Colecistul si caile biliare - afectiuni

COLECISTUL SI CAILE BILIARE - AFECTIUNI

Afectiunile colecistului sunt foarte frecvent intalnite in practica medicala in timp ce afectiunile cailor biliare sunt secundare mai multor factori si in mod mai putin frecvent se datoreaza unor cauze primare biliare. Afectiunile colecistului si cailor biliare pot fi afectate de o multitudine de factori cum ar fi: tulburari anatomice, tulburari psiho-afective, tulburari neuro-endorine, tulburari metabolice, functionale, infectii, parazitoze.  

Anamneza

Varsta:

• Copii si tineri: malformatii congenitale, litiaza biliara si anemii hemolitice congenitale
• Adulti: colecistopatii litiazice si nelitiazice, angiocolite,
• Varstinici: litiaza biliara este foarte frecventa dupa 40, 50 de ani,    cancerul veziculei biliare posibil pe fondul unei litiaze preexistente

Sexul:

Sexul feminin este mult mai frecvent afectat datorita unor factori hormonali si umorali, cum ar fi sarcina, consumul de anticonceptionale, ciclul menstrual

 APP

   Dintre bolile care pot favoriza aparitia colecistopatiilor amintim:

• hepatita acuta virala
• infectii acute
• colecistite acute
• angiocolite
• boli litogene: obezitate, diabetul zaharat, ciroza hepatica, mixedemul, pancreatita, afectiunile ileonului, anemiile hemolitice, etilismul, infectiile biliare
• operatii litogene: rezectii gastrice cu vagotomie determina colecistatonie si staza biliara
• rezectiile ileale
• alte suferinte de vecinatate: ulcer gastro-duodenal, pancreatita, lambliaza intestinala
• procese inflamatorii ca apendicita sau metroanexita printr-un mecanism reflex pot evolua cu dischinezii biliare

Conditii de viata si munca

Alimentatia hipercalorica cu grasimi de origine animala

Stresul, tulburarule psihoafective, emotii negative de lunga durata

Sedentarismul

Fumatul, consumul de etanol

Consumul de droguri, contraceptive orale

Debutul

• Unele suferinte biliare pot fi asimpomatice, descoperite intamplator
• Altele evolueaza lent, insidios, iar dupa un stress sau abuzuri alimentare se pot acutiza survenind colici biliare sau hidropsul vezicular
• Acut, brutal in angiocolite acute, colica biliara

Simptomatologia clinica

Simptomele de ordin general depind tipul de boala, acuta sau cronica.

In cea acuta apare alterarea rapida a starii generale, cu febra, frison, dispnee, tahicardie, sughit, posibil aparitia icterului uneori insotita de prurit.

In colecistopatiile cronice apare sindromul neuro-astenic, scaderea randamentului intelectual, cefalee, tulburari de somn.

Simptome de ordin general

Durerea biliara: are caracter de jena in hipocondrul drept; este ritmata de alimentatie, poate iradia in epigastru, omoplatul drept; poate debuta acut, paroxistic ca o colica biliara.

Colica biliara reprezinta cea mai caracteristica manifestare a litiazei biliare.

Colica biliara:

Circumstante de aparitie: pot exista unii factori favorizanti ca de exemplu modificari ale arborelui biliar, vagotonia, stressurile negative, mesele bogate, eforturi fizice, premenstrual

Semnele prodromale pot fi: greturile, varsaturile, balonarile, sensibilitate in hipocondrul drept.

Localizarea durerii este in hipocondrul drept, corespunzator punctului cistic.

Iradierea dureri biliare: de la nivel anterior, iradiaza posterior si ascendent spre regiunea interscapulovertebrala, umarul drept, partea dreapta a bazei gatului. Alte iradieri posibile sunt in epigastru cand sugereaza o inclavare a calculului in cistic sau o durere in bara cand sugereaza o reactie pancreatica.

Caracterul durerii este sub forma de tensiune, ruptura, sfasiere.

Intensitatea durerii: durerea nu este constanta, creste in intensitate progresiv, atingand un punct maxim, dupa care se mentine in platou o perioada variabila de timp; ea poate sa dispara spontan sau dupa antispastice; are un caracter repetitiv, la intervale variabile de timp.

Circumstante de ameliorare: administrarea de antispastice

Poate fi acompaniata de: agitatie psihomotorie, frisoane, febra(39-40grade) cand semnifica complicatii de tip infectios, astenie, transpiratii, greturi, varsaturi cu caracter bilios, meteorism abdominal, tulburari neuro-psihice, tulburari cardio- circulatorii (angina, palpitatii, chiar si colaps vascular in formele cu debut supraacut)

Examenul obiectiv

INSPECTIE:

Starea generala este influentata in colica biliara, angiocolita, pancreatita acuta, ultimele doua putand fi complicatii ale migrarii calculilor biliari de dimensiuni mici. Pacientul cu colica biliara este agitat psihomotor, cu imposibilitatea gasirii unei pozitii antalgice.

Starea de nutritie este in favoarea obezitatii la majoritatea pacientilor, rar apare scaderea ponderala, aceasta putandu-se gasi la cei cu hepatite cornice, cu neoplasm al veziculei biliare.

La nivelul faciesului pot fi evidentiate:

xantelasme (depuneri de grasimi la nivelul pleoapelor sau periorbitar)

„masca biliara” care reprezinta hiperpigmentatia brun-cenusie periorbitara la femeile cu suferinte biliare.

La examenul tegumentelor poate fi prezent icterul sclerotegumentar cu nuanta verzuie care se intalneste in obstructia caii biliare principale (litiaza coledociana, hipertonia sfincterului Oddi sau scleroza acestuia). In obstructiile prelungite cum ar fi in neoplasmul de cap de pancreas sau tumora vateriana, icterul poate lua o tenta cenusie-pamantie asa numitul icter melas.

In caz de obstructie de cai biliare sunt prezente scaunele decolorate si urinile hipercrome

Se mai poate evidentia pruritul cu leziuni de grataj, bradicardie, hipotensiune arteriala, febra sau subfebrilitati in colica biliara din colecistita si angiocolita

Bombarea  hipocondrului drept poate sugera un hidrops vezicular prin inclavarea unui calcul (cel mai frecvent) sau printr-o tumora vezicala (mai rar intalnita)

Semne inflamatorii locale: caldura locala, roseata, infiltrarea tegumentelor poate insemna un empiem vezicular

Cicatricea din hipocondrul drept este sugestiva pentru operatia de colecistectomie desi pot fi si cicatrici mediane pentru colecistectomie

PALPAREA

Palparea este metoda de electie in examenul obiectiv al colecistului, este insa mai greu de efectuat la pacientii obezi, la cei meteorizati sau cu zona hipocondrului drept dureroasa

Palparea superficiala: hiperestezie cutanata sub rebordul costal drept, de la linia mediana spre dreapta uneori pana in regiunea lombara dreapta; poate aparea uneori aparare musculara in caz de reactie peritoneala

Palparea punctelor dureroase:

Punctul cistic: sensibil in colica biliara, colecistita acuta

Punctul epigastric in colica biliara

Zona pancreatico- duodenala in litiaza coledociana

Posterior, punctul scapulo-apexian situat la varful omoplatului drept

Manevrele algoprovocatoare: manevra Murphy - pacientul este in decubit dorsal cu picioarele flectate cu bratele langa corp iar examinatorul este in partea dreapta, cu varful degetelor sub redordul costal pe linia medioclaviculara. Pacientul este rugat sa execute un inspir profund in timp ce examinatorul palpeaza cu varful degetelor marginea inferioara a ficatului si colecistul. Colecistul este prins astfel intre degetele examinatorului si ficat iar manevra va accentua durerea.

La palparea profunda se poate evidentia plastronul colecistic care reprezinta o impastare a peretelui abdominal la nivelul hipocondrului drept, cu delimitare imprecisa.

Vezica biliara se poate palpa si in decubit lateral stang: pacientul este culcat in decubit lateral stang cu coapsele flectate iar examinatorul posterior lui, palpeaza zona fundica a colecistului, cu mana dreapta in regiunea epigastrica si a hipocondrului drept.

In pozitie sezanda musculatura abdominala este aproape complet relaxata permitand o palpare profunda. Examinatorul este asezat posterior iar cu mana dreapta si degetele flectate deprima peretele abdominal si palpeaza in inspir fata inferioara a ficatului cu patul colecistic. 

Examene paraclinice

• Ecografia abdominala: evidentiaza colecistul cu forma, marime, morfologie, pereti, cavitate; caile biliare principale. Calculii se evidentiaza  prin prezenta unor imagini hiperecogene cu con de umbra posterior, mobile cu modificarea pozitiei corpului. Inflamatia colecistului se vede ecografic prin ingrosarea peretilor acestuia sau printr-un contur dublu. Inclavarea unui calcul in cistic are drept corespondent un hidrops vezicular (diametrul longitudinal peste 10 cm). Caile biliare se evidentiaza doar daca sunt dilatate.
• Explorarea radiologica - radiografia abdominala simpla poate evidentia opacitati localizate corespunzator colecistului in caz de calculi radioopaci.
• Colangiografia intravenoasa: se injecteaza o substanta de contrast ce permite opacifierea colecistului si cailor biliare
• ERCP- colangiografia endoscopica retrograda: se cateterizeaza ampula lui Vater pe cale endoscopica si se injecteaza substanta de contrast
• Colangiografia intraoperatorie
• CT, RMN

Fig. 21 - Strictura biliara-aspect ERCP

Fig 22 - Scintigrafie hepato-biliara