CARACTERISTICA ENDOSCOPICA A LEZIUNILOR INFLAMATOR - DISTRUCTIVE ALE MUCOASEI ESOFAGOGASTRODUODENALE LA COPII CU REFLUX GASTROESOFAGIAN PATOLOGIC

Caracteristica endoscopica a leziunilor inflamator - distructive ale mucoasei esofagogastroduodenale la copii cu reflux gastroesofagian patologic

Summary

The endoscopic characteristic of the inflammatory-destructiv lesions in the esophagealgastroduodenal mucosa in children with pathological gastroesophageal reflux

The results of the study of 37 children whith esophagitis showed an riser frequency of the inflammatory lesions of the esophageal mucosa in age of 5 years old, when possible, the secretors functions of the gastric mucosa are established. Intensification of the inflammatory modifications of the gastro-duodenal mucosa in children of 10 years old is explained by the longer evolution of the disease and by neuro-hormonal particularities in this age. 

Rezumat

Rezultatele studiului a 37 copii cu reflux gastroesofagian patologic (RGEP) ne relateaza o frecventa mai mare a leziunilor inflamatorii ale esofagului de la varsta de 5 ani datorata posibil stabilirii functiei secretorii complete ale mucoasei gastrice catre aceasta varsta, agravarea modificarilor inflamatorii ale mucoasei gastroduodenale la copii de la varsta de 10 ani, ce se explica prin durata mai mare a bolii si prin particularitatile neuro-hormonale in aceasta perioada de varsta.

Actualitate

Refluxul gastroesofagian este destul de frecvent in populatia de copii si variaza dupa diferiti autori de la 18 pana la 25 % [1,8,10-13]. In literatura de specialitate foarte frecvent se intalneste o notiune nozologica noua - Boala de reflux gastroesofagian (BRGE) ce se defineste ca o maladie cronica recidivanta, conditionata de dereglarea functiei evacuator motorie a zonei gastroesofagiene, caracterizata prin reflux spontan s-au regulat al continutului gastric in esofag cu aparitia tulburarilor functionale si/sau a leziunilor anatomopatologice ale mucoasei esofagului distal (OMS).

Actualitatea si complexitatea problemei este in concordanta cu incidenta si complicatiile care se manifesta la copil pe parcursul vietii. Complicatiile sunt multiple, apar dupa mai multe luni sau chiar ani de evolutie, respectiv: esofagita peptica, ulcerul esofagian, stenoza esofagiana, hemoragie digestiva superioara, sindromul Barrett, mai rar neoplasmul esofagian s.a. Manifestarile extra digestive pot evalua sub masca altor afectiuni, conditional divizate in doua grupe: superioare (apnoe, stridor, laringita) si inferioare (astm bronsic, wheezing recurent). Simptome tipice digestive si extradigestive se intalnesc la aproximativ ⅓ din bolnavi cu BRGE si sunt extrem de variate. Se apreciaza ca aproximativ 80% dintre astmatici, 33-90% dintre copii si adulti cu bronsita cronica si fibroza pulmonara, 5-10% cu simptome din sfera ORL si peste jumatate dintre bolnavi cu dureri precordiale prezinta dovezi clare pentru BRGE [1,3,5,6].

Prevalenta esofagitei de reflux variaza in seriile endoscopice in 12-20% cazuri si se intalneste aproape la jumatate dintre pacientii cu boala de reflux gastroesofagian, si la 2-5% din populatia generala asimptomatica [7,10,11,13]. Endoscopia digestiva este una din metodele de baza in explorarea RGE, ne permite vizualizarea mucoasei esofagului, gastrului si duodenului in mod direct cu stadializarea leziunilor esofagiene, clasificarea esofagitei peptice, avand specificitate si sensibilitate peste 95% [2,4,9].

In practica pediatrica pentru o clasificare mai corecta a leziunilor evolutive, inclusiv si leziunile minime de la nivelul jonctiuni scuamo-columnare (JSC), se aplica clasificarea elaborata de G.N.Tytgat (1990) cu aprecierea a 5 stadii in esofagita peptica completata ulterior de В.Ф.Приворотский (2002).

Obiective

Aprecierea modificarilor leziunilor mucoasei gastrice si duodenale la copii cu diferite stadii de severitate a esofagitei de reflux.

Material si metode

Au fost selectate 37 fise medicale ale copiilor cu reflux gastroesofagian patologic (22,5%) dintr-un numar de 167 copii cu patologie gastroduodenala, internati in stationar in perioada 2006-2007. Au fost evaluate datele anamnestice, tabloul clinic si explorarea endoscopica a tractului digestiv superior, examenul ecografic al sistemului hepatobiliar. Varsta copiilor era de 2 - 18 ani, dintre care 0-5 ani - 5 copii (13,51%), 5-10 ani - 4 copii (10,8%), 10-18 ani - 29 copii (78,3%), la care examenul anamnestic ne sugera o patologie cronica gastroduodenala, in perioada de acutizare, cu manifestari digestive caracteristice ca sindromul dispeptic (nausea, voma, pirozis, disconfort si plenitudine epigastrica), sindromul algic moderat (dureri in regiunea epigastrica si regiunea piloroduodenala).

Examenul endoscopic s-a efectuat in conditii de stationar cu endoscop model Pentax FG, dupa o anestezie locala a mucoasei orofaringiene cu spray lidocaina 10%, clasificarea folosita pentru stadializarea leziunilor inflamatorii in esofag elaborata G.N.Tytgat (1990) cu aprecierea a 5 stadii in esofagita peptica completata ulterior de В.Ф.Приворотский (2002)

La copii cu RGE patologic cu continut mixt sau biliar (alcalin) s-a efectuat examenul ecografic al sistemului hepatobiliar cu ecograf model SIM-5000 (Italia).

Rezultate

Analiza datelor anamnestice ne relateaza prevalenta la leziunile superficiale (eritematoase) gastroduodenale o predominare a sindromului algic cu localizare in regiunea epigastrica si piloruodenala, preponderent "pe foame" la 90% din copii chestionati. La leziunile erozive, hiperplastice sindromul algic mai slab pronuntat s-au absent, posibil sunt in dependenta de topica viscerorecepturilor dar si de dereglarile microcirculatorii si statutul psihoemotional. Sindromul dispeptic sub forma de nausea - 47%, eructatii - 47% cu gust acru sau amar in faringe, pirozis - 32%, voma - 17%, sau observat la toate tipurile de leziuni endoscopice.

La examenul obiectiv la copiii cu leziuni hiperplazice ale mucoasei gastroduodenale erau prezente manifestari de hipovitaminoza (glossit, heillit) si component atopic (limba geografica). Copiii cu reflux biliar acuzau halena (65%), gust amar in faringe (90%), aparitia sindromului algic in regiunea epigastrica si hipocondiul drept la efort fizic (83%). Manifestari extradigestive (tuse preponderent nocturne, disfonie matinala, wheezing recurent) sau raportat la copii cu dereglari motorii si o insuficienta a SEI apreciata endoscopic (cardia bianta, hernie hiatala, relaxare spontana a SEI cu un reflux vizibil major). Analiza conform varstei (tab.1) ale modificarilor mucoasei esofagiene, ne relateaza o predominare la varsta de copil mic ale leziunilor minime sau lipsa lor. In perioada scolara tabloul endoscopic era dominat in ⅔ cazuri de esofagita st.1 cu aparitia modificarilor mai avansate st.2 (16,2%) si st.3 (8,1%).

Tabel 1. Caracteristica leziunilor esofagului la copii cu BRGE in relatie cu varsta

In baza examenului endoscopic ale tractului digestiv superior, leziuni ale esofagului distal ce corespund stadiului I au fost depistate la 27 copii (64,8%), ce se caracteriza endoscopic prin prezenta in regiunea cardiei si esofagului abdominal a unui eritem difuz sau in arii, o friabilitate a mucoasei, linie Z indistincta, prolabare de scurta durata (subtotala) pe unul din pereti la inaltime de 1 - 2 cm (tab.1).

Pentru esofagita in stadiul II depistata la 5 copii (13,5%), pe fonul eritemului difuz al mucoasei cu congestia portiunii abdominale ale esofagului, prezenta eroziunilor superficiale, mai frecvent liniare, pe suprafata pliurilor, acoperite cu exudat sau fibrina dar cu o arie a eroziunilor mai mica de 10% din aria ultimilor 5 cm ai esofagului distal. Dereglari motorii vizibile cu semne de insuficienta a cardiei, prolabare totla sau subtotala la o inaltime de 3 cm cu posibilitatea fixarii in esofag (tab. 1).

Semne distinctive de esofagita gradul III au fost depistate la 3 adolescenti (8,1%), cu o majorare a leziunilor descrise anterior, uneori cu congestia portiunii toracale ale esofagului, cu multiple eroziuni superficiale longitudinale sau ovalare, confluente, dar care ocupau pana la 50% din ultimii 5 cm. distali ai esofagului, cu dereglari motorii mai avansate ce se exprimau printr-o prolabare spontana sau provocata cu localizarea mai superior de pilierii mediali ai muschiului frenic, cu posibilitatea fixari partiale. Diagnosticul de RGEP la copii de varsta mica (0-5 ani), cu un aspect normal al mucoasei esofagiene, cu o clara demarcatie intre mucoasa de tip gastric si esofagian (linia Z clar vizibila), insa prezenta la acesti copii a dereglarilor cinetice in zona esofago-gastrica sau o anomalie vizibila (relaxare spontana de lunga durata a SEI, retur frecvent al continutului gastric in esofag, hernie hiatala axiala glisanta, cardie bianta), prezenta la acesti copii simptomatologiei digestive (voma, regurgitatii, sialoree, simptomul copilului acid) si manifestari extradigestive - respiratorii (wheezing recurent, laringita, astm bronsic ), dereglari de nutritie (anemie, retard staturo-ponderal).

Analiza rezultatelor explorarii endoscopice ale mucoasei gastroduodenale la copii cu esofagita de reflux (tab. 2), ne relateaza prezenta leziunilor de tip eritematos in mucoasa gastrica (56,7%) si in cea duodenala (35,1%). Gastroduodenopatia hiperplazica a fost evidentiata la 18,9 - 16,21% copii cu BRGE, iar modificari erozive la 10,81% copii. Ulcer gastric si duodenal a fost diagnosticat la 2 adolescenti.

In stadii incipiente ale esofagitei (preponderent st. 0 - 1) predominau modificari de tip eritematos (56,7%).

In esofagita eroziva (st. II), leziunile mucoasei gastroduodenale se reprezinta in egala componenta ca tip eritematos, hiperplazic si eroziv.

Tabel 2. Frecventa leziunilor mucoasei gastroduodenale la copii cu RGEP

In formele severe ale esofagitei (st. III) se asociaza cu leziuni inflamator-distructive mai avansate ale mucoasei gastroduodenale si anume modificari hiperplazice si ulcerative.

La 14 dintre copii (37,8%) investigati, dereglarile de motilitate erau prezente si in segmentele mai inferioare ale tractului digestiv insotite de un reflux duodenogastroesofagian cu continut biliaro-pancreatic si gastric. Leziunile mucoasei esofagului in refluxul biliar era prezentat in 11 cazuri (78,5%) cu modificari de tip eritematos, 3 cazuri (21,4%) modificari erozive. Mai frecvent la copii cu varsta 10 - 18 ani - 11 cazuri (78,5%).

La examenul ecografic al sistemului hepatobiliar la copiii cu reflux biliar, in 5 cazuri (35,7%), erau prezente dischinezii ale cailor biliare cu malformatii minore ale colecistului (sept, cudura infundibulo-cistica, inflexiune).

Tabel 3. Caracteristica leziunilor mucoasei gastrice si duodenale

la diferite stadii ale esofagitei de reflux

Discutii

Explorarea endoscopica a tractului digestiv superior este unica metodica ce ne permite diferentierea bolnavilor cu BRGE in forme endoscopic pozitiva (esofagita eroziva), de cei cu forma non-eroziva (tip simptomatic), precum si evaluarea complicatiilor, efectuarea diagnosticului diferentiat cu alte maladii ale esofagului.

In rezultatul explorarii endoscopice ale tractului digestiv superior la copii cu BRGE, se constata o predominare in stadiile incipiente ale esofagitei a leziunilor inflamatorii gastroesofagiene de tip eritematos.

Stadiile mai avansate ale esofagitei coreleaza cu leziuni mai grave si in mucoasa gastroduodenala de tip hiperplazic, eroziv si ulcerativ.

In cadrul refluxurilor biliare insotite de dischinezii de tip hipotonic ale tractului digestiv, frecvent se asociaza malformatii minore ale colecistului.

O avansare concomitenta ale leziunilor in mucoasa esofagiana si in mucoasa gastroduodenala la copii cu varsta de 10-18 ani se datoreaza factorilor nocivi comuni in maladiile acido-dependente. Accelerarea cresterii fiziologice cu modificari ale caracteristicilor antropometrice, perturbarilor neurohormonale la copiii de varsta scolara, asociate cu diferite dereglarii motorii ale tractului digestiv, contribuie la aparitia leziunilor mai avansate ale mucoasei esofagului in RGEP.

Concluzii

Simptomele digestive la copii cu RGEP sunt manifestate endoscopic prin leziuni eritematoase gastroduodenale la copii de varsta prescolara, iar la scolari sunt asociate cu leziuni de tip hiperplastic, eroziv si ulcerativ.

Bibliografia

1. Bruley des Varannes S., Galmiche J.P., Bernates P., Bader J.P., Douleurs

épigastriques et requrgitations: épidimiologie descriptive dans un ećhantillon  représentatif de la population française adulte. Gastroenterol. Clin Biol. 1988; 12; 721-8.

2. Cerempei L. Modificarile mucoasei gastrice si duodenale la copii cu afectiuni gastro-duodenale cronice. Moldova. Chisinau. Buletin de perinatologie N.1 2001, p.263-267.
3. Ciurea T., Pascu O., Stanciu C., Gastroenterologie si hepatologie. Actualitati. Bucuresti, 2003 p.13-16.
4. Constantin T., Reflux gastroesofagian si esofagita de reflux. Infomedia 2001 Vol.88 N. 6, p. 8-12.
5. Ekstrom T. Tibbing L. Esophageal acid perfusion airway function end symtoms in asthmatic patients with marked bronchial hyperreactivity, chest 1989; 96/5; 963.
6. Mihu I. Viziunea moderna a fenomenului de reflux gastroesofagian la varsta de copil. Curier medical 1996 N. 5-6, p.38-41.
7. Ottignon Y; Qne sait-on de la prevalance du reflux gastroesophagian et de l' oesophagite par reflux? Le reflux gastro-oesophagien: questions d'actualite! Paris. John Libbey Eurotext, 1998; p. 8-13.
8. Sacre L., Vandenplas Y., Gastroesophageal reflux associated with respiratory abnormalities during sleep. J. Pediatr. Gastroenterol Nutr. 1989; N. 9; p. 28-33.
9. Trifan A., Manual de endoscopie. Editura Junimea. Iasi, 2002, p.122.
11. Ивaнова И. И., Γнусаев Ф. Апеченко Ю. С., Клинико-патогенетические характеристики гастрэзофагеальных рефлюксов у детеий. Росийский вестник перинатологии и педиатр. 2006, N.3
13. Приворотский В. Ф. Хавкин А. И., Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. // Кислотозависимые заболевания у детей М. Медицина. 1999, c. 45-57.