CEFALEEA

CEFALEEA

Definitie: cefaleea reprezinta durerea localizata la nivelul extremitatii cefalice (la nivelul craniului).

Cefaleea poate fi:

a)     cefalee acuta, instalata recent

b)    cefalee cronica, care dateaza de saptamani, luni sau ani.

a)     Cefaleea acuta: brutalitatea aparitiei si contextul clinic orienteaza diagnosticul:

cefaleea acuta asociata cu: sindrom meningial sugereaza o meningita sau o hemoragie meningeala

cefaleea asociata cu deficite motorii (hemiplegie - sugereaza un accident vascular recent, tromboza sau accident hemoragic)

cefaleea asociata cu valori tensionale paroxistice va orienta spre un feocromocitom sau o eminenta de encefalopatie hipertensiva

cefaleea asociata cu fenomene oculare recent instalate orienteaza spre un glaucom acut

cefalee asociata cu semne de infectie va determina suspiciunea unei sinuzite maxilare frontale

b)    Cefaleea cronica

Diagnosticul etiologic este mult mai dificil: anamneza, examenul clinic si examenele paraclinice trebuie sa diferentieze o cefalee simptom de "insotire" de o cefalee simptom "dominant".

Varsta de aparitie a cefaleei variaza: unele cefalei pot apare la varsta mica dar pana la varsta adulta pot sa nu fie incadrate clinic.

Diagnosticul etiologic va putea fi precizat efectuand:

Anamneza:

a)     Sediul durerii:

localizarea poate fi imprecisa, difuza

localizarea inselatoare (exista tumori ale lojei posterioare manifestata cu cefalee frontala)

localizare precisa corespunzand leziunii organice (in tumori durerea fixa, unilaterala orienteaza diagnosticul asupra localizarii tumorii)

hemicranie (evoca migrena)

b)    Intensitatea

Aprecierea intensitatii este supusa unui mare grad de subiectivism, perceptia durerii variind dupa personalitatea fiecarui individ.

Este considerata intensa daca impiedica somnul sau activitatea zilnica.

c)     Caracterul cefaleei:

pulsatila

"in menghina" - ca o senzatie de presiune pe cap

arsura superficiala

parestezie

d)    Orarul cefaleei:

poate prezenta o anumita punctualitate

cefaleea matinala, trezeste bolnavul "in zori" este sugestiva pentru hipertensiunea arteriala sau un sindrom de hipertensiune intracraniana

cefaleea ce apare dimineata dupa trezire este sugestiva pentru migrena

crizele zilnice (1-2 crize/zi) la ore fixe, in general seara, sunt sugestive pentru algiile vasculare ale fetei

cefaleea care trezeste bolnavul din somn este sugestiva pentru cefaleea histaminica

e)     Durata cefaleei si evolutia sa in timp:

migrena evolueaza cu accese scurte, ce se repeta la intervale aproape regulate pentru acelasi bolnav

algiile vasculare ale fetei determina crize zilnice pe o perioada de cateva saptamani separate de remisiuni totale, durabile

cefaleea tumorala este intermitenta in prima perioada apoi devine permanenta si progresiva in intensitate si fixitate a sediului

cefaleea psihogena este continua, intensitatea variind in functie de factorii de mediu

f)      Semne si simptome asociate cefaleei:

manifestarile digestive (greata, varsaturi) insotesc cefaleea din hipertensiunea intracraniana sau din cefaleele vasomotorii

manifestari oculare

manifestari neurologice

lacrimare, infundarea narinei corespunzatoare hemicraniei in cefaleea vasomotorie

g)     Conditii de aparitie:

suferintele oftalmologice pot determina cefaleea cu aparitia spre seara dupa o perioada de suprasolicitare a ochiului

cefaleea premenstruala

cefaleea provocata de o perioada de inactivitate la un pacient cu spondiloza cervicala

influenta unor factori: alimentari, digestivi, climatici, stari conflictuale, surmenaj

ce conditii calmeaza cefaleea: intunericul, linistea, repausul?

Antecedentele personale:

traumatism cranian recent

afectiuni recente ale segmentului cefalic (sinuzita, rinofaringita, afectiuni dento maxilare, oculare, faciale)

interventie chirurgicala pentru cancer (poate orienta catre metastaze cerebrale)

afectiuni hepato-biliare

Antecedentele heredo-colaterale:

migrena prezenta la alti membri ai familiei

antecedente familiale hipertensive

Examenul fizic:

examenul fizic al extremitatii cefalice va cuprinde: inspectia, palparea epicraniului, examenul punctelor sinusale, punctelor de emergenta ale nervilor cranieni, examenul dento-maxilar, examenul maselor musculare si examenul arterei temporale

se va insista asupra manifestarilor subiective si obiective gastrointestinale si hepatobiliare

se vor recomanda:

examen neurologic

examen oftalmologic (fund de ochi, tensiunea oculara, acuitatea vizuala)

examen ORL

examen endocrinologic la fete

examen ginecologic

Examenele paraclinice:

hemoleucograma

VSH

ureea, acidul uric, creatinina

probe hepatice

bilant fosfocalcic

examene radiologice:

radiografia de craniu

radiografia sinusurilor fetei

radiografia coloanei cervicale

radiografia pulmonara

colecistografia

irigografia

fund de ochi

examen LCR

EEG

arteriografia cerebrala utila in tumorile cerebrale se va face atunci cand exista suspiciunea clinica a unui angiom sau anevrism al vaselor cerebrale (mai ales in cefaleea rebela la tineri)

gamaencefalograma: studiaza repartitia unei proteine marcate administrate intravenos si care se fixeaza mai intens in tesutul tumoral

tomografia computerizata

rezonanta magnetica nucleara

Clasificarea etiologica a cefaleei

Exista mai multe clasificari etiologice ale cefaleei.

Clasificarea Hegglin:

I.    Cefaleea prin procese intracraniene:

A.    Procese intracraniene expansive:

tumori

abcese

inflamatii ale meningelui (meningite)

hemoragii, modificari vasculare

B.    Procese intracraniene neexpansive:

migrena

cefaleea histaminica (Horton)

modificarile tensiunii lichidului cefalorahidian

II. Cefaleea prin procese extracraniene:

cu origine la nivelul calotei craniene:

osteita deformanta (boala Paget)

hiperostoza frontala interna (Sindromul Morgagni-Moral)

cu origine vasculara:

arterita temporala Horton

nevralgii

cu origine otica sau nazala

cu origine oculara

cu origine la nivelul coloanei vertebrale cervicale

III.  Cefalee in cadrul bolilor generale:

boli cardio-vasculare:

HTA

Insuficienta cardiaca

boli renale:

glomerulonefrita difuza acuta

insuficienta renala acuta si cronica

boli ale sangelui:

policitemia

unele tulburari metabolice:

hipoglicemia

unele intoxicatii

starile febrile

unele afectiuni gastrointestinale si hepatobiliare:

constipatia cronica

diskineziile biliare

IV.   Cefaleea post traumatica:

hematomul subdural si extradural

cefaleea postcomotionala

V.   Cefaleea psihogena

Cele mai frecvente forme de cefalee:

Migrena

Este principala entitate nosologica din grupul cefaleelor vasculare. 50% din migrenele adultilor debuteaza in copilarie, nu inainte de varsta de 5 ani; 4-7% din copii intre 7-15 ani sufera de migrena.

In copilarie exista o predominenta a sexului masculin (60%).

O alta caracteristica este asa zisa "imbatranire a migrenei" adica crizele devin mai rare si mai usoare odata cu inaintarea in varsta.

Caracterul eredofamilial al bolii este evident in peste 65% din cazuri.

Bolnavii cu migrena prezinta o reactivitate particulara si o instabilitate a centrilor nervosi, sunt subiectivi hiperemotivi, anxiosi, inchisi in ei, sunt scrupulosi, meticulosi, ambitiosi, perseverenti.

Migrena este precipitata de stress, efort intelectual intens, emotii, oboseala, atentie exagerata.

Din punct de vedere patogenic, migrena este un fenomen de origine vasomotorie, o algie pur vasculara.

In faza initiala sau prodromica se produce un spasm arterial sau arteriolar ce determina anoxie cerebrala.

In faza a-II-a sau cefalgica se produce o vasodilatatie, o hiperpulsatilitate a arterelor durale in special al ramurilor carotidei externe.

Apoi se produce o vasodilatatie fortata cu edem al peretelui arterial si tulburari de permeabilitate capilara (determinata de cresterea cantitatii de histamina, serotonina, etc.) ce explica unele tulburari asociate.

Din punct de vedere clinic: migrena evolueaza in crize a caror frecventa variaza de la un bolnav la altul. La fete se observa o neta predominenta a crizelor.

In evolutia unei crize de migrena deosebim:

faza prodromica

faza de stare (cefalalgica)

Faza prodromica sau aura este alcatuita din :

a)     - prodromuri indepartate

b)    - prodromuri imediate

a)     prodromurile indepartate preced criza de migrena cu 24-48 ore. Constau din: tulburari psihice minore (iritabilitate, insomnie sau somnolenta), modificari de apetit, modificari ale debitului urinar (oligurie).

b)    prodromurile imediate constau din:

tulburari vizuale, scotomul scintilant (o pata in campul vizual inconjurata de o zona luminoasa, ce s-ar datora ischemiei din aria occipitala), amputatii ale campului vizual, amauroza tranzitorie

tulburari senzitive (parestezii, furnicaturi)

tulburari de  vorbire (uneori chiar de tip afazic)

tulburari senzoriale (auditive, olfactive, labirintice)

tulburari psihice (depresii, anxietate)

Faza de stare (cefalalgica)

durere limitata la o jumatate de cap=hemicranie; majoritatea de aceeasi parte la fiecare acces

Hemicrania este sugestiva pentru diagnostic.

cefaleea este dupa localizare:

frontala

supraorbitala (cu senzatia ca ceva apasa ochiul)

temporala

la nivelul vertexului

Intensitatea cefaleei este foarte mare, aproape insuportabila - alternand cu perioade de atenuare a durerii

Durerea are caracter pulsatil: prezinta intensificari paralel cu frecventa pulsului (fiecare bataie intensificand durerea)

Exacerbarea durerii este determinata de: zgomot, lumina, compresia jugularelor

Atenuarea durerii se produce prin compresia carotidiana, a arterelor temporale superficiale, liniste, intunericul

Durata si evolutia unei crize de migrena sunt caracteristice: criza incepe dimineata, la putin timp dupa sculare, se intensifica in cursul zilei, se atenueaza seara si poate ceda dupa somnul din cursul noptii.

Durata crizei variaza de la bolnav la bolnav: de la cateva ore pana la 48 ore.

Fenomenele de insotire sunt: stare generala alterata, paloare, conjuctive congestionate, lacrimare, rinoree, anorexie, greata, varsaturi, tulburari de echilibru.

Unii copii au si convulsii. Sunt autori care considera migrena un echivalent al epilepsiei (20% din copiii cu migrene au traseu paroxistic pe EEG).

Forme particulare de migrena:

migrena abdominala (paloare, varsaturi, dureri abdominale)

migrena cu hemiplegie tranzitorie sau migrena oftalmoplegica

2. Cefaleea post traumatica

Cefaleea se datoreaza unui edem cerebral generalizat sau focal sau unei sangerari: hematomul extradural si hematomul subdural. Anamneza este foarte importanta pentru precizarea unui traumatism in antecedentele recente.

Hematomul extradural: este precoce, este determinat de o ruptura a arterei meningee mijlocii.

Se manifesta prin:

sindrom de hipertensiune intracraniana acut (cefalee, varsaturi, bradicardie, tulburari neuropsihice)

semne de localizare controlaterala (hemiplegie), cu evolutie catre somnolenta, coma

Semnele clinice apar dupa un interval liber dupa producerea traumatismului.

3. Hematomul subdural cronic

Se manifesta tardiv dupa 1-2 luni de la traumatismul care poate fi uneori minim cu :

cefalee profunda, persistenta, unilaterala sau generalizata ce poate evolua lent si progresiv realizand uneori sindromul de hipertensiune intracraniana

Pentru diagnostic se recurge la: radiografia craniului, arteriografie, CT.

4. Cefaleea postcomotionala

Este o tulburare vasculara.

Se manifesta cu:

cefalee in regiunea cervico-occipitala sau la nivelul vertexului

astenie

iritabilitate

imposibilitatea de a se concentra

zgomote si vajaieli in urechi

tulburari vizuale (oboseala rapida la citit).

Aceste tulburari sunt accentuate de emotii, oboseala fizica sau intelectuala si calmate de repaus.

EEG: prezinta modificari minore ale traseului.

Tratament:

psihoterapie (se explica caracterul benign al durerii)

anxiolitice

analgetice

5. Cefaleea din tumorile cerebrale

Diagnosticul clinic se bazeaza pe asocierea unui: a) sindrom de hipertensiune intracraniana (HTI) cu b) un sindrom neurologic focal.

a)     Sindromul de hipertensiune intracraniana se caracterizeaza prin tetrada: cefalee, tulburari vegetative, tulburari neuropsihice, tulburari oculare.

Cefaleea

La inceput cefaleea poate fi discreta si pasagera, devenind mai intensa si mai frecventa odata cu evolutia bolii. Cefaleea violenta smulge bolnavului tipete, il impiedica sa doarma, il trezeste din somn, nu mai cedeaza la analgeticele obisnuite. Este mai accentuata spre dimineata cand congestia venoasa este mai mare. Se intensifica dupa eforturi fizice sau miscari ale capului, dupa tuse, stranut, defecatie, zgomot, lumina. Initial durerea este localizata de obicei unilateral de partea tumorii. Desi nu exista o concordanta perfecta intre sediul cefaleei si localizarea tumorii se poate sustine totusi ca cefaleea occipitala este intalnita mai frecvent in tumorile fosei posterioare; cefaleea frontala este caracteristica tumorilor supratectoriale; in tumorile evoluate durerea este fronto occipitala.

Tulburari vegetative

a)     varsaturile sunt facile, fara efort, apar cand boala este evoluata si apare hipertensiunea intracraniana

b)     bradicardia: reprezinta un semn clasic dar inconstant de hipertensiune intracraniana; este maxima in timpul crizelor  dureroase sau varsaturilor

c)     alte tulburari vegetative

vasodilatatia fetei

transpiratie abundenta

dereglarea temperaturii

tulburari digestive (sughit, eructatii)

Tulburari neuropsihice

incetinire psihica

lentoare a ideatiei si a activitatii intelectuale

oboseala la locul de munca

diminuare a memoriei

apatia

obnubilarea

somnolenta

Tulburari oculare

diplopie (prin pareza perechii a VI-a de nervi cranieni)

obnubilare a vederii, cu incetosarea ei ce apare in crize paroxistice

scadere permanenta a acuitatii vizuale.

Examenul oftalmologic

modificari ale campului vizual

pareze oculare

modificari ale fundului de ochi (edem si staza papilara)

b)    Sindromul focal - este sindromul neurologic determinat de suferinta tesutului nervos lezat sau comprimat de tumora. Depinde de sediul tumorii permitand astfel localizarea sa.

Examenul neurologic va depista tulburarile neurologice caracteristice zonei afectate:

tulburari motorii

tulburari reflexe

tulburari de tonus

Examenele paraclinice

examenul fundului de ochi

staza papilara (contraindica punctia lombara)

edem papilar

Lipsa modificarilor fundului de ochi nu permite eliminarea diagnosticului de tumora cerebrala.

Radiografia de craniu evidentiaza

consecinte ale hipertensiunii intracraniene: disjunctia suturilor, amprente digitiforme, subtierea oaselor craniului, nivelarea bazei

deformari ale seii turcesti

calcificari

modificari osoase localizate (eroziuni, lacune osoase)

Electroencefalograma

poate evidentia o zona localizata de suferinta cerebrala

in tumorile evoluate, EEG poate evidentia semnele de suferinta difuza determinata de hipertensiunea intracraniana

pneumoencefalografia (contraindicata in caz de staza papilara)

gamaencefalograma (scintigrafia): arata captarea substantei radioactive mai mult decat alte zone

arteriografia cerebrala evidentiaza: goluri vasculare, deplasari, vascularizatie bazala anormala

tomografia computerizata

RMN

6. Cefaleea din meningite si encefalite

Se datoreaza proceselor inflamatorii ale structurilor intracraniene si contractiei muschilor cefei prin iritatia fibrelor motorii in traiectul lor subarahnoidian.

Clinic:

febra

varsaturi

stare generala alterata

semne meningiene

7. Cefaleea postpunctionala

Apare in 20-30% din cazuri dupa punctie lombara. Se produce datorita hipotensiunii LCR si tractiunii care se exercita asupra formatiunilor cerebrale prin scaderea volumului LCR.

8. Cefaleea din malformatii vasculare cerebrale (angioame, anevrisme)

Cefaleea din rupturile cerebrale este cea mai intensa cefalee cunoscuta. Se asociaza cu pierderea de cunostinta, convulsii.

9. Cefaleea nemigrenoasa asociata unor stari convulsive

Apare :

ca aura in unele crize epileptice

postconvulsiv

Uneori cefaleea este unica manifestare a tulburarilor convulsive.

10. Cefaleea din tulburari psihice

este moderata, prelungita, mai frecventa dimineata

se produce prin contractia muschilor fetei si constrictia vaselor care ii iriga

11. Cefaleea din bolile generale

febra = cea mai frecventa cauza de cefalee (se produce vasodilatatie)

intoxicatiile cu substante ce produc vasodilatatii cerebrale se insotesc de cefalee (nitriti, CO, rezerpina)

intoxicatiile cu vitamina A, Negram, Tetraciclina

12. Cefaleea de cauza sinusala

Mucoasa sinusilor paranazale este cea mai sensibila dintre toate structurile acestei zone.

Cauze

sinuzite

traumatisme

tumori

boli alergice

13. Cefaleea de cauza oftalmologica

Apare in tulburari de acomodare si vicii de refractie. Se datoreaza contractiei muschilor intraoculari asociata cu efort sustinut de acomodare si contractiei muschilor extraoculari.

14. Cefaleea datorata nevralgiilor

Se datoreaza inflamatiei, traumatismelor, neoformatiilor. Mai rar in pediatrie sunt nevralgiile primitive care intereseaza unii nervi cranieni sensitivi (trigemen, glosofaringian si nervul occipital Arnold).