SANGERAREA GASTROINTESTINALA

Sangerarea gastrointestinala

In gastroenterologia pediatrica sangerarea nu este o manifestare foarte rara. Sunt numeroase (sau relativ numeroase) entitatile in care acest semn exista (reprezentand uneori chiar clou-ul diagnosticului sau depunand marturie asupra gravitatii bolii). Cu ocazia descrierii acestor entitati incluse in acest capitol am vorbit - mai succint sau mai pe larg - si despre sangerare si nu este necesar sa revenim intr-o "privire de ansamblu".

Ne vom rezuma numai la trei aspecte: identificarea locului sangerarii, cauzele hematemezei la sugar si copil si cauzele melenei la sugar si copil.

I.         Identificarea locului sangerarii

a.      Sange rosu "tasnit", fara efort, in gura: varice esofagiene.

b.     Varsaturi de sange rosu sau "in zat de cafea": leziune proximala ligamentului Treitz; se pierd mai mult de 50-100 ml sange pe zi.

c.      Sange rosu stralucitor sau rosu-negricios in scaune: leziune situata in ileon sau colon, dar si sangerare gastrointestinala superioara daca este masiva.

d.     Striuri de sange exterioare (neincluse in masa fecala): leziuni ale ampulei rectale sau canalului anal.

II.       Hematemeza: cauze la sugar si copil: sange matern inghitit, ulcer de stress, gastrita hemoragica, boala hemoragica a nou-nascutului, volvulus gastric, boala ulcerului peptic, varice esofagiene, corp strain, obstructie gastrica, obstructie gastrica "la iesire", gastrita eroziva sau esofagita, gastrita, sindrom Mallory-Weiss, sange inghitit.

III.     Melena sau sangerare rectala: cauze la sugar si copil: corp strain inghitit, sangerare sistemica, boala hemoragica a nou-nascutului, intoleranta la laptele de vaca, varice esofagiene, hemangiom sau telangiectazie intestinala, boala ulcerului peptic, duplicatie intestinala, diverticul Meckel, invaginatie intestinala, colita ulceroasa, enterita bacteriana, polip intestinal, corp strain inserat, fisura anala sau proctita, hernie hiatala, sange matern inghitit (la nou-nascut).

Cauzele variaza cu varsta bolnavului si sediul sangerarii (sediu inalt - de la esofag la jejun sau jos - de la ileon la rect). Sediul poate fi sugerat - asa cum am aratat - si de modul de sangerare: hematemeza sau melena.

Endoscopia si metodele imagistice permit localizarea (uneori este nevoie sa se mentina resuscitarea in cursul practicarii investigatiei). Sangerarea poate fi acuta, subacuta sau cronica. In sangerarea acuta diagnosticul se poate stabili endoscopic.

Imagistic, se recomanda initial radiografii toracice si abdominale, ultrasonografie si examene cu substanta de contrast, dar aceste metode pot ramane nesemnificative pentru evaluarea bolnavului si pot intarzia startul terapeutic. Cand sediul sangerarii nu poate fi identificat endoscopic si hemoragia este severa (amenintatoare de viata), poate deveni necesara arteriografia abdominala (nu este indicata daca hemoragia activa a fost stopata sau daca este vorba de necesitatea evaluarii varicelor esofagiene sangerande). Scintigrafia cu eritrocite marcate radioactiv poate localiza sediul intestinal al sangerarii si poate constitui un ghid pentru chirurg si investigator (endoscopie, angiografie); daca hemoragia este intermitenta sunt necesare angiografii multiple, secventiale. In cazurile subacute radiografia abdominala nu furnizeaza informatii utile pentru diagnostic. Endoscopia poate fi insa completata cu examene radiologice cu substanta de contrast ale tractului digestiv superior si inferior. La bolnavii cu varice esofagiene poate fi evaluat ultrasonografic sistemul venos portosplenic. Angiografia scintigrafica poate fi folosita pentru identificarea sediului sangerarii, scintigrafia cu technetium este mai sensibila pentru diagnosticul diverticulului Meckel, arteriografia este indicata daca sangerarea persista in conditiile in care endoscopia si alte examene imagistice dau relatii normale.

In sfarsit, venocavografia portala devine indicata inainte de efectuarea chirurgicala a unui shunt portocav (in varicele esofagiene). Sangerarea cronica va fi investigata initial prin efectuarea unui test pentru hemoragii oculte, explorarea imagistica fiind precedata sau nu de endoscopie. Irigografia poate fi de folos pentru identificarea sursei de sangerare; in schimb, radiografia abdominala si ultrasonografia nu furnizeaza informatii utile pentru diagnostic. Pot fi de folos - daca sangerarea persista - scintigrafia si angiografia. Imagistica cu rezonanta magnetica nu este de folos.