Cancerul colului uterin

CANCERUL  COLULUI UTERIN

Frecventa

n      S-a diminuat in tarile cu o organizare medico-sanitara moderna datorita:

n      Posibilitatilor de depistare precoce activa a starilor precanceroase (displazii, CIN)

n      Tratarii eficace a starilor precanceroase

n      Diagnosticarii cancerului de col, in faze incipiente curabile

Etiopatogenie

n      Infectiile virotice cu Papiloma virus si in mai mica masura cu Herpes virus

n      Epiteliul cervical al femeii tinere inadecvat traumatismului sexual raspunde adesea prin procese displazice

n      Incriminarea "poluarii sexuale" (frecventa cancerului de col uterin la prostituate, la femei cu activitate sexuala)

Istoria naturala a cancerului de col uterin

n      Infectii genitale (in special virotice)

n      Modificari displazice (CIN gradul I, II, III)

n      Cancerul intraepitelial (stadiul 0)

n      Cancerul cervical invaziv cu propagare locoregionala si metastazare limfatica

Anatomie patologica

n      Localizarea primitiva

n      Este, in general, portiunea intravaginala, suprafata colului

n      Mai rar, intracervical

n      Macroscopic

n      Forma vegetanta (papilara)

n      Forma ulcerata, eroziva

n      Forma modulara

n      Forma endocervicala de obicei ulcerativ-proliferativa

n      Forma skiroasa, cu col scleros, atrofic sau hipertrofic

n      Microscopic

n      95% - epiteliom pavimentos spino- sau bazo-celular, radiosensibil

n      5% - epiteliom cilindric glandular sau medular, radiorezistent

Diagnosticul cancerului cervical

• Examen clinic: leziune vizibila cu ochiul liber
• Examinarile paraclinice
• Biopsia -obligatorie pentru diagnosticul de certitudine, reprezentand totodata un document necesar instituirii tratamentului oncologic

Evolutia cancerului de col, din punct de vedere anatomopatologic

n      Stadiul 0 = cancerul histologic limitat, intraepitelial, care nu a invadat membrana bazala a epiteliului cervical

n      Stadiul I = cancerul strict limitat la colului uterin care ramane perfect mobil; in 8-15% din cazuri pot exista localizari inaparente in parametre sau ganglioni

n      Stadiul II = cancerul colului uterin partial extins in tesutul parametrial juxtacervical, ½ superioara a vaginului, corpul uterin (asociate sau izolate)

n      Stadiul III = extensia procesului neoplazic in parametre pana la peretele bazinului, pana la 1/3 inferioara a vaginului, sau numai la nivelul ganglionilor limfatici pelvini

n      Stadiul IV = invazia masiva a tesuturilor periuterine si invazia izolata sau concomitenta a vezicii, rectului.

Pot apare metastazele la distanta (exceptionale)

Fiziopatologie

n      Evolutia locala nemanifesta indelungata face imposibila diagnosticarea leziunii mult timp

n      Aparitia primelor simptome -metroragii, leucoree- este legata de extinderea leziunii si infectarea ei

n      Aparitia durerilor este legata de invazia tesutului parametrial, cu interesarea elementelor nervoase ale plexurilor nervoase

n      Tulburarile generale organice sunt cauzate, mai ales, de interesarea elementelor anatomice vecine, caracteristica invaziei locoregionale a acestui neoplasm

n      Interesarea ureterelor in segmentul lor terminal duce la staza retrograda, hidronefroza, infectie, alterare anatomica si insuficienta renala

n      Interesarea vezicii da tulburari mictionale, fistule vezico-uterine, cervicale, vaginale

n      Invazia rectului da tulburari de defecatie, fistule genito-rectale, infectarea neoplasmului

n      Anemia este mai frecvent secundara, hemoragica decat toxica neoplazica

Simptomatologie

n      Stadiul 0

n      Lipsit de simptomatologie subiectiva

n      Simptomatologia subiectiva este necaracteristica, asemanatoare cu a unei cervicite sau leziuni banale de col

n      Diagnosticul se pune pe asocierea tuturor explorarilor si, in special, biopsia seriata spatial si uneori in timp

n      Stadiul I - adesea lipsit de manifestari subiective; formele vegetante si ulcerate pot sa prezinte metroragii si leucoree, mai rar dureri

n      Metroragia = nu are legatura cu menstruatia, se prezinta in general cu sange cu cheaguri; oarecum caracteristica este metroragia provocata, chiar minima, de un contact sexual, TV, irigatii

n      Leucoreea = apare legata de o leziune cervicala deschisa; in general, survine cronologic mai tarziu decat metroragia; lasa de obicei pete cu lizereu cenusiu pe lenjerie; in formele mai avansate poate deveni fetida, sanghinolenta

n      Durerea = in general absenta; cand exista, este necaracteristica, surda, difuza, o senzatie de greutate pelvina

Carcinomul cervical

• Orice sangerare cu caracter provocat neritmata de menstruatie, la o femeie in perioada activa genitala, este un simptom de alarma

Investigatii

n      Investigatii utilizate in stadiul 0 si I

n      Examenul local abdomino-vaginal si cu speculul

n      Examenul citologic vaginal si cervical

n      Colposcopia: mozaic, leucoplazii, atipii, modificari vasculare

n      Biopsia = diagnosticul de certitudine

Diagnosticul displaziilor (CIN

• Ex. citologic Babes-Papanicolaou* (Pap-testul sau citotestul)
• metoda de examinare a celulelor recoltate de la nivelul colului si vaginului poate identifica infectia cu HPV, inflamatia, celulele anormale sau celulele canceroase
• se utilizeaza ca metoda de screening, gratie Programelor Nationale

Indicatiile Pap-testului

• toate femeile odata cu debutul vietii sexuale sau incepand cu varsta de 18 ani
• examenul trebuie efectuat o data pe an

Aceasta metoda nu localizeaza cancerul, ci are valoare pentru stabilirea diagnosticului

Conditii de prelevare

• Cremele vaginale 1 saptamana
• Dusurile intravaginale 48 ore
• Contactul sexual 24 ore

Colposcopia

• Este o metoda ce permite vizualizarea marita (de 10 pana la 40 de ori) cu ajutorul unui microscop binocular a leziunilor colului, vaginului si vulvei si efectuarii biopsiei tintite

Chiuretajul endocervical

Biopsia

• Este necesara pentru diagnosticul de certitudine si de apreciere a severitatii leziunilor displazice
• Reprezinta recoltarea (ciupirea) de fragmente din col de la nivelul zonei suspecte lezionale
• Anestezia nu este obligatorie
• Risc de sangerare

Simptomatologie

n      Stadiul II

n      Agravarea simptomatologiei subiective din stadiul I

n      Examenul obiectiv apreciaza evolutia leziunilor cervicale in parametru, cu indurarea acestuia (TV), invadarea corpului uterin sau a portiunii superioare a vaginului

n      Stadiul III

n      Parametrele sunt invadate pana la peretele bazinului, uterul isi pierde mobilitatea, vaginul si corpul uterin sunt invadate in grad diferit

n      Durerea este constanta si intensa

n      Stadiul IV

n      Durerile se mentin intense, leucoreea si metroragia se pot accentua

n      Apar simptome legate de invazia organelor de vecinatate

n      Starea generala este profund alterata

n      Local se constata fixarea intr-un bloc dur neoplazic a intregului pelvis

n      Cisto- si recto-scopia pot fi utile

Diagnostic pozitiv
(simptomatologie si investigatii)

n      Usor de pus in fazele avansate ale leziunii

n      Metoda examinarilor ginecologice in masa, a examenelor periodice genitale a femeilor, este singura metoda capabila sa depisteze cancerele de col incipiente

Stadializarea clinica (FIGO)

n      Stadiul 0 - carcinom in situ sau carcinom intraepitelial

n      Stadiul I - carcinomul este strict limitat la cervix

n      Stadiul IA - carcinom preclinic, leziunea fiind microscopica

n      Stadiul IA1 - epiteliul neoplazic invadeaza stroma in unul sau mai multe locuri pe o adancime pana la 3 mm de la membrana bazala, fara infestare limfatica sau vasculara

n      Stadiul IA2 - leziunea neoplazica nu trebuie sa depaseasca 5 mm de la membrana bazala in adancime, iar pe orizontal pana la 7 mm

n      Stadiul IB - leziune mai mare decat se incadreaza in stadiul IA2, care poate fi vizibila cu ochiul liber, dar care nu depaseste colul

n      Stadiul II - invazia vaginului pana la 1/3 caudala si/sau a parametrelor, fara a ajunge la peretele excavatiei

n      Stadiul IIA - invazia vaginului pana la 1/3 caudala fara invazia parametrelor

n      Stadiul IIB - invazia parametrelor fara a ajunge la peretele excavatiei

n      Stadiul III - invazia 1/3 caudale a vaginului si/sau a parametrelor pana la peretele excavatiei; indiferent de invazia parametrelor sau a vaginului, se incadreaza in stadiul III toate cazurile care prezinta ureterohidronefroza sau rinichii mut urografic (cu exceptia unor cazuri de alta patologie preexistenta)

n      Stadiul IIIA - invazia 1/3 caudale a vaginului

n      Stadiul IIIB - invazia parametrelor pana la peretele excavatiei

n      Stadiul IV - extensie in afara aparatului genital

n      Stadiul IVA - interesarea vezicii urinare si/sau a rectului

n      Stadiul IVB - metastaze la distanta sau boala in afara pelvisului

Stadializare (DC Morton)

n      Conizatia cervicala este obligatorie pentru evaluarea corecta a profunzimii si suprafetei ocupate de microinvazia neoplazica

n      La pacientele la care, pe baza testului Papanicolaou, se suspecteaza un cancer invaziv in stadiul precoce, iar cervixul are aspect macroscopic aparent normal, examenul colposcopic este obligatoriu

n      Biopsiile dirijate colposcopic permit stabilirea diagnosticului de invazie franca, astfel incat conizatia diagnostica nu mai este necesara, iar tratamentul poate fi urmat fara intarziere

Tratament

Radical (curativ) radio-chirurgical

Paliativ medical, radioterapic si chirurgical

Tratamentul curativ - cele 2 modalitati de tratament primar sunt: interventia chirurgicala si radioterapia

n      Stadiul 0

n      Amputatia de col

n      Daca femeia are copii: histerectomia totala cu/fara pastrarea anexelor

Tratament curativ

n      Stadiul I-II - considerate cancere de col uterin operabile

n      Stadiul IA - carcinom microinvaziv

n      IA1

n      Conizatia terapeutica (pentru mentinerea capacitatii reproducatoare)

n      Fara invazia spatiului limfo-vascular - histerectomie extrafasciala fara excizie ganglionara

n      Cu invazia spatiului limfo-vascular - histerectomie extrafasciala sau radicala modificata cu excizia ganglionilor limfatici pelvieni

n      IA2 - histerectomie radicala modificata cu limfadenectomie pelviana

n      Stadiul IB - histerectomie radicala cu limfadenectomie pelviana

n      Stadiul IIA - histerectomie radicala cu limfadenectomie pelviana si evoluarea ganglionilor limfatici para-aortici

n      Stadiul III-IV - apartin metodelor paleative; sunt considerate incurabile

Chirurgia, ca unica metoda de tratament, este rezervata numai pacientelor cu boala in stadiul I si IIA

Complicatii postoperatorii

n      Complicatii urinare

n      Traumatizarea si lezarea plexului hipogastric, vezical cu aparitia de retentii de urina, tulburari sfincteriene

n      Tulburari de vascularizatie a vezicii, celulita pelvina cu cistita si pericistita

n      Tulburari functionale si anatomice ale ureterelor

n      Distensie uretero-bazinetala, hidronefroza, infectie

n      Complicatii rectale: atonia ampulei rectale

n      Complicatii hemoragice si infectioase

n      Celulita pelvina difuza

n      Hematom pelvin subperitoneal

n      Flebita postoperatorie

n      Complicatii tardive - fistule vezicale sau ureterale

Tratament curativ

n      Radioterapia postoperatorie la pacientele cu factori de risc inalt

n      Metastazele in ganglionii limfatici pelvieni

n      Invazia tesutului paracervical

n      Invazia cervicala profunda

n      Margini chirurgicale pozitive

n      Chimioterapia neoadjuvanta

n      Pentru a micsora dimensiunea tumorii inainte de histerectomia radicala sau de radioterapie

n      Se utilizeaza: Cisplatin, Vinblastina, Bleomicina

n      Radioterapia

n      Poate fi utilizata in toate stadiile bolii

n      Planul tratamentului prin iradiere consta dintr-o combinatie intre:

n      Teleterapie externa pentru tratarea ganglionilor regionali si reducerea dimensiunii tumorii primare

n      Brahiterapie intracavitara pentru amplificarea raspunsului la nivelul tumorii centrale

Tratamente paleative
(stadiul III-IV)

n      Tratamentul hemoragiilor mari

n      Tamponament vaginal hemostatic (de urgenta)

n      Ligatura arterelor hipogastrice

n      Ligatura arterelor hipogastrice, pediculului lombo-ovarian si ligamentului rotund

n      Tratamentul stazei urinare constituite

n      Nefrostomia

n      Uretero-colostomia Coffey

n      Tratamentul durerii

n      Analgezice, opiacee

n      Tratamentul de intarziere a dezvoltarii - radiumroentgenterapia

Evolutie. Prognostic

n      Cancerul de col uterin invaziv netratat duce obisnuit la exit in 12-24 luni, in general prin invazia regionala, complicatii

n      Dupa operatie, recidivele apar in mod obisnuit pana la 3 ani

n      Curabilitatea difera in functie de:

n      Stadiul in care s-a aplicat tratamentul

n      Metoda utilizata

n      Tipul histopatologic de leziune

Prognostic

• Este in functie de stadiul bolii
• Tumora limitata la col (supravietuire la 5 ani: 85%), in cazul afectarii limfonodulilor pelvini, supravietuirea la 5 ani scade la 30-35%

Supravietuirea la 5 ani pe stadii (%)

Cancerul de col uterin si sarcina

n      In timpul sarcinii, cancerul isi incetineste evolutia sau chiar este stagnat

n      Este unanim admisa rapida dezvoltare a cancerului in lehuzie

CANCERUL CORPULUI UTERIN

Cancerul corpului uterin este reprezentat de 3 varietati distincte

n      Sarcomul uterin - greu de diferentiat clinic de un fibromiom; diagnosticul se precizeaza doar histopatologic

n      Corioepiteliomul - tumora derivata din trofoblast

n      Carcinomul endometrial - in prezent, cel mai frecvent cancer genital al femeii in tarile civilizate

Etiopatogenie

n      Efectul favorizant al estrogenilor - femeile cu antecedente hiperestrogenice naturale

n      Menarha precoce, menopauza tardiva

n      Nuliparitatea, sterilitatea, infertilitatea

n      Ciclurile anovulatorii sau induse terapeutic prin estrogeni, androgeni, tamoxifen, contraceptie secventiala

n      Stari patologice determinand sau insotite de hiperestrogenie: obezitatea, diabetul zaharat, hipertensiunea arteriala, tumori uterine, hiperplazia endometriala, cancere de colon, hepatopatii, hipersuprarenalism

Anatomie patologica

n      Intr-un prim stadiu, tumora este localizata la nivelul endometrului, in special in zona fundica a uterului, invazia in profunzime si a organelor vecine fiind relativ tardiva

n      Clasificarea histologica a cancerului endometrial:

n      Adenocarcinomul endometroid (80%)

n      Adenocantom

n      Adenocarcinom papilar

n      Carcinom mixt adenoscuamos

n      Carcinom cu celule clare

Simptomatologie

n      Carcinomul endometrial apare cel mai frecvent la femei aflate in a 6-a sau a 7-a decada de viata

n      In stadiul I-II:

n      Inainte de menopauza, se manifesta mai intai prin menoragii, intre perioadele menstruale persistand o leucoree sanghinolenta, abundenta, accentuata de ortostatism

n      Dupa menopauza, aparitia de scurgeri sanghinolente trebuie sa puna in mod constant problema unui cancer de corp uterin; la inceput scurgerea este hidroreica sanghinolenta, apoi, in urma unui efort, apare o hemoragie ce creste ca intensitate si se permanentizeaza, cu mici intreruperi

n      Durerea apare mai tarziu si are un caracter de colica intermitenta, paroxistica, explicata prin tendinta de eliminare a continutului uterin (cheaguri etc.)

n      Aproximativ 90% dintre femeile cu carcinom endometrial au ca unic motiv de prezentare la medic o sangerare uterina sau o secretie vaginala anormala

n      Cauzele sangerarilor uterine in postmenopauza sunt:

n      Atofie endometriala (60-80% din cazuri)

n      Terapia de substitutie estrogenica (15-25% din cazuri)

n      Polipii endometriali (2-12% din cazuri)

n      Hiperplazia endometriala (5-10% din cazuri)

n      Cancerul endometrial (10% din cazuri)

n      Sarcomul uterin

n      In stadiul III-IV:

n      Tumora invadeaza organele vecine - parametre, ovare, rect, vezica metastaze limfatice si sanguine

n      Hemoragia si secretia sero-purulenta, fetida sunt aproape continue

n      Durerea este violenta si permanenta

n      Invazia organelor vecine explica polakiuria, tenesmele, constipatia

n      Metastazele la distanta dau manifestari viscerale

Diagnostic pozitiv
(simptomatologie + investigatii)

n      Investigatii

n      Examenul ginecologic

n      Nu furnizeaza date concludente, colul uterin este atrofic, iar corpul uterin poate fi de dimensiuni normale sau chiar atrofic

n      Comprimarea uterului in timpul examinarii poate determina o scurgere sanguina mai abundenta (metroragia provocata Aburel)

n      Histerometria arata de obicei o cavitate uterina alungita

n      Chiuretajul uterin biopsic confirma constant diagnosticul

n      Histeroscopia permite explorarea vizuala optica a cavitatii uterine si dirijarea biopsiei

n      Diagnosticul de cancer endometrial se bazeaza pe biopsia endometriala, care poate fi efectuata prin:

n      Aspiratie, cu ajutorul canulelor inguste de plastic (acuratete de 90-98%)

n      Histeroscopie (identifica polipii endometriali si mioamele submucoase)

n      Dilatarea colului si chiuretaj uterin

n      Daca se suspecteaza o patologie a cervixului se efectueaza si chiuretaj endocervical

n      Testul Pap este nesigur, deoarece numai 30-50% din pacientele cu cancer endometrial prezinta rezultate anormale

n      Ultrasonografia transvaginala poate fi un adjuvant util in selectarea unor paciente pentru examinari suplimentare (endometru mai gros de 5mm, o masa endometriala polipoida sau o colectie lichidiana in interiorul uterului)

Investigatii

n      Histerografia cu substante de contrast permite localizarea leziunii si dirijarea biopsiei

n      Ecografia cu sonda exploratorie abdominala si vaginala (metoda de screening la femeile in postmenopauza)

n      In mod normal, la femeia in postmenopauza endometrul este liniar, atrofic, omogen, cu o grosime de < 5 mm

n      La o grosime a endometrului intre 5 si 9 mm este obligatoriu chiuretajul uterin biopsic (suspect cancer endometrial)

n      Grosimea endometrului > 10 mm = cancer endometrial cu certitudine

Stadializarea chirurgicala FIGO

n      Stadiul I

n      IA = tumoare limitata la endometru

n      IB = invazie a mai putin de ½ din miometru

n      IC = invazie a mai mult de ½ din miometru

n      Stadiul II

n      IIA = afectare limitata la glandele endocervicale

n      IIB = invazia stromei cervicale

n      Stadiul III

n      IIIA = tumora invadeaza seroasa si/sau anexa si/sau citologie peritoneala pozitiva

n      IIIB = metastaze vaginale

n      IIIC = metastaze la nivelul ganglionilor pelvieni si/sau para-aortici

n      Stadiul IV

n      IVA = invazie tumorala la nivelul mucoasei vezicale si/sau intestinale

n      IVB = metastaze la distanta inclusiv la nivelul ganglionilor intraabdominali si/sau inghinali

Asocierea cancerului endometrial si ovarian

• Este cea mai frecventa asociere de neoplasme genitale, avand o incidenta de 1,4-3,8%.
• Cel mai frecvent, atat cancerul endometrial, cat si cel ovarian reprezinta adenocarcinoame endometroide bine diferentiate, de grad scazut, care au prognostic favorabil.
• De cele mai multe ori, pacientele se afla in premenopauza si prezinta sangerare uterina anormala, cancerul ovarian fiind descoperit accidental.
• Aproximativ 29% din pacientele cu adenocarcinom ovarian endometroid prezinta cancer endometrial asociat

Evolutie. Prognostic

n      Evolutia este, in general, lenta (in mod particular a cazurilor caracterizate de o relativa benignitate)

n      Varsta - femeile tinere au un prognostic mai bun decat cele varstnice

Tipul histologic

Gradul histologic

Invazia miometriala

Invazia spatiului limfo-vascular

Extensia la istm - cervix