CHISTUL FOLICULAR (DENTIGER)

CHISTUL FOLICULAR (DENTIGER)

Este un chist care apare frecvent la nivelul oaselor maxilare, reprezentand aproximativ 20% din totalul chisturilor de dezvoltare.

Se dezvolta in legatura cu dintii ramasi in incluzie in grosimea maxilarelor. Apare cel mai frecvent la nivelul unghiul mandibulei, in legatura cu un molar trei inclus sau semiinclus, se poate localiza si la nivelul caninului superior inclus, dar si la nivelul oricarui dinte neerupt (premolar, molar superior etc.). Afecteaza cel mai adesea adolescentii si tinerii, mai frecvent de sex masxulin.

Patogenie. Chistul folicular (denumit si chist dentiger) apare prin transformarea chistica a foliculului dentar care inconjoara coroana unui dinte neerupt. Inconjurand-o este intotdeauna atasat la jonctiunea smalt-cement a acestui dinte.

Fig.14 Chist folicular (prezentare schematica).

Macroscopic: Membrana dintelui se insera la coletul dintelui inclus, inconjurand coroana acestuia, situata intrachistic, radacina ramanand extrachistic.Uneori in cavitatea chistica, se pot gasi mai multi dinti complet dezvoltati sau rudimentari.

Microscopic: Chistul este acoperit cu un epiteliu pavimentos stratificat. Capsula conjunctiva, alcatuita din fibre de colagen, prezinta un grad moderat de inflamatie.

In cele mai multe cazuri, la nivelul capsulei conjunctive apar insule de epiteliu odontogen adamantin.

Deti sunt chisturi de dezvoltare, pot aparea uneori in urma unor fenomene inflamatorii locale: procese inflamatorii periapicale cronice ale dintelui decidual supraiacent sau fenomene repetate de pericoronarita a unui dinte semiinclus (in special molarul trei madibular).

Anatomie patologica. Membrana chistica are caracteristic faptul ca este relativ groasa, spre deosebire de keratochistul odontogen dentiger, la care este subtire.

Uneori este dificil de stabilit histopatologic diferenta intre un sac folicular marit si unul transformat chistic. Examenul histopatologic releva un perete chistic alcatuit dintr-o membrana epiteliala formata din 2-4 straturi de celule epiteliale nekereatinizate, inconjurata de un strat conjunctiv fibros cu continut crescut de glicozaminoglicani si cu insule de resturi epiteliale odontogene aparent incative.

Fig.15 Prezentare schematica a unui chist folicular.

Consideratii clinice. Chistul folicular de mici dimensiuni este practic asimptomatic (cu exceptia lipsei dintelui erupt pe aracada), fiind descoperit de multe ori intamplator in urma unui examen radiolografic. In evolutie, creste in dimensiuni, putand ajunge sa depateasca cativa centimetri in diametru, si in situatii rare sa erodeze corticalele osoase. Trebuie retinut faptul ca in general o formatiune cu aspect de chist dentiger, dar care are dimensiuni mari si ajunge sa deformeze partile moi, este de fapt un keratochist odontogen dentiger sau un ameloblastom.

Manifestarea clinica cea mai zgomotoasa apare atunci cand chistul folicular se suprainfecteaza, fie prin comunicarea cu mediul oral in cazul unui dinte semiinclus, fie de la un proces infectios periapical al unui dinte decidual supraiacent.

Chistul dentiger al molarului 3 mandibular evolueaza in unghi si ramul ascendent. Poate fi voluminos, iar molarul inclus poate fi deplasat in diferite directii.

Chistul dentiger al caninului superior este de dimensiuni mai reduse, evolueaza in directii diferite, in raport cu sediul coroanei, dar poate eroda podeaua fosei nazale ti chiar sinusul maxilar.

Consideratii radiografice. Aspectul tipic pentru o forma de mici dimensiuni este de radiotransparenta uniloculara, care inconjoara coroana unui dinte inclus sau semiinclus si care se ataseaza la coletul dintelui. In evolutie, atasarea la coletul dintelui este reativa pe imaginea radiografica.

Radiotransparenta este bine delimitata, cu contur net, adeseori discret radioopac; in cazul in care a fost suprainfectat, limitele chistului par mai putin nete. Trebuie avut in vedere faptul ca exista o serie de variatiuni ale acestui aspect radiografic.

 

Fig.16 Radiotransparenta Fig.17 Radiotransparenta corespunzatoare

corespunzatoare unui chist folicular unui chist folicular al molarului trei mandibular.

(dentiger) al caninului superior.

Varianta cu extensie laterala este prezenta in cazul unui molar de minte inferior semiinclus, in care radiotransparenta intereseaza doar portiunea distala a dintelui, spre ramul mandibular.

Varianta cu extensie vestibulara aparae in contextul unui molar de minte inferior semiinclus, incat imaginea radiografica este de radiotransparenta uniloculara suprapusa peste bifurcatia radacinilor acestui dinte. Aceasta varianta a fost denumita si chist paradentar sau   chist vestibular de bifurcatie, considerat de unii autori ca entitate clinica separata, cu localizare la nivelul primului molar sau molarului trei inferior.

Varianta "circumferentiala" se prezinta ca o radiotransparenta care se extinde spre apical, nerespectand jonctiunea amelo-dentinara a coletului dentar, sau poate chiar circumscrie radiografic dintele. In cazul chisturilor foliculare de mari dimensiuni, aspectul poate fi aparent multilocular, dar acesta se datoreaza unor trabecule osoase restante, suprapuse peste radiotransparenta chistului.

Chistul folicular poate deplasa semnificativ dintele de la nivelul caruia deriva, in special pentru formele circumferentiale de mari dimensiuni. De asemenea, poate deplasa dintii adiacenti cu care vine in contact, sau poate induce resorbtia radiculara a acestora.

Diagnostic diferential. Se poate face cu:

keratochistul odontogen dentiger;

ameloblastomul;

fibromul ameloblastic;

chistul/tumora odontogena adenomatoida - pentru localizarile anterioare.

Tratament. Tratamentul chistului folicular consta in   chistectomia si odontectomia dintelui semiinclus sau inclus.

Fig.18 Chist folicular si dintele cauzal (in vitro).

In unele situatii, daca se considera ca este necesara si totodata posibila eruptia dintelui respectiv pe arcada, se poate conserva dintele dupa chistectomie si chiuretajul complet al insertiei la nivelul coletului dintelui.

Pentru chisturile foliculare de mari dimensiuni, se poate practica intr-o prima etapa marsupializarea, care va determina reducerea progresiva a volumului chistului, dupa care intr-o etapa chirurgicala ulterioara, se va practica chistectomia.

Chisturile foliculare de mari dimensiuni, extinse spre bazilara mandibulei, necesita uneori o chistectomie cu abord cervical.

* Recidivele chistului folicular sunt rare dupa indepartarea completa. Prezinta un risc moderat de transformare in ameloblastom. Sunt intalnite rare cazuri de transformare a epiteliului chistic in carcinom spinocelular, sau al celulelor glandelor mucoase in carcinom mucoepidermoid.