CAPITOLUL I.

ANATOMIA APARATULUI URINAR

Cea mai mare parte a produsilor de excretie se elimina din organism printr-un ansamblu de organe, care formeaza aparatul urinar sau aparatul excretor. Aparatul urinar este alcatuit din rinichi si cai excretoare sau urinare.

RINICHIUL

Rinichiul este un organ glandular pereche (drept si stang) care constituie partea esentiala a aparatului urinar. Rinichiul are o dubla origine: partea secretoare, reprezentata prin substanta corticala, provine din mezoderm si caile urinare din epiteliul celomic primitiv (mugurele uretral). Rinichii sunt asezati in cavitatea abdominala retroperitoneal, in regiunea lombara, de o parte si de alta a coloanei vertebrale la nivelul vertebrelor T11, T12, L1, L2, L3. Ei nu se afla la aceeasi inaltime, rinichiul drept, fiind ceva mai jos decat cel strang. Locul pe care il ocupa poarta numele de loja renala.

Daca facem o sectiune longitudinala printr-un rinichi, constatam ca este alcatuit dintr-o capsula fibroasa si parenchimul renal. Capsula fibroasa formeaza invelisul extern al rinichiului si patrunde prin hil captusind sinusul renal. Parenchimul renal sau substanta proprie constituie partea esentiala a rinichiului.

Nefronul este unitatea morfologica si fiziologica a rinichiului, este alcatuit din glomerul si tubul unifer. Glomerul este alcatuit dintr-un ghem de capitare sanguine arteriale provenite dintr-o arteriola aferenta detasata de pe artera interlobolara. Tubul unifer este alcatuit din patru segmente: capsula Bowman, tubul contort proximal (de ordin unu), ansa Henle, tubul contort distal (de ordin doi).

Rinichiul primeste sange functional si nutritiv prin artera renala, care inainte de a patrunde in hil, se imparte in patru ramuri prepielice si o ramura retropielica.

CAILE EXCRETOARE

Caile excretoare sau urinare sunt reprezentate prin calicele renale, pelvisul renal, ureter, vezica urinara si uretra.

Calicele renale sunt niste formatiuni membranoase tubulare, care se afla la deschiderile papilelor renale.

Bazinetul sau pelvisul renal este o cavitate care are o portiune intrarenala (sinusul renal) in care se deschid calicele mari si o portine extrarenala, de la hil pana la locul unde se continua cu ureterul.

Ureterul este un tub lung de 25-30 cm, cu un calibru inegal, care face legatura dintre bazinet si vezica urinara.

Vezica urinara este un organism cavitar si reprezinta rezervorul in care se strange urina, inainte de a fi eliminata. Este situata in micul bazin, in loja vezicala si este invelita numai in mare parte de peritoneu.

Uretra este canalul prin care se elimina urina din vezica urinara. Uretra ca alcatuire difera in functie de sex. La barbat este un canal cu traiect si calibru neuniform lung de 15-20 cm, care incepe de la fundul vezicii urinare si se termina prin orificiul extern (meantul uretral) la capatul penisului. La femeie este un canal foarte scurt 4-5 cm care incepe la fundul vezicii si se deschide in vestubului vaginului sub clitoris.

CAPITOLUL   II.

PREZENTAREA BOLII

DEFINITIE

Litiaza renala este o afectine caracterizata prin formarea de concretiuni sau calculi in interiorul cavitatii pielo-caliciale si in caile urinare, in urma precipitarii substantei care in mod normal se gasesc dizolvate in urina. Aceasta se deosebeste de litiaza urinara care este o entitate nosologica mai generala, ce inglobeaza litiazele renale, ureterale, vezicale. Se deosebsc doua tipuri de litiaze renale: de organ si organism.

Litiazele de organ sunt concretiunile constituite deasupra unui obstacol, oricare ar fi nivelul acestuia: stenoza unui ureter, compresia prostalica, maladia de col vezical. Litiazele de organ secundare unuor afectiuni propriu-zise renale, cum ar fi exemplu tuberculoza, sunt in prezent exceptionale.

Litiazele de organism apar in afara oricarei anomalii urologice. Litiaza este secundara unei anomalii metabolice care intereseaza, cel mai adesea, acidul uric, fosforul, calciu.

ETIOLOGIE

Litiaza renala de organ se constituie deasupra unui obstacol situat pe caile urinare joase: sindromul jonctiunii pieloureterale, reflexul vezico-ureteral, afectiunile vezicale sau prostatice, complicatiile evolutive ale unei polikistoze sau ale unei tuberculoze renale. Litiaza renala de organism nu este secundara unei anomalii a aparatului urinar, ci se deosebeste unei modificari fizico-chimice a sangelui si a urinei care favorizeaza formarea calculilor. Ele sunt de mai multe feluri: litiaze calice, urice, fosfatice, oxalice, cistinice si xantice. Aceasta clasificare se bazeaza pe natura chimica a calculului; ea trebuie cercetata la fiecare bolnav care elimina un calcul renal. Pentru acest motiv in timpul crizelor dureroase sau a colicelor nefretice, bolnavii trebuie sa pastreze calculii eliminati sau nisipul din sedimentul urinar. In acest sens se poate recurge si la proba cristaluriei provocate, necesara studiului cristalografic al urinei.

A)    Litiazele prin hipercalciurie

Trebuie de la inceput de subliniat ca orice hipercalciurie se poate complica cu o litiaza renala sau cu o nefrocalcinoza. Dat fiind faptul ca hipercalciuriile pot avea numeroase cauze de producere, este necesara totdeauna cercetarea sistematica a originii lor:

1. Hiperparatiroidia este o cauza destul de frecventa. Prezenta ei poate fi sugerata de existenta unor leziuni osoase, un ulcer gastric sau pancreatita, insa diagnosticul de precizie se face pe baza testelor biologice. La hipertiroidieni reabsortia tubulara de fosfor este mai mica de 90%.

2. Imobilizarea prelungita (fractura de gamba, paraplegie) poate antrena, dupa o perioada de 2-3 luni, o litiaza calcica.

3. Un aport excesiv de calciu sau vitamina D poate antrena de asemenea o calciurie, ea insasi o cauza a litiazei. Sursa unei litiaze poate fi de asemenea si regimurile hiperlactate si foarte alcaline, care se prescriu la ulcerosi. Aparitia litiazei calcice la un ulceros poate evoca si posibilitatea unei hiperparatiroidii.

4. O hipercelciurie poate fi indusa de catre osteoporoze spontane sau terapeutice.

5. Hipercorticismul spontan sau terapeutic se intovaraseste adesea de o hipercalciurie care poate genera o litiaza calcica.

6. Mai trebuiesc amintite si asa zisele hipercalciurii esentiale, cand nu se mai gasesc cauze care sa explice eliminarea urinara crescuta de calciu.

B) Litiazele urice pot fi primitive si secundare unei gute sau unui sindrom mieloproliferativ (leucemie acuta sau cronica). Litiaza urica poate aparea secundar dupa diaree cronica; ea se caracterizeaza prin prezenta unor calculi mici, rotunzi, colorati in galben brun sau rosu. Ei sunt radio transparenti in afara de litiazele infectate. In urina se gasesc cristali de acid uric; pH-ul urinar este acid. Litiazele urice se caracterizeaza printr-o eliminare spontana mai frecvent de calculi decat celelalte litiaze.

C) Litiazele oxalice sunt de asemenea calcice. Ele pot fi primitive sau secundare unei hiperoxalurii, unui diabet sau unui regim foarte bogat in alimente oxaligene. Se caracterizeaza clinic prin frecvente hamaturii, din cauza asperitatii si a fatetelor ascutite prezentate de cristalii respectivi.

D) Litiazele fosfatice sunt in general litiaze calcice. Ele sunt facilitate de diferite infectii urinare, in care germenii cei mai frecvent intilniti sunt proteus si stafilococul.

E) Litiazele cistinice sunt totdeauna secundare unei hipercistinurii care dupa cum se stie este o tubulopatie benigma in care este interesat pe langa metabolimsmul cistinei si acela al lizinei si argininei. Diagnosticul se pune pe baza prezentei cristalelor de cistina in urina si a cromatografiei acizilor amanati urinari.

F) Litiazele xantice sunt cu totul exceptionale si se intovarasesc in general de hiperxantinurie.

SIMPTOME

A)    SIMPTOME SUBIECTIVE

- stare general alterata;

- dezechilibrul hidro-electrolitic;

- anxietate.

B) SIMPTOME OBIECTIVE

- durere violenta, intermitenta, localizata lombar cu iradiere in flancuri, organe genitale externe si fata interna a coapsei, declansate de trepidatii, consum mare de lichide;

- agitatie psiho-motorie;

- tulburari de mictiune (disurie, polakiurie);

-tulburari digestive reflexe (varsaturi, meteorism).

METODE DE INVESTIGATII

A) EXAMEN CLINIC se constata durere declansata la palparea lombara si a punctelor ureterale, costo-vertebral, paraombilical, Giordano si rinichi marit (hidronefroza). La copii calculul uretral care a stat mai indelung in canal, determina prin senzatia sa uretrala, nevoia de a freca penisul si de al trage.

TUSEUL RECTAL mai ales la copii, ne permite sa simtim calculul, deoarece la ei prostata nu exista, incat o duritate ce se simte la fundul vezicii, este un calcul. Tuseul rectal gaseste mucoasa rectala prolabata, prin pricina tenesmului; in prostata se simte duritatea calcului.

TUSEUL VAGINAL simte calculul intr-un uretrocel, determina durere prin apasarea de-a lungul uretrei si scoate la meat un val purulent; intre buzele meatului apare uneori capul calculului.

B) EXAMEN DE LABORATOR: sange si urina.

Examen de laborator din sange

- acidul uric;

- uree;

- azotul restant;

- azotul rezidual;

- crearinina;

- produsi de putrefactie intestinala;

- polipeptidele;

- VSH;

- hemoleucograma;

- hematocrit.

Acidul uric este considerat ca prima substanta, provenita din metabolismul azotat, care creste in sange in caz de insuficienta renala. In mod normal proportia acidului uric din sange este de 3-5 mg%; el poate creste in medie pana la 90-100 mg%; cresterea acidului uric in sange nu reprezinta un test sigur de leziune renala, ea putand fi consecinta si a unor cauze extrarenale,

Ureea in sange se dozeaza in mod neobisnuit in clinica pentru aprecierea insuficientei renale. Sangele contine in mod normal 30-40 mg% uree la cei cu regim alimentar mixt. Ea poate creste pana la 100-200 mg% in insuficienta renala cronica, iar in cea acuta pana la 1000-1200 mg%. Cand ureea pe nemancare depaseste 50 mg%, se considera ca sunt scosi din functie jumatate din nefroni, iar cand trece peste 100 mg% functia renala este profund tulburata.

Azotul restant este azotul care provine din albuminele sangelui, adica azotul care ramane infiltrat dupa dezalbuminarea serului sangvin. In mod normal azotul restant este de 25 mg%, el poate creste pana la 200-300 mg% in insuficienta renala. Azotul ureic creste de la valoarea sa normala de 50% pana la 70-90% din azotul restant.

Azotul rezidual in cantitate normala este de 20 mg%; nu se elimina prin urina decat in foarte mici cantitati; el creste si in bolile hepatice.

Creatinina procentul normal in ser este de 0,5-1,2 mg%, ea deriva din creatina. Creatina nu se elimina de obicei in urina, in timp ce creatinina se elimina prin filtratie si excretie; concentratia creatininei in sange este constanta. De aceea cresterea creatininei in sange peste 1 mg% este considerata patologica si are loc in primul rand in bolile renale acute si cronice.

Produsi de putrefactie intestinala cresc in sange si tesuturi atunci cand functiile renale sunt grav tulburate. Se admite ca produsii de putrefactie intestinala se formeaza prin actiunea bacteriilor florei intestinale asupra acizilor amanati ce contin un grup aromatic. In mod normal produsii de putrefactie intestinala se gasesc in sange intr-o proportie redusa.

Polipeptidele din sange provin din degradarea proteinelor endogene si exogene. Cresterea polileptidelor in sange indica mai mult o stare de intoxicatie a organismului printr-o tulburare a metabolismului azotului endogen, decat o insuficienta functionala a rinichiului. In mod normal cantitatea polipeptidelor este foarte mica; in plasma azotului polipeptidic atinge 15-30 mg%.

VSH se recolteaza 1,6 ml sange si se foloseste un anticoagulant (citrat de sodiu in concentratie de 3,8%) in cantitate de 0,4 ml. Valoarea normala este la o ora 5-8 mm pentru barbati si 10-14 mm pentru femei.

Hemoleucograma se recolteaza 2 ml sange, de asemenea se foloseste anticoagulant, iar valoarea normala este de 4,5-5 milioane/mm

Hematocrit se recolteaza 1,5 ml sange pe cristale de EDTA (acid etilen diamino-tetraacetic 1%) in cantiate de 0,5 ml, valoarea normala 41±5%.

Examen de urina

Sumar de urina

- se cerceteaza albumina, glucoza, puroiul, urobilinogenul, pigmentii biliari, amilaza, acetona, ionograma;

- se adauga examenul sedimentului urinar;

- recoltarea urinei se face fie in urinar, fie in plosca;

- se face educatia sistematica a bolnavului, personalului auxiliar privind utilizarea bazinetului;

- personalul auxiliar trebuie sa stie sa utilizeze numai bazinetul gol, uscat si curat si sa urineze fara defecatie;

- sa verse imediat urina in borcanul colector;

- sa nu urineze in timpul toaletei efectuate pe bazinet;

- la laborator se trimit 500 ml de urina;

- pentru examenul sumar de urina se colecteaza urina de pe 24 ore;

- rezultatele obtinute sunt de hiperclaciurie.

Volumul urinei - in mod normal volumul urinei eliminate in 24 ore depinde de cantitatea de lichide ingerate si de eliminarea apei prin piele, plaman si intestin. Un barbat elimina in 24 ore 1200-1400 cm³ urina, iar femeia 1000-1200 cm³.

Poliurie - cand volumul urinei dintr-o zi depaseste 2000 cm³.

Oligurie - volumul urinei scade sub 800-1000 cm³/zi.

Anuria - lipsa urinei in vezica urinara.

Culoarea urinei normal este galbena si se datoreaza unor substante colorante; urina de dimineata este inchisa la culoare si cu o densitate crescuta, in timp ce urina emisa dupa pranz este palida si cu o densitate scazuta. Culoarea urinei mai poate fi modificata cand contine sange.

Transparenta - o urina normala trebuie sa fie limpede si transparenta la emisiune. Aspectul tulbure, laptos, cu un depozit alb al urinei poate fi dat de precipitarea fosfatilor alcalino-terosi, ceea ce survine cand urina are o reactie neutra sau alcalina.

Densitatea urinei variaza intre 1018-1022; limitele intre care se fac aceste variatii sunt 1001-1135. densitatea urinei este urmatoarea:

- ureea 15-25%;

- cloruri 21-36%;

- sulfati 7-12%;

- fosfati 8-17%;

-bicarbinati 6%;

- creatinina 1-2%.

Determinarea densitatii se face in urina de 24 ore sau in diferite portiuni colectate la ore fixe. Cand contine urina mai mult de 2-3 g albumina la litru, se dezalbuminizeaza prin fierbere, adaugandu-se apa distilata pana la volumul dinainte de fierbere.

Albuminuria in urina normala este absenta. Albumina eliminata prin urina poate varia de la cantitati mici sub forma de urme, pana la cantitati enorme de 50-60 g

Hematuria inseamna eliminarea de urina amestecata cu sange; hematuria de origine renala se intalneste in majoritatea afectiunilor renale. Hematuria poate fi micro si macroscopica.

Hemoglobinuria se manifesta printr-o urina rosie inchisa pana la negru, datorita prezentei hemoglobinei in sange, fara ca aceasta din urma sa contina eritrocite.

Piuria este constituita de prezenta puroiului in urina.

Glucoziuria - urina normala contine cantitati infime de glucide care pot fi evidentiate numai prin metode foarte sensibile.

Sedimentul - procesele inflamatorii si degenerative de la nivelul rinichiului bolnav, in urina se traduc prin aparitia unor elemente organizate ce pot fi evidentiate in sedimentul urinar, din depozitul obtinut prin centrifugarea urinei proaspete.

C) EXPLORARI FUNCTIONALE

1) Pielografia se exploreaza aspectul morfologic si permeabilitatea cailor urinare de la rinichi si pana la vezica, dupa injectarea unei substante de contrast in aceste cai. Injectarea se face prin catetere introduse prin vezica in orificiile ureterale cu ajutorul cistoscopului. Exista fiole speciale de 10 cm³, cu o concentratie de 20%, in lipsa lor se poate folosi si iodura de sodiu in solutie 10%, insa este mai iritanta si dureroasa.

2) Pneumo-pielografia - in locul substantei de contrast se injecteaza, fie oxigen, fie aer sterilizat; este indicata in calculoza, cand calculul apare in relief in transparenta gazoasa.

3) Uretero-pielografia-retrograda (U.P.R.) consta in injectarea substantei de contrast in ureter si bazinet cu ajutorul unor sonde ureterale speciale, cu apat conic si care nu se introduc decat in meatul ureteral pe care-l astupa, permitand injectarea retrograda a substantei de contrast.

4) Pieloscopia da posibilitatea urmaririi sub ecran a modului de evacuare a substantei de contrast din bazinet. Un bazinet normal evacueaza aproximativ 1 cm³ lichid opac pe minut si se goleste in 4-8 minute.

5) Insuflarea perirenala sau pneumo-peririnichiului - se introduce o cantitate de 200-300 cm³ aer in atmosfera perirenala, deasupra acestei fascii, cu ajutorul unui ac de punctie lombara sau trocar de pneumotorax.

6) Pneumo-retro-peritoneul (P.R.P.) consta in insuflarea de gaz in spatiul retro-peritoneal. Dupa pregatirea prealabila pentru indepartarea gazelor intestinale se introduc 1200-1500 cm³ aer sau oxigen cu ajutorul unui ac in tesutul celular de pe fata anterioara a sacrului.

7) Aortografia consta in injectarea substantei de contrast in aorta deasupra emergentei aortelor renale si radiografierea sa. Are indicatii rare; pune in evidenta in anevrism al aortei renale, o embolie arteriala renala.

8) Radiografia simpla reprezinta explorarea rediologica fara substanta de contrast ce poate evidentia conturul si pozitia rinichilor, calculi renali, ureterali sau vezicali, radioopaci (sare de calciu).

9) Urografia intravenoasa - reprezinta metoda curenta de examinare morfofunctionala a rinichilor si cailor urinare, utilizandu-se substante iodate hidrosolubile administrate intravenos.

10) Cistoscopia este explorarea endoscopica a vezicii cu ajutorul cistoscopului.

TRATAMENT

A) TRATAMENT IGIENO-DIETETIC

Aportul hidric urmareste sa induca o diureza de cel putin 2000 ml/zi. In caz de litiaza severa se recomanda ca ingestia de lichide sa se faca si inainte de culcare si in timpul noptii:

- 2 pahare de apa la un interval de 2 ore; medicul trebuie consultat cu privire la consumul crescut de lichide, daca pacientul prezinta boli renale, cardiace sau hepatice care au ca indicatie restrictia de lichide
- este bine sa se evite consumul de sucuri acidulate sau sucuri de fructe, cum este sucul de grapefruit
- este bine sa se evite mancarea bogata in oxalati (legumele verzi, nuci si ciocolata)

Dieta recomandata in litiaza calcica necesita o restrictie a calculului, fosfatului si acidului oxalic.

Aportul de calciu va fi diminuat numai in cazurile cand exista hipercalciurie si daca aceasta din urma nu este secundara unei cauze asupra careia se poate actiona.

Regimul hipocalcic poate fi obtinut prin indepartarea sau limitarea din alimentatie a laptelui si produselor lactate. Se vor interzice alimentele conservate si cele cu un continut crescut in sare. In caz de litiaza oxalica cu hiperoxalirie se recomanda restrictia unor alimente si bauturi bogate in acid oxalic (spanac, telina, ciocolata, ceai, sucuri de portocale).

B) TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

Este insa de mare importanta in tratamentul colicii nefretice; ea necesita un tratament prompt cu:

Spasmolitice care favorizeaza eliminarea calculului:

- papaverina 6 mg/kg/zi iv lent;

- atropina 0,25-0,5-1 mg iv sau im;

- novocaina 1% 10-15 ml iv lent;

- infiltratii lombara paravertebrala cu novocaina 0,5-1% 25-50 ml.

Analgezice (utilizabile numai dupa tratament antiseptic) ca:

- algocalmin 1-2 ml im profund;

mialgin 6 mg/kg/zi, eventual mai multe prize fara a depasi 100 g pe o doza.

Neuroleptice cu efect de potentare a medicatiei sedative:

- plegomazin 0,5-1 mg/kg/zi im.

La acest tratament medicamentos se vor asocia bai fierbinti repetate sau impachetari umede si calde. Dupa calmarea durerii se va continua tratamentul cu: lizadon sup 1-2/zi, papaverina per os sau im.

Reguli de administrare a medicamentelor

Respectarea medicamentului prescris;

Identificarea medicamentului de administrat;

Verificarea calitatii medicamentelor;

Respectarea cailor de administrare;

Respectarea orarului de administrare si a ritmului prescris de medic;

Respectarea dozei prescrise;

Respectarea somnului fiziologic a bolnavului;

Evitarea incompatibilitatii dintre medicamente;

Servirea bolnavului cu doza unica de medicament;

Respectarea succesiunii in administrarea medicamentelor;

Lamurirea bolnavului asupra medicamentelor prescrise;

Anuntarea imediata a greselilor de administrare a medicamentelor;

Administrarea imediata a medicamentelor deschise;

Prevenirea infectiilor intraspitalicesti.

C) TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Pacientii au nevoie in rare cazuri de interventii chirurgicale clasice pentru a trata litiaza renala. In cele mai multe cazuri, alte tratamente mai putin invazive, sunt de succes. Se apeleaza la chirurgia clasica atunci cand calculul provoaca hemoragii severe care nu pot fi controlate.
Alt tip de interventie chirurgicala este uneori folosit si anume, nefro-litotripsia sau nefro-litotomia percutana. Chirurgul plaseaza un tub telescopic in rinichi, prin intermediul unei incizii mici la nivelul lojei renale si prin intermediul acestuia extrage calculul (litotomie) sau il sparge si apoi extrage fragmentele (litotripsie sau litotritie). Aceasta procedura se poate utiliza daca ESWL esueaza sau calculul are dimensiuni mari.
In cazuri mai rare, calculii apar datorita glandelor paratiroide care produc cantitati crescute de hormoni, ceea ce duce la cresterea nivelului de calciu si aparitia calculilor renali cu continut crescut de calciu. Pentru prevenirea acestei situatii medicul poate recomanda scoaterea chirurgicala a uneia dintre glande (paratiroidectomie

CAPITOLUL IV

PREZENTAREA CAZURILOR

PREZENTAREA BOLNAVULUI ,,A''

CULEGEREA DATELOR

1. Identificarea persoanei ingrijite

a)      Nume si prenume: B.S

b)      Varsta: 61 ani

c)      Sex: M

d)     Greutate: 80 kg

e)      Inaltime: 1,75 m

2. Mediul familial

a)      Starea civila: casatorit

b)      Frati si surori: 4

c)      Persoane ce pot fi anuntate: familia

d)     Adresa: Iasi, Str. Ciurchi, nr. 112, Bl. F3, Ap. 1, parter

3. Mediul profesional: pensionar

4. Mediul social

a)      Limba vorbita: romana

b)      Nationalitatea: romana

c)      Religia: ortodoxa

d)     Relatia cu exteriorul: buna

5. Starea de sanatate

a) Motivele internarii: durere violenta in hipocondrul drept, varsaturi, meteorism, anxietate, junghi toracic, cefalee

b)  Diagnosticul: LITIAZA RENALA BILATERALA, HTA

c)  Istoricul bolii: pacient fara antecedente urologice, declara ca de o saptamana prezinta dureri violente in hipocondrul drept insotite de varsaturi, meteorism si care nu cedeaza la tratament. Se interneaza pentru diagnostic si tratament

d)  Operatii precedente: in 1990 apendicectomie si in 2001 colecistectomie

e)  Alte probleme de sanatate: nu prezinta

6. Obisnuinta de viata: consumator de alcool, tutun un pachet/zi, igiena satisfacatoare, tranzit fiziologic, exprimare verbala buna.

NEVOILE FUNDAMENTALE ALE BOLNAVULUI ,,A'' DUPA VIRGINIA HENDERSON