta cu asteptarile lor, neconformitatea cerintelor posibilitatilor, necesitatilor copiilor constituiau conflictele interne ale copilului, de exemplu, intre norme si tendinte spre un comportament agresiv - 46% cazuri cu tratament efectiv. Hiperprotectia in educatie determina conflictul intre necesitatea independentei si dependenta - 50% cazuri. Neacceptarea emotionala a copilului constituia o parte din conflictul intre necesitatea majora de manifestare a "Ego-ului" sau si lipsa recunoasterii realizarilor - 56,9% din cazuri; avantajul psihologic din TN "cautarea autoafirmarii, recunoasterii, semnificatiei proprii" - 56,6% cazuri cu efecte pozitive (р>0,05).

Conform rezultatelor testului CCO, la pacienti identic in grupe clinice s-au constatat probleme de personalitate la nivel nevrotic: de comunicatie, autopercepere, control excesiv al instinctelor corporale, retrairea slabiciunii proprii, inferioritatii, fobii, izolarii, tendintelor agresive, manifestari depresive, tendinta spre autonomia blocata de familie, culpabilitate [12]. Toate aceste caracteristici pot servi drept baza pentru conflicte nevrotice cu manifestari clinice.

In tabloul clinic al TN s-a evidentiat sindromul de baza al tulburarilor diagnosticate, precum si un sir de sindroame comorbide nevrotice (suplimentare) mai putin manifeste. Psihopatologia nevrozelor includea simptomatologia astenica, obsesiva-fobica, afectiva, isterica, somatoforma, precum si tulburari ale somnului, comportamentului si tendintelor la nivel de instincte. In tablou clinic al pacientilor din grupa І mai frecvent erau prezente doua (34,2%) sau trei (4,9%) sindroame comorbide; in tratament mai frecvent se aplica numai farmacoterapia (48,8%) (р<0,001), in componenta tratamentului complex - psihoterapia individuala (76,2%); efect pozitiv se remarca in 29,3% din cazuri (р<0,01). In grupa II mai frecvent se remarca unul (36%) sau doua (36%) sindroame comorbide; in tratament mai frecvent se aplica numai psihoterapia (32%), se folosea asocierea psihoterapiei individuale si familiale (44,4%); psihoterapiei individuale, de grup si familiale (11,1%), efect pozitiv se releva in 48% din cazuri (р<0,01). In grupa III mai frecvent se inregistra un singur sindrom de baza (45,9%) sau un sindrom comorbid - 32,4% din pacienti (р>0,05); se aplica tratament complex (64,9%); asocierea psihoterapiei individuale si de grup (13,1%); psihoterapiei individuale si familiale - 42,6% (р>0,05); efect pozitiv s-a constatat mai frecvent - 62,2% din cazuri (р<0,01).

In rezultatul analizei datelor paraclinice s-a constatat, ca la pacienti cu tratament eficient se relevau semne neesentiale de insuficienta organica: EEG - 55,6% de cazuri; ECO-EG - 51,2% de cazuri; REG - 58,1% de cazuri (р>0,05). In ceea ce priveste influenta calitativa este necesar de mentionat, ca in asociere cu tipurile anomale de educatie familiala, asteptarile perfectioniste ale parintilor de la copii, diminuarea organica puteau conduce la declinul nivelului individual al adaptarii psihice, crescand vulnerabilitatea la factorii psihogeni.

Rezultatele completarii CE atesta, ca efect pozitiv mai frecvent se constata la pacientii cu introversie - 81,3% din cazuri (р<0,01), neyrotism inalt - 48,7% din cazuri (р>0,05), parintii carora de asemenea manifestau introversie - 51,2% (р>0,05) si neyrotism inalt - 56,8% din cazuri, adica trasaturi de temperament melancolic [12]. Astfel, concordanta particularitatilor personale, legatura starii emotionale a copilului si parintelui (mai frecvent a mamei) joaca un rol semnificativ nu numai in declansarea tulburarilor, dar si in procesul psihoterapiei. De aceea psihoterapia parintilor (44%), in cadrul lucrului cu copilul, presupune evidentierea si analiza aspectelor infantile ale fenomenelor de transfer in procesul terapiei si este directionata spre ajutorarea parintilor sa reuseasca cu succes sa-si realizeze functiilor lor de parinti.

Tipul de tratament influenta statistic semnificativ rezultatul: tratamentul complex - 65,4% pacientii cu efect pozitiv; psihoterapie - 86,4%; farmacoterapia (lotul martor) - 10% pacientii cu efect pozitiv - se remarca efect de scurta durata, fiind ca majoritatea pacientilor dupa tratament in Stationarul de zi se adresau repetat la psihiatru sau neurolog in conditii de ambulatoriu pentru farmacoterapie (р<0,001). Eficienta diferitor variante de psihoterapie se deosebea concludent: psihoterapia individuala - in 51,1% cazuri, aplicarea consecutiva a psihoterapiei individuale si de grup - in 77,8% din cazuri; psihoterapia individuala si familiala - in 86,8% din cazuri; in asocierea psihoterapiei individuale, familiale si de grup efecte pozitive se inregistrau in toate cazurile (р<0,01). Astfel, tratamentul era mai eficient in asocierea variantelor de psihoterapie, la aplicarea psihoterapiei familiale, explicandu-se aceasta prin semnificatia personalitatii parintilor, relatiilor reciproce, stilului de educatie in aparitia si evolutia TN la copil [9]. Scopul principal al activitatii cu parintii, aditional la ajutorul in depasirea tuturor dificultatilor, eferente din procesul tratamentului copilului lor, consta in antrenarea parintilor in procesul de cunoastere a copilului propriu, realizarea intelegerii si interactiunii adecvate cu el.

Discutii

In cadrul selectarii variantei psihoterapiei se luau in considerare datele clinico-patopsihologice, particularitatile de varsta si individuale ale pacientului, precum si dinamica relatiilor reciproce ale copilului si parintilor in prima consultatie. Este foarte important acordul parintilor pentru aplicarea psihoterapiei, influenta lor potentiala sau reala asupra procesului terapeutic: hipertutela, frica separarii copilului de parinte, opozitia adolescentului in privinta convorbirilor individuale cu medicul se analizau in cadrul consultatiilor familiale, cu trecerea ulterioara la psihoterapia individuala [13].

Evitarea consultatiilor, indiferenta parintilor fata de acestea, severitatea starii copilului defineau semnificatia majora a farmacoterapiei in tratament. Astfel, farmacoterapia este adecvata numai in abordul unei stari nevrotice clinic pronuntate si numai ca o etapa de pregatire a pacientilor pentru psihoterapie orientata spre vindecarea personalitatii - rezolvarea conflictelor intrapsihice si la eliminarea cauzei nevrotice.

Psihoprofilaxia are o semnificatie deosebita in depistarea precoce a manifestarilor nevrotice, a problemelor formarii personalitatii copilului prin extinderea lucrului cu familia in scoli, gradinite. Psihoterapia contemporana face posibila prevenirea declansarii nevrozei in etapa prenozologica. Administrarea farmacoterapiei nu inlatura aspectul psihologic al etiologiei, patogeniei nevrozelor, conducand la instalarea trasaturilor nevrotice de caracter, la dezadaptare.

Tratamentul pacientului cu TN a fost prezentat in forma de algoritm, care ia in considerare corelatia datelor clinico-paraclinice cu caracteristicile patopsihologice ale tulburarii si presupune urmatoarele etape succesive: Etapa 1: confirmarea diagnosticului conform criteriilor CIM-10;

Etapa 2: examinarea pacientului, aplicand metodele proiective CCO, FM, CE, care evidentiaza caracteristicile patopsihologice ale TN la nivel inconstient si de pe pozitia autoaprecierii. Etapa 3 - examinarea parintilor aplicand CE. pentru adulti, ARF lui Eydemiller E. G. pentru elucidarea datelor obiective privind educatia si functionarea familiei pacientului. Etapa 4: diagnosticul directionat psihoterapeutic luand in considerare complexul de factori etiopatogenici: probleme de situatie; dereglari in sistemul familial; tulburari cognitive si de comportament; probleme emotionale; tulburari de dezvoltare si modificari de personalitate; abateri biologice; Etapa 5: selectarea variantelor psihoterapiei in functie de rezultatele din precedentele etape. Aplicarea asocierii variantelor psihoterapiei in functie de interesele pacientilor, a abilitatilor de antrenare in procesul psihoterapiei, a pozitiilor parintilor. Etapa 6: supravegherea, examinarea pacientilor in perioada de tratament, urmand corectarea duratei psihoterapiei. Toate aceste interventii vor facilita optimizarea tratamentului complex al TN.

Concluzii

1. In baza unui material clinic suficient de amplu, folosind variate metode de explorare s-a realizat un studiu comparativ al eficientei diverselor variante de psihoterapie pentru a sublinia importanta majora a psihoterapiei in tratamentul complex al nevrozelor la copii si adolescenti.

2. Din punct de vedere practic apartenenta nozologica a starii nevrotice (luand in considerare divergentele de clasificare) nu influenta semnificativ asupra tehnicii psihoterapiei directionate psihanalitic, dar fiind importanta in cazul farmacoterapiei.

3. Investigatiile au relevat prezenta premorbidului nevrotic - particularitatilor de temperament si caracter al pacientilor, care urmareau legatura cu relatiile reciproce precoce in diada «mama-copil», precum si cu particularitatile de educatie, de functionare a familiei, a perioadei de criza in dezvoltarea copilului si se manifestau prin reactiile nevrotice si de dezadaptare in mediul semenilor, la scoala, la gradinita.

4. Insuficienta cerebrala-organica (de grad moderat si usor) are rolul de «teren» in declansarea tulburarilor nevrotice, reflectand problematica perioadei ante-, perinatale (afectiuni somatice) de dezvoltare a copilului.

5. S-a demonstrat, ca tratamentul simptomatologic izolat - farmacoterapia, care ignoreaza aspectul individual, contribuie indirect la persistenta conflictelor intrapsihice, a tulburarii nevrotice, a dezadaptarii pacientilor.

6. Tratamentul complex al nevrozelor la copii si adolescenti trebuie sa includa psihoterapia familiala, avand in vedere semnificatia personalitatii parintilor, a relatiilor reciproce, a stilului de educatie in aparitia si evolutia tulburarii nevrotice la copil. Asocierea caracteristicilor individuale, legatura starii emotionale a copilului si parintelui (mai frecvent a mamei) au o semnificatie majora nu numai in aparitia nevrozei, dar si in procesul psihoterapiei.

7. Asocierea variantelor psihoterapiei (individuale, de grup, familiale) sporesc eficienta tratamentului, deoarece contribuie la analiza detaliata a aspectului psihologic al tulburarii nevrotice (al afectelor, conflictelor intrapsihice) in conditii de familie si de relatii interpersonale.

8. Luand in considerare durata existentei conflictelor intrapsihice ale pacientilor, importanta este durata cursului si caracterul sistematic al sedintelor de psihoterapie.

Bibliografia

Centrul Stiintifico-Practic Sanatate Publica si Management Sanitar, red. sef. CIOCANU M. Sanatatea publica in Moldova anul 2006. Chisinau, 2007, 308p.

CHAVIRA DA, STEIN MB, BAILEY K et al. Child anxiety in primary care: prevalent but untreated. Depress Anxiety, 2004; 20(4): 155-64.

ROSENMAN S, RODGERS B. Childhood adversity and adult personality. Aust N Z J Psychiatry, 2006 May; 40 (5): 482-90.

BONNEY H. The psychopathogenic power of secrecy: child development and family dynamics after heterologous insemination. J Psychosom Obstet Gynaecol, 2002 Sep; 23(3):201-8

BRAZZELLI M, GRIFFITHS P. Behavioural and cognitive interventions with or without other treatments for defaecation disorders in children. ACP J Club, 2002 Jul-Aug;137(1): 28.

NACU AA. Rolul psihoterapiei de grup cogniniv-comportamentala in tratamentul complex al starilor nevrotice (studiu clinic, patopsihologic, catamnestic). Teza de doctor habilitat in stiinte medicale. Chisinau, 1997. 242p.

HORN H. Involving parents in child psychoanalytic psychotherapy. Prax Kinderpsychol Kinderpsychiatr, 2003 Dec; 52 (10): 766-76.