ANESTEZIA CONVENTIONALǍ SI ANESTEZIA SUPLIMENTARǍ IN TRATAMENTUL AFECTIUNILOR PULPARE

Consideratiile emotionale ca si modificarile de la nivelul tesuturilor interfereaza eficienta anesteziei locale in endodontie. In plus, nervul trigeminal care este responsabil de inervatia senzoriala a structurilor orale este o entitate foarte complexa. Cunoasterea cat mai bine a caracteristicilor sale anatomice va determina succesul anesteziei.

Factori care influenteaza anestezia in endodotie:

anxietatea

oboseala

inflamatia tesuturilor

anestezii anterioare nereusite

Anxietatea

Tratamentele dureroase in endodontie sunt relatate de foarte multi pacienti; acestea sunt de cele mai multe ori legate de tratarea unor dinti foarte durerosi sau a unor dinti "infectati"; studiile indica faptul ca 96% din pacienti agreeaza un tratament endodontic, dar necunoasterea lui si relatarile nefavorabile le vor induce frica si anxietatea; aceasta emotie joaca un rol important in perceptiile lor si deasemenea, afecteaza reactiile acestora la durere.

Oboseala

Cei mai multi pacienti cu intense dureri dentare, fie nu au dormit bine, fie nu s-au putut alimenta; in plus, ei prezinta si anxietate la gandul tratamentului ce urmeaza a fi efectuat, motiv pentru care ei prezinta o abilitate redusa de control al stresului cu o scazuta toleranta pentru durere.

Inflamarea tesuturilor

Tesuturile inflamate au un grad scazut de perceptie a durerii; acest fenomen este cunoscut sub numele de hiperalgezie; cu alte cuvinte, un tesut care este inflamat este mult mai sensibil si reactiv la stimuli scazuti, motiv pentru care un tesut inflamat raspunde cu o durere mai mare la un stimul care altfel nu este perceput sau are o perceptie medie. Intrucat procedurile tratamentelor endocanaliculare implica de obicei tesuturi pulpare sau periradiculare inflamate, acestea sunt mai dificil de anesteziat.

Anestezii anterioare nereusite

Din nefericire o anestezie profunda pulpara nu se poate obtine intotdeauna prin tehnicile conventionale. O anestezie anterioara nereusita anticipeaza, de obicei, dificultati in obtinerea acesteia, mai ales atunci cand insasi pacienti recunosc ca pentru obtinerea acesteia este necesara repetarea ei. In aceste conditii sunt necesare adesea aplicare unor tehnici suplimentare de anestezie.

Anestezia conventionala

Succesul anesteziei locale este variabil. Multe din studiile clinice au evaluat substantele anestezice locale si tehnicile de anestezie. Masurarea gradului de anestezie pulpare, dupa o anestezie locala conventionala, poate fi obtinuta cu un tester pulpar electric sau prin aplicarea dioxidului de carbon (zapada uscata) sau a unui spray refrigerant; dintii la care anestezia pulpara este profunda sunt asimptomatici.

Anestezia mandibulara

Substante anestezice

cel mai frecvent agent anestezic utilizat este lidocaina 2% cu 1:100000 epinefrina;

poate crea o serie de probleme numai la pacientii cu boli severe sau medii cardiovasculare sau la cei care sunt sub tratament antidepresiv cu agenti de blocare agrenergici.

Factori asociati

Cea mai frecventa metoda de anestezie mandibulara este anestezia nervului alveolar inferior, anestezie care prezinta cele mai frecvente nereusite.

Dupa administrarea unei fiole anestezice trebuie sa se obtina:

Anestezia buzei

apare in 5-7 minute;

indica ca injectia a blocat doar nervii care inerveaza numai tesuturile moi ale buzei;

nu indica obtinerea anesteziei pulpare;

lipsa insensibilizarii buzei indica faptul ca blocajul nervos nu s-a realizat, ceea ce impune revizuirea tehnicii de anestezie.

Instalarea anesteziei pulpare

de obicei se produce in 10-15 minute;

la unii pacienti se instaleaza mai repede, la altii mai tarziu.

Durata anesteziei pulpare

durata anesteziei pulpare pentru dintii mandibulari este foarte buna;

anestezia pulpara dureaza de obicei (dar nu intotdeauna) 2 1/2 ore;

Succesul

incidenta succesului anesteziei pulpare mandibulare este mai mare pentru premolari si molari si mai mica pentru dintii frontali;

nu la toti pacientii se instaleaza anestezia pulpara mandibulara, chiar daca semnele clinice ale anesteziei nervului alveolar inferior sunt instalate; pentru acesti pacienti este necesara repetarea anesteziei sau aplicarea altor. tehnici de anestezie.

Tehnici alternative

Marirea cantitatii de anestezic

marirea cantitatii de anestezic de la 1 la 2 fiole nu creste neaparat rata succesului anesteziei pulpare pentru bocajul nervului alveolar inferior.

Schimbarea solutiei anestezice

mepivacaina 2% cu 1:20.000 levonordefrina

prilocaina 4% cu 1:200.000 epinefrina

lidocaina 2%cu epinefrina 1:100.000

sau solutii fara vasoconstrictor

mepivacaina simpla 3%

prilocaina simpla 4%

Infiltratii anestezice

utilizand numai infiltratiile labiale sau linguale nu obtinem anestezia pulpara a dintilor inferiori; aceasta tehnica trebuie combinata cu alte metode de anestezie.

Anestezice de lunga actiune

in chirurgia orala, endodontie si parodontologie se pot utiliza anestezice de de lunga durata; durata anesteziei este de aproximativ 4 ore:

Bupivacaina

Etidocaina

acesti agenti pot fi indicati si atunci cand se anticipeaza dureri postoperatorii.

Inervatia accesorie

probele anatomice sugereaza ca exista o inervatie accesorie care pleaca de la nervul milohioidian;

un studiu experimental utilizand o anestezie a nervului milohioidian, lingual si inferior de fosa retromolara, completata cu anestezia nervului alveolar inferior a intensificat anestezia pulpara.

se pare, totusi, ca nervul milohioidian are o contributie nesemnificativa la sensibilitatea pulpara.

Inervatia incrucisata

inervatia incrucisata provenind de la nervul alveolar inferior contralateral poate fi implicata in esecurile anesteziei pentru dintii anteriori;

inervatia incrucisata nu este o cauza importanta in esecurile anesteziei pentru dintii frontali inferiori.

Durerea si inflamatia

serie de studii au evaluat anestezia in absenta simptomelor inflamatiei; rezultatele difera daca acestea sunt prezente;

la pacientii care prezinta semne ale inflamatiei pulpare sau periapicale se pot ivi probleme suplimentare de anestezie.

Anestezia maxilara

Solutia conventionala pentru anestezia pulpara maxilara este lidocaina 2% cu 1: 100.000 epinefrina.

Factori asociati

Rata succesului unei anestezii pulpare maxilare este mai mare decat al unei anestezii pulpare mandibulare. Cea mai frecventa anestezie maxilara este infiltratia. Utilizarea unei singure fiole anestezice produce:

Anestezia buzei care apare la cateva minute dupa injectarea anestezicului;

amortirea buzei sau obrajilor nu corespunde ca durata anesteziei pulpare, deoarece pulpa nu ramane anesteziata tot atat de mult ca aceste tesuturi moi.

Rata succesului sau esecului- rata succesului pentru infiltratii este mai mare decat anestezia pentru blocajul nervului alveolar inferior.

Anestezia pulpara

de obicei se instaleaza in 3-5 minute;

pentru molari timpul de instalare a anesteziei poate fi mai mare.

Durata anesteziei

la aproximativ 1/3 din pacienti anestezia pulpara pentru dintii anteriori isi pierde efectul cam in 30 minute si dispare complet aproximativ in 60 minute;

pentru premolari si primul molar la 1/3 din pacienti anestezia se instaleaza in 45 minute, iar efectul anesteziei se reduce la jumatate aproximativ in 60 minute;

in functie de durata procedurii terapeutice si de grupul dentar afectat se impune in mod frecvent completarea anesteziei locale.

Tehnici alternative

Cresterea volumului solutiei anestezice

pentru cresterea duratei anesteziei se utilizeaza doua fiole in loc de una singura;

pentru dintii anteriori si premolari se recomanda doua fiole de la inceput, sau o fiola la inceput si urmatoarea dupa 30 minute;

pentru molari administrarea a doua fiole de anestezic de la inceput va determina prelungirea duratei anesteziei.

Solutii alternative

pentru infiltratiile maxilare se recomanda:

prilocaina

mepivacaina

solutii fara vasoconstrictor care determina o durata mai redusa a anesteziei, in medie intre 15-20 minute:

mepivacaina simpla 3%

prilocaina simpla 4%

anestezicele de lunga durata nu determina in infiltratiile maxilare prelungirea anesteziei pulpare.

Alte tehnici

Anestezia nervului alveolar superior

pentru molarii superiori;

uneori, pentru anestezia pulpara a primului molar superior se impune si o infiltratie suplimentara meziala;

in general anestezia nervului alveolar superior se impune cand sunt tratati toti molarii de pe partea respectiva, iar cand se trataeaza un singur dinte este preferata infiltratia.

Anestezia nervului infraorbital

determina anestezia buzei superioare, dar nu determina intotdeauna anestezia pulpara a incisivilor superiori;

de obicei determina anestezia pulpara a premolarilor, dar durata anesteziei este mai putin decat o ora;

pentru premolarii superiori, anestezia infraorbitala este similara cu cea a infiltratiei.

Dificultati ale anesteziei

solutia anestezica poate sa nu penetreze nervul senzitiv care inerveaza pulpa, in special la mandibula;

tesuturile locale sau nervul prezinta modificari datorita reactiilor inflamatorii; o teorie mult raspandita este acea ca nivelul scazut al pH-ului unui tesut inflamat scade cantitatea de anestezic capabila sa penetreze membrana nervului; ca urmare, in interiorul nervului exista o cantitate redusa de anestezic care sa produca anestezia. Aceasta teorie nu are inca un suport experimental si nu explica dificultatile majore care impiedica instalarea anesteziei pulpare la molarii inferiori cu pulpite;( locul de injectare este la distanta de tesutul inflamat);

o explicatie mai plauzibila este teoria hiperalgezica: nervii aflati in zona tesutului inflamat au pragul excitabilitatii scazut; acest lucru nu este cantonat numai in zona tesutului afectat, ci se extinde si spre sistemul nervos central; anestezicele locale nu sunt suficiente sa previna transmiterea impulselor datorat pragului scazut de excitabilitate.

pacientii cu dureri mari sunt adesea inspaimantati de pragul redus al durerii, motiv pentru care apare un cerc vicios: initial, frica determina scaderea pagului dureros, care ulterior conduce la dificultati ale anesteziei: acestea vor determina cresterea fricii, iar in final conduc la pierderea controlului si increderii si asa mai departe. Daca acest ciclu devine evident, medicul ar trebui sa opresca imediat tratamentul si sa programeze o alta intalnire sau sa-l recomande unui alt medic; cei mai multi pacienti indura unele dureri din timpul tratamentului endodontic daca au incredere in medicul curant, dar nu si daca acestea se repeta in mod frecvent.

Anestezia suplimentara

este indicata numai cand anestezia standard nu este eficienta;

se indica repetarea anesteziei numai daca pacientul nu prezinta semnele clasice ale anesteziei tesuturilor moi;

in general, daca semnele clasice sunt prezente, reinjectarea este ineficienta spre exemplu dupa anestezia nervului alveolar inferior pacientul prezinta amortirea buzei, limbii , barbiei si dintilor de pe hemiarcada respectiva, dar cu toate acestea nu tolereaza actionarea cu freza catre pulpa dentara; in acest caz medicul trebuie sa recurga imediat la o tehnica suplimentara.

se cunosc trei tehnici suplimentare de anestezie pulpara:

injectarea intraosoasa

injectarea ligamentara periodontala

injectarea intrapulpara

Solutii anestezice

se pot utiliza anestezicele conventionale;

cel mai frecvent se utilizeaza lidocaina 2% cu 1:100.000 epinefrina.

1.Anestezia intraosoasa

se utilizeaza in conjunctie cu o injectare conventionala, in special pentru tratamentul molarilor inferiori cu pulpita;

injectia intraosoasa plaseaza anestezicul local direct in osul adiacent dintelui;

Un sistem de injectare intraosos prezinta doua componente:

Fig. 29 Componentele pentru anestezia intraosoasa: perforatorul (a) si acul scurt si subtire (b).

un perforator pentru tesuturi moi si os care se monteaza la piesa de mana si care strabate osul cortical spre spatiul medular;

b

a

a

b

un ac injector ultrascurt care depune solutia anestezica prin facuta de perforator.

Tehnica

zona perforatiei si a injectiei se afla situat intre linia orizontala a marginii gingivale a dintilor adiacenti si o linie verticala care traverseaza papila interdentara distal fata de dintele ce trebuie anesteziat. Punctul de perforatie este selectat la 2mm sub intersectia acestor linii;

b

a

primele anesteziate de infiltratie sunt tesuturile moi;

perforatorul este plasat perpendicular pe gingie spre corticala osoasa;(fig.30 A)

cu varful indreptat spre os, se activeaza piesa de mana in serii scurte, cu o usoara presiune timp de 2-5 secunde;

dupa ce s-a efectuat perforatia se insera acul in perforatie utilizand o sernga standard (30B);

se injecteaza foarte incet, fara presiune, timp de 1-2 minute, aproximativ ½ fiola de anestezic (30 C);

exista si un sistem intraosos de injectare care utilizeaza un tub de plastic care ramane in perforatie si care serveste ca ghid pentru ac; acesta poate ramane pe loc daca se impune o procedura de reinjectare;

injectarea intraosoasa este nedureroasa atunci cand este aceasta este tehnica primara de anestezie; daca insa acesta tehnica este utilizata ca o injectare suplimentara la un dinte cu o pulpita ireversibila, pacientul poate acuza o durere moderata in timpul injectarii;

instalarea anesteziei este rapida, nefiind necesara o perioada de asteptare;

B

utilizata ca tehnica primara, rata de succes este foarte buna; rezultate mai slabe se obtin la mepivacaina 3%.

	A
				B
					D
	C

Fig.30 Tehnica de anestezie intraosoasa. A. locatia si angultia perforatorului; B. perforatorul strabate osul cortical si ajunge in spatiul medular; C. acul plasat direct in deschiderea facuta de perforator; D. injectarea anestezicului in osul medular, de unde difuzeaza blocand nervul dentar.

Durata anesteziei

durata anesteziei este de peste o ora;

la mepivacaina perioada de anestezie este mai scurta;

daca anestezia intraosoasa este efectuata dupa o anestezie conventionala, anestezia este foarte buna.

Probleme postoperative

tehnicile de anestezie intraosoasa primare sau suplimentare nu sunt dureroase sau sunt putin dureroase;

mai mult de 5% din pacienti prezinta exudat si/sau o tumefactie la nivelul perforatiei, probabil datorita supraincalzirii osului.

Anestezia ligamentara periodontala

este utilizata cand esueaza anesteziile conventionale;

se realizeaza utilizand seringi speciale.

Fig. 31 Exemplu de seringa speciala pentru anestezia ligamentara periodontala

Tehnica

procedura nu este dificila, dar necesita multa indemanare;

poate fi efectuta si cu o seringa standard cu un ac foarte scurt;

acul este sustinut cu degetele sau cu o pensa sau o pensa hemostatica

acul se insera in sulcusul mezial gingival la un unghi de 30 grade spre axul lung al dintelui;

se aplica o presiune pentru aproximativ 10-20 secunde;

daca anestezicul reflueaza din sulcus, acul se repozitioneaza si se injecteaza din nou;

injectarea se repeta apoi pe suprafata distala a dintelui;

pe fiacare suprafata se injecteaza aproximativ 0,2ml.anestezic pe fiacare suprafata;

durerea la anestezie este de intensitate medie pentru dintii posteriori, dar poate fi foarte dureroasa pentru dintii anteriori;

anestezia se instaleaza rapid, nefiind necesara o perioada de asteptare.

	B

		A
	Fig.32 Insertia acului cu ajutorul degetelor pentru a preveni deraparea lui; B. Insertia acului utilizand o pensa hemostatica.

					Fig. 33A. Directia cului care este introdus intre creasta osoasa si suprafata radacinii; B. acul este introdus aproximativ in axul lung al dintelui cu o inclinatie de 30s, varful acului fiind pozitionat direct pe mijlocul radacinii.
			A

A

B