SINDROMUL NEFROTIC

SINDROMUL NEFROTIC

Reprezinta un grup de afectiuni heterogene caracterizate prin:

sindrom urinar: proteinurie masiva (peste 2g/m² sc/zi sau peste 0,1 g/kgc/zi), oligurie si lipidurie;

sindrom edematos: edeme generalizate, de regula masive;

sindrom lipido-protidic: hipoproteinemie cu disproteinemie si hiperlipemie.

Etiologie:

o      sindroame nefrotice (SN) primitive (idiopatice) - reprezinta peste 90% din SN la copil;

o      SN secundare:

in nefropatii primare (glomerulonefrite, nefropatia de sunt, sindromul hemolitic uremic, etc.);

in boli sistemice: infectii (bacteriene, virale, parazitare), colagenoze, boli metabolice (diabet zaharat), siclemie, amiloidoza;

afectiuni cardio-vasculare: tromboza venei renale sau a cavei inferioare, pericardita constrictiva, insuficienta cardiaca congestiva;

boli autoimune: tiroidita;

boli familiale: sindromul Alport, boala Fabry;

toxic-alergice: medicamentoase (ex. D-penicilamina, saruri de aur, antiinflamatoare nesteroidiene); intepaturi de insecte, vaccinuri, boala serului, alergeni diversi (inclusiv alimentari);

neoplazii: carcinom, limfom, leucemii, tumora Wilms;

alte maladii: rejet-ul grefei renale, preeclampsie, hipertensiune arteriala maligna.

Pe langa aceasta clasificare se foloseste si una bazata pe criterii clinico-evolutive, care imparte sindroamele nefrotice in:

SN pure: cu proteinurie selectiva; hematurie, HTA si retentie azotata minime, complement seric normal, raspuns bun la corticoterapie si prognostic favorabil; histologic este SN cu leziuni minime, cel mai des de tip primar;

SN impure: cu proteinurie neselectiva, hematurie, retentie azotata si HTA persistenta, corticorezistenta; de obicei de tip secundar.

Fiziopatologie. Cresterea permeabilitatii filtrului glomerular pentru proteine (mai ales albumina, dar in evolutie si pentru molecule mai mari) este mecanismul declansator al modificarilor patologice. Consecintele acesteia sunt hipoalbuminemia, hiperlipemia cu hipercolesterolemie, dar si alte modificari metabolice cauzate de pierderile de proteine cu rol metabolic. Modificarile concentratiei componentelor plasmatice duc la alterari ale presiunii coloid-osmotice care explica aparitia edemelor.

Clinic, debutul este cel mai frecvent in jurul varstei de 1-3 ani, preponderent la baieti si are un caracter nespecific, survenind adesea dupa o infectie respiratorie: alterarea starii generale, cefalee, paloare, inapetenta, greturi, varsaturi, etc.

Perioada de stare este marcata de aparitia edemelor, care devin rapid masive. Acestea au caracterele edemelor de tip renal cu debut la pleoape, fata, membrele inferioare apoi se generalizeaza; sunt moi, albe, depresibile, lasa godeu la digitopresiune si au tendinta de a se deplasa in zonele declive. Gradul si durata lor sunt foarte variabile. Se pot asocia cu ascita, hidrocel, edem scrotal sau al labiilor mari, revarsat pleural, hernii ombilicale.

Tabloul clinic este completat de:

oligurie, invers proportionala cu gradul edemelor;

semne digestive (inapetenta, diaree, dureri abdominale);

tulburari respiratorii (in caz de edeme marcate): dispnee, cianoza;

alte semne: malnutritie (poate fi mascata de edeme!), HTA, obezitate, hirsutism, hipotiroidie, scaderea masei musculare, etc.

Paraclinic vom urmari principalele sindroame:

sindromul urinar: urina are un aspect dens, opalescent, spumeaza usor si are in cele mai multe cazuri densitate normala.

proteinuria este obligatorie pentru diagnostic si depaseste 2 g/m² sc/zi sau 0,1 g/kgc/zi, dar exista cazuri in care atinge 10-20 g/zi. Este selectiva (albuminurie) in cazul SN pure si neselectiva la cele impure (se pot pierde chiar molecule mari - Ig);

lipiduria este inconstanta si nespecifica cu prezenta corpilor birefringenti (cristale de colesterina);

sedimentul urinar este modificat in formele impure cu hematurie (de obicei pasagera), corpi hialini sau granulosi;

2. sindromul lipido-proteic:

hipoproteinemie cu inversarea raportului albumine/globuline, cresterea marcata a alfa2-globulinelor, a macroglobulinei si a beta-lipoproteinelor si scaderea gamaglobulinelor; prin filtrul renal alterat se mai pierd: inhibitori de coagulare, transferina, transcortina, proteinele ce leaga tiroxina, viamina D, etc.;

hiperlipemie (lipidele totale au valori peste 900 mg/dl) cu hipertrigliceridemie si hipercolesterolemie. Cresterea concentratiei chilomicronilor duce la un aspect opalescent al serului. Creste concentratia VLDL si LDL.

Alte investigatii: ureea si creatinina pot fi usor modificate in faza oligurica, dar probele functionale renale sunt in general normale; calcemia este scazuta; VSH-ul este crescut in faza activa si este un indicator al evolutiei, titrul ASLO este de cele mai multe ori normal. Punctia biopsie renala este indicata la SN impure sau la SN pure cu debut tardiv, ea stabilind tipul anatomopatologic.

Complicatii

infectii cu localizari diverse si cu germeni variati, datorate depresiei imune;

tulburari de coagulare (cel mai des hipercoagulabilitate - indusa si de tratamentul corticoid);

iatrogen pot apare tulburari hidro-electrolitice (prin tratament diuretic), hipercorticism;

urgente: peritonita, infectii virale (varicela si rujeola) si hipovolemia.

Tratament

Tratament igienodietetic

spitalizarea este obligatorie la cazurile noi, cu repaus la pat pe durata edemelor severe, a infectiilor intercurente sau in caz de scadere ponderala accentuata (risc de hipotensiune ortostatica);

dieta va fi strict hiposodata in prezenta edemelor, a HTA si in faza oligurica, apoi moderat hiposodata cu 1-2 sare /zi. Restrictia de sodiu se reia in caz de recadere si se mentine pe toata durata corticoterapiei. Restrictia de lichide se face in caz de edeme severe. Aportul proteic va fi de 2-3 g/kgc/zi, in special proteine animale.

se vor trata prompt infectiile intercurente, eventual cu administrare de gamaglobuline, dar nu se recomanda antibioticoterapia profilactica.

Tratamentul patogenic

Corticoterapia este indicata in special in SN pur (peste 90% din cazuri sunt corticosensibile) si are doua variante:

a.        corticoterapia de scurta durata incepe cu o cura de atac cu prednison (60mg/m² sc/zi timp de 4 saptamani) care trebuie sa restabileasca diureza si se determine retrocedarea edemelor si a proteinuriei. Urmeaza apoi cura de consolidare cu aceeasi doza de prednison, dar administrata alternativ (o zi da, una nu), in priza unica dimineata. Dupa 4 saptamani de tratament de consolidare unii autori recomanda intreruperea brusca, in timp ce altii prefera o scadere in trepte care dureaza inca o luna (ceea ce face ca durata totala a tratamentului sa fie de 3 luni).

b.        corticoterapia de lunga durata: incepe cu o cura de atac similara cu cea de mai sus care se continua timp de 14 zile dupa disparitia proteinuriei (durata totala este de aproximativ 2 luni). Tratamentul de consolidare dureaza minim 2 luni in platou, urmat de reducerea progresiva a dozelor (la intervale de 3-4 saptamani). Practic, acest tip de tratament se intinde pe durata a 6-12 luni, cu avantajul ca reduce mult rata recaderilor, dar creste efectele secundare ale corticoterapiei.

Recaderile sunt definite prin reaparitia proteinuriei la copilul la care aceasta disparuse de cel putin 3 luni consecutive in urina matinala. Recaderile precoce sunt cele ce survin in timpul curei de consolidare. Tratamentul recaderii impune reluarea corticoterapiei in dozele de atac, pana la cel putin 7 zile dupa disparitia proteinuriei, urmata de o doza de intretinere de minim 8 saptamani.

Tratamentul citotoxic are drept indicatie majora corticodependenta si secundar corticointoleranta (reactii adverse severe la tratamentul corticoid). Dintre SN corticorezistente, raspund favorabil la citostatice SN secundar LES, malariei si GN membranoproliferativa.

a. ciclofosfamida este preparatul de electie 2,5-3 mg/kgc/zi, in priza unica, eventual asociata cu prednisonul timp de 10-12 saptamani. In cursul tratamentului trebuiesc monitorizate saptamanal leucocitele (la valori sub 4000/mm³ se intrerupe tratamentul);

b. clorambucilul este folosit in doze de 0,2 mg/kgc/zi asociat cu doze mici de prednison timp de 2-4 luni.

c. ciclosporina in doza de 100 mg/m²sc/zi a fost introdusa relativ recent si este rezervata cazurilor severe (mai ales cele corticorezistente) datorita nefrotoxicitatii.

Tratamentul diuretic

Edemele severe impun administrarea de furosemid 1-2 mg/kgc la fiecare 4 ore, sau in perfuzie constanta cu ritm de 1mg/ora. Rezultatele nesatisfacatoare impun asocierea cu clorotiazida (10 mg/kgc) la fiecare 12 ore.

Uneori poate fi necesar tratamentul cu albumina umana i.v. sol. 25% (1g/kgc/zi) care trebuie administrata cu precautie pentru a se evita riscul supraincarcarii circulatorii.

Alte masuri terapeutice

punctia evacuatorie - daca acumularea lichidiana produce complicatii mecanice;

tratamentul complicatiilor: peritonita va fi tratata cu antibioticoterapie tintita (hemoculturi precoce!), iar profilaxia infectioasa va fi realizata prin administrarea de vaccin pneumococic polivalent, eventual vaccin anti-Hemophylus. In varicela se va administra Acyclovir i.v. si va fi sistat tratamentul cu prednison.

Evolutie si prognostic. Evolutia SN a fost profund influentata de introducerea antibioticelor si corticoterapiei: rata deceselor si durata puseelor evolutive s-au diminuat considerabil.

Prognosticul este de obicei favorabil in SN pure, dar se poate vorbi de vindecare completa numai dupa 2 ani (dupa unii autori chiar dupa 5 ani). Factorii de prognostic nefavorabil sunt: debut sub 1 an sau dupa 10 ani; sex feminin, pusee mai lungi de o luna, proteinuria neselectiva, complement seric scazut, afectare focala glomerulara, lipsa de raspuns la corticoterapie, complicatiile.