TULBURAREA DE CONDUITA

TULBURAREA DE CONDUITA

A.   Descrierea si diagnosticul tulburarii de conduita

Tulburarea de conduita poate fi identificata tinand cont de urmatoarele criterii de diagnostic din manualul DSM IV:

Exista mai multe subtipuri ale tulburarilor de conduita. Unul se refera la tendinta tanarului de a comite acte antisociale prin coalizarea cu altii - fiind capabil sa  mentina relatii sociale - sau de a comite actele antisociale singur - nefiind capabil sa stabileasca raporturi sociale cu altii. O a doua distictie se realizeaza intre cei care au tulburari de conduita insotite de agresivitate si cei neagresivi.

Combinatia intre tendinta de a comite acte antisociale singuri si agresivitate prezinta cea mai mare rezistenta la tratament (Ollendick,1998).

Manifestarile comportamentale opozante (de tip opozitionist) sunt relationate cu tulburarea de conduita. Cele doua tulburari au o serie de puncte comune sub raportul etiologiei, a factorilor de mentinere si a manifestarii.

In ce priveste caracteristicile comportamentelor opozante, putem spune ca nu ar fi de dorit ca un copil sa nu fie niciodata agresiv. La unii copii insa, problemele sunt mai accentuate decat la cei de aceeasi varsta si afecteaza semnificativ relatiile cu ceilalti (Döpfner, 2004).

Manifestarile comportamentale opozante sunt definite printr-un comportament negativist, de nesupunere, neascultare si ostilitate fata de o figura autoritara. Iata care sunt criteriile de diagnostic mentionate in manualul de diagnostic DSM IV:

Desi manifestarile comportamentale opozante sunt destul de des intalnite, tulburarile de conduita prezinta mai multe costuri si riscuri pentru persoana in cauza si pentru cei din jur. De aceea vom avea in vedere mai mult aspectele legate de tulburarea de conduita, insa unele din caracteristicile si metodele descrise pot fi extrapolate cu usurinta la situatii specifice tulburarii de comportament opozant.

B. Comportamente problematice in tulburarile de conduita

1. Comportamentele violente la copii si adolescenti

Copiii pot prezenta comportamente violente de la varsta prescolara. Cu toate ca pot fi trecatoare, nu trebuie neglijate. Preventia este cu atat mai eficienta, cu cat este mai timpurie.

Spectrul comportamentelor violente

Comportamentele violente la copii si adolescenti pot include un spectru larg: crize de furie violente, agresivitate fizica, batai, amenintari de a rani alte persoane (inclusiv ganduri de omucidere), folosirea armelor, cruzime fata de animale, incendierea, distrugerea intentionata a proprietatii si vandalismul (Kaiser, 2002).

Factori care cresc riscul comportamentelor violente

Numeroase studii au concluzionat ca o interactiune complexa sau o combinare de factori duce la un risc crescut pentru comportamente violente la copii si adolescenti. Acesti factori includ :

• comportament violent sau agresiv anterior
• a fi victima abuzului fizic sau sexual
• expunerea la violenta acasa sau in comunitate
• factori genetici
• expunerea la violenta prin mass-media (TV, filme etc)
• consumul de alcool si alte droguri
• detinerea unor arme acasa
• combinare a unor factori socio-economici care genereaza stres in familie (saracia, destramarea familiei, somajul, lipsa suportului social)
• leziuni cerebrale care apar in urma unor raniri

Care sunt "semnalele de alarma" ale comportamentelor violente la copii?

Copiii care sunt sub incidenta unor factori de risc prezinta:

• Furie intensa
• Pierderea frecventa a calmului
• Iritabilitate extrema
• Impulsivitate crescuta
• Toleranta scazuta la frustrare

2. Furtul

O alta categorie de copii care creeaza probleme este cea a copiilor / adolescentilor care fura. Parintii se intreaba ce ii determina pe copii sa fure si in ce masura copilul lor este un « delincvent » datorita acestui comportament.

Pentru un copil mic, este normal sa isi insuseasca ceva care ii starneste interesul. Acest lucru nu trebuie privit ca furt pana cand copilul nu are 3-5 ani, cand poate intelege ca a lua ceva ce apartine altei persoane este gresit. Parintii trebuie sa ii invete pe copii despre dreptul la proprietate si respectarea celorlalti. De asemenea, parintii reprezinta modele pentru copiii lor. Ei nu trebuie sa le dea copiilor exemple negative de tipul: a aduce pixuri sau diverse obiecte de la serviciu acasa, a se lauda cu greseala unei vanzatoare de a lua mai putini bani de la cumparator.

Desi au invatat ca a fura este gresit, copiii mai mari sau adolescentii fura din diverse motive. Un copil poate fura deoarece se simte nedreptatit fata de fratii lui in privinta atentiei sau a cadourilor primite. Alteori poate fura pentru a se afirma in fata prietenilor, pentru a face cadouri familiei sau prietenilor, pentru a fi acceptat de grupul de colegi etc. Alte motive ar fi frica de dependenta; ei nu vor sa mai depinda de nimeni, asa ca isi iau singuri ceea ce au nevoie.

Parintii trebuie sa isi dea seama de situatiile in care copilul fura deoarece are nevoie de mai multa atentie. In aceste cazuri, parintii trebuie sa faca un efort pentru a oferi mai multa atentie copilului pentru ca acesta sa se simta cu adevarat un membru important al familiei. Daca parintii iau masurile necesare, furtul inceteaza in cele mai multe cazuri, pe masura ce copilul creste.

3. Amenintarile

O alta categorie de comportamente inadecvate la copii, care pot avea consecinte negative sunt amenintarile. Multe din amenintarile pe care le fac copiii nu sunt duse la indeplinire, insa sunt unele cazuri in care se intampla tragedii din cauza punerii in aplicare a acestor amenintari. De multe ori amenintarile sunt un mod al copilului de a atrage atentia. Uneori amenintarile sunt o reactie la ranire, respingere sau atacuri percepute de copil.

Care amenintari trebuie luate in serios ?

Situatiile potential periculoase sau de urgenta includ:

• Amenintari cu ranirea sau omorarea cuiva
• Amenintari cu automutilarea sau sinuciderea
• Amenintari cu fuga de acasa
• Amenintari cu distrugerea proprietatii

Psihiatrii si psihologii sunt de acord ca este foarte greu sa prezicem cu acuratete comportamentul viitor al copilului. Comportamentele anterioare ale unei persoane insa sunt cel mai bun predictor pentru cele viitoare. De exemplu, un copil cu antecedente de violenta si comportamente agresive este mai probabil sa isi duca la indeplinire amenintarile si sa fie violent si ulterior.

Cand exista un risc crescut asociat cu amenintarile din partea copiilor si adolescentilor?

Prezenta unuia sau mai multora din urmatoarele aspecte creste riscul comportamentelor violente sau periculoase :

• comportamente anterioare agresive sau violente (inclusiv izbucniri de furie necontrolata)
• acces la arme
• aducerea unei arme la scoala
• tentative si amenintari cu sinuciderea exprimate anterior
• istorie familiala de comportamente violente si tentative de sinucidere
• invinovatirea altor persoane si/sau refuzul de a accepta responsabilitatea pentru propriile actiuni
• experiente recente de umilire, rusine, pierdere sau respingere
• terorizarea sau intimidarea colegilor sau copiilor mai mici
• obiceiul de a ameninta
• a fi victima unui abuz (fizic, sexual, emotional) sau a neglijarii
• a fi martor al abuzului sau violentei in familie
• repetarea evidenta a unor teme ca moartea sau deprimarea in conversatii, scrieri, carti citite sau lucrari artistice
• preocupare pentru teme si acte violente la TV, filme, muzica, reviste, glume, carti, jocuri si site-uri de internet
• probleme psihice ca depresia, mania sau tulburarea bipolara
• consumul de alcool sau alte droguri
• probleme disciplinare la scoala sau in comunitate (comportamente delincvente)
• distrugerea proprietatii sau vandalism manifestat in trecut
• cruzime fata de animale
• incendierea
• relatii proaste cu colegii si grupul de varsta si/sau izolare sociala
• implicare in diferite culte sau 'gasti' de cartier
• lipsa sau slaba supervizare si sustinere din partea parintilor sau a altui adult

4. Automutilarea la adolescenti

Automutilarea este actul de distrugere deliberata a tesuturilor corpului. Automutilarea este privita diferit de catre diverse grupuri si culturi din societate. Aceasta pare sa fi devenit mai populara in ultimul timp intre adolescenti. Cauzele si severitatea automutilarii pot varia. Unele forme pot sa includa :

taiere

zgariere

ardere

smulgerea pielii si parului

jupuire

muscare

lovirea capului

invinetire

bataie

tatuare

perforare a extremitatilor

Unii adolescenti se automutileaza pentru a risca, a fi rebeli, a respinge valorile parintilor, a-si proclama individualitatea sau pentru a fi acceptati intr-un anumit grup. Altii, insa, se pot rani din disperare sau furie, pentru a atrage atentia, pentru a-si arata neajutorarea si lipsa de valoare sau pentru ca au ganduri suicidale. Acesti copii pot suferi de probleme psihice serioase cum ar fi depresia, psihoza, stresul posttraumatic, sau tulburarea bipolara. In plus, unii adolescenti care se angajeaza in comportamente de automutilare pot dezvolta tulburare de personalitate borderline ca si adulti.

Unii copii mici pot ajunge la acte automutilante din cand in cand, dar acestea dispar in timp. Copiii cu retard mintal si/sau autism pot prezenta astfel de comportamente care pot persista si la varsta adulta. Copiii care au fost abuzati sau abandonati pot recurge de asemenea la automutilare.

De ce se automutileaza adolescentii?

Adolescentii care au dificultati in exprimarea sentimentelor isi pot manifesta tensiunea emotionala, disconfortul fizic, durerea si stima de sine scazuta prin comportamente autodistructive. Desi pot simti ca 'presiunea' a fost inlaturata prin actul de automutilare, adolescentii pot sa simta in schimb si furie, frica si ura. Efectele presiunii grupului de prieteni pot sa influenteze de asemenea comportamentul automutilant al adolescentilor. Chiar daca unele semne dispar, cele mai multe rani pe care si le fac vor fi permanente.

C. Comorbiditate

Comorbiditatea consta in manifestarea simultana a doua tulburari diferite la aceeasi persoana.

In cazul tulburarilor de conduita, comorbiditatea este mai degraba regula decat exceptia. Cea mai frecvent intalnita este comorbiditatea dintre tulburarile de conduita si ADHD.  Proportia celor cu tulburari de conduita care au ADHD variaza intre 65% si 90%, asa cum arata studiile efectuate pentru evidentierea asocierii dintre cele doua tulburari (Silver, 2002). Aceasta asociere duce la manifestari mai severe si agresive in tulburarile de conduita, la persistenta mai mare a simptomelor si la consecinte mai accentuate asupra relatiilor cu cei de aceeasi varsta (ex. respingere din partea acestora).

O alta comorbiditate frecvent intalnita este cu anxietatea. Prezenta manifestarilor de anxietate duc in general la o atenuare a simptomelor tulburarii de conduita (ex. aceste persoane sunt mai putin agresive cu cei de varsta lor, au mai putin frecvent probleme cu politia si nu sunt exmatriculate in aceeasi masura ca cele care prezinta tulburari de comportament fara anxietate).

Comorbiditatea cu depresia nu aduce modificari in manifestarea simptomelor tulburarilor de conduita. Depresia poate aparea ca urmare a conflictelor pe care le are persoana cu ceilalti si a respingerii din partea acestora sau datorita altor esecuri pe care le are persoana (ex. in ce priveste performantele academice). In aceasta combinatie apare riscul foarte mare de suicid.

Dincolo de asocierea tulburarilor de conduita cu alte afectiuni, exista si trasaturi de personalitate care influenteaza amploarea manifestarii simptomelor. Astfel, stilul de relationare cu ceilalti (ex. lipsa de empatie) si stilul afectiv (ex. lipsa sentimentelor de vinovatie) influenteaza intensitatea cu care se manifesta simptomele.

4. Etiologia tulburarilor de conduita

Principala distinctie in etiologia tulburarilor de conduita se face intre factorii dispozitionali (trasaturi personale care determina o predispozitie a persoanei inspre actiuni antisociale) si factorii de mediu (cei din mediul social al individului). Intre acestia exista interactiuni, factorii dispozitionali fiind mediati de influentele din mediu.

1. Factorii dispozitionali

a. Predispozitii genetice si neuropsihice

Prezenta unor disfunctii la nivelul neurotransmitatorilor si al functionarii sistemului nervos sunt prezente in unele cazuri, dar sunt neconcludente in explicarea aparitie tulburarilor de conduita. Variabilitatea mare in ce priveste factorii genetici reflecta o legatura inconsistenta a acestora cu tulburarile de conduita. Astfel, anumite dimensiuni genetice pot fi corelate doar cu un anumit subgrup din categoria persoanelor cu tulburari de conduita.

b. Raspunsul la recompense si pedepse

Mai multi autori sustin faptul ca un stil de invatare specific, prin care persoana se focalizeaza preponderent pe recompense, ignorand pedepsele, sta la baza unor simptome specifice tulburarii de conduita - ex. lipsa inhibitiei comportamentale (Ollendick, 1998). Astfel, comportamentul antisocial se va manifesta chiar si in conditiile constientizarii unei potentiale pedepse.

Acest factor este prezent doar la o parte din persoanele cu tulburari de conduita - ex. cele care nu sunt anxioase.

c. Inteligenta si performantele academice scazute

Copiii cu tulburari de conduita au in general un nivel scazut al inteligentei, mai ales al celei verbale. Acest lucru explica aparitia simptomelor tulburarii prin lipsa strategiilor de autocontrol, incapacitatea de a amana recompensele si de a anticipa consecintele unui anumit comportament. De asemenea, nivelul scazut al inteligentei verbale duce la dificultati in generalizarile legate de comportamentele considerate a fi acceptabile si cele inacceptabile, la neintelegera emotiilor celorlalti. Aceasta poate impiedica si procesul educatiei formale - ex. datorita absenteismului si abandonului scolar.

Performantele academice scazute, care se reflecta prin rezultate scolare nesatisfacatoare sunt datorate si comorbiditatii cu ADHD.

II.      Deficite la nivelul cognitiei sociale

Aceasta ipoteza se refera la modul in care persoana interpreteaza intentiile celorlalti ca fiind ostile si la tendinta de a omite anumite semnale sociale relevante in interactiunea cu ceilalti. De asemenea, ii sunt foarte putin accesibile modalitatile neagresive de rezolvare a problemelor, incercand sa obtina rezultate pozitive prin mijloace agresive.

2. Factorii de mediu

a. Disfunctii in interactiunile din cadrul familiei

Influenta familiei asupra aparitiei simptomelor tulburarii de conduita se manifesta bidirectional: copilul este influentat de factori cauzali sau de risc din familie (ex. depresia parintelui, metodele disciplinare folosite, abuzul de alcool si criminalitatea in familie etc.), iar comportamentul copilului influenteaza contextul familial (ex. cercul vicios reprezentat prin intarirea comportamentului negativ al copilului de catre parinti - ex. parintele nu pretinde copilului sa respecte regulile datorita crizelor de nervi manifestate de acesta - si prin intarirea comportamentului inadecvat al parintelui de catre copil - copilul asculta doar dupa ce este pedepsit aspru).

b. Respingerea din partea celorlalti si asocierea cu grupuri de delincventi

Exista o corelatie puternica intre comportamentul antisocial al copilului si comportamentul antisocial adoptat de cei din grupul sau de apartenenta. Nu se poate sti exact daca asocierea cu grupul este o cauza sau o consecinta a comportamentului antisocial (selecteaza grupul pentru ca membrii lui au comportamente asemanatoare cu ale sale sau dezvolta tulburari de comportament pentru ca este influentat de grup). O explicatie ar fi faptul ca o persoana cu tulburari de conduita este respinsa de cei care adopta comportamente prosociale. Aceasta respingere o determina sa caute acceptarea din partea persoanelor care au un comportament antisocial, ceea ce va duce la cresterea frecventei si severitatii conduitei antisociale proprii.

c. Mediul in care traieste copilul / adolescentul

Saracia si mediul saturat cu probleme de delincventa pot influenta comportamentul antisocial al copilului, chiar daca nu constituie intotdeauna un factor cauzal al tulburarilor de conduita. Acesti factori actioneaza direct, sau pot media doar aparitia simptomelor, prin impactul lor asupra functionarii relatiilor din cadrul familiei.

5. Interventiile in tulburarile de conduita

Tipurile de interventie descrise mai jos sunt eficiente pe termen scurt, dar au o eficienta redusa pe termen lung. Acest lucru se poate datora faptului ca tratamentul este focalizat de obicei pe un singur tip de factor care determina tulburarile de conduita, ignorand toti ceilalti factori. Abordarea mai multor metode in paralel asigura o eficienta mai mare si pe termen lung. Prognosticul bun este conditionat de varsta copilului (cel mult 8 ani) si de interventia timpurie, preventiva. De asemenea, rezultatele cele mai bune se regasesc in randul copiilor care prezinta tulburari de conduita la nivel mediu (comportamente opozante, lipsa compliantei si agresivitate de intensitate medie) si care provin din familii lipsite de probleme majore (care nu sunt familii dezavantajate socio-economic, in care nu este prezenta o psihopatologie accentuata a parintilor, nu exista conflicte maritale sau un nivel scazut al suportului social).

Factorii care asigura succesul interventiei in tulburarile de conduita sunt:
1. orientarea interventiei spre franarea influentei cat mai multor factori care determina sau favorizeaza tulburarile de conduita;

2. tratamentul acordat este suficient de flexibil incat sa raspunda nevoilor specifice ale copilului;

3. interventia este orientata inspre prevenirea agravarii tulburarii si a comportamentelor cu risc antisocial.

Cele mai eficiente metode de interventie in tulburarile de conduita sunt urmatoarele (Ollendick, 1998):

1. Training-ul parintilor

Cercetarile au demonstrat eficacitatea acestui tip de interventie, intrucat este printre putinele modalitati prin care comportamentul copilului este adus intre limitele normalului, schimbarile sunt de durata (intre 1 si 5 ani) si aceste schimbari tind de sa exercite o influenta pozitiva asupra altor copii din familie sau de la scoala.

Training-urile pentru parinti in scopul remedierii tulburarilor de conduita ale copiilor se axeaza pe invatarea de catre parinti a unor abilitati care sunt importante in socializarea copilului. Astfel, parintele este incurajat:

sa fie implicat cat mai mult in relatia cu copilul

sa utilizeze recompensele pentru incurajarea comportamentului prosocial

sa utilizeze metode de disciplinare nepunitive pentru a reduce probabilitatea ocurentei comportamentelor problematice

sa ii invete pe copii sa isi asume responsabilitatea pentru comportamentul lor

sa invete metode de monitorizare a comportamentului copilului.

Training-ul se poate face individual sau in grup.

Factorii care influenteaza eficienta training-urilor pentru parinti sunt:

• focalizarea pe insusirea in paralel a metodelor prin care este incurajat  comportamentul dezirabil si a celor care asigura scaderea frecventei, intensitatii si duratei comportamentului problematic
• cunoasterea unor principii generale legate de modul in care se insusesc anumite comportamente prosociale
• insusirea metodelor de management al comportamentului copilului
• organizarea unor sedinte de de urmarire a progresului (follow-up)
• dezvoltarea unor abilitati generale de relationare ale parintelui: tehnici de rezolvare a conflictului (ex. exprimarea emotiilor, ascultarea reflexiva, negocierea) si de autocontrol (ex. stabilirea de scopuri, automonitorizarea, autoadministrarea de recompense)
• abordarea problemelor psihice / psihiatrice cu care se confrunta parintii (despresie, abuz de substante etc.), a conflictelor maritale, a stresorilor extrafamiliali (ex. lipsa unui loc de munca, suport social scazut).

2. Antrenament in rezolvarea de probleme

Antrenamentul in rezolvarea de probleme (ARP) este una din cele mai eficiente metode care pot fi utilizate direct cu copilul. Aceasta metoda se bazeaza pe asumptia ca distorsiunile de gandire si aparute in atribuirile pe care copilul le face in situatiile sociale pot duce la comportamente agresive si antisociale. Programul ARP vizeaza modificarea acestor distorsiuni.

In demersul ARP, copiii sunt asistati in:

• identificarea situatiei problematice
• utilizarea unor formule verbale prin care sa isi poata controla raspunsurile impulsive
• generarea cat mai multor solutii la problemele cu care se confrunta
• evaluarea posibilelor consecinte ale comportamentului
• observarea si luarea in considerare a perspectivei altor persoane intr-o situatie data

Prin aceasta metoda, efectele pozitive pot persista in medie un an. In schimb, eficienta ei este limitata in ceea ce priveste aducerea comportamentul copilului intre limitele functionarii normale.

3. Combinarea interventiilor la nivel familial cu cele efectuate la nivelul scolii

Programul de interventie la nivel familial si scolar este conceput pentru copiii cu probleme comportamentale si de relationare cu alti copii. In acest scop, sunt implicate persoanele care pot avea un impact pozitiv asupra copilului in ceea ce priveste socializarea lui (parinti, profesori, colegi etc.).

Programul cuprinde cinci componente:

1. Training-ul parintilor - 22 de sedinte de grup, in cadrul carora se discuta si despre modalitati prin care parintii pot sa isi ajute copiii in sarcinile scolare
2. Vizite la domiciliu, in cadrul carora sunt ajutati sa aplice principiile insusite in cadrul grupului si sa rezolve eficient problemele care apar.
3. Training in rezolvarea de probleme pentru insusirea unor abilitati de relationare a parintilor cu copiii
4. Acordarea de asistenta pentru temele de casa de catre parinti, tutori sau alte persoane care il pot ajuta pe copil in acest sens
5. Interventii la nivelul clasei, prin care profesorul invata anumite modalitati de management eficient al clasei si este solicitat sa discute cu elevii probleme legate de comunicare, relationare cu prietenii, rezolvarea conflictelor.

Rezumat

Relevanta abordarii aspectelor legate de tulburarile de atentie si hiperactivitate si a tulburarilor de conduita (respectiv a manifestarilor de comportament opozant) este legata de influenta acestora asupra performantelor scolare ale copilului sau adolescentului, precum si asupra relatiilor sociale. Etiologia ADHD este legata de factori biologici, intrapsihici si de mediu, suprapunandu-se in parte peste caracteristicile tulburarilor de conduita. Interventia in tulburarile mentionate se face la nivel individual, familial sau educational. Eficienta acestor interventii depinde de utilizarea unor metode combinate de catre toti cei care interactioneaza cu copilul / adolescentul si de asigurarea unui mediu suportiv care sa permita invatarea comportamentelor dezirabile si preventia actelor antisociale.

Bibliografie selectiva: Botis A., Tarau A. (2004). Disciplinarea pozitiva, ASCR

Baban A. (2001). Consiliere educationala, Psinet

Carr, A. (1999). Child and Adolescent Clinical Psychology: A Contextual Approach, Routledge.

D pfner, M.; Schürmann, S.; Lehmkuhl, G. (2004). Copilul hiperactiv si incapatanat, ASCR.

Muro, J.; Kottman, T. (1995). Guidance and Counseling in the Elementary and Middle Schools,Brown & Benchman Pub.

Silver, A.; Hagin, R. (2002). Disorders of Learning in Childhood, John Wiley & Sons, Inc.

Ollendick, Th.; Hersen M. (1998). Handbook of Child Psychopathology, Kluwer Academic Publisher.

Weathers, L. - www.caer.com - ADHD: A Path to Success