ASTMUL BRONSIC

ASTMUL BRONSIC

Astmul bronsic este cea mai frecventa boala cronica intalnita in patologia pediatrica, iar prevalenta sa, desi inca putin cunoscuta in tara noastra, este in continua crestere, urmand de altfel tendinta la nivel mondial.

Fiziopatologie: astmul bronsic este o afectiune inflamatorie cronica a cailor aeriene in care sunt implicate numeroase celule, in special mastocitele, eozinofilele, LyT, macrofagele, neutrofilele si celulele epiteliale.

Se descriu o serie de factori specifici care determina sau declanseaza inflamatia cailor aeriene la persoanele susceptibile: diferite tipuri de alergeni, agenti iritanti, virusuri, etc. Principalul factor care contribuie la aparitia inflamatiei cailor aeriene este hiperreactivitatea bronsica, parametru care poate fi obiectivat printr-o serie de teste specifice (administrarea de histamina, exercitiu fizic, inhalarea de substante hipo-sau hipertone).

Principalele modificari fiziopatologice din astm ar putea fi sistematizate astfel:

bronhoconstrictia acuta - prin eliberarea IgE dependenta a mediatorilor mastocitari sub actiunea diversilor triggeri externi;

edemul cailor aeriene prin cresterea permeabilitatii capilare si hipersecretia de mucus, rezultatul fiind rigidizarea si reducerea diametrului cailor aeriene;

hipersecretia de mucus, cu caracter vascos;

procesul de remodelare a cailor aeriene, cu caracter persistent, produs prin inflamatie si injurie cronica asupra tesutului bronsic.

Diagnostic

Anamneza este de cele mai multe ori dificil de efectuat la copiii cu astm bronsic, solicitand experienta in domeniu a clinicianului. Una din informatiile importante este stabilirea caracterului persistent sau intermitent al simptomatologiei, urmata de intrebari asupra caracterului persistent sau intermitent al simptomatologiei, caracterului si frecventei exacerbarilor, a agentilor declansatori, etc. Calitatea vietii copilului a devenit in prezent unul din obiectivele majore ale tratamentului si unul dintre criteriile cele mai importante pentru studiile clinice.

Examenul fizic poate pune in evidenta:

hiperinflatie toracica (torace "in butoi", bombarea foselor supraclaviculare, limitarea miscarilor respiratorii, hipersonoritate la percutie, murmur vezicular diminuat, raluri bronsice);

prezenta wheezing-ului (respiratie suieratoare) sau a expirului prelungit;

rinoreea, polipii sau hipetrofia mucoasei nazale;

dermatita/eczema atopica sau alte manifestari cutanate alergice.

Testele functionale respiratorii (spirometria). Se urmaresc o serie de parametrii, cei mai importanti fiind: capacitatea vitala fortata (FVC), VEMS (FEV1), debitul expirator de varf (PEF). Sindromul bronhoobstructiv se caracterizeaza prin scaderea FEV1 si a FEV1/FVC fata de valorile de referinta (prezise).

Daca valorile spirometriei sugereaza bronhoobstructie se impune efectuarea testelor de bronhodilatatie (ex. la salbutamol). Reversibilitatea semnificativa (cresterea cu minim 12% a FEV1 sau PEF dupa bronhodilatator) este inalt sugestiva pentru diagnosticul de astm bronsic. Cel putin la fel de importante pentru diagnostic sunt testele de bronhoconstrictie (cu histamina, solutii saline, efort etc.), dar acestea necesita echipamente de terapie intensiva si sunt dezavuate in practica pediatrica.

Clasificarea severitatii astmului bronsic se face in 4 trepte succesive:

treapta 1: simptome intermitente (mai putin de o data pe saptamana) cu exacerbari scurte. Simptome nocturne - maxim 2 episoade/luna. Intre exacerbari copilul este asimptomatic si cu functie pulmonara normala. PEF sau VEMS cu valori peste 80% din prezis si variabilitate sub 20%;

treapta 2: simptome saptamanal, dar mai rare de 1/zi. Mai mult de 2 episoade de simptome nocturne/luna. Exacerbarile pot afecta activitatea si somnul. PEF sau VEMS au valori peste 80% din prezis, dar variabilitatea este de 20-30;

treapta 3: simptome zilnice, cu exacerbari care afecteaza activitatea si somnul. Mai mult de un episod de simptome nocturne/saptamana. PEF sau VEMS 60-80%, cu variabilitate de peste 30%;

treapta 4: simptome prezente permanent cu exacerbari si manifestari nocturne frecvente. Activitate fizica limitata de simptomatologia astmatica. PEF sau VEMS mai mici de 60% din prezis, cu variabilitate de peste 30%.

Diagnostic diferential

obstructii la nivelul cailor aeriene mici: aspiratia pulmonara, boala pulmonara neonatala cronica, bronsiolita acuta, fibroza chistica;

obstructie predominant la nivelul cailor respiratorii mari: aspiratia de corpi straini, malformatii congenitale ale plamanilor sau cailor respiratorii, patologie cardiaca (sunturi largi stanga-dreapta, miocardita, cardiomiopatie), tumori endobronsice, obstructii extrabronsice (adenopatii, tumori, chisturi mediastinale, inele vasculare); obstructie supraglotica: hipertrofie adenoida/amigdaliana, epiglotita acuta/supraglotita; isterie.

Tratament

Tratamentul crizei de astm este considerat ca urgenta medicala si trebuie sa urmareasca rezolvarea hipoxemiei, a bronhospasmului, ca si combaterea inflamatiei.

Oxigenoterapia este indispensabila in tratamentul crizelor severe de astm, pentru mentinerea SaO₂  peste 93%.

Administrarea de bronhodilatatoare de urgenta consta in special in folosirea beta-simpatomimeticelor:

selective: salbutamol (Ventolin), terbutalina (Bricanyl), fenoterol, etc. Acestea sunt disponibile sub forma de spray, solutii de nebulizare, solutii injectabile si preparate orale. Salbutamolul este cel mai folosit, efectul sau debutand la 1 minut de la administrare, cu un varf la 45-60 de minute si o durata de actiune de 6 ore. Calea de electie este cea inhalatorie, fie prin aerosoli (nebulizare "umeda") , fie prin nebulizare uscata ("pufuri" - folosind o serie de dispozitive speciale - spacer - cu rolul de a favoriza depunerea pulmonara a substantei active). Schema clasica consta in 1-2 pufuri repetate la nevoie la 5-10 minute, pana la obtinerea ameliorarii; maxim 12 pufuri/zi (la adolescent si la adult se poate ajunge la 25 de pufuri);

neselective: adrenalina care produce si efecte de tip beta-1 (tahicardie), dar are avantajul actiunii alfa-adrenergice de tip antiinflamator. Efectul bronhodilatator este mai mare dar de mai scurta durata fata de beta2-mimetice. Calea de administrare este inhalatorie sau subcutana.

Medicatia antiinflamatorie - corticoterapia - are indicatie ca urgenta la toti pacientii care nu raspund complet la prima ora de terapie beta-mimetica. La copiii mici si cei cu crize severe corticoterapia pe cale sistemica trebuie inceputa din primul moment, mai ales daca tinem cont ca efectul antiinflamator se instaleaza la aproximativ 2-4 ore de la administrare.

Copiii aflati in tratament deja cu corticoizi pe cale inhalatorie sau per os vor primi doze suplimentare in caz de criza timp de 7-10 zile.

Este preferata calea orala de administrare pentru ca este mai putin invaziva si are aceeasi eficienta ca si calea parenterala. Dozele recomandate sunt de 0,5-1 mg/kgc la 6 ore in criza severa cu reducere apoi la 1-2 mg/kgc/zi, timp de cateva zile (3-7) sau pana la obtinerea unui PEF de 70% din valoarea prezisa.

In criza de astm se contraindica:

mucoliticele pentru ca determina cresterea exudatului bronsic la copii care au deja hipersecretie datorata crizei; antitusivele de tip codeinic care pot agrava bronhospasmul;

aspirina si AINS care pot agrava sindromul obstructiv;

anxioliticele si sedativele care deprima centrii respiratori.

Se mentin controverse intre diversi autori in legatura cu folosirea metilxantinelor, a anticolinergicelor (se pare ca sunt eficiente numai la crizele provocate de beta-adrenomimetice) si a antibioticelor (factorii declansatori de tip infectios sunt mai ales virali).

Tratamentul cronic al astmului

Obiectivele tratamentului sunt mentinerea unei functii pulmonare cat mai apropiate de normal cu evitarea aparitiei simptomelor cronice, a crizelor si exacerbarilor.

Una din principalele componente ale tratamentului este monitorizarea pacientilor, dupa o prealabila instruire a lor si a apartinatorilor asupra simptomatologiei si caracterului cronic al astmului. Fiecare pacient trebuie sa aiba un jurnal individual in care sa noteze fiecare simptom, cu detalii in legatura cu modul de aparitie, momentul, raspunsul la terapie, etc. Daca la spital se recomanda folosirea spirometriei ca metoda de evaluare si urmarire a astmului, la domiciliu copilul poate primi un peakflow-metru prin care sa-si monitorizeze functia pulmonara.

Terapia de intretinere in astm se bazeaza in mod special pe folosirea antiinflamatoarelor, la care se asociaza, in functie de circumstante si alte substante.

Corticoizii sunt cel mai frecvent folositi in tratamentul de intretinere in astm, cel mai frecvent sub forma inhalatorie (beclometazona, fluticazona, flunisonide, triamcinolon). Efectele lor adverse (candidoza, disfonie, bronhospasm reflex sau chiar efecte sistemice) sunt mult diminuate prin folosirea preparatelor moderne, cu un indice de siguranta crescut.

Nedocromilul si cromoglicatul sodic sunt modulatori ai degranularii mastocitare si blocanti ai canalelor de calciu cu efect antiinflamator moderat. Sunt folositi practic in toate stadiile astmului fiind lipsiti de efecte adverse.

Beta2-agonistii cu actiune de lunga durata (salmeterol, formoterol) interactioneaza cu receptorii bronhodilatatori si sunt lipofili, formand depozite locale, ceea ce explica efectul de lunga durata. Dintre cele doua, formoterolul avand si o faza apoasa are o perioada de latenta mai mica (cu un profil similar cu beta-agonistii de scurta durata). Aceasta clasa de substante sunt eficiente in controlul simptomelor nocturne, in astmul indus de efort si in general, ca terapie aditionala la corticoizii inhalatori.

Inhibitorii de leucotriene (fie la nivelul lipooxigenazei, fie ca antagonisti de receptori) se pot administra oral, 1-2 prize zilnice, ceea ce duce la o complianta buna. Zafirlukast si montelukast sunt preparatele uzuale, ele fiind practic lipsite de efecte adverse si intervenind atat in faza precoce cat si in cea tardiva a astmului bronsic.

Recomandarea GINA (Global Initiative for Asthma) pentru tratamentul cronic al astmului.

Copiii care sufera de astm si familiile lor necesita supraveghere regulata si sprijin din partea unui personal specializat. Monitorizarea continua este esentiala in atingerea scopurilor terapeutice. Odata stabilit controlul asupra astmului, raman esentiale vizitele regulate de intretinere, la 1-6 luni, dupa caz.