Abilitati de baza in ingrijirea pacientului

ABILITATI DE BAZA IN INGRIJIREA PACIENTULUI

1 Evaluarea semnelor vitale.

Functiile vitale sunt reprezentate de: temperatura, puls, tensiunea arteriala, respiratia.

Ele se masoara:

- cand intervine o schimbare in starea de sanatate a persoanei

- la internare, pe perioada spitalizarii si la externare

- inainte si dupa proceduri invazive de diagnostic (punctii)

- inainte si dupa interventii chirurgicale

- inainte si dupa administrarea medicamentelor care au efect asupra sistemului respirator si cardiovascular

Rolul asistentului medical in masurarea functiilor vitale:

- pregatirea materialelor si instrumentarului necesar

- pregatirea fizica si psihica a pacientului

- asigurarea conditiilor de microclimat: temperatura optima a mediului, liniste, umiditate corespunzatoare

- cunoasterea variatiilor normale ale functiilor vitale in functie de varsta si sex

- modificarile semnificative ale functiilor vitale trebuiesc comunicate medicului.

2 MASURAREA TEMPERATURII CORPULUI

Temperatura corpului se mentine constanta datorita echilibrului dintre termogeneza (producerea caldurii in organism) si termoliza (pierderea de caldura din organism).

Mentinerea echilibrului este asigurata de centrii hipotalamici termoreglatori.

In termogeneza intervin procesele biochimice din organism, caldura rezultand prin activitatea musculara si glandulara.

Termoliza se produce prin mecanisme fizice, adica prin:

- evaporare - eliminarea transpiratiei

- radiatie-cand temperatura mediului este mai mica decat temperatura corpului caldura se pierde sub forma de unde

- conductie-contactul direct al corpului cu obiecte reci sau gheata

- convectie-pierderea caldurii printr-o circulatie de aer in jurul corpului, ex: vant, evantai

Reactiile organismului la modificarile de temperatura sunt urmatoarele:

- la frig - vasoconstrictie

- la cald - vasodilatatie

Echilibrul dintre termogeneza si termoliza se numeste homeotermie.

Scopul masurarii temperaturii este evaluarea functiei de termoreglare.

Locurile de masurare a temperaturii sunt:

- in axila

- la plica inghinala

- in cavitatea bucala

- in rect

- in vagin

Materiale necesare

Pentru masurarea temperaturii sunt necesare:

- termometrul

- casoleta cu tampoane de vata sterila

- solutie dezinfectanta :solutie cloramina 1%

- tavita medicala

- ceas

- lubrifiant (unguent)

Interventiile asistentului medical

1. Pregatirea materialelor necesare

2. Pregatirea fizica si psihica a pacientului

Spalare pe maini

4. Verificarea mercurului din rezervorul termometrului, dupa scoaterea lui din solutia dezinfectanta si stergerea cu o compresa uscata.

a .Masurarea temperaturii in axila

Pozitia pacientului va fi in decubit dorsal sau sezand.

Tehnica:

- se ridica bratul pacientului

- se sterge axila prin tamponare

- se aseaza rezervorul termometrului in centrul axilei paralel cu toracele

- se apropie bratul de trunchi cu antebratul flectat pe suprafata anterioara a toracelui

- termometrul se mentine timp de 10 minute.

b. Masurarea in cavitatea bucala

- termometrul se pune sub limba sau pe latura externa a arcadei dentare

- pacientul este rugat sa inchida gura si sa respire pe nas

- termometrul se mentine timp de 5 minute

c Masurarea rectala

Pozitia pacientului va fi in decubit lateral cu membrele in semiflexie.

Tehnica:

- se lubrifiaza termometrul care se introduce in rect prin miscari de rotatie si inaintare

- termometrul se va mentine timp de 3 minute.

Dupa terminarea timpului de mentinere al termometrului, acesta se scoate, se sterge cu o compresa, se citeste gradatia apoi se spala, se scutura si se introduce in recipientul cu solutie dezinfectanta. Se noteaza valoarea obtinuta in foaia de temperatura astfel:

1 linie orizontala = 2 diviziuni de grad

Atentie !

- temperatura se masoara - dimineata intre orele 7⁰⁰ - 8⁰⁰

- dupa amiaza intre orele 18⁰⁰ -19⁰⁰

- temperatura axilara este cu 4-5 zecimi de grad

mai mica decat cea centrala.

- masurarea in cavitatea bucala este contraindicata la copii, pacienti agitati sau cu afectiuni ale cavitatii bucale

- inainte cu 10 minute de masurare, nu se vor consuma lichide reci sau calde si nu se va fuma

- masurarea temperaturii rectale este contraindicata la pacientii agitati sau cu afectiuni rectale

- copiii mici vor fi asezati in decubit dorsal cu picioarele ridicate sau in decubit ventral

- masurarea temperaturii in vagin este mai mare cu 0,5 grade decat cea axilara si este contraindicata in afectiuni ale aparatului rectal feminin.

Manifestari de independenta in mentinerea constanta a temperaturii corpului.

Valorile normale ale temperaturii (in axila):

- la nou-nascut si copilul mic - 36,1 ⁰ - 37,8 ⁰

- la adult - 36 ⁰ - 37 ⁰

- la varstnici - 35 ⁰ - 36 ⁰

La o temperatura constanta tegumentul are o culoare roz, transpiratia este minima, exista o senzatie placuta fata de frig sau caldura (la o temperatura a mediului de 18 ⁰ - 25 ⁰).

Manifestari de dependenta

1. Hipertermia - consta in ridicarea temperaturii corpului peste limita normala .

Clasificarea febrei:

a. Febra moderata - la valori de 38 ⁰ - 39 ⁰

b. Febra mare - la valori de 39 ⁰ - 40 ⁰

c. Hiperpirexie - la valori peste 40 ⁰

In evolutia oricarei febre exista 3 perioade

- perioada initiala sau de debut-poate fi brusca (in decurs de ore)

- poate fi lenta (in decurs de zile)

- perioada de stare

- perioada de declin

Tipuri de curbe febrile:

a)FEBRA IN PLATOU - la valori de 39 ⁰- 40 ⁰ si are o traiectorie aproape constanta

b)FEBRA REMITENTA - variatiile diurne sunt mai mari de 1⁰C, fara a ajunge la afebrilitate si este mai mare seara

c)FEBRA ONDULATA - se instaleaza progresiv dupa o defervescenta progresiva pana la afebrilitate cu repetarea ciclului

d)FEBRA INVERSA - ascensiune febrila matinala si subfebrilitate sau afebrilitate seara

e)FEBRA INTERMITENTA - perioada de 2 - 3 zile de febra intrerupta de perioade afebrile timp de 1- 2 zile

f)FEBRA RECURENTA- apar perioade febrile la 6 - 7 zile repetat

2. Hipotermia- reprezinta scaderea temperaturii corpului sub limitele normale si este cauzata de un dezechilibru intre termogeneza si termoliza.

Poate sa apara:

- in copilarie - cauzata de imaturitatea mecanismului de termoreglare

- la adult - determinata de expunerea prelungita la frig, de dereglari endocrine, de abuzul de sedative si alcool

- la varstnici-determinata de incetinirea activitatii sistemului nervos

Hipotermia determina tulburari ale respiratiei si circulatiei, altereaza integritatea tegumentelor si determina o comunicare ineficienta.

Interventii ale asistentului medical pentru

mentinerea constanta a temperaturii

a)la temperaturi crescute ale mediului ambiant

- pacientul trebuie sa reduca grasimile din alimentatie

- sa consume lichide si alimente reci

- sa aiba o buna ventilatie in incapere

- sa poarte imbracaminte de culoare alba

b)la temperaturi scazute ale mediului ambiant

- sa creasca cantitatea de grasimi din alimentatie

- sa consume alimente si lichide caldute

- temperatura incaperii sa fie cca.18 - 25 ⁰

- sa poarte imbracaminte calduroasa si inchisa la culoare

PLAN DE INGRIJIRE IN CAZ DE :

A. Hipertermie

B. Hipotermie

3 MASURAREA PULSULUI

Prin puls se intelege expansiunea ritmica a arterelor care se comprima pe un plan osos si este sincrona cu sistola ventriculara.

Factorii care influenteaza pulsul sunt:

a) biologici - varsta - la copilul mic si la varstnici frecventa pulsului este mai mare decat la adulti

inaltimea corporala - la persoanele scunde frecventa pulsului

este mai mare decat la persoanele inalte

- somnul - in timpul somnului frecventa pulsului este mai mica

- alimentatia - creste frecventa pulsului

- efortul fizic - creste frecventa pulsului

b) psihologici  - emotiile, plansul, mania, cresc frecventa pulsului

c) sociali  - influenteaza frecventa pulsului prin concentratia de oxigen din

aerul inspirat

Caracteristicile pulsului:

a) ritmicitate - atunci cand pauzele dintre pulsatii sunt egale

b) frecventa - numarul de pulsatii pe minut

Valorile normale - nou-nascut - 130-140 pulsatii/minut

- adult - 60- 80 pulsatii/minut

- varstnici - 60- 90(sau peste) pulsatii/minut

c) celeritatea- viteza de ridicare si coborare a undei pulsatile

d) amplitudinea- este determinata de cantitatea de sange existent in vase (la vasele mai aproape de inima amplitudinea este mai mare, la artere simetrice amplitudinea este egala).

Locuri de masurare a pulsului:

- la nivelul arterei radiale (pulsul radial)

- la nivelul arterei femurale

- la nivelul arterei humerale

- la nivelul arterei carotide

- la nivelul arterei pedioase

- la nivelul arterei temporale superficiale

- la nivelul varfului inimii (pulsul apical)

Materiale necesare

- ceas cu secundar

- pix cu mina rosie

Interventiile asistentului medical

- pregatirea fizica si psihica a pacientului

- spalarea si dezinfectarea mainilor

- reperarea arterei prin fixarea degetelor si exercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial

- se numara pulsatiile timp de un minut

- se noteaza in foaia de temperatura cu pix rosu astfel:

1 linie orizontala = 4 pulsatii

Modificari ale pulsului:

1. Modificari ale frecventei pulsului:

-TAHICARDIE - cresterea frecventei pulsului peste valoarea normala

-BRADICARDIE - scaderea frecventei pulsului sub valoarea normala

2. Modificari ale amplitudini pulsului (de volum)

- puls filiform - puls foarte redus, abia perceptibil

- puls asimetric - amplitudine inegala a pulsului la artere simetrice

Modificari ale ritmului pulsului:

- aritmic - pauzele dintre pulsatii sunt inegale

- dicrot - se percep doua pulsatii, una mai puternica si una mai slaba urmata de o pauza.

4 MASURAREA TENSIUNII ARTERIALE

Tensiunea arteriala reprezinta presiunea exercitata de sangele circulant asupra peretilor arteriali.

Factorii care determina tensiunea arteriala sunt:

- debitul cardiac

- forta de contractie a inimii

- elasticitatea si calibrul vaselor

- vascozitatea sangelui

Factorii care influenteaza tensiunea arteriala pot fi:

1. biologici - varsta - la copii T.A. este mica

- la adult T.A. se stabileste

- la varstnici T.A. creste usor

- somnul - in timpul somnului T.A. scade

- activitatea - in timpul unei activitati T.A. creste

2. psihologici - emotiile, anxietatea, bucuriile produc cresterea T.A.

sociologici - frigul, vasoconstrictia produc cresterea T.A.

- caldura, vasodilatatia produc scaderea T.A.

Scopul masurarii T.A. :

- evaluarea functiei cardiovasculare adica a rezistentei si fortei de contractie a inimii determinate de elasticitatea si calibrul vaselor

- evaluarea - T.A.S.-T.A. sistolica sau maxima

-T.A.D.-T.A. diastolica sau minima

Materiale necesare:

- aparat pentru masurarea T.A.- tensiometru cu coloana de mercur (Riva-Rocci) sau cu manometru

- stetoscop

- alcool, tampoane de vata

- pix de culoare rosie

Metode de determinare:

1. Metoda auscultatorie :

Etape :

- pregatirea fizica si psihica a pacientului

- spalarea pe maini a asistentului medical

- se aplica manseta tensiometrului pe bratul pacientului sprijinit in extensie

- se fixeaza membrana stetoscopului pe artera humerala sub marginea inferioara a mansetei

- se pompeaza aer cu ajutorul perei de cauciuc pana la disparitia zgomotelor pulsatile

- se decomprima progresiv aerul din manseta prin deschiderea supapei pana se percepe primul zgomot arterial = T.A.S. iar valoarea ei se retine

- se continua decomprima ,iar cand zgomotele dispar =T.A.D iar valoarea ei se retine

- notarea in foaia de temperatura se face cu o linie orizontala de culoare rosie astfel:

1 linie orizontala = 1 unitate coloana de mercur(col Hg.) , apoi se unesc liniile verticale si se hasureaza suprafata cuprinsa intre ele.

- se dezinfecteaza olivele si membrana stetoscopului cu alcool.

2. Metoda palpatorie.

- determinarea se face prin palparea arterei radiale

- nu se foloseste stetoscopul

- etapele sunt identice ca si la metoda anterioara , doar ca apare un dezavantaj deoarece se obtin valori mai mici decat realitatea si se obtine numai T.A.S.

Atentie !

- manseta trebuie sa fie bine fixata pe bratul pacientului

- in caz de suspiciune se repeta masurarea fara a scoate manseta de pe brat

- determinarea T.A. se face in decubit dorsal sau sezand

- nu se va consuma cafea cu o ora inainte de masurarea T.A.

- nu se va fuma inainte cu 15 minute de masurarea T.A.

Modificari ale tensiunii arteriale

1. Hipertensiunea arteriala ( HTA ) - reprezinta cresterea T.A. peste valoarea normala. Diagnosticul corect de HTA presupune minim 3 seturi de valori tensionale crescute peste valoarea normala , la interval de cel putin o saptamana.

Valori normale:

- T.A.S = 115 - 139 mm Hg.

- T.A.D = 75 - 89 mm Hg.

T.A.DIFERENTIALA= T.A.S./2 + 1-2

Stadii de HTA

2. Hipotensiunea arteriala ( hTA )- reprezinta scaderea tensiunii arteriale sub valoarea normala.

Tensiunea arteriala diferentiala reprezinta diferenta dintre T.A.S. si T.A.D.

Plan de ingrijire :

5 MASURAREA RESPIRATIILOR

A respira inseamna a capta oxigenul din mediul inconjurator si eliminarea bioxidului de carbon rezultat din arderile celulare.

Factorii care influenteaza satisfacerea nevoii de a respira sunt :

1. biologici - varsta - la copii nr. respiratiilor este mai mare decat la adult

- sex - la femei nr. respiratiilor este crescut

- statura - la persoanele scunde nr. respiratiilor este crescut

- somnul - in timpul somnului nr. respiratiilor scade

- postura-pozitia care favorizeaza respiratia este cea sezand si ortostatica, prin contractia corespunzatoare a diafragmei.

- alimentatia si efortul fizic

2. psihologici - emotiile , plansul , rasul cresc frecventa respiratiei

sociologici - poluarea mediului ambiant

- climatul - caldura ,vantul altitudinea maresc frecventa respiratiei

- frigul scade frecventa respiratiei

Scopul masurarii respiratiei este pentru evaluarea functiei respiratorii .

Caracteristicile respiratiei sunt:

1. Tipul respiratiei.

Respiratia poate fi de tip :

- costal superior -(la femei ) - prin ridicarea partii superioare a toracelui datorita maririi diametrului antero-posterior in timpul respiratiei.

- costal inferior ( la barbati ) - prin marirea diametrului lateral al cutiei toracice

- abdominal (la copii si varstnici) - prin marirea diametrului vertical al cutiei toracice

2. Amplitudinea miscarilor respiratorii este data de volumul de aer care patrunde si se elimina din plamani la fiecare respiratie.

Respiratia poate fi :

- profunda-atunci cand aerul este in cantitate prea mare

- superficiala - atunci cand aerul este in cantitate prea mica

Ritmul - pauzele dintre respiratii trebuie sa fie egale

4. Frecventa - reprezinta numarul de respiratii pe minut

Valoarea normala - 16 - 18 respiratii/minut

Materiale necesare

- ceas cu secundar

- pix de culoare verde

Tehnica:

- pozitia pacientului va fi in decubit dorsal

- se aseaza palma pe suprafata toracelui

- se vor urmari respiratiile timp de 1 minut

- se noteaza in foaia de temperatura astfel :

1 linie orizontala = 1 respiratie

Modificari ale respiratiei :

1. Modificari ale frecventei respiratiei :

Tahipnee - cresterea frecventei respiratiei

Bradipnee - scaderea frecventei respiratiei 

Apnee - oprirea respiratiei

2. Modificari de amplitudine ale respiratiei :

Hiperventilatie - patrunderea unei cantitati prea mari de aer in plamani

Hipoventilatie - patrunderea unei cantitati prea mici de aer in plamani

Dispnee - este o respiratie dificila cauzata de boli ale plamanului , inimii si cailor respiratorii superioare. In acest caz aerul patrunde cu dificultate in plamani rezultand o oxigenare defectuoasa a tesuturilor si o acumulare de bioxid de carbon in sange.

Ortopnee - reprezinta pozitia fortata cu bratele atarnate pe langa corp , bolnavul stand in pozitie sezanda (pozitie ce favorizeaza respiratia ).

Hemoptizia - reprezinta o hemoragie exteriorizata prin cavitatea bucala , provenind de la nivelul cailor respiratorii , plamani.

Sputa - este un amestec de secretii din arborele traheo-bronsic , formata din :mucus , puroi , sange , celule descuamate .

Cianoza - reprezinta invinetirea tegumentelor la nivelul extremitatilor : nas , buze , lobul urechii , unghii .

Respiratia Cheyne-Stocks - este respiratia in care frecventa ,ajunsa la un maxim, scade treptat si este urmata de o perioada de apnee. Apare in insuficienta ventriculara stanga , in tulburari circulatorii sau afectiuni toxice ale trunchiului cerebral.

Dispneea Kussmaul - reprezinta o inspiratie lunga , urmata de o expiratie fortata , apnee si ciclul se repeta . Apare in cetoacidoza diabetica si insuficienta renala terminala .

Epistaxis - reprezinta hemoragia nazala.

Cornaj - este aparitia unui zgomot in inspiratie ,cu caracter de suieratura , ce se aude de la distanta.

Tiraj - reprezinta depresiunea inspiratorie a partilor moi ale toracelui ( suprasternal , intercostal si epigastru ) .

Plan de ingrijire :