ASIGURAREA DE BOALA

ASIGURAREA DE BOALA

Asigurarile de persoane incluse in portofoliul societatilor de asigurare care activeaza pe piata asigurarilor din tara noastra sunt, prin traditie, asigurari de viata (de supravietuire, de deces sau mixte) si asigurari de accidente. In principiu asigurarea de accidente are in vedere faptul ca accidentul poate genera decesul sau invaliditatea permanenta a asiguratului. O persoana care a incheiat asigurarea de viata sau o asigurare de accidente se poate afla, dupa caz, sub incidenta riscului de boala sau de invaliditate temporara.

Asigurarea de viata este bazata pe tehnica actualizarii (capitalizarii), asigurarea de accidente corporale se bazeaza pe tehnici de repartitie. Prin urmare, in principiu, asiguratorul de viata nu poate practica nici asigurarea de accidente, nici asigurarea de boala. Totusi, printr-un contract complementar, se pot asigura riscurile de deces, accidentele si invaliditatea, dar cu caracter subsidiar si pentru aceeasi perioada cu asigurarea de baza. Dar aceste asigurari complementare nu pot ignora oportunitatea si rolul garantiilor pe care le ofera asigurarile de accidente sau de boala.

Asigurarea de boala este practicata in multe alte tari ale lumii alaturi de celelalte asigurari de persoane (de viata si de accidente). O asemenea asigurare se intemeiaza pe un risc de natura patrimoniala - necesitatea probabila a unor tratamente medicale costisitoare si de durata in caz de boala.

Boala reprezinta "orice alternare a sanatatii constatata de catre o autoritate medicala"138, putand fi cauzata de epidemii, accidente sau de alti factori. Asigurarea de boala preia protectia unei categorii de riscuri complexe, insuficient cunoscute, dar care se transpun intr-un risc patrimonial. Prin urmare asigurarea de boala acopera cheltuielile de boala cum sunt: cheltuielile de spitalizare, pentru interventii chirurgicale, de tratamente, alte cheltuieli medicale si, complementar, incapacitatea temporara de munca. Asigurarea de boala are un caracter facultativ, presupune intocmirea in prealabil a declaratiei de asigurare in baza careia se perfecteaza contractul sau polita de asigurare.

Suma asigurata se stabileste prin conventia partilor, asigurarea de boala nefiind supusa principiului indemnitar decat partial, adica in raport cu marimea cheltuielilor medicale in functie de cota de prima tarifara, variabila de la o societate de asigurari la alta si de suma asigurata. Asigurarea de boala are in vedere o perioada de carenta variabila in functie de natura bolilor care pot constitui risc asigurabil. Motivatia perioadei de carenta are in vedere prevenirea antiselectiei de risc. La producerea cazului asigurat - imbolnavirea asiguratului - in conditiile scurgerii perioadei de carenta, asiguratul poate instiinta societatea de asigurari cu privire la imbolnavirea sa, deci in legatura cu sinistrul. Din instiintare trebuie sa rezulte elementele probatorii: natura bolii, imprejurarile imbolnavirii, momentul aparitiei, modul de manifestare, numele medicului care a constatat imbolnavirea, adresa, unitatea medicala, tratamentul prescris si urmat. Dupa perioada de tratament sau de spitalizare asiguratul trebuie sa prezinte documentele care atesta cheltuielile ocazionate de boala. Gradul de acoperire, prin asigurare, a cheltuielilor de boala ia in considerare cheltuielile efective de spitalizare, chirurgicale, de tratament, efectele incapacitatii de munca, dar in limita sumei asigurate. Prin urmare asiguratul este, in principiu, despagubit pentru prejudiciul efectiv, dar in limita sumei asigurate prevazute in polita de asigurare. Mai mult, despagubirea poate opera in corelatie cu o eventuala fransiza precizata prin contract. Asigurarea de boala se afla intr-o faza incipienta in practica societatilor de asigurare din tara noastra. Ea se regaseste in portofoliul unor societati de asigurare, dar vizeaza persoane cu domiciliul permanent in Romania aflate in parcurs in afara tarii. Asa este spre exemplu Asigurarea medicala pentru calatorii in strainatate, inclusa in portofoliul unor societati de asigurare intre care ASTRA S.A., si care prezinta urmatoarele caracteristici:

a) asigurarea se incheie pe o perioada maxima (3 luni) impusa prin Conditiile de asigurare, dar inainte de inceperea calatoriei;

b) contractul de asigurare intra in vigoare la data semnarii lui, emiterii politei si plata primei de asigurare;

c) suma asigurata este negociata in limita unor plafoane asumate de societatea de asigurare, iar primele de asigurare se calculeaza in valuta pe baza tarifului variabil pe grupe de varsta si pe zile;

d) scopul asigurarii il constituie acoperirea cheltuielilor impuse ca urmare a imbolnavirii asiguratului in timpul calatoriei peste hotare sau a unui accident survenit in perioada respectiva;

e) asigurarea se incheie la cererea asiguratului pentru perioada in care se afla in mod temporar in afara tarii;

f) prin asigurare se acopera cheltuielile privind: tratamentul ambulatoriu; medicamente si materiale impuse prin tratament; costul procedurilor medicale prescrise de medic; costul tratamentului in conditii de spitalizare in institutii adecvate acestui scop si ca urmare a deciziei impuse prin consult medical de specialitate; cheltuielile de transport sau de transfer la unitati spitalicesti atunci cand acest fapt este decis de medic in favoarea bolnavului ca o solutie strict necesara. Prin aceasta asigurare se pot acoperi, in anumite limite, si cheltuielile suplimentare de transport a bolnavului, fara sau cu insotitor, din tara straina in care se afla la momentul imbolnavirii, la domiciliul sau din tara. In caz de deces pot fi acoperite cheltuielile suplimentare aferente transportului in tara a corpului neinsufletit al persoanei decedate sau cele pe care le presupune inmormantarea acesteia in strainatate, la locul decesului.

Conditiile de asigurare precizeaza o serie de excluderi de la despagubire in cazul asigurarii de boala: boli cronice si efectele lor, cunoscute in momentul asigurarii, boli si accidente cauzate de razboi, activitatea sportiva, boli si accidente autoprovocate de asigurat, efecte ale tratamentelor cosmetice, cheltuielile privind cura de odihna, graviditate, nastere, transplant de organe etc.