CONTRIBUTII PERSONALE PRIVIND CERCETAREA OPTIMIZARII TEHNICILOR SI METODELOR DE ASISTENTA KINETICA A FEMEII IN SITUATII BIOLOGICE SPECIALE DETERMINATE DE MATERNITATE

1. Premise ale cercetarii

In aceasta epoca se acorda peste tot in lume o importanta deosebita starii de graviditate, fiziologica de altfel, precum si posibilitatii de revenire cat mai rapida a organismului matern la conditia anterioara.

In practica actuala in tara noastra, ca de altfel si in alte tari in tranzitie, viitoarea mama este luata in evidenta cabinetelor medicale de familie, iar pregatirea ei pentru nastere se face, din pacate doar medicamentos. Lipsa materialelor de specialitate, lipsa cunoasterii beneficiilor exercitiului fizic, impresia gresita ca acesta ar dauna in starea de graviditate sau pur si simplu ignoranta acelora care ar trebui sa ghideze viitoarea mama, o fac sa se simta fals o persoana cu probleme. Lipsa activitatii fizice, suplimentele nutritionale prescrise sunt intelese de catre femeie si anturajul ei drept stare de boala.

Numarul persoanelor care inteleg beneficiile unei pregatiri adecvate a femeii pentru starea de sarcina, pentru nastere si pentru starea de lauzie, atat cei din domeniul medical implicati in asistenta femeii, cat si a viitoarelor mame, este extrem de redus.

Kinetoterapia este parte integranta a muncii in "echipa", de tratament a fiecarui pacient. Ne referim la abordarea pacientilor de catre medic, psiholog si nu in ultimul rand kinetoterapeut sau alt specialist. Femeia trebuie convinsa ca ea este cea care poate influenta in cea mai mare masura refacerea sa. Multe femei isi cunosc corpul dinainte de a lua in considerare intemeierea unei familii, pentru a sti care forma de exercitiu fizic li se potriveste cel mai bine. La fel de multe sunt si cele care nu au gasit totusi un set de exercitii fizice care sa li se potriveasca. Acest lucru este valabil pentru femeile care nu fac miscare in cadrul unui program regulat de sport.[1]

Exercitiul fizic combate hipomotilitatea tubului digestiv al lehuzei, favorizeaza circulatia sangvina prevenind trombozele sau alte accidente vasculare. De asemenea previne hipotonia pelvi-perineala reducand riscul aparitiei incontinentei urinare sau ptoza organelor interne.

Prin efectuarea exercitiului fizic se previne aparitia hipotensiunii ortostatice, specifica gravidei. Aceasta reprezinta calea cea mai sigura de imbunatatire a starii lauzei ajungand chiar la o stare superioara celei dinaintea sarcinii.

In urma studiului bibliografic in scopul documentarii teoretice referitor la subiectul abordat, am sesizat o discrepanta mare intre interesul acordat acestui subiect de autorii straini si cei autohtoni. Se observa o abordare mai mult teoretica, decat practica, in ceea ce priveste aplicarea exercitiului fizic in sarcina si rolul lui in cresterea calitatii vietii femeii aflata in situatii biologice speciale determinate de maternitate.

Cu toate ca au fost facuti pasi timizi in acest sens, consider deosebit de imperioasa si necesara efectuarea mai multor documentari, studii si cercetari pe esantioane reprezentative de subiecti romani, pentru a putea evalua, din punct de vedere teoretic si practic, impactul pe care il are si in tara noastra, implementarea acestor programe de kinetoprofilaxie si pregatire a femeii gravide pentru nastere.

2. Ipoteze

Date fiind aceste premise, cercetarea porneste de la urmatoarele ipoteze:

Presupunem ca gravidele luate in studiu nu prezinta diferente semnificative in ceea ce priveste frecventa de aparitie a disconforturilor in sarcina, modul de desfasurare a travaliului si expulziei, precum si gradul de independenta functionala in primele zile de lauzie, comparativ cu frecventa de aparitie a acestora in cadrul populatiei tinta.

2. Daca se intervine asupra organismului femeii insarcinate prin programe de kinetoprofilaxie specifice fiecarui trimestru de sarcina, poate fi influentata pozitiv evolutia parametrilor functionali modificati de starea de graviditate.

3. Presupunem ca interventia kinetica asupra sarcinii are rezultate semnificative cu privire la parametrii travaliului (debut, durata, finalitate, aport de medicamente etc.) si scorul Apgar al fatului.

Studiul de fata isi mai propune sa puna in evidenta si efectele programului kinetic asupra starii psihice a pacientilor.

4. Se presupune ca urmarea unui program de pregatire pentru nastere, poate avea ca efect reducerea nivelului de anxietate al gravidelor, la intrarea in travaliu.

Respectarea unui program riguros de pregatire pentru nastere, poate avea ca efect o revenire mai rapida a organismului femeii la parametrii avuti inainte de sarcina sau chiar la o conditie superioara, permitand astfel asumarea si efectuarea responsabilitatilor materne.

6. Participarea gravidelor la sedintele de pregatire pentru nastere poate determina imbunatatirea calitatii vietii acestora.

Pe baza ipotezelor cercetarii, s-au elaborat urmatoarele ipoteze statistice, care stau la baza analizei calitative si cantitative a datelor obtinute in urma desfasurarii studiului.

Ipoteze statistice

Tipul si obiectivele cercetarii propuse

Sub aspect stiintific, scopul cercetarii este acela de a aduce argumente solide, fundamentate stiintific si bazate pe rezultate concrete, care sa sustina oportunitatea interventiei kinetoprofilactice, prin mijloace si metode specifice, asupra femeii aflate in situatii biologoce speciale determinate de maternitate, cum ar fi sarcina si lauzia, sub diversele ei aspecte.

Din pacate in practica se observa o atitudine pasiva a femeii, vis-á-vis de situatiile speciale cu care se confrunta o viitoare mama. Din acest motiv, scopul cercetarii, din punct de vedere metodologic - aplicativ, este acela de a stabili necesitatile femeii aflata in aceste situatii biologice speciale date de maternitate, precum si mijloacele si metodele care sa asigure o rezolvare reala a acestora.

Putem sublinia deci, ca scopul major este acela de a oferi, pe baza unor rezultate concrete, suportul teoretic si metodologic necesar pentru a convinge atat echipa de specialisti implicati in asistenta gravide si a lauzei, cat si a acesteia din urma, de eficienta metodelor de asistenta kinetica in pregatirea femeii pentru sarcina si nastere, avand ca finalitate revenirea mai rapida a organismului la parametrii avuti inainte de nastere.

Propunem o cercetare experimentala care sa scoata in evidenta realizarea urmatoarelor obiective:

Aprofundarea rezultatelor obtinute in urma studiului efectuat.

Mediatizarea rezultatelor in vederea obtinerii unei informari mai complete, atat a profesionistilor domeniului, cat si a gravidei, asupra tuturor aspectelor legate de sarcina si lauzie.

Punerea in practica a programelor de kinetoprofilaxie a femeii aflata in situatii biologice speciale date de maternitate.

Adaptarea programenlor de kinetoprofilaxie la necesitatile si conditia femeilor gravide.

Efectuarea unor demersuri care sa schimbe mentalitatea si sa creasca aderenta la programele de kinetoprofilaxie care vizeaza bunastarea mamei si a fatului.

1. Studiul bibliografiei de specialitate.

Stabilirea modalitatilor optime de evaluare a parametrilor luati in studiu.

Stabilirea metodelor de cercetare cele mai adecvate scopului urmarit.

Stabilirea conditiilor si a mediului asupra caruia se efectueaza cercetarea.

Optimizarea interventiei experimentale in vederea obtinerii unor rezultate acurate.

Realizarea unei cercetari experimentale pe termen lung.

Redactarea lucrarii.

Cautarea si reperarea referintelor bibliografice de specialitate autohtone si internationale.

Sudiul si efectuarea fiselor bibliografice in vederea documentarii teoretice in domeniu.

Formularea ipotezelor si stabilirea obiectivelor cercetarii.

Stabilirea contactelor si colaborarilor profesionale necesare desfasurarii cercetarii experimentale.

Stabilirea parametrilor de selectare a esantioanelor de subiecti si selectia loturilor.

Realizarea evaluarilor initiale si prelucrarea datelor, in vederea formularii obiectivelor specifice.

Pe baza obiectivelor formulate, se vor selecta cele mai adecvate mijloace si metode de indeplinire a acestora.

Realizarea evaluarilor intermediare si prelucrarea datelor, in vederea reformularii, daca este necesar, a obiectivelor cercetarii.

Reorientarea cercetarii in functie de noile obiective formulate.

Efectuarea evaluarilor finale.

Analiza calitativa si cantitativa a rezultatelor.

Formularea concluziilor care sa confirme sau sa infirme ipotezele formulate.

4. Conditiile concrete pe baza carora se proiecteaza cercetarea

4.1. Desfasurarea cercetarii

Prezentul studiu s-a realizat in perioada ianuarie - august, 2009, in orasele Oradea, Targu Mures si Deva, si cuprinde doua studii de sine statatoare.

Primul studiu a durat aproximativ o luna si jumatate, timp in care au fost evaluate 148 de lauze, in primele zile dupa nastere, internate in spitalele de obstetrica-ginecologie din orasele mentionate anterior. Evaluarea a vizat perioada de sarcina, travaliu si perioada de lauzie imediata.

Un aspect important de care s-a tinut cont este urmarea unui program de pregatire pentru nastere, in cadrul centrelor specializate in asistenta kinetica si pregatirea gravidei pentru nastere din Oradea, Deva si Targu Mures, respectiv:

A    Centru Pronatal din Oradea

A    Fundatia RHU-CARE din Targu Mures (fundatia exista incepand cu anul 1993)

A    Cabinet Blu-Med din Deva

In timpul nasterii, toate subiectele au fost strict supravegheate de catre medicii ginecologi de la Spitalul Clinic de Obstetrica-Ginecologie Oradea, de catre medicii de pe sectia Ginecologie a Spitalului Judetean Deva si medicii clinicii de Obstetrica Ginecologie numarul I din cadrul Spitalului Clinic Judetean de Urgenta (SCJU) din Targu Mures.

Dupa identificarea celor mai frecvente disconforturi cu care se confrunta femeia gravida, s-a trecut la cel de al doilea studiu, concretizat in selectarea:

     grupului experimental, alcatuit din 35 de gravide in ultimul trimestru de sarcina, care au urmat un program de pregatire pentru nastere intr-unul dintre centrele amintite anterior

     grupului de control, alcatuit din 35 de gravide aflate in ultimul trimestru de sarcina, care au refuzat sa urmeze un program de pregatire pentru nastere. S-au exclus gravidele care prezentau contraindicatii, intrucat acestea aveau indicatia de a naste prin interventie cezariana.

In selectia grupului de subiecti, atat pentru prima etapa, cat si pentru cea de a doua etapa, s-au avut in vedere urmatorii parametrii:

- varsta gravidei,

- mediu de provenienta,

- nivel de studii,

- numar de nasteri anterioare,

- tipuri de activitate fizica practicate anterior,

- activitati frecvente in activitatea zilnica,

- urmarea sau nu a unui program de pregatire pentru sarcina.

4.2. Etapele cercetarii

In vederea optimizarii tehnicilor de asistenta kinetica a femeii aflata in situatii biologice speciale determinate de maternitate, cercetarea se bazeaza pe identificarea problemelor de ordin fiziologic ce creeaza disconfort si implicit reducerea calitatii vietii femeii gravide, si care pot fi influentate pozitiv prin interventie kinetica.

Urmatoarea etapa este reprezentata de studiul evolutiei parametrilor functionali modificati care caracterizeaza conditia biologica a femeii aflata in diferite situatii determinate de starea de maternitate, in urma aplicarii tehnicilor kinetice, comparativ cu statusul fiziologic al gravidelor care aleg sa nu participe la un astfel de program.

Se va urmari in continuare modul de desfasurare a travaliului si masura in care acesta va fi influentat de urmarea unui program de pregatire pentru nastere.

Dupa nastere, subiectele din loturile experimental si de control, lauze de aceasta data, vor fi urmarite pentru a se putea evalua influenta pe care practicarea exercitiului fizic o are asupra reluarii activitatilor zilnice de autoingrijire si manevrare a copilului, precum si asupra revenirii organismului matern la starea fizica anterioara sarcinii, in perioada imediat urmatoare nasterii. (primele 5 zile intraspitalicesc).

Pentru a obtine o imagine de ansamblu a efectelor pe care le are interventia kinetica asupra conditiei gravidei, se va recurge la evaluarea calitatii vietii gravidelor, ulterior lauze, luate in studiu, in cele doua situatii urmarite, si anume urmarea sau nu a unui program de pregatire pentru nastere.

Studiu privind stabilirea celor mai frecvente disconforturi cu care se confrunta femeia aflata in situatii biologice speciale determinate de maternitate

4.3.1. Ipoteza cercetarii

Presupunem ca gravidele luate in studiu nu prezinta diferente semnificative in ceea ce priveste frecventa de aparitie a disconforturilor in sarcina, modul de desfasurare a travaliului si expulziei, precum si gradul de independenta functionala in primele zile de lauzie, comparativ cu frecventa de aparitie a acestora in cadrul populatiei tinta.

4.3.2. Obiective

1. Formularea fisei de evaluare ce urmeaza a fi folosita si structurarea ei pe momentele specifice femeii aflata in situatii biologice speciale determinate de maternitate: sarcina, travaliu si expulzie, lauzie imediata.

2. Stabilirea statusului functional al femeii aflata in situatii specifice maternitatii.

3. Stabilirea celor mai frecvente disconforturi care apar in sarcina, si care pot fi influentate prin kinetoprofilaxie.

4.3.3. Subiecti

Acest studiu s-a realizat in perioada ianuarie - martie, 2009, in orasele Oradea, Targu Mures si Deva, pe un numar de 148 de lauze, aflate in primele zile dupa nastere, internate in spitalele de obstetrica-ginecologie din orasele mentionate anterior. Au fost evaluate atat lauze care pe perioada sarcinii au urmat un program de pregatire pentru nastere, cat si lauze care nu au dorit sa participe la un astfel de program.

Dintre cele 148 de lauze luate in studiu: 98 de lauze sunt din Deva, 24 lauze din Targu Mures si 26 de lauze din Oradea. (graficul nr.1)

s

Tabelul nr.7 si graficul nr.2 prezinta caracteristicile intregului grup (frecventa, procentul valid si cumulativ), in ceea ce priveste varsta subiectilor.

Tab. nr.7 Varsta subiectilor

s

Se observa ca cel mai mare procent pe grupe de varsta se refera la gravidele cu varste cuprinse intre 21 - 25 de ani (33%), urmand apoi grupa de varsta intre 26 - 30 de ani (26%) si de grupa de varsta intre 31 - 36 de ani (18%).

Tabelul nr.8 si graficul nr.3 prezinta caracteristicile intregului grup (frecventa, procentul valid si cumulativ), in ceea ce priveste mediul de provenienta al subiectilor.

Majoritatea gravidelor ( 51%) provin din mediu urban, fata de cele 49% care provin din mediu rural.(graficul nr 3)

Tab.nr. 8 Mediu de provenienta

s

Tabelul nr.9 si graficul nr.4 prezinta caracteristicile intregului grup (frecventa, procentul valid si cumulativ), in ceea ce priveste nivelul de studii al subiectilor.

Tab. nr. 9 Nivel de studii

s

Majoritatea gravidelor (62%) au studii medii, fata de cele cu studii superioare (38%). (graficul nr.4)

Tabelul nr.10 si graficul nr.5 prezinta caracteristicile intregului grup (frecventa, procentul valid si cumulativ), in ceea ce priveste numarul de nasteri anterioare.

Tab.nr.10 Numar de nasteri anterioare

s

Cele mai multe gravide sunt primipare (62%), restul de 38% fiind multipare.

Tabelul nr.11 si graficul nr 6 prezinta caracteristicile intregului grup (frecventa, procentul valid si cumulativ), in ceea ce priveste activitatile fizice practicate anterior.

Tab.nr.11 Activitati fizice practicate anterior

s

Se observa ca majoritatea gravidelor (29%) nu au practicat niciun sport anterior sarcinii, 20% au practicat aerobic, 14% jogging, 12% plimbari si doar 1% au practicat inot.

Tabelul nr.12 si graficul nr 7 prezinta caracteristicile intregului grup (frecventa, procentul valid si cumulativ), in ceea ce priveste activitatile fizice practicate zilnic.

Tab.nr.12 Activitati practicate zilnic

s

Cele mai frecvente activitati sunt cele casnice (34%), mersul frecvent (17%) si urcatul-coboratul scarilor (11%), urmat de ortostatismul prelungit si ridicarea de greutati (10%), sederea prelungita (9%) si mersul ocazional (8%).

Tabelul nr.13 si graficul nr.8 prezinta caracteristicile intregului grup (frecventa, procentul valid si cumulativ), in ceea ce priveste pregatirea fizica pe perioada sarcinii.

Tab. nr.13 Pregatirea fizica pe perioada sarcinii

s

Majoritatea gravidelor (61%), reprezentand 90 de gravide, nu au urmat un program de pregatire fizica pentru sarcina si nastere, in vreme ce 39%, reprezentand 58 de gravide, au urmat un astfel de program.

4.3.4. Material si metoda

In vederea evaluarii gravidelor/lauzelor luate in studiu, s-a elaborat o fisa de evaluare (vezi anexa 4) care contine datele personale, date referitoare la sarcinile precedente si la cea actuala, contraindicatii pentru efort. Fisa cuprinde de asemenea, parametrii fiziologici pentru perioada de sarcina, travaliu si expulzie, precum si perioada de lauzie imediata.

4.3.4.1. Tehnici si metode de cunoastere a efectelor exercitiului fizic asupra corpului femeii

Este foarte important ca echipa de specialisti care acorda asistenta gravidei, sa priveasca orice problema aparuta sau care ar putea sa apara, din trei perspective: biologica, psihica si sociala, pentru a obtine maxim de eficienta.

Pentru a se putea realiza o monitorizare atenta a femeii gravide, este necesara intocmirea unei fise se evaluare care sa vizeze aspectele precizate anterior.

Iata o propunere de fisa de evaluare, care sa cuprinda toate aceste aspecte, pentru a oferi directii corecte de abordare a gravidei in vederea unei monitorizari si asistente kinetice adecvate pe perioada sarcinii si lauziei.

4.3.4.1.1. Anamneza

Anamneza cuprinde date referitoare la varsta, sexul, profesiunea, conditiile de munca, locul nasterii, domiciliul, conditiile de viata anterioare, antecedente heredo-colaterale, antecedente personale ale subiectului vizat.

Se vor evita intrebarile conducatoare (ce sugereaza), pentru ca aceste intrebari il pune pe pacient in situatia de a alege informantia in functie de importanta ei, fiind mai putin supus tentatiei de a oferi informatii in scopul satisfacerii examinatorului.

La polul opus se afla discutia-interviu, in care pacientul relateaza senzatiile pe care el le considera importante. Examinatorul insa, trebuie sa conduca cu iscusinta discutia despre informatiile pe care le considera, el, de valoare. In discutia cu intrebari "deschise" examinatorul trebuie sa-si mentina pozitia de "expert in specialitate", in timp ce pacientul este lasat "expert in problema lui particulara". Astfel, desi joaca roluri distincte, raman egali, stabilindu-se o cooperare mutuala in elaborarea si efectuarea programului de kinetoterapie.

4.3.4.1.2. Metoda observatiei

"O cercetare concreta isi are originea - de regula - intr-un proces de observatie." Acest principiu sta si la baza acestui studiu. Ca si instrumente aditionale acestei metode am folosit Fisa de evaluare in sarcina (anexa I).

Observatia ca si metoda se regaseste pe intreg parcursul de desfasurare a studiului, dar mai ales in evaluarea parametrilor nasterii. In aceasta etapa s-a urmarit in special debutul travaliului, durata lui, intensitatea durerii in travaliu, finalitatea travaliului, durata expulziei, necesitatea epiziotomiei, scorul Apgar.

4.3.4.1.3. Metoda cantarului

- prin care s-a masurat greutatea initiala si finala a gravidelor din ambele loturi . In general ar trebui ca acumularea kilogramelor sa se realizeze in felul urmator.

A    In primul trimestru mamele iau in greutate cam 1,8 kg

A    In al doilea trimestru cam jumatate de kg pe saptamana (cam 6 kg in total)

A    In ultimul trimestru inca aproximativ 5 kg.

4.3.4.1.4. Studiul fiselor medicale

Aceasta metoda a permis identificarea gravidelor in functie de variabilele stabilite. Aceste variabile au fost:

varsta gravidelor

stare civila

mediu de provenienta

nivel de studii

numar de nasteri anterioare

practicare activitate fizica

nivel de activitate curenta

complicatii ale sarcinii

varsta sarcinii (trimestrul III de sarcina/ aproximativ 24 - 30 saptamani)

Pentru selectarea grupului de subiecti s-a apelat la medici ginecologi, care ne-au pus la dispozitie fisele medicale ale gravidelor inregistrate. In urma studierii fiselor medicale au fost selectate toate gravidele care au avut ca si criteriu comun trimestrul III de sarcina.

4.3.4.1. Evaluarea fortei musculaturii pelvilperineale

In vederea imbunatatirii tonusului muscular si al controlului musculaturii pelviperineale, este necesara evaluarea musculara. Kegel sustine ca metoda sa cuprinde 3 etape:

Prima etapa este observatia exterioara, cu pacienta in pozitie lithotomica.

Pentru inceput, Kegel observa abilitatea pacientei de a-si ridica in mod vizibil structurile perineale.

A doua etapa este examinarea vaginala, realizata bland, cu un deget.

Examenul digital serveste doua scopuri: in primul rand ofera medicului posibilitatea de a observa dezvoltarea muschilor pubococcigieni la adancimi variate si in al doilea rand ofera medicului posibilitatea de a verifica daca pacienta a fost capabila sa identifice corect muschii si sa-i contracte. Identificarea muschilor si nu exercitiul reprezinta scopul examenului digital.

3. Etapa a treia urmeaza rapid: dupa numai 5 sau 10 contractii corecte este inserat perineometrul si atat medicul cat si pacienta urmaresc manometrul care noteaza rezultatul eforturilor pacientei.

Evaluarea tonusului muscutaturii perineale se realizeaza cu pacienta in pozitie lithotomica.

In cazul in care pacienta nu deceleaza musculatura care trebuie contractata, se vor folosi conurile vaginale speciale. Se mentioneaza, de asemenea, intreruperea jetului de urina. Intreruperea urinara nu este propusa numai pentru localizarea musculaturii ce trebuie antrenata ci si ca una dintre multiplele oportunitati zilnice de a practica exercitiile, intr-un stadiu avansat al terapiei.

Evalurarea prin palpare

Pana nu demult, evaluarea functiei levatorului anal si perineal era limitata la gradarea fortei musculare si a rezistentei, folosind Scala Oxford modificata, lucru sugerat pentru prima data de Laycock. (Tabel nr. 8). Specialistii kinetoterapeuti folosesc de multa vreme palparea ca metoda de evaluare a muschilor scheletici si in acest fel, cu o pregatire suplimentara in domeniu, si-au extins abilitatile prin includerea evaluarii digitale a muschilor planseului perineal transvaginal sau pe ruta transanala.

In literatura de specialitate exista numeroase lucrari referitoare la palparea ca metoda de evaluare a contractiei muschilor planseului perineal, unele dintre aceste studii vorbind chiar despre identificarea durerii si a punctelor declansatoare, si chiar despre evaluarea tonusului muscular.

In executia programului nu trebuie utilizata musculatura abdominala, a spatelui sau fesele:

A    se inspira lent si profound

A    se aseaza o mana pe abdomen cand se contracta musculatura vaginului.

Daca nu se simte contractia musculaturii abdominale inseamna ca se utilizeaza corect muschii pubococcigieni. De asemenea, nu trebuie sa se contracte adductorii coapselor si muschii fesieri.

Tabel nr.14 Scala Oxford modificata

Procedura de evaluare prin palpare a musculaturii planseului perineal

Fig. nr.17 si 18  Palparea digitala a insertiilor muschilor puborectali. Imaginea din stanga arata o musculatura normala; imaginea din dreapta prezinta o musculatura afectata.

Figurile 11 si 12 explica modul in care poate fi efectuata evaluarea muschilor puborectali.

Pentru evaluarea integritatii morfologice a acestor muschi, degetul palpator va fi plasat paralel cu uretra, cu varful degetului pozitionat la colul vezical iar suprafata palmara a degetului preseaza fata posterioara/ dorsala a simfizei pubiene. Daca muschiul este intact, va exista suficient spatiu pentru ca degetul palpator sa poata fi asezat intre uretra medie si insertia muschilor puborectali laterali.

Daca nu poate fi palpat niciun muschi pe fata posterioara a osului pubian si marginea inferioara pubiana, imediat lateral de degetul plasat paralel cu uretra, si daca acest deget poate fi miscat de-a lungul marginii inferioare a pubisului fara a intalni tesut contractil inca 2 - 3 cm, acest lucru implica prezenta unei traume prin separare brusca pe aceasta parte.

Evaluarea poate fi ajutata daca pacienta este rugata sa efectueze o contractie in timpul palparii acestei zone. Intinderea acestei zone separate variaza foarte mult si sunt multiple tipuri de traume incomplete: subtierea generaliazata a muschiului, intinderea partiala a portiunii inferioare (cu portiunea craniala a muschilor puborectali atasata inca de osul pubian) si intinderea partiala a portiunii craniale, perceputa la palpare ca o adancitura la insertia portiunii superioare a muschilor puborectali sau la nivelul portiunii inferiare a muschiului pubococcigian/ iliococcigian.

In vreme ce importanta unei astfel de traume este neclara, o separare completa care apare la palpare este clar asociata cu reducerea fortei de contractie a muschilor si de asemenea cu simptomele si semnele de prolaps.

Smulgerea pare sa aiba adesea impact asupra muschilor intacti adiacenti sau contralaterali.

In urma separarii unilaterale, muschii puborectali intacti contralaterali pot deveni spastici si sensibili, o cauza necunoscuta a durerilor cronice pelvine si dispareunie. In urma separarii bilaterale apare hipertrofia muschiului pubococcigian/ iliococcigian.

Actualmente, evaluarea functiei muschiului levator anal si perineal de catre kinetoterapeuti, medici urologi si ginecologi este, in cel mai bun caz, limitata la "contractie si ridicare".

Peter Dietz propune un sistem de inregistrare vizuala a datelor obtinute la palparea muschilor puborectali (figura nr.19 ). Acest sistem include atat Scala Oxford modificata de evaluare a fortei de contractie si ridicare a muschilor perineali (vezi tabel nr.14), cat si Scala de evaluare a tonusului muschilor perineali, in repaus.(vezi tabel nr. 15).

Fig. nr.19 Schema pentru documentarea traumelor muschilor puborectali,

Scala Oxford modificata si Scala de evaluare a tonusului muschilor perineali in repaus.

Cu permisiunea: Dietz HP, Shek KL.

Dupa evaluarea muschilor puborectali. Se vor nota pe diagrama defectele sau zonele de depresie (arii intunecate sau accentuate pe diagrama muschilor) sau zonele rarefiate (arii hasurate oblic pe diagrama muschilor).

Sistemul de evaluare propus in figura nr.19, poate constitui baza eforturilor de instruire in imbunatatirea abilitatilor practicienilor privind evaluarea prin palpare, usurand astfel comunicarea intre practicieni si cercetatori.

In mod clar, evaluarea musculaturii puborectale prin palpare este o abilitate care necesita instruire indelungata, de preferat intr-o unitate care sa permita compararea datelor obtinute la palpare, cu cele imagistice.

Pentru a evalua forta musculaturii pelviperineale s-a folosit o scala de la 0 la 5, unde valoarea cea mai mica este 0 si inseamna ca pacienta nu deceleaza musculatura, iar valoarea cea mai mare este 5, ceea ce inseamna ca poate efectua peste 120 de contractii. Scala de evaluare a musculaturii pelviperineale este urmatoarea:

4.3.4.1.6. Examinarea somatoscopica instrumentala a aliniamentului corporal

Se realizeaza prin:

- firul cu plumb, la care raportarile se fac pe verticala

- cadrul antropometric de simetrie (CAS), la care raportarile se fac atat pe verticala cat si pe orizontala.

Cadrul antropometric de simetrie are dimensiuni de 2m. inaltime si 1m. latime. Gradarea se face pe orizontala de la mijloc, deci de la punctul zero spre dreapta si spre stanga, din 10 in 10 cm, iar pe verticala de jos in sus, de la 0 la 200 cm. Astfel, CAS este impartit in patrate cu latura de 10 cm.

Examinarea somatoscopica instrumentala se realizeaza din spate, profil si fata.

a). Examinarea din spate

In aceasta examinare, aliniamentul corpului este ideal, cand linia mediana a cadrului antropometric de simetrie (verticala 00) coincide cu axa de simetrie a corpului, care trece prin: vertex, protuberanta occipitala externa, apofizele spinoase ale vertebrelor cervicale, toracale, lombare, pliul interfesier, printre epicondilii femurali interni, maleolele tibiale si se proiecteaza in mijlocul bazei de sustinere. Verticala trebuie sa fie echidistanta fata de: relieful median al calciielor, gambelor si coapselor, fata de scapule si coincide cu linia mediana a trunchiului si capului.

La aceasta verticala se raporteaza o serie de linii orizontale care unesc:

- marginea inferioara a lobilor urechilor

- extremitatile acromiale

- spinele omoplatilor si trece prin apofiza spinoasa a vertebrei T3

- varfurile omoplatilor si trece prin apofiza spinoasa a vertebrei T7

- crestele iliace

- trohanterele mari

- maleolele tibiale

Toate aceste linii trebuiesc sa fie perpendiculare pe verticala (00), dar si paralele intre ele si cu orizontala cadrului antropometric de simetrie.

b). Examinarea din profil

In aceasta examinare postura corecta ideala se realizeaza cand verticala zero (00) a CAS-ului coincide cu axa de simetrie a corpului, care trece prin vertex, lobul urechii, articulatia umarului, marele trohanter al femurului, usor anterior fata de mediana genunchiului, usor anterior fata de maleola laterala, la nivelul proiectiei cutanate a interliniei articulatiei mediotarsienei - Chopart.

c). Examinarea din fata

In aceasta examinare aliniamentul corpului este ideal, cand verticala liniei de simetrie a corpului coincide cu verticala zero (00) a cadrului antropometric de simetrie care trece prin: mijlocul fruntii mijlocul nasului, mijlocul buzelor, mijlocul barbiei, sternului, ombilic, simfiza pubiana, printre condilii femurali interni si maleolele tibiale si se proiecteaza in mijlocul bazei de sustinere.

La aceasta verticala se raporteaza urmatoarele linii orizontale:

- bisprancenoasa;

- biacromiala

- bimamelonara (la barbati)

bicreta

- bispinoasa (spine iliace antero-superioare)

- bitrohanteriana

- bimaleolara

Toate aceste linii trebue sa fie perpendiculare pe verticala zero (00) si paralele intre ele si cu orizontala cadrului antropometric de simetrie.

4.3.4.1.7. Evaluarea durerii

"Durerea este inerent subiectiva". Aceasta afirmatie a fost facuta de Henry Knowles Beecher (1904 - 1976), medic anestezist. Scala de evaluare a durerii permite pacientilor sa descrie intensitatea durerii sau gradul in care pacientul simte durerea.

Cercetarile facute pe internet au dus la constatarea ca nu exista o scala definitivata a durerii care sa poata fi folosita in lumea medicala Scalele durerii folosite in evaluare nu prezinta descrieri uniforme, obiective ale durerii pentru fiecare nivel al acesteia.

Iata cateva modele reprezentative ale acestor scale ale durerii. De exemplu:

. "Scala Verbala a Descrierii Durerii" (VDD)

Scala verbala a durerii utilizeaza cuvinte pentru a descrie durerea.

Cadrele medicale folosesc in mod constant, pentru masurarea intensitatii durerii, scala de la 1 la 10, unde 0 inseamna "fara durere" iar 10 inseamna " cea mai puternica durere posibila". Scala utilizata cuprinde urmatorii itemi: (vezi tabelul nr.17)

Tabel. nr.17. Scale ale durerii

Dar ceea ce inseamna durere moderata pentru o persoana, poate insemna una severa pentru alta persoana. In cazul in care pacientul este obosit, durerea poate fi resimtita mult mai puternic, datorita naturii foarte subiective a adjectivelor folosite pentru descrierea durerii. De aceea exista posibilitatea distorsionarii evaluarii durerii.

Unul dintre cele mai utilizate chestionare este "Chestionarul Durerii McGill", care intrucat se afla sub protectia dreptului de autor, nu poate fi reprodus aici, cu o singura exceptie.

Chestionarul pare sa cuprinda un index al durerii, privita prin mai multe aspecte. Pacientul trebuie sa aleaga cuvintele descriptive dintr-o lista.

Scopul "Chestionarului Mc Gill" este acela de a oferi un instrument generic pentru evaluarea durerii, pentru a se putea specifica intensitatea si calitatile durerii.

Chestionarul cuprinde 78 de cuvinte descriptive pentru durere (forma scurta cuprinde 15 cuvinte), grupate in 20 de subclase, fiecare cuprinzand intre 2 si 5 cuvinte descriptive. Dintre acestea, pacientul va alege intre 3 si 5 cuvinte care sa descrie cel mai bine intensitatea durerii. Cele doua subclase sunt grupate in 4 sectiuni: senzoriala, afectiva, evaluativa si altele rezultand astfel 4 scoruri. Cele patru scoruri se aduna intr-un scor total, asa-numitul Indexul McGill al clasificarii durerii.[17]

"Pe langa cele 78 cuvinte care descriu durerea, timpului suplimentar ii sunt alocate 9 cuvinte; localizarea durerii se face printr-un desen al corpului, adaugandu-se cuvintele "extern / intern". Procedurile "fata-n fata" si "cu hartia si creionul" permit reducerea la minimum a diferentelor.

4.3.4.1.7.2. Scala numerica a durerii

Se cere pacientei sa identifice nivelul durerii resimtite, prin alegerea unui numar de la 0 (fara durere) la 10 (cea mai puternica durere posibila).[18]

4.3.4.1.7.3. Scala vizuala a durerii

Este reprezentata de o linie dreapta, unde capatul din partea stanga reprezinta lipsa durerii iar capatul din partea dreapta reprezinta cel mai inalt grad al durerii. Pacienta este rugata sa marcheze pe linie locul care crede ca reprezinta cel mai bine nivelul durerii resimtite.

Fig. Nr.20 Scala vizuala a durerii

Un alt model de scala de evaluare este Scala vizuala a durerii Chris Adams.

Acesta scala permite stimularea nivelelor cognitive ale creierului, oferind o reprezentare mai acurata a nivelului durerii resimtite.

Fig. Nr.21 Scala vizuala a durerii Chris Adams[20]

4.3.4.1.7.4. Scala gradata a durerii

Scala gradata a durerii contine patru categorii:

- fara durere  - durere usoara - durere moderata - durere severa

Pacientul este rugat sa selecteze categoria care descrie cel mai bine intensitatea durerii sale.

Tabel nr.19 Scala gradata a durerii[21]

4.3.4.1.7. Scala Wong-Baker "a figurilor dureroase"

Aceasta scala foloseste sase fete cu expresii diferite pentru fiecare fata. Fiecare fata reprezinta o persoana fericita pentru ca nu are durere sau o persoana trista pentru ca simte mai putina durere sau mai intensa. Pacienta este rugata sa aleaga fata care descrie cel mai bine durerea pe care o resimte. Aceasta scala poate fi folosita la toate categoriile de pacienti, incepand de la copii peste trei ani, pana la persoane in varsta.

Fig. nr.22 Scala Wong-Baker "a figurilor dureroase"

Instructiuni: 1. Se va explica persoanei ca fiecare figura reprezinta o persoana care e fericita pentru ca nu simte durere sau o persoana trista pentru ca are dureri cu intensitate mai mare sau mai mica.

2. Indicand figura corespunzatoare, se va explica astfel:

v    0 - 1 (fig. nr. 0) este foarte fericita pentru ca nu are nici un fel de durere.

v    2 - 3 (fig. nr. 1) sufera doar un pic.

v    4 - 5 (fig. nr. 2) sufera putin mai mult.

v    6 - 7 (fig. nr. 3) sufera si mai mult.

v    8 - 9 (fig. nr. 4) sufera foarte mult.

v    10 (fig. nr. 5) are dureri atat de mari incat ii provoaca plansul.

3. Pacienta va fi rugata sa aleaga figura care ii descrie cel mai bine nivelul durerii, notandu-se cifra corespunzatoare. Trebuie sa se specifice localizarea durerii si momentul aparitiei ei.

4. Echipa interdisciplinara, in colaborare cu familia sau cu pacientul, va putea stabili cea mai eficienta modalitate de interventie pentru managementul durerii, prin utilizarea acestei scale.

4.3.4.1.8. Scorul APGAR

Este o metoda de apreciere rapida a starii nou-nascutului, folosita inca din 1952, la propunerea doamnei Virginia Apgar. Are cinci elemente componente: activitatea cardiaca, efortul respirator, tonusul, excitabilitatea reflexa, coloratia tegumentelor. Fiecare dintre aceste componente poate fi apreciat cu notele 0, 1 si 2.

Se apreciaza la 1 minut si la 5 minute de la nastere.

Prima evaluare medicala a nou-nascutului are loc la 60 de secunde dupa expulzie, chiar in sala de nastere, si apreciaza urmatorii parametri: respiratie spontana, frecventa cardiaca, culoarea tegumentelor, excitabilitatea reflexa si tonusul muscular.

In functie de manifestarile clinice pe care le prezinta, nou-nascutul primeste o nota (scor). Cu exceptia excitabilitatii reflexe care tebuie provocata pentru a fi pusa in evidenta (aspirarea cailor respiratorii constituie un prilej bun), celelalte semne se pot evidentia la examenul clinic.

Tabel.nr.20 Scorul APGAR

Prima intrebare la care se raspunde este aceea daca nou-nascutul respira normal. Urmatoarea este aceea daca ritmul cardiac depaseste 100 batai/minut. Si se face si evaluarea tegumentelor. Scorul Apgar va fi apreciat la 5-10-15 minute dupa nastere, daca devine necesar (pana depaseste nota 6).

In functie de valoarea scorului Apgar, nou-nascutii pot fi impartiti in 4 grupe:

Scorul Apgar 8-10 - respira normal, singur, are ritm cardiac mai mare de 100/min., si tegumentele capata curand culoarea roz generalizata. Se aspira secretiile orofaringiene, se usuca cu scutece curate si se imbraca. In aceasta situatie se gasesc 90% dintre nou-nascuti la nastere.

Scorul Apgar 5-7 - copilul are o apnee primara (oprirea respiratiei), nu respira initial spontan iar respiratia se reia doar dupa manevrele tactile (frictiuni usoare intre regiunea dintre omoplati). Ritmul cardiac este mai mare de 100 batai pe minut, dar culoarea tegumentelor ramane cianotica. Se poate asocia administrarea de oxigen pe masca (concentratie 100%, 5ml/min.).

Scorul Apgar 3-4- copilul nu respira spontan, in ciuda stimularii tactile, iar ritmul cardiac este mai mic de 100 batai/ min.

Scorul Apgar 0-2 - nou-nascutul care nu respira, nu are batai cardiace audibile, este hipoton (cu tonus muscular scazut), cianotic si nu reactioneaza reflex la dezobstructia cailor aeriene si primeste o nota minima pentru scorul Apgar. Peste 50% dintre prematurii cu varsta gestationala de 25-26 saptamani au scorul Apgar 0-3, fara sa aiba acidoza severa, si raspund foarte bine la resuscitare. Prelungirea unui scor Apgar cu valoare scazuta la 5-10-15 minute dupa nastere, se coreleaza cu un viitor neurologic sumbru.

Scorul Apgar care este calculat imediat dupa nastere nu este cel mai important, cel care are relevanta cea mai mare este scorul care se masoara la maximum 20 de minute dupa nastere.

4.3.4.1.9. Gradul de independenta functionala in activitatile zilnice de autoingrijire si manevrare a copilului

GIF-ul verifica 18 functii, fiecare functie fiind cuantificata de la 1 la 7.

Clinicienii considera ca cele 7 nivele ale notarii reflecta suficient de sensibil modificarile functionale ale pacientului. Cel mai inalt nivel functional posibil este de 126 (adica 18 x 7). Cele 7 grade ce i se acorda pacientului pentru fiecare functie testata sunt:

Dependenta completa

Gradul 1 - executa mai putin de 25% din activitatea respectiva, fiind complet dependent de o alta persoana datorita limitelor fizice sau cognitive; are nevoie de asistenta a doua persoane; prezinta risc de accidentare in timpul testari.

Gradul 2 - executa intre 25% si 49% din activitatea respectiva, fiind maximal dependent de o alta persoana; Dependent (necesita ajutor)

Gradul 3 - executa intre 50% si 74% din activitatea respectiva, fiind moderat dependent de o alta persoana;

Gradul 4 - executa peste 75% din activitatea respectiva, avand nevoie doar de un contact minimal si ocazional din partea unei alte persoane;

Gradul 5 - necesita doar supraveghere, indemn verbal, indicatii sau pregatirea ambientului pentru executarea activitatii, prin aceasta pacientul avand o dependenta modificata; (examinatorul este pregatit tot timpul sa intervina - "set up"-engl.);

Independent (nu necesita ajutor)

Gradul 6 - necesita dispozitive de sprijin sau echipament specializat (instrumente modificate, orteze, proteze), activitatea se executa independent dar intr-un timp mai indelungat decat rezonabil sau activitatea prezinta un risc de accidentare; astfel pacientul are o independenta modificata;

Gradul 7 - independent.

In cadrul GIF-ului sunt cuprinse urmatoarele 18 functii grupate in 6 clase:

Nota: In cadrul fiecarei functii notarea de la 1 la 7 se va face dupa descrierea generala, prezentata anterior

4.3. Evaluarea grupului de studiu vizand parametrii urmariti in sarcina, travaliu si lauzia imediata (centralizarea datelor)

In perioada de sarcina s-au urmarit:

- greutatea corporala la inceputul sarcinii si inainte de nastere,

- prezenta edemelor

- prezenta durerilor lombare, articulare sau de alta natura

- prezenta varicelor

- prezenta vertijelor

- prezenta sau dezvoltarea pe parcursul sarcinii a unor complicatii precum: hipertensiune arteriala, diabet indus de sarcina, disgravidie, placenta praevia etc.

- tonusul musculaturii planseului pelviperineal la inceputul sarcinii si inainte de nastere

In perioada de travaliu si expulzie s-au urmarit:

- durata travaliului

- durata expulziei

- nivelul durerii in travaliu

- administrarea de calmante si antispastice

- scorul APGAR al nou-nascutului

In perioada de lauzie imediata s-a urmarit:

- tonusul musculaturii pelviperineale dupa nastere

- gradul de independenta functionala in performarea activitatilor zilnice si a celor de manevrare a nou-nascutului

          Evaluarea perioadei de sarcina vizeaza:

   Greutate corporala: initial/ final

Tabelul nr.21 prezinta valorile obtinute la evaluarile initiala si finala a greutatii corporale a gravidelor, media si abaterea standard, precum si diferenta dintre greutatea finala si cea initiala, media normala admisa si diferenta dintre media normala si cea dintre greutatea finala si cea initiala.

Intrucat recomandarile de crestere normala in greutate variaza in functie de greutatea initiala a gravidelor, tabelul este structurat pe cele patru clase de greutate, si anume: subponderale, normoponderale, supraponderale si obeze.

Tab. nr.21 Valorile greutatii corporale la evaluarile initiale si finale

*Subponderale (< 18.5 kg/m2); interval de greutate admis (12.5 - 18 kg)

**Normoponderale(18.5 - 24.9 kg/m2); interval de greutate admis (11.5 - 16 kg)

***Supraponderale(20 - 29.9 kg/m2); interval de greutate admis (7 - 11.5 kg)

****Obeze(≥ 30.0 kg/m2);  interval de greutate admis (5 - 9 kg)

Tabelul nr.22 prezinta caracteristicile grupului de studiu pentru disconforturile cele mai frecvente acuzate de gravide pe perioada sarcinii (media de aparitie in procente, media stabilita, dif.)

   Prezenta edemelor - in medie 75%[25]

   Prezenta varicelor - in medie 35%

   Prezenta vertijelor - in medie 9%[27]

   Durerea lombara - in medie 84%[28]

   Durerea articulara - in medie 57%[29]

   Contractii Braxton-Hicks - in medie 41%[30]

   Complicatii aparute pe perioada sarcinii - 9%[31]

Tabelul nr.22 prezinta caracteristicile intregului grup (prezenta, absenta, media si diferenta in procente), in ceea ce priveste aparitia disconforturilor in sarcina.

Tab.nr.22 Caracteristicile disconforturilor prezente in sarcina

   Tonusul musculaturii pelviperineale: initial/ intermediar/ final

Tabelul nr.23 prezinta caracteristicile intregului grup (frecventa, procentul valid si cumulativ), in ceea ce priveste tonusul musculaturii pelviperineale la inceputul sarcinii (I), inainte de nastere (IN) si dupa nastere (DN).

Tab. nr.23 Tonusul pelviperineal

** IN = tonus pelviperineal inainte de nastere

*** DN = tonus pelviperineal dupa nastere

     Evaluarea travaliului si expulziei:

   Durata travaliului

   Durata expulziei

   Intensitatea durerii in travaliu

   Administrarea de antispastice

   Administrarea de calmante

   Scorul Apgar al fatului

Tabelul nr.24 prezinta caracteristicile grupului intreg si separat pentru grupul gravidelor care au practicat sport si pentru grupul gravidelor care nu au practicat sport, in ceea ce priveste durata travaliului, durata expulziei si intensitatea durerii (medie, abatere standard, valoare minima si maxima).

Tabel nr.24 Durata travaliului/ durata expulziei/ intensitatea durerii in travaliu

Tabelul nr.25 prezinta caracteristicile grupului intreg si separat pentru grupul gravidelor care au practicat sport si pentru grupul gravidelor care nu au practicat sport, referitor la administrarea de calmante si administrarea de antispastice (frecventa, procent valid si procent cumulat).

Tabel nr.25 Administrarea de calmante/ antispastice/ Scorul APGAR al fatului

Tabelul nr. 26 prezinta caracteristicile intregului grup (frecventa, procentul valid si procentul cumulate) pentru scorul APGAR inregistrat de nou-nascuti.

Tabel. Nr. 26 Scorul APGAR al nou-nascutilor

          Evaluarea lauzei imediat dupa nastere (primele patru zile)

   Gradul de independenta functionala in activitatie de autoingrijire si manevrare a nou-nascutului

Tabelul nr 27 prezinta caracteristicile grupului de studiu intreg si separat, pentru gravidele care au urmat program de pregatire pentru nastere si pentru cele care nu au urmat un astfel de program (frecventa in procent valid)

Tabel nr.27 Gradul de independenta functionala a gravidelor, in lauzia imediata

4.3.6. Analiza si interpretarea rezultatelor

Analiza si interpretarea rezultatelor s-a realizat cu ajutorul soft-ului SPSS.

Graficul nr.9 prezinta media greutatilor corporale la evaluarile initiala si finala, precum si diferenta dintre acestea, si de asemenea, media normala a cresterii in greutate si diferenta, pentru cele patru grupe de greutate: subponderale, normoponderale, supraponderale si obeze.

s

In ceea ce priveste evolutia greutatii corporale, se observa o crestere in greutate de 17,1kg pentru subponderale, 20,5 kg pentru normoponderale, 16,36% pentru supraponderale si 11,75% pentru femeile obeze.

Astfel, in cazul grupului de femei subponderale, in medie, cresterea in greutate fata de media normala admisa (15,25 kg) este de 1,86kg. In cazul grupului de femei normoponderale, in medie, cresterea in greutate fata de media normala admisa (13,75 kg) este de 6,8 kg. In cazul grupului de femei supraponderale, in medie, cresterea in greutate fata de media normala admisa (9,25 kg) este de 7,11 kg. In cazul grupului de femei obeze, in medie, cresterea in greutate fata de media normala admisa (7 kg) este de 4,75 kg.

In concluzie, gravidele, indiferent de grupa de greutate din care fac parte, acumuleaza la sfarsitul sarcinii mai multe kilograme decat media normala admisa, ceea ce poate avea repercursiuni asupra aparitiei complicatiilor in sarcina si asupra modului in care organismul femeii isi revine dupa sarcina.

Graficul nr. 10 prezinta cele mai frecvente disconforturi acuzate de gravide pe perioada sarcinii.

p <

p >

p <

p >

p >

p >

p >

s

Cel mai frecvent disconfort pe care il acuza femeile gravide este durerea lombara (90,3%) fata de media de 84%. Putem spune astfel ca gravidele luate in studiu acuza dureri lombare intr-un procent cu 6,3 mai mare decat media. Testul z al proportiei pentru un singur esantion (p < 0,05) arata ca aceasta diferenta de 6,3 procente intre media populatiei si media aparitiei edemelor in grupul de studiu, este semnificativa din punct de vedere statistic.

De asemenea, gravidele mai acuza dureri articulare in proportie de 62,2%, cu 5,2% mai mult decat media, considerata a fi de 57%. Testul z al proportiei pentru un singur esantion (p > 0,05) arata ca, desi exista o diferenta de 5,2 procente, proportia femeilor din grupul de studiu care prezinta dureri articulare, nu difera semnificativ de proportia femeilor care nu le prezinta, prin raportare la proportia lor in populatia generala.

Contractiile Braxton-Hicks sunt semnalate de 60,8% dintre gravide, cu 19,8% mai mult fata de medie, considerata a fi in procent de 41%. Testul z al proportiei pentru un singur esantion (p > 0,05) arata ca, desi exista o diferenta de 19,8 procente, proportia femeilor din grupul de studiu care prezinta contractii Braxton-Hicks, nu difera semnificativ de proportia femeilor care nu prezinta aceste contractii, prin raportare la proportia lor in populatia generala.

Vertijele sunt prezente la 14,1% dintre gravide, cu 5,1% mai mult fata de media de 9%.

Testul z al proportiei pentru un singur esantion (p > 0,05) arata ca procentul femeilor din grupul de studiu care prezinta vertije difera semnificativ de proportia femeilor care nu le prezinta, raportat la media generala a populatiei.

Gravidele mai acuza prezenta edemelor in proportie de 62,2%, cu 12,8% mai putin fata de media de 75%, precum si prezenta varicelor, in proportie de 32,4%, cu 2,6% mai putin decat media de 35% dintre gravide (graficul nr.8).

Testul z al proportiei pentru un singur esantion (p > 0,05) arata ca, desi exista o diferenta de 6,3 procente intre media populatiei si media aparitiei edemelor in grupul de studiu, acestea nu sunt semnificative.

9,4% dintre gravide au prezentat complicatii ale sarcinii, cu 0,4 mai mult fata de media de 9%, aceasta diferenta nefiind semnificativa din punct de vedere statistic (p >

Mentionam ca din cele 148 de gravide luate in studiu, doar 14 gravide, reprezentand procentul de 9,4% au semnalat complicatii ale sarcinii. Asfel, s-au inregistrat 8 cazuri de hipertensiune arteriala. 4 cazuri de hemoroizi, 1 caz de col deschis si 1 caz de hernie de disc.

Graficul nr.11 prezinta caracteristicile grupului de studiu pentru evolutia tonusului musculaturii pelviperineale pe perioada sarcinii si dupa nastere, in urma programelor kinetoprofilactice.

p <

s

La evaluarea initiala se observa ca forta musculaturii perineale se inscrie intre 0 si 2. Cele mai multe dintre femei (72 - reprezentand 48,6 %) au forta musculara 2, echivalentul 10 - 30 de contractii efectuate fara rezistenta, in vreme ce 58 de femei reprezentand 39,2% (tab.nr.24) au forta musculara 1 - deceleaza musculatura, efectuind intre 1 - 10 contractii. Restul de 18 femei, reprezentand 12,2% (tab.nr.24) au forta 0, ceea ce inseamna ca nu deceleaza musculatura in cauza.

La evaluarea intermediara, care corespunde perioadei anterioare travaliului, se observa o reducere a numarului de femei care au forta musculara 1 si 2, in vreme ce numarul femeilor cu forta musculara 0 scade usor. De asemenea, se observa ca unele dintre gravide isi imbunatatesc tonusul muscular (presupunem, ca urmare a programelor de pregatire pentru nastere), ajungand la forta 3 [18 femei reprezentand 12,2% (tab.nr.24)], forta 4 [30 dintre femei, reprezentand 20,3% (tab.nr.24)], respective forta 5 [14 femei, reprezentand un procent de 9,5%).

In urma evaluarii efectuate dupa nastere, se observa o crestere a numarului de gravide cu forta musculara 0 si respectiv 1 [38 de femei reprezentand 25,7% (tab.nr.24)], in vreme ce scade numarul femeilor care inregistreaza forte musculare 2, 3, 4 si

In concluzie, putem spune ca sarcina si nasterea afecteaza tonusul musculaturii perineale mai ales pe cea neantrenata.

Testul Friedman pentru masuri repetate indica o valoare a lui Chi² de 42,75, avand un nivel de semnificatie p = 0,000. Acest lucru confirma ipoteza conform careia variatia tonusului musculaturii posturale are stransa legatura cu participarea gravidei la sedintele de pregatire pentru nastere.

Graficul nr. 12 prezinta caracteristicile grupului de studiu, intreg si in functie de urmarea unui program de kinetoprofilaxie, pentru durata travaliului, durata expulziei si intensitatea durerii resimtita in travaliu.

s

In ceea ce priveste durata travaliului, s-a inregistat o medie de 5,52 de ore pentru grupul de femei care au urmat un program de pregatire pentru nastere, in vreme ce grupul femeilor care nu au urmat un program de pregatire pentru nastere au inregistrat o durata medie a travaliului de 8,44 de ore. In medie durata travaliului pentru grupul intreg a fost de 7,29 de ore.

In ceea ce priveste durata expulziei, s-a inregistrat o medie de 25 de minute pentru grupul de femei care au urmat un program de pregatire pentru nastere, in vreme ce grupul femeilor care nu au urmat un program de pregatire pentru nastere au inregistrat o durata medie a expulziei de 45 de minute. In medie durata expulziei pentru grupul intreg a fost de 38 de minute.

In ceea ce priveste intensitatea durerii, au resimtit o durere de o intensitate cotata cu nota 8 de catre grupul de femei care au urmat un program de pregatire pentru nastere, in vreme ce grupul femeilor care nu au urmat un program de pregatire pentru nastere au resimtit o durere de o intensitate cotata cu nota 9/10. In medie intensitatea durerii pentru grupul intreg a fost cotat cu nota 8/9.

Graficele nr.13, 14 si 15 prezinta caracteristicile grupului intreg referitor la administrarea de calmante, administrarea de antispastice si scorul APGAR al nou-nascutului (procentul valid).

s s

In ceea ce priveste administrarea de calmante, un procent de 41% dintre gravide au avut nevoie de administrarea de calmante in timpul travaliului, in vreme ce 59% nu au solicitat medicatie analgezica.

De asemenea, la 47% dintre gravide a fost necesara administrarea de antispastice in timpul travaliului, in vreme ce la 53% dintre gravide aceasta interventie nu a fost necesara.

s

Se observa ca 45% dintre nou-nascuti au avut o stare foarte buna la nastere, concretizata prin scorul APGAR 10, 32% dintre copii au avut un scor APGAR 9, 15% dintre nou-nascuti au fost notati cu scorul Apgar 8, respectiv scorul APGAR 7 - 8% dintre nou-nascuti.

          Evaluarea lauzei imediat dupa nastere (primele patru zile)

   Gradul de independenta functionala in activitatie de autoingrijire si manevrare a nou-nascutului

Graficele nr. 16, 17, 18, 19 si 20 prezinta caracteristicile grupului intreg pentru gradul de independenta functionala (GIF)[32] pentru toaleta generala, alaptat, imbracarea nou-nascutului, imbaierea nou-nascutului, respectiv transportul nou-nascutului.

s s

s s

s

In ceea ce priveste gradul de independenta functionala in efectuarea unor activitati curente si a celor ce tin de atributiile materne, se observa ca la toate activitatile enuntate anterior, majoritatea gravidelor (intre 30 - 50%) prezinta gradul 7 de independenta functionala, tradus prin capacitatea de a performa activitatile fara niciun ajutor din partea altei persoane.

Intre 32 - 47% dintre gravide prezinta gradul 6 de independenta functionala care se traduce prin executarea intr-un timp mai indelungat a activitatii respective.

Intre 8 si 18% dintre gravide prezinta gradul 5 de independenta functionala, tradusa prin necesitatea supravegherii de catre o alta persoana a executantei, gata sa intervina daca este necesar pentru pregatirea locului si a materioalelor necesare activitatii. Restul de 1 - 4% dintre gravide prezinta grade reduse de independenta functionala, acestea fiind dependente total sau partial de o alta persoana care sa le ajute.

4.3.7. Concluzii si propuneri

Prin evaluarea celor 148 de gravide, ulterior lauze, luate in studiu, s-a urmarit evidentierea celor mai frecvente disconforturi cu care se confrunta gravida pe

Vertije

perioada sarcinii, precum si modul de desfasurare a travaliului si expulziei.

Crestere in greutate peste medie

De asemenea, s-a urmarit si gradul de independenta a lauzelor in efectaurea activitatilor zilnice de autoingrijire si in

Dureri lombare

indeplinirea atributiilor materne.

S-a constatat astfel o crestere in greutate de 17,1 kg pentru subponderale, 20,5 kg pentru

Contractii Braxton-Hicks

normoponderale, 16,36% pentru supraponderale si 11,75% pentru femeile obeze.

Dureri articulare

In concluzie, gravidele, indiferent de grupa de greutate din care fac parte, acumuleaza la sfarsitul sarcinii mai multe kilograme decat media normala admisa, ceea ce poate

Edeme

avea repercursiuni asupra aparitiei complicatiilor in sarcina si asupra

Varice

modului in care organismul femeii isi revine dupa sarcina.

Cel mai frecvent disconfort pe care il acuza femeile gravide este durerea lombara (90,3%), intr-un procent Fig.nr. 23 Discomforturi frecvente in sarcina

statistic semnficativ,

comparativ cu media populatiei generale. Un alt disconfort acuzat intr-o proportie semnificativa statistic (60,8%) fata de media populatiei generale, este prezenta contractiilor Braxton-Hicks.

De asemenea, gravidele mai acuza dureri articulare in proportie de 62,2%, care nu difera semnificativ de proportia femeilor care nu le prezinta, prin raportare la proportia lor in populatia generala. Vertijele sunt prezente la 14,1% dintre gravide, edemele sunt prezente in proportie de 62,2%, iar varicele sunt prezente in proportie de 32,4%, acestea nefiind insa semnificativ diferite fata de media populatiei generale.

9,4% dintre gravide au prezentat complicatii ale sarcinii. Mentionam ca din cele 148 de gravide luate in studiu, doar 14 gravide, reprezentand procentul de 9,4% au semnalat complicatii ale sarcinii.

Asfel, s-au inregistrat 8 cazuri de hipertensiune arteriala. 4 cazuri de hemoroizi, 1 caz de col deschis si 1 caz de hernie de disc.

In ceea ce priveste tonusul musculaturii pelviperineale, toate gravidele au prezentat la evaluarea initiala valori mici ale tonusului. Evolutia tonusului pelviperineal a depins de participarea sau nu la un program de pregatire pentru nastere, astfel incat femeile care au urmat un astfel de program au prezentat la evaluarea finala un tonus muscular imbunatatit, spre deosebire de cele care nu au urmat un program de pregatire, la acestea din urma constatandu-se deteriorarea tonusului musculaturii pelviperineale. In concluzie, putem spune ca sarcina si nasterea afecteaza tonusul musculaturii perineale mai ales pe cea neantrenata.

In medie durata travaliului pentru grupul intreg a fost de 7,29 de ore iar durata expulziei de 38 de minute. In medie intensitatea durerii pentru grupul intreg a fost cotat cu nota 8/9.

In ceea ce priveste administrarea de calmante, un procent de 41% dintre gravide au avut nevoie de administrarea de calmante in timpul travaliului, la 47% dintre gravide fiind necesara administrarea de antispastice in timpul travaliului.

45% dintre nou-nascuti au avut o stare foarte buna la nastere, concretizata prin scorul APGAR 10, 32% dintre copii au avut un scor APGAR 9, 15% dintre nou-nascuti au fost notati cu scorul Apgar 8, respectiv scorul APGAR 7 - 8% dintre nou-nascuti.

In ceea ce priveste gradul de independenta functionala in efectuarea unor activitati curente si a celor ce tin de atributiile materne, se observa ca la toate activitatile enuntate anterior, majoritatea gravidelor (intre 30 - 50%) prezinta gradul 7 de independenta functionala. Intre 32 - 47% dintre gravide prezinta gradul 6 de independenta functionala.

Propuneri

In urma concluziilor primului studiu, propunem efectuarea unui studiu comparativ privind eficienta programelor kinetoprofilactice si de pregatire pentru nastere, in ameliorarea celor mai frecvente disconforturi care apar in sarcina, in ameliorarea parametrilor travaliului si expulziei, precum si in ameliorarea starii fizice a lauzei dupa nasterea imediata, in vederea indeplinirii cat mai rapide a atributiilor materne.

4.4. Studiu privind importanta interventiei kinetice in profilaxia femeii aflata in situatii biologice speciale determinate de maternitate

4.4.1. Ipoteza cercetarii

Participarea gravidelor la sedintele de pregatire pentru nastere poate determina reducerea numarului de kilograme acumulate pe perioada sarcinii, cresterea tonusului musculaturii planseului pelviperineal, reducerea nivelului de anxietate ca stare si ca trasatura.

2. Participarea gravidelor la sedintele de pregatire pentru nastere poate permite reducerea nivelului de depresie, mentinerea tonusului musculaturii pelviperineale la cote optime, reducerea perioadei travaliului, expulziei si a nivelului durerii si va favoriza imbunatatirea starii fatului la nastere.

3. Participarea gravidelor la sedintele de pregatire pentru nastere poate avea ca rezultat indeplinirea precoce a activitatilor zilnice de autoingrijire, cresterea sigurantei in indeplinirea obligatiilor materne, ceea ce le va oferi sansa de a intra cat mai repede in contact cu nou-nascutul.

Gravidele care participa la un program de pregatire pentru nastere pot prezenta o frecventa de aparitie a edemului, durerii lombare si vertijelor semnificativ mai redusa decat gravidele din lotul de control.

Participarea femeilor gravide la un program de kinetoprofilaxie, poate determina cresterea calitatii vietii acestora.

4.4.2. Obiective

1. Alcatuirea grupului de studiu astfel incat sa fie constituit atat din gravide care au urmat un program de asistenta kinetica, cat si din gravide care nu au urmat un astfel de program.

2. Evaluarea subiectilor inainte si dupa aplicarea programului de asistenta kinetica.

3. Stabilirea unor obiective si mijloace kinetice comune programelor de asistenta kinetica efectuate in centrele unde s-a desfasurat studiul.

4. Evaluarea calitatii vietii prin prisma:

• Statusului functional al gravidelor aflate in ultimul trimestru de sarcina
• Influentei starii fizice asupra indeplinirii activitatilor zilnice si de serviciu si sociale
• Influentei durerii asupra indeplinirii activitatilor zilnice si de serviciu
• Influentei starii emotionale asupra indeplinirii activitatilor zilnice si de serviciu

Stabilirea diferentelor semnificative statistic prin analiza datelor grupului de studiu in functie de urmarea sau nu a unui program de pregatire pentru nastere (analiza calitativa si cantitativa a datelor).

• Evaluarea eficientei programului kinetic aplicat prin compararea intragrup si intergrup a rezultatelor obtinute la testarile initiale si finale.

Formularea concluziilor studiului.

4.4.3. Subiecti

Acest studiu s-a realizat in perioada martie - iulie 2009, in orasele Oradea, Targu Mures si Deva, pe un numar de 70 de gravide, aflate in ultimul trimestru de sarcina, internate in spitalele de obstetrica-ginecologie din orasele mentionate anterior. Dintre cele 70 de lauze luate in studiu: 14 sunt din Deva, 35 de gravide din Targu Mures si 21 de gravide din Oradea. (graficul nr.21)

s

Tabelul nr.28 si graficul nr.22 prezinta caracteristicile intregului grup (frecventa, procentul valid si cumulativ), in ceea ce priveste varsta subiectilor.

Tab. nr.28 Varsta subiectilor

s

Se observa ca cel mai mare procent pe grupe de varsta se refera la gravidele cu varste cuprinse intre 21 - 25 de ani (43%), urmand apoi grupa de varsta intre 26 - 30 de ani (36%) si de grupa de varsta intre 15 - 20 de ani (21%).

Tabelul nr.29 si graficul nr.23 prezinta caracteristicile intregului grup (frecventa, procentul valid si cumulativ), in ceea ce priveste mediul de provenienta al subiectilor. Majoritatea gravidelor (51%) provin din mediu urban, fata de cele 49% care provin din mediu rural. (graficul nr 23)

Tab.nr.29 Mediu de provenienta

s

Majoritatea gravidelor (61%) provin din mediu rural, iar restul de 39% provin din mediu urban.

Tabelul nr.30 si graficul nr.24 prezinta caracteristicile intregului grup (frecventa, procentul valid si cumulativ), in ceea ce priveste nivelul de studii al subiectilor.

Tab. nr.30 Nivel de studii

s

Majoritatea gravidelor (62%) au studii medii, fata de cele cu studii superioare (38%). (graficul nr.24)

Tabelul nr.31 si graficul nr.25 prezinta caracteristicile intregului grup (frecventa, procentul valid si cumulativ), in ceea ce priveste numarul de nasteri anterioare.

Tab.nr.31 Numar de nasteri anterioare

s

Cele mai multe gravide sunt primipare (63%), restul de 33% fiind multipare.

Tabelul nr.32 si graficul nr.26 prezinta caracteristicile intregului grup (frecventa, procentul valid si cumulativ), in ceea ce priveste activitatile fizice practicate anterior.

Tab.nr.32 Activitati fizice practicate anterior

s

Se observa ca gravidele au practicat in proportii egale (20%): jogging, aerobic sau nu au practicat niciun sport anterior sarcinii (20%). 11% au practicat body-building si tae-bo, 9% plimbari, si doar 3% au practicat inot.

Tabelul nr.33 si graficul nr.27 prezinta caracteristicile intregului grup (frecventa, procentul valid si cumulativ), in ceea ce priveste activitatile fizice practicate zilnic.

Tab.nr.33 Activitati practicate zilnic

s

Cele mai frecvente activitati sunt cele casnice (34%), mersul frecvent (17%) si urcatul-coboratul scarilor (11%), urmat de ortostatismul prelungit si ridicarea de greutati (10%), sederea prelungita (9%) si mersul ocazional (8%).

4.4.4. Material si metoda

4.4.4.1. Evaluarea subiectilor

Pentru evaluarea subiectilor din cel de al doilea studiu, s-a folosit aceeasi fisa de evaluare alcatuita pentru primul studiu, la care se mai adauga:

4.4.4.1.1. Inventarul de anxietate stare - trasatura (STAI) - pentru evaluarea starii de anxietate

STAI (Stait Trait Anxiety Inventory) - Inventarul de Expresie a Anxietatii ca Stare si Trasatura (vezi anexa 2) este alcatuit din doua scale de autoevaluare pentru masurarea a doua concepte distincte privind anxietatea: starea de anxietate si anxietatea ca trasatura. Scala (A - trasatura) consta din 20 de descrieri pe baza carora oamenii exprima modul in care se simt ei in general. Scala (A - stare) consta de asemenea din 20 de descrieri, dar instructiunile cer subiectilor sa indice modul in care se simt ei la un moment dat.

Subiectii vor fi atentionati asupra faptului ca instructiunile sunt diferite pentru cele doua parti ale inventarului si se va spune ca ambele seturi de instructiuni trebuie citite atent. Este bine ca subiectul sa citeasca instructiunile in gand, iar apoi examinatorul sa citeasca cu voce tare si sa ofere subiectului posibilitatea de s pune intrebari. Daca subiectul ii pune intrebari in cursul testarii, evaluatorul va raspunde in mod evaziv. Raspunsuri de genul "indicati cum va simtiti in general" sau "indicati cum va simtiti acum" sunt de obicei suficiente.

In standardizarea STAI scala A - stare forma X1 se aplica itemii, urmand apoi scala A - trasatura forma X2, aceasta ordine fiind recomandata cand ambele scale sunt aplicate impreuna.

Scorurile posibile pentru forma X a STAI variaza de la un scor minim de 20 de puncte la un scor maxim de 80 in ambele subscale A - stare si A - trasatura. Subiectii raspund la fiecare item a STAI, evaluandu-se ei insisi pe o scala de 4 puncte. Cele 4 categorii pentru scala A - trasatura sunt: 1 - deloc, 2 - putin, 3 - destul, 4 - foarte mult. Categoriile pentru scala A - trasatura sunt: 1 - aproape nici o data, 2 - cateodata, 3 - adeseori, 4 - aproape intotdeauna.

Unii dintre itemii STAI de exemplu "sunt incordat/a" sunt organizati de asa natura incat o cota de 4 indica un nivel inalt de anxietate, in timp ce alti itemi de exemplu "sunt bine dispus/a" sunt organizati astfel incat o cota mare indica anxietate scazuta.

Ponderile scorurilor pentru itemii ale caror cote ridicate indica o anxietate crescuta sunt aceleasi ca si numarul incercuit. Pentru itemii ale caror scoruri ridicate indica o anxietate redusa, ponderile scorurilor sunt inverse. Pentru itemii inversi raspunsurilor marcate cu 1, 2, 3, 4 sunt cotate cu 4, 3, 2, 1. Pentru STAI forma X1 itemii cotati invers sunt 1, 2, 5, 8, 10, 11, 15, 16, 19, 20, iar pentru STAI forma X2: 1, 6, 7, 10, 13, 16, 19.

Rezultatele acestui chestionar pot fi sintetizate pe urmatoarele niveluri de anxietate (stare, trasatura) astfel: nivel scazut (scor cuprins intre 20-34), nivel mediu (scor cuprins intre 35-49) si nivel ridicat (scor cuprins intre 50-60).

Acest chestionar a fost aplicat subiectilor, atat pentru primul studiu, cat si pentru cel de al doilea, sub forma test-retest: prima aplicare a chestionarului s-a realizat pe toti subiectii dupa selectarea grupurilor de lucru; a doua aplicare se va realiza inainte de nastere si a treia aplicare a chestionarului dupa nastere.

4.4.4.1.2. Inventarul Beck pentru depresie (B.D.I.) - pentru evaluarea starilor depresive

Inventarul Beck pentru depresie (vezi anexa 3) este un test care cuprinde 21 de itemi prezentati in mai multe variante, care isi propune sa masoare prezenta si gradul depresiei la adolescenti si adulti. Fiecare dintre cei 21 de itemi ai testului incearca sa evalueze un simptom specific sau o atitudine, "care par sa fie prezente im cazul unui pacient depresiv si care coincide cu descrierile depresiei, prezente in literatura de specialitate", dupa cum precizeaza Aaron T. Beck, autorul testului. Desi teoria lui este mai degraba asociata cu dezvoltarea teoriei cognitive a depresiei, Inventarul Beck pentru depresie a fost conceput pentru a evalua depresia independent de orice teorie particulara.

Scorul[35]: Fiecare dintre itemii inventarului corespund unui simptom specific al depresiei si / sau atitudini. Fiecare categorie descrie o manifestare comportamentala specifica a depresiei, care se concretizeaza in patru grade de autoevaluare. Acestea refleca severitatea simptomelor, de la neutru, la severitate maxima.

Valoarea numerica "zero", "unu", "doi" sau "trei" indica gradul de severitate. Beck admite ca nu exista un scor arbitrar de limita iar scorul specific depinde de caracteristicile pacientului si de scopul chestionarului.

Gradele de depresie

1-10 normalitate
11-16 perturbari minore de dispozitie
17-20 tendinte de granita spre depresia clinica
21-30 depresie moderata
31-40 depresie severa
peste 40 depresie extrema.

Severitatea depresiei este determinata asadar de numatul de puncte acumulat, numar incadrat in urmatoarele limite:

0 -9: persoana nu este depresiva

10-18: depresie usoara spre moderata

19-29: depresie moderata spre severa

30-63: depresie severa

4.4.4.1.3. Chestionarul de evaluare a calitatii vietii - Forma Scurta (FS-36)

SF-36 este un chestionar de evaluare a calitatii vietii, forma scurtata, alcatuit din 36 de intrebari. Cuprinde 8 stadializari ale starii de sanatate functionala, precum si un sumar al valorilor de baza ale sanatatii fizice si mentale si un index de sanatate.

Se poate aplica in studii efectuate pe o populatie specifica sau generala, evidentiind beneficiile unei mari varietati de tratamente.

Literatura Chestionarului SF-36 de evaluare a sanatatii

Cele mai complete informatii despre istoria si dezvoltarea Chestionarului FS-36 de evaluare a sanatatii, despre evaluarea psihometrica, despre studii de validitate si date normative, sunt disponibile in primul dintre cele trei manuale de utilizare ale Chestionarului FS-36 de evaluare a sanatatii. Aceste informatii au fost descrise pe scurt in primele doua articole cu peer-review despre acest chestionar.[38]

Una dintre cele mai independente descrieri a dezvoltarii chestionarului, alaturi de un comentariu critic, este oferita de McDowell and Newell (1996). Traducerea Chestionarului FS-36 de evaluare a sanatatii a constituit subiectul a mai mult de 500 de publicatii, implicand investigatori din 22 de tari. Zece sau mai multe studii au fost publicate in 13 tari.

Alcatuirea Chestionarului SF-36 de evaluare a sanatatii

Chestionarul a fost constituit astfel incat sa satifaca minimum de standarde psihometrice necesare pentru compararea grupurilor. Cele 8 aspecte ale sanatatii au fost selectate din cele 40 incluse in Medical Outcome Study

Itemii selectati pentru intocmirea chestionarului reprezinta indicatori ai sanatatii operationali multipli, incluzand: functii si disfunctii comportamentale, distres si starea de bine, rapoarte obiective si cotari subiective, precum si autoevaluari favorabile si nefavorabile asupra statusului de sanatate.

Consideratii psihometrice

SF-36 Measurement Model

Figura 17 ilustreaza taxonomia itemilor si conceptele care specifica alcatiurea Scalei SF-36 si aspectele sanatatii care sunt evaluate. Taxonomia are trei nivele: (1) itemi; (2) opt scale care contin 2 - 10 itemi fiecare; si (3) doua directii de evaluare care insumeaza scalele. Toti cei 36 de itemi ai chestionarului sunt folositi pentru a evalua cele opt scale. Fiecare item este folosit pentru a evalua o singura scala.

Fig.nr.24 Model de masurare a Chestionarului SF-36

Cele opt scale formeaza ipotetic doua grupuri distincte ordonate temeinic, pe baza variatiei sanatatii fizice si mentale pe care o au in comun. Trei dintre scale (FF, RF, DC) sunt corelate mai ales cu componentele fizice si contribuie la evaluarea Componentei Fizice a Sanatatii (CFS).

Componenta mentala corelata in special cu scalele (SM, RE si FS)[44], contribuie la evaluarea Componentei Mentale a Sanatatii (CMS). Trei dintre scale (VT, SG si FS) sunt corelate cu ambele componente.

Importanta acestor descoperiri este ilustrata in discutiile despre validitatea empirica a datelor. Si anume, scalele care inregistreaza scoruri mari in sfera fizica raspund mai bine la tratamente care schimba morbiditatea fizica, in vreme ce scalele care inregistreaza scoruri mari la componenta mentala, raspund mai ales la medicamente si terapii care se adreseaza sanatatii mentale.

Un obiectiv important in constituirea chestionaruluiSF-36 a fost atingerea unor inalte standarde psihometrice. Indicatiile pentru testare au derivat din cele recomandate la validarea masurilor psihologice si educationale ale Asociatiei Americane de Psyhologie, de Asociatia Americana de Educatie in Cercetare si de Consiliul National pentru Evaluare in Educatie (APA, 1974).

Pentru scopurile Medicare Health Outcomes Survey - un efort federal important pentru monitorizarea rezultatelor planurilor de sanatate puse la dispozitia populatiei - au fost stabilite standarde psihometrice ale scorurilor SF-36, folosite pentru a clasifica schimbarile (mai bine, la fel si mai rau) sumei scorurilor pentru componentele fizica si metala (NCQA, 2002).[45]

SHAPE * MERGEFORMAT

Fig.nr.25 Taxonomia itemilor

Validitatea Chestionarului SF-36 de evaluare a sanatatii

Studiile de validitate sustin in general valoarea minima si maxima a mediei similara cu cea din manualul de utilizare. Datorita utilizarii largi a acestui chestionr intr-un numar mare de aplicatii, dovezi ale multor tipuri de validari sunt relevante in interpretarea lui.

Validitatea continutului chestionarului SF-36 de evaluare a sanatatii a fost comparat cu acelea ale altor chestionare de evaluare a sanatatii. Comparatiile sistematice au indicat faptul ca SF-36 include in chestionarul folosit cele mai frecvente concepte de evaluare a sanatatii. Simptomele si problemele specifice unei anumite afectiuni nu au fost incluse in chestionar, deoarece SF-36 este un chestionar de evaluare generala.

Folosind scala de la 0 la 100 a Indexului de Cotare al Sanatatii Generale (GHRI)[47], ca si criteriu, cei care isi evalueaza sanatatea ca "mult mai buna", isi imbunatatesc scorul cu o medie de 13,2 puncte. Media de modificare a scorului a fost de 5,8 puncte pentru cei care au raportat o sanatate "oarecum mai buna". O reducere a mediei de pana la -10.8 puncte s-a realizat in cazul celor care au raportat ca starea de sanatate este "mult mai rea". Pentru cei care si-au catalogat sanatatea ca fiind "aproape la fel", scorul s-a modificat cu 1,6 puncte.

Suma masuratorilor

Tabelul nr.14 insumeaza informatii despre cele opt scale ale chestionarului SF-36 si a celor doua sume a masuratorilor, importante in utilizarea si interpretarea lor.

Cele opt scale sunt dispuse in functie de factorul de continut (validitatea), asa cum apar ele in chestionarul SF-36, pentru a usura interpretarea.

Prima scala este FF (functionalitatea fizica), care s-a demonstrat a fi cea mai buna masura de evaluare generala a sanatatii fizice; ultima scala SM (sanatatea mentala) este cea mai valida evaluare a sanatatii mentale folosita in studii de specialitate.[48] Interesant este faptul ca SM (sanatatea mentala) si FF (functionalitatea fizica) sunt cele mai putin satisfacatoare evaluari ale componentelor fizica si mentala.

VT (vitalitatea) si SG (sanatatea generala) au o validitate substantiala sau moderata pentru ambele componente a statusului sanatatii, si vor fi interpretate in consecinta.

Tabel 34: Cuprinsul Informatiilor despre ScalaSF-36® si

Suma evaluarilor componentelor fizica si mentala

	Corelatii		Numar de						Definition (% observed)
Scale	PCS	MCS	Itemi	Nivele	Medie	Ab.std.	Serio- zitate	Cla	Cel mai mic scor posibil (plafon inferior)	Cel mai mare scor posibil (plafon superior)
Functionalitate fizica (FS)									Efectuarea foarte limitata a tuturor activitatilor fizice, incluzind toaleta si imbracarea (0.8%)	Realizeaza toate tipurile de activitati fizice, inclusiv cele mai viguiroase, fara limitari datorate sanatatii (38.8%)
Rolul fizicului (RF)									Probleme la serviciu sau cu alte activitati zilnice, ca rezultat al sanatatii fizice (10.3%)	Nicio problema la serviciu sau cu alte activitati zilnice (70.9%)
Suferinta fizica (SF)									Durere foarte severa si extrem de limitativa (0.6%)	Nicio durere sau limitare datorata durerii (31.9%)
Sanatate generala (SG)									Isi evalueaza sanatatea ca fiind slaba si crede ca probabil se va inrautati (0.0%)	Isi evalueata sanatatea ca excelenta (7.4%)
Vitalitate (VT)									Se simte obosit si molesit tot timpul (0.5%)	Se simte plin de viata si energie tot timpul (1.5%)
Functionarea in societate (FS)									Problemele fizice si emotionale  interfereaza extrem si recent cu activitatile sociale (0.6%)	Realizeaza activitatile sociale normal, fara interferenta problemelor fizice sau emotionale (52.3%)
Rolul emotional (RE)									Probleme la serviciu sau alte activitati zilnice ca rezultat al problemelor fizice sau emotionale (9.6%)	Nicio problema la serviciu sau cu alte activitati zilnice (71.0%)
Sanatate mentala (SM)									Sentimente de nervozitate si depresie tot timpul (0.0%)	Sentimente de pace, fericire, calm tot timpul (0.2%)
Componenta fizica (suma)				567b					Limitari in activitatile de autoingrijire, fizice,  sociale, si de seviciu,durere severa, oboseala frecventa, sanatate cotata ca "slaba" (0.0%)	Fara limitari fizice, disabilitati, sau degradare a starii de bine, nivel ridicat de energie, sanatate cotata ca "excelenta" (0.0%)
Componenta mentala (suma)				493b					Distres psihic si social, frecvent si disabilitate datorata problemelor emotionale, sanatate cotata ca 'slaba' (0.0%)	Sentimente pozitive frecvente, absenta distresului psihic si a limitarilor in activitatile obisnuite sociale/ de servici datorate problemelor emotionale, sanatate cotata ca 'excelenta' (0.0%)

Nota. de la Ware, Kosinski, and Keller (1994).
^aCI=95% interval de incredere
Numar de nivele observate ca linie de plecare; numere rotunjite la prima zecimala (n=2,474).
Scorurile pentru cele opt scale reprezinta procentajul scorurilor totale posibile obtinute pentru fiecare scala in parte. Scoturile pentru Componenta fizica si pentru Componenta mentala sunt scorurile T[50]

Numarul itemilor si a nivelelor si intervalele valorilor definite pentru fiecare scala sunt de asemenea prezentate in Tabelul 34. Aceste atribute au fost corelate cu validitatea empirica.[51] Cele mai apreciate scale sunt cele cu 20 nivele sau mai multe (FS, SG, VT, SM). Acestea definesc de asemenea cea mai apreciabila gama de stari de sanatate, astfel incat produc de obicei cele mai putin deviate distributii ale scorurilor.

Sunt prezentate de asemenea media si abaterea standard pentru cele opt scale si sumele celor doua componente (fizica si mentala). Tabelul nr.34 ilustreaza implicatii practice ale unui numar de avantaje teoretice a sumelor valorilor pentru componenta fizica si cea mentala, inclizand si gradul de seriozitate, precum si numarul si aria nivelelor acoperite.

Scorurile si interpretarea de baza

Interpretarea rezultatelor s-a facut mult mai usor odata cu standardizarea mediilor valorilor si a deviatiilor standard pentru toatele scalele chestionarului SF-36.

Mai exact, scorurile de baza s-au dovedit foarte eficiente la interpretarea diferentelor dintre valorile obtinute la aplicarea chestionarului si pentru a monitoriza diferite afectiuni pe o perioada mai lunga de timp.

Transformarile liniare au fost efectuate astfel incat valorile sa fie transformate la o medie de 50 si o deviatie standard de 10, pentru populatia Statelor Unite. Aceste transformari ating aceleasi medii si deviati standard pentru toate cele opt scale si pentru sumele celor doua componente, fizica si mentala. Avantajele scorurilor normale pot fi ilustrate prin compararea scorurilor standard, folosind scorul original de la 0 la 100, algoritm bazat pe metoda sumei valorilor si scorurile obtinute la aplicarea chestionarului. Normele generale ale populatiei ofera o baza mult mai buna pentru compararea valorilor scalelor. Pentru interpretare, se vor face comparatii intre valorile medii ale populatiei generale si cele obtinute la chestionar, putand astfel determina impactul pe care il are o anumita conditie asupra celor opt scale, chiar daca valorile obtinute sunt semnificative statistic. Folosind scorul de la 0 la 100, aceste diferente trebuiesc luate in considerare la interpretarea profilurilor. Diferentele deviatilor standard, care sunt de asemenea esentiale la unele dintre scale, trebuiesc luate si ele in considerare la interpretare. In valorile normale, fiecare scala a fost evaluata ca avand aceeasi medie (50 puncte) si abatere standard (10 puncte). Fara a face referire la norme, este clar ca oricand, daca scorul este mai mic de 50, starea de sanatate este sub medie, si fiecare punct este de 1 la 10 pentru deviatia standard. Avand si valorile normale, diferentele dintre scale reflecta mult mai clar impactul pe care o anumita conditie il are asupra calitatii vietii, deoarece componentele fizica si mentala evaluate insumeaza evaluarile vizate si iau in calcul si corelarile dintre cele opt scale ale chestionarului SF-36.[52]^,

4.4.4.2.Programul kinetoprofilactic propriu-zis de pregatire pentru sarcina si nastere, pentru al III-lea trimestru de sarcina

Intre a 6-a si a 9-a luna de sarcina, fatul are o crestere semnificativa, fapt ce impune o solicitare mai mare cardio-respiratorie a organismului gravidei, ce trebuie sa faca fata necesarului de oxigen pentru tesuturile fetale. Gravida suporta mai greu efortul fizic iar greutatea crescuta si laxitatea articulara o pot predispune la accidente.

In aceasta perioada este necesara o individualizare atenta a programului kinetic, o scadere a efortului kinetic spre luna a 9-a, pregatirea viitoarei mame si a familiei pentru actul nasterii.

4.4.4.2.1. Obiective si mijloace ale programului kinetic pentru lunile a VII-a si a VIII-a de sarcina

Obiective

Asuplizare musculo-articulara;

Mentinerea tonusului postural si prevenirea aplatizarii boltii plantare;

Aplicarea masurilor de indepartare a tulburarilor circulatorii;

Instruirea gravidei asupra posturii corecte in practicarea gesturilor uzuale si profesionale (scoala spatelui);

Invatarea respiratiei corecte si din timpul diferitelor faze ale nasterii;

Prezentarea metodelor de nastere naturala si pregatirea gravidei si a familiei pentru actul nasterii. Acest obiectiv este realizat de echipa de specialisti formata din medic, psiholog, kinetoterapeut si tatal, care face parte din echipa de sprijin, acesra din urma fiind instruit pentru a ajuta ca durerile sa fie atenuate si pentru o nastere mai usoara.

Mijloace - exercitii libere;

- exercitii de stretching;

- exercitii cu obiecte si la aparate;

- plimbari in aer liber;

- masaj si automasaj pentru indepartarea tulburarilor circulatorii;

- masaj relaxant practicat in perioada de nastere intre contractii pe regiunea lombosacrata, dorsal superioara, a gatului si a fruntii;

- folosirea incaltamintei confortabile si a talonetelor pentru prevenirea aplatizarii boltii plantare.

In cazul in care programul de pregatire pentru nastere a inceput din al doilea trimestru de sarcina, se va continua si executarea exercitiilor din aceasta perioada, dozarea realizandu-se individual, in functie de posibilitatile fizice ale fiecarei gravide, aflata acum in cel de al treilea trimestru de sarcina.

4.4.4.2.2. Obiective si indicatii metodice pentru luna a IX-a de gestatie

Obiective:

continuarea reeducarii respiratorii,

invatarea reflexelor de distensie si expulzie imbinate cu actul respirator si a pozitiilor facilitatorii de coborare a fatului,

aplicarea corecta a celor invatate,

executarea corecta a screamatului,

masarea usoara a punctelor dureroase,

comprimarea punctelor dureroase in regiunea spinelor iliace,

prezenta tatalui la sedintele de instruire a gravidei si eventual, prezenta lui la nastere (ca suport psihologic pentru viitoarele mame). O astfel de educatie adecvata poate sa-i scape de prejudecati si de falsa pudoare pe barbatii refractari la aceasta idee.

Indicatii metodice:

Intensitatea, volumul de lucru si durata efortului fizic se reduc treptat spre luna a noua, cand se mentin numai miscarile de respiratie necesare in timpul travaliului, exercitiile usoare ale membrelor si plimbarile in aer liber. Pentru faza dilatarii se invata respiratia toracica superficiala, gafiita, pe gura, in timpul contractiilor, prin care se evita coborarea diafragmului. (vezi pag. 190)

4.4.4.2.3. Indicatii metodice pentru kinetoprofilaxia femeii gravide

Astazi, la dispozitia femeii gravide sunt puse programe de interventie kinetica, concepute astfel incat sa se adreseze nevoilor sale specifice. Un kinetoterapeut specializat in interventia pe probleme specifice asociate sarcinii, poate recomanda exercitii pentru perioada de sarcina si perioada postpartum, dupa o evaluare atenta a femeii. Evaluarea va consta de obicei in:

• evaluarea mobilitatii articulare
• evaluarea dezechilibrelor musculare si a fortei
• testarea senzoriala
• evaluarea limitarii functinale

Sedintele de kinetoprofilaxie au ca scop invatarea, de catre gravida, a tehnicilor specifice, precum:

• Managementul durerii si reducerea durerii
• Exercitii pentru imbunatatirea fortei si mobilitatii
• Exercitii pentru imbunatatirea aliniamentului corporal si a echilibrului
• Tehnici de crestere a flexibilitatii articulare si tisulare
• Antrenament pentru reducerea stresului si relaxare
• Recomandarea unor pozitii pentru somn
• Recuperare postpartum

Odata ce femeia s-a familiarizat cu recomandarile facute de kinetoterapeut, le poate introduce intr-un program de antrenament constant, care sa o ajute sa isi mentina starea de sanatate si bunastare pe toata perioada sarcinii si dupa nastere.

Fiecare sedinta de pregatire fizica trebuie sa cuprinda trei parti: perioada de incalzire, perioada propriu-zisa de antrenament si perioada de revenire.

Incalzirea

Aceasta parte nu trebuie neglijata. Nicio sedinta de pregatire fizica nu trebuie sa se realizeze cu un corp "neincalzit" in prealabil. Incalzirea trimite semnale corpului ca va urma o activitate mai viguroasa, prevenind astfel accidentele, prin eliberarea tensiunii musculare si prin cresterea flexibilitatii corpului.

Pentru o perioada de 5 - 10 minute (recomandat) se vor executa exercitii de stretching.

Intinderea se face pana cand se resimte o tensiune usoara (nu durere), apoi se mentine intinderea pana cand se numara lent pana la 10. Apoi se elibereaza tensiunea incet si se repeta de trei ori. Indiferent de tipul de stretching ales pentru incalzire, nu se efectueaza arcuiri, intrucat acestea tensioneaza muschii.

Stretching-ul se va adresa in special jumatatii inferioare a corpului (membre inferioare, glezne, solduri, genunchi), fara a se neglija complet jumatatea superioara (brate, umeri, gat). Daca gravida practica un alt tip de sport: inot, bicicleta sau alt tip de activitate independenta, timp de inca 5 minute se va executa actiunea lent, apoi tot mai rapid, pana la atingerea intensitatii tinta.

. Exercitii de stretching

Stretchingul in perioada de sarcina necesita unele modificari astfel incat sa se evite accidentele. In timpul sarcinii, articulatiile si ligamentele sunt slabite, datorita hormonului denumit relaxina, si care usureaza nasterea. Acelasi hormon poate favoriza accidentarile. Prin respectarea unor precautii simple, poate fi redus riscul de intindere a articulatiilor sau muschilor. Acestea sunt:

1. stretchingul se va mentine intre 15 - 30 secunde.

2. stretchingul se executa pana la resimtirea unie tensiuni usoare, evitandu-se depasirea limitelor musculare.

3. stretchingul se incepe cu incalzirea, fie cu exercitii usoare cardio, fie cu un dus cald.

4. se va acorda o mare atentie echilibrului, folosindu-se un scaun pentru sprijin, daca este necesar.

se va respira in timpul stretchingului.

6. nu se vor executa exercitii de stretching din decubit dorsal dupa primul semestru de sarcina, deoarece se poate intrerupe fluxul sangvin catre fat.

7. nu se executa balansari; stretchingul trebuie sa fie static si usor.

8. nu se hiperextind articulatiile.

9. nu se executa exercitii daca apar: - dureri intense in orice parte a corpului,

- oboseala excesiva,

- ameteli,

- greturi,

- intreruperi ale respiratiei,

- senzatie de lesin,

- sangerari vaginale,

- contractii,

- dificultate la mers

- reducerea miscarilor fetale

Stretchingul gambei

P.I. Stand cu fata la un perete, la o distanta

de un pas fata de zid, antebratele se sprijina de perete. Fruntea se aseaza pe antebrate, spatele se mentine drept.

T.1. Se flecteaza un genunchi pana va atinge peretele. Membrul inferior din spate se mentine in extensie, calciiul pe sol.

Se va crea o senzatie de tensiune usoara in gamba. 

T.2. Intinderea se mentine 10 secunde, apoi se creste tensiunea si se mentine inca 10 secunde

T.3. revenire in P.I. 

Se repeta si cu membrul inferior opus.

Exercitiile de stretching incalzesc muschii, facandu-i mai elastici. Iata alte exemple Fig.nr.26 Stretchingul gambei

de exercitii de stretching care pot fi ©2006 Publications International, Ltd. exectuate inainte sau dupa antrenament:

Rotirea gatului[59] - Se relaxeaza muschii gatului si umerii. Capul se apleaca spre inainte. Se roteste incet capul spre umarul drept, apoi spre inapoi si spre umarul stang, revenind apoi in pozitia initiala. Se vor executa 4 rotatii complete spre fiecare directie.

Rotirea umerilor[60] - Umerii se proiecteaza spre inainte, apoi se rotesc spre inapoi si in sus, catre urechi, apoi spre inapoi. Se vor executa 4 rotatii complete spre fiecare directie. Aceasta miscare va deschide toracele, prevenind adoptarea pozitiei cu umerii rotunzi, asa precum multe gravide adopta.

Fig.nr. 27 Rotirea umerilor³

Inotul[61] - Stand, bratele se plaseaza pe langa corp. Bratul drept se flecteaza pana la nivelul urechii, trunchiul se apleaca spre inainte si se rasuceste ca pentru miscarea de inot crawl. Bratul drept revine in pozitia initiala, urmand sa se execute aceeasi miscare cu brasul stang. Se executa 10 repetari.

Fandari[62] - Stand cu un membru inferior inaintea celuilalt cu un pas, varfurile degetelor orientate in aceeasi directie.

Trunchiul se apleaca spre inainte, sprijinind intreaga greutate a corpului pe membrul plasat anterior. Se revine in pozitia initiala. Se schimba membrul inferior si se repeta exercitiul. Se executa 4 repetari pentru fiecare parte.

Fig.nr.28 Fandari

Scuturari de membre[64] - Stand cu membrele superioare si inferioare extinse. Membrele se vor misca in sus si in jos intr-o miscare de scuturare usoara.

Rotatia gleznelor[65] - Asezat cu membrele inferioare extinse si degetele relaxate. Se va roti piciorul, trasand cercuri largi. Se va folosi toata glezna si piciorul.

Aceeasi miscare se executa si cu membrul inferior opus. Se executa de 4 ori spre dreapta si de 4 ori spre stanga.

Stretchingul pectoralilor[66] - stand in cadrul usii, mainile plasate pe cadrul usii la nivelul umerilor, coatele flectate. Se face un pas inainte cu piciorul drept, pana la aparitia senzatiei de intindere usoara a muschilor pieptului (atentie la a nu intinde prea mult).

Mentinere 30 de secunde.

Se schimba membrul inferior si se paseste in exteriorul usii. Se mentine 30 de secunde.

Fig.nr.29. Stretching pectorali⁶

Rularea[67] - stand cu spatele la perete, talpile departate la nivelul umerilor, asezate la o distanta confortabila fata de perete. Inspir, urmat de un expir, moment in care abdomenul se apropie de coloana vertebrala (suctiunea abdominalilor), barbia coboara spre piept, in timp ce torsul se "incovoaie" vertebra cu vertebra. Rularea se va face cat de jos este posibil. Greutate se va mentine centrata pe membrele inferioare, intre talpi. Urmeaza inspirul la sfarsitul miscarii de rulare, iar in timpul expirului se revine in pozitia initiala tot prin miscare de rulare, incercandu-se sa se atinga fiecare vertebra de perete. In miscarea de revenire, capul trebuie sa fie ultima parte a corpului care revine. Se repeta.

Pe masura ce sarcina progreseaza, se poate schimba pozitia initiala cu cea de asezat pe scaun cu genunchii departati pentru a face loc abdomenului crescut in volum. Stand chiar pe marginea scaunului, inspir, apoi expir, in timp ce barbia se apropie de piept si corpul se ruleaza inainte si in jos. Bratele pot atarna intre membrele inferioare. Inspir, apoi din nou expir, in timp ce se revine lent in pozitie initiala.

Flotari si stretchingul gambelor - stand cu fata la perete, la un pas distanta, bratele flectate la nivelul umerilor, coatele extinse. Se atinge peretele cu miinile si corpul se va apropia de perete, in timp ce coatele se flecteaza, in timpul inspirului.

Calciiele se mentin pe podea, pentru a intinde muschii gambei. Nu se exerseaza in ciorapi sau pantofi cu talpa alunecoasa. Talpile trebuie sa ramana lipite de podea.

Urmeaza expir cu contractia muschilor abdominali. Incet se va indeparta corpul de perete prin extensia coatelor, pentru a reveni in pozitia stand. Se repeta de 8 - 10 ori.

Rasucirea trunchiului[68] - stand cu membrele inferioare departate la nivelul umerilor, pentru stabilitate, genunchii usor flectati. Bratele se ridica la nivelul umerilor si se orienteaza spre partea stanga, in vreme ce privirea se va indrepta spre partea dreapta, peste umarul drept. Se mentine intinderea si se respira in aceasta pozitie. Se revine in pozitie initiala printr-o miscare lenta, schimband directia de orientare a bratelor spre dreapta, in vreme ce privirea se intoarce spre stanga, peste unarul stang. Se repeta. 

Fig.nr. 30 Rasucirea

trunchiului²

Sirena[69] - asezat pe genunchi, pe podea, genunchii flectati orientati spre dreapta, calciiele aproape de fese. Cu mana stanga se cuprinde glezna stanga pentru sprijin, in timp ce bratul drept se abduce peste crestetul capului, cotul flectat (pozitia "cosulet"). Trunchiul se inclina spre stanga. Inspir si se mentine intinderea. Se revine la pozitia initiala in timpul expirului. Se mai repeta o data inainte de a trece la executarea exercitiului pentru partea opusa. Intinderea se va percepe pe partea laterala a taliei, sold si zona lombara joasa. Se repeta de doua ori si pentru partea stanga.

Stretchingul coapsei si a flexorilor soldului[70] - decubit lateral stang, capul pe o perna sau un prosop rulat. Se flecteaza usor genunchiul stang, pentru stabilitate. Se flecteaza genunchiul drept, astfel incat talpa sa se apropie de fesa dreapta. Mana dreapta prinde glezna dreapta. Se trage usor calciiul spre fesa si se suctioneaza abdomenul pentru a sprijini coloana lombara joasa. Se va resimti o tensiune pe fata anterioara a coapsei si tensionarea flexorilor profunzi ai coapsei. Se mentine 30 de secunde. Se revine in pozitia initiala si se repeta si din decubit lateral pe partea dreapta.

Stretchingul ischiogambieri si spate inferior

Acest exercitiu imbunatateste flexibilitatea coloanei lombare. Decubit lateral, genunchiul heterolateral flectat. Incet, se trage genunchiul heterolateral in sus si spre inafara si in spate, spre umar. Se mentine 30 de secunde. Apoi se revine la pozitia initiala. Se repeta de 5 - 10 ori pentru fiecare parte.

Fig. nr.31 Stretching coapsa posterioara si zona lombara joasa

4.4.4.2.3.3. Exercitii pentru cresterea tonusului muscular

Exercitiile se vor executa de cel putin trei ori pe saptamana, in zile alternative, pe o suprafata ferma dar nu foarte tare, ca de exemplu salteaua pentru exercitii. Se vor executa in ordinea ce va fi prezentata in continuare. Respiratia in timpul executarii exercitiilor trebuie sa fie normala; nu se retine respiratia. In timpul exercitiilor abdominale, inspirul are loc cind trunchiul este pe podea iar expirul are loc atunci cand trunchiul se va ridica. Urmatoarele exercitii lucreaza grupele musculare principale. Nu este indicat sa se sara peste exercitii!

Exercitiu pentru tonifierea muschilor fesieri, ischiogambieri¹

P.I. patrupedie, spatele drept, muschii abdominali contractati (nu se va lasa abdomenul sa atarne)

T.1. extensia genunchiului stang

T.2. extensia membrului inferior pana ajunge la

acelasi nivel cu spatele; spatele se mentine

drept; in acelasi timp, greutatea trece pe membrul superior stang

T.3. revenirea membrului inferior stang pe sol, cu genunchiul extins Fig.nr.32 Tonifiere muschi

T.4. revenire in P.I. fesieri

Se repeta initial de 5 ori, crescand treptat la 20. ©2006 Publications International, Ltd

Acelasi exercitiu se executa si cu membrul inferior drept, lasand greutatea pe membrul superior drept.

Exercitiu pentru tonifierea adductorilor coapsei¹

P.I. decubit lateral stang cu sprijin pe antebratul si cotul stang. Membrul inferior drept flectat din genunchi trece peste coapsa stanga, in fata acesteia.

Talpa va fi plasata inaintea genunchiului stang.

T.1. adductia membrului inferior stang cu genunchiul extins, la o distanta confortabila fata de sol

Fig.nr 33 Tonifiere adductori coapsa

©2006 Publications International, Ltd

T.2. revenirea lenta a membrului inferior stang pe sol (membrul nu va fi lasat sa cada pur si simplu)

In timpul executiei, corpul trebuie sa fie aliniat. Corpul nu trebuie sa se rasuceasca in sprijin pe fese. Se repeta initial de 5 ori, crescand treptat la 20. Acelasi exercitiu se executa si din decubit lateral drept.

Exercitiu pentru tonifierea abductorilor coapsei

P.I. decubit lateral stang cu capul sprijinit in mana stanga, corpul aliniat. Corpul nu trebuie sa se rasuceasca in sprijin pe fese. Pentru echilibru, se va flecta membrul inferior de pe sol.

T.1. adbuctia membrului inferior drept cu genunchiul extins

T.2. mentinere 5 secunde

T.3. revenirea lenta a membrului inferior drept (membrul nu va fi lasat sa cada pur si simplu)

Se repeta initial de 5 ori, crescand treptat la Fig.nr.34 Tonifiere abductori coapsa

20. Acelasi exercitiu se executa si din decubit  ©2006 Publications International, Ltd

lateral drept.

Exercitiu pentru muschii pectorali²

P.I. stand, membrele superioare pe langa corp

T.1. palmele se unesc la nivelul pieptului

T.2. se preseaza palmele una intr-alta, numarand incet pana la cinci

T.3. se impreuneaza degetele si se incearca desprinderea palmelor una de cealalta, incercand in acelasi timp sa se mentina degetele inclestate. Se numara lent pana la cinci.

Nu se va mentine respiratia.

Se repeta initial de 5 ori, crescand treptat la 20. 

Fig.nr.35 Tonifiere pectorali²

©2006 Publications International, Ltd

Urmatoarele exercitii au ca scop tonifierea muschilor planseului perineal, a muschilor abdominali, muschii spatelui si ai coapselor.

Exercitiu pentru muschii planseul pelvin, ai abdomenului, spatelui si coapselor

P.I. sprijin pe palme si genunchi (patrupedie), spatele drept, miinile pe sol la nivelul umerilor, genunchii pe sol, la nivelul soldurilor. Umerii relaxati.

T.1. expir cu arcuirea spatelui, ridicarea abdomenului cu suctiunea lui, contractia feselor si proiectarea anterioara a bazinului.

T.2. se continua respiratia cu mentinerea pozitiei timp de 5 - 10 secunde

T.3. inspir cu revenire lenta la pozitia initiala, fara arcuirea spatelui.

Abdomenul nu va fi lasat sa atarne. Nu se va uita

Fig.nr.36 Spate de pisica¹ si executia contractiei musculaturii pelviperineale,

©2006 Publications International, Ltd pentru beneficii in plus. Se repeta de 10 ori.

Bascularea pelvisului creste tonusul muschilor abdomenului si zonei lombare inferioare, creste mobilitatea soldului si ajuta la atenuarea durerii din zona lombara joasa, din timpul travaliului.

Exercitiu pentru musculatura bazinului[75]

P.I. Stand cu picioarele departate la nivelul

soldurilor, membrele inferioare relaxate,

genunchii usor flectati; miinile pe solduri.

T.1. Inspir. Se contracta abdomenul si fesele,

timp in care bazinul este basculat anterior

(toate intr-o singura miscare).

T.2. Expir cu revenire in P.I. si relaxare.

Se repeta de 10 ori.

Fig.nr.37 Bascularea bazinului²

Exercitiu pentru muschii drepti si oblici abdominali[76]

Acest exercitiu nu se executa dupa primul trimestru de sarcina

P.I. decubit dorsal, genunchii flectati, palmele sub cap sau antebratele incrucisate peste piept.

T.1. zona lombara a spatelui se preseaza de saltea, inspir.

T.2. ridicarea capului de pe sol, spre tavan (nu cu barbia coborata in piept), impreuna cu umarul drept, cu apropierea cotului drept de genunchiul stang, expir

T.3. revenire lenta in P.I., inspir. NU se va trage capul spre inainte! Se repeta si pentru partea opusa. Se executa 10 repetari pentru

Fig.nr.38 Tonifiere drepti si oblici fiecare parte.

abdominali¹

©2006 Publications International, Ltd

Plie-uri²

P.I. stand, picioarele departate peste nivelul umerilor, varfurile picioarelor orientate confortabil spre inafara.

T.1. se flecteaza lent genunchii, spatele ramanand aplatizat. Fesele nu trebue sa ajunga sub nivelul genunchilor. Genunchii se deschid peste nivelul degetelor de la picioare, care nu trebuie sa se proiecteze spre interior.

T.2. revenire lenta in P.I.

Calciiele raman pe sol pe durara executarii intregului exercitiu. Se incepe cu 5 repetari, avansand ulterior spre 20 de repetari.

Pentru a ingreuna exercitiul, se mentin, pozitia de plie pentru 15, ulterior 30 de secunde, dupa care se revine in P.I Fig.nr 39. Plie-uri²

Exercitiu pentru muschii abominali si ai spatelui

P.I. asezat cu genunchii flectati si departati confortabil unul de altul, talpile apropiate; membrele superiare cu coatele extinde, adopta o pozitie paralela cu solul, inspir

T.1. se apleaca barbia in piept, spatele se curbeaza si se apleaca posterior, pana cind trunchiul este la jumatatea distantei fata de sol; in acest timp, marginea externa a talpilor se mentine pe sol iar spatele se mentine rotunjit. (nu se incearca executia acestui exercitiu cu spatele drept!); expir

T.2. revenire in P.I.; se expira

Se repeta de 5 - 20 de ori. Pentru a ingreuna exercitiul, antebratele se vor incrusisa peste piept.

Fig.nr.40 Tonifiere abdominali; muschii spatelui

©2006 Publications International, Ltd.

Abdomene scurte²

Acest exercitiu nu se executa dupa primul trimestru de sarcina.

P.I. decubit dorsal cu genunchii flectati, talpile apropiate de fese.

T.1. se preseaza zona lombara joasa de podea; inspir lent si profund.

T.2. expir cu ridicarea capului si umerilor de pe sol; fata priveste spre tavan, coloana lombara nu se

dezlipeste de pe sol. Fig.nr.41 Abdomene scurte²

©2006 Publications International, Ltd.

T.3. revenire in P.I. cu inspir

Se executa 20 de repetari. Exercitiul se executa lent, fara miscari bruste si fara a trage capul inainte. Se vor relaxa muschii gatului. Ridicarea are loc doar la nivelul umerilor.

Exercitiu pentru tonifierea muschilor abdominali

P.I. decubit dorsal, cu genunchii flectati, talpile pe sol.

T.1. inspir cu bombarea abdomenului

T.2.expir cu impingerea ombilicului spre coloana vertebrala.

Se repeta de 20 de ori.

Contractii ale planseului pelviperineal (exercitiu Kegel)[78]

P.I. stand sau asezat comfortabil (acest exercitiu se poate efectua din majoritatea pozitiilor)

T.1. contractia muschilor pelviperineali ca si cum s-ar dori impingerea unui organ in sus sau oprirea jetului de urina

T.2. mentinerea contractiei pana de numara la 5; se respira normal

T.3. relaxare completa

Pentru a ingreuna exercitiul, picioarele se vor aseza cat mai departe unul de celalalt.

Deoarece muschii obosesc usor, se executa 3 sau 4 seturi odata, de 5 ori pe zi, oriunde si oricand. Executanta se va concentra asupra senzatiilor de tensiune si ridicare, de relaxare si coborare de la nivelul pelvisului.

Rulari de trunchi[79]

Acest exercitiu nu se executa dupa primul trimestru de sarcina.

P.I. decubit dorsal, genunchii flectati, bratele de o parte si de alta a corpului; picioarele se ridica de pe sol sau ating solul.

T.1. cu umerii pe sol si genunchii lipiti, se vor apleca genunchii spre stanga, astfel incat membrul stang sa atinga podeaua

T.2. se revine la P.I

T.3. se executa si spre parea dreapta

T.4. revenire la P.I.

Atentie ca genunchii sa nu fie prea aproape de piept. Miscarea trebuie sa se faca lent, fara graba.

Se repeta de 5 - 10 ori.

Flotari la perete[80]

P.I. stand cu fata la perete, palmele pe perete la distanta umerilor, picioarele la un pas de perete; bratele si corpul se mentin drepte.

T.1. flexia coatelor cu aplecarea trunchiului spre perete; barbia atinge peretele

T.2. revenire in P.I.

Nu se arcuieste spatele. Palmele se vor tine tot timpul pe perete.

Se incepe cu 5 repetari si se ajunge la 20 de repetari.

Fig.nr. 42Rulari de trunchi¹

©2006 Publications International, Ltd.

Contractii ale muschiului croitor

Contractia croitorului creste tonusul planseului perineal, a muschilor soldului si ai coapsei, si poate reduce durerea aparuta in zona inferiara a spatelui/ coloanei lombare.

Pozitia indiana¹

P.I. asezat cu genunchii flectati, gleznele incrucisate.

T.1. se apleaca trunchiul spre inainte, cu spatele drept dar relaxat.

T.2. revenire in P.I.

Aceasta pozitie se va folosi cat mai des posibil pe perioada zilei.

Fig.nr.43 Pozitia indiana²

Contractia croitorului contra rezistenta¹

P.I. asezat cu genunchii flectati, talpile apropiate.

T.1. se prind gleznele cu miinile si se trag usor spre pelvis

T.2. miinile se plaseaza sub genunchi, inspir.

T.3. genunchii se trag spre sol, contra rezistentei opuse de miini, care executa o miscare contrara, de presiune in sus a genunchilor (contrapresiune).

T.4. mentinere pana se numara la

T. revenire in P.I.

Se executa de 5 - 10 ori. Fig.nr.44 Contractia croitorului

contra rezistenta¹

© Copyright 1995-2007 The

Cleveland Clinic Foundation. All rights reserved.

Beneficiile actiunii asupra muschiului croitor

ajuta la eliminarea presiunii in exces din zona pelvina, ceea ce duce la imbunatatirea circulatiei la nivelul membrelor inferioare;

foloseste oasele pelvisului pentru sustinerea greutatii corporale, prevenind aparitia disconfortului in aceasta zona prin folosirea si a musculaturii pelvine la sustinerea greutatii corporale;

permite inclinarea spre inainte, eliberand coloana lombara si planseul pelvin de greutatea uterului;

intinde partea interna a coapselor, pregatindu-le pentru cel de al doilea stadiu al travaliului;

detensioneaza portiunea inferioara a coloanei lombare, reducand durerile din aceasta zona.

Metode de relaxare

Metoda Edmund Jacobson

Se bazeaza pe constientizarea contractiei musculare in scopul de diferentiere kinestezica intre contractie si relaxarea musculara - lipsa contractiei. Aceasta metoda este utila tocmai datorita acestei antiteze, sprijinind constientizarea si invatarea gradelor de contractie si relaxare necesare pentru exercitiile Kegel. Desfasurarea este urmatoarea:

pacienta in decubit dorsal cu capul pe o perna, membrele inferioare usor flectate, sprijinite pe un sul la nivelul genunchilor, membrele superioare in usoara abductie de cca. 30s, palmele pe pat (pronatie).

In prima etapa se respira amplu, linistit, subiectul concentrandu-se pe dirijarea aerului. Se va produce o alcoza generatoare a unei stari de relaxare generala.

Antrenamentul propriu-zis poate incepe cu membrele superioare si se va continua cu cele inferioare sau cu tot corpul.

la un inspir profund se ridica, de exemplu membrul inferior stang in anteductie usor si lent, mana relaxata, pana la aproximativ 10 - 15 cm. de la degete pana la pat (contractie dinamica la valori de 3 - 4). Se mentine aceasta pozitie timp de 15 - 30 de secunde

brusc, pe expir se abandoneaza pozitia de dinainte, revenind in pozitia initiala

se mentine pozitia initiala din nou aproximativ 3 minute pana la obtinerea relaxarii membrului stang.

Se poate repeta de 3 - 6 ori pana executa relaxat miscarea. Dupa aceasta se va trece la membrul opus si apoi la celelalte. Comenzile terapeutului pentru lauza sunt: "simti senzatia de incordare?"; "lasa bratul moale!"; "ridica din nou!".

Important este sa i se explice pacientei ca daca nu mentine destul momentul relaxarii chiar daca executa toate fazele miscarii, metoda nu are eficienta.

Metoda J.H. Schultz [84]

Aceasta tehnica a fost conceputa de profesorul de neuropsihiatrie J.H. Schultz. Este o autopsihoza cu ajutorul careia se poate obtine controlul unor functii ale anumitor organe si relaxarea. Prin concentrare subiectul isi creeaza o stare hipnotica.

Deconexiunea se materializeaza prin doua elemente: starea de greutate, senzatia de caldura.

Femeia trebuie sa se instaleze comod, in orice pozitie simte ca poate obtine relaxarea. Ea va rosti sugestiile care vor induce starea de relaxare, la inceput odata cu kinetoterapeutul apoi, dupa ce le invata, individual. Sugestii care vor induce starea de relaxare:

sunt calma si linistita, o liniste placuta ma cuprinde (repetat de 3 ori)

acum imi concentrez atentia asupra bratelor:

bratul drept este mai greu (repetat de 3 ori)

o greutate placuta imi cuprinde bratul drept (repetat de 2 ori)

bratul drept este foarte greu (repetat de 3 ori)

sunt calma si linistita (repetat de 2 ori)

Se va executa cu ambele brate pe rand, apoi deodata.

acum imi concentrez atentia asupra picioarelor:

piciorul meu drept incepe sa fie mai greu (repetat de 3 ori)

o greutate placuta cuprinde piciorul meu drept (repetat de 2 ori)

piciorul meu drept este foarte greu (repetat de 3 ori)

sunt calma si linistita (repetat de 2 ori)

Se va executa cu fiecare picior, apoi cu ambele.

Se generalizeaza relaxarea musculara cu formularile:

intregul meu corp este mai greu, o greutate placuta cuprinde corpul meu (repetat de 4 ori)

sunt calma si linistita (repetat de 2 ori)

acum imi concentrez atentia asupra senzatiei de caldura:

bratul meu drept este mai cald (repetat de 3 ori)

o caldura placuta cuprinde bratul meu drept (repetat de 3 ori)

Se va proceda identic cu celalalt membru superior, apoi cu ambele, apoi cu membrele inferioare respectand ordinea, apoi:

sunt calma si relaxata (repetat de 2 ori)

o caldura placuta cuprinde intregul meu corp (repetat de 3 ori)

o liniste placuta imi cuprinde corpul (repetat de 3 ori)

acum imi concentrez atentia asupra inimii:

inima bate linistit si puternic (repetat de 2 ori)

pulsul meu devine rar, regulat (repetat de 3 ori)

inima mea bate rar, linistit si puternic (repetat de 3 ori)

sunt calma si relaxata (repetat de 2 ori)

acum imi concentrez atentia asupra respiratiei:

respir calm, respir calm (repetat de 2 ori)

respir adanc si linistit (repetat de 3 ori)

respir normal si regulat (repetat de 3 ori)

o relaxare placuta ma cuprinde (repetat de 2 ori)

acum imi concentrez atentia asupra plexului solar si fruntii:

plexul meu solar este cald (repetat de 3 ori)

fruntea mea este rece (repetat de 3 ori)

sunt calma si relaxata (repetat de 2 ori)

respir adanc, imi incordez bratele si picioarele si deschid ochii, simt cum ma cuprinde energia

Frazele formulate pot fi inregistrate pe benzi sau in cazul lucrului in grup pot fi rostite prin rotatie de catre participanti.

4.4.4.2.3. Recomandari privind prevenirea sau reducerea celor mai frecvente disconforturi care apar in sarcina

Recomandari: corectarea posturii

Pentru corectarea posturii pe perioada sarcinii, se pot urma etapele de mai jos.

Acestea se vor execurta simultan, cat de des este posibil, de cel putin sase ori pe zi. Se vor incerca in timpul diverselor activitati, precum spalatul pe dinti, spalatul vaselor, statul la coada etc. Aceste posturi se vor mentine si in timpul practicarii exercitiilor din stand.

1. Alungirea gatului prin tragerea barbiei in sus si inapoi, mentinand ochii la acelasi nivel.

2. Ridicarea claviculelor, coastelor si a capului, fara arcuirea segmentului inferior al coloanei, ca si cum femeia ar incerca sa devina mai inalta. Se respira normal, fara retinerea respiratiei.

3. Se va incerca apropierea ombilicului de coloana vertebrala, pelvisul ramanand in pozitie neutra.

4. Deblocarea genunchilor, contractia muschilor fesieri si rotarea coapselor spre exterior.

Contractii ale musculaturii planseului pelvin.

6. Schimbarea lenta a greutatii, astfel incat jumatate din greutate este sustinuta de calciie, jumatate de portiunea anterioara a piciorului (pernute). Se incearca arcuirea boltii plantare, intr-o miscare de jos in sus, fara a trece greutatea pe marginea externa a picioarelor. 

Mentinerea unei posturi corecte in asezat¹

Bazinul se v a mentine in asa fel incat zona lombara sa nu alunece spre inainte.

Se contracta muschii abdominali si fesele astfel incat sa se comporte ca un "corset" natural pentru zona lombara.

Privirea se mentine spre inainte si in sus, barbia in sus. Urechile trebuie sa fie pe aceeasi linie dreapta cu umerii.

Se evita pastrarea aceleiasi pozitii timp indelungat.

Se evita tocurile inalte, deoarece forteaza si mai mult bazinul si coloana lombara sa alunece spre inainte si mai mult. Se va purta incaltaminte cu toc jos, comoda.

Cand se executa orice sarcina din stand, pentru o lunga perioada de timp (spalatul vaselor), se va sprijini un picior pe un scaunel mic sau se va sta pe scaun. In acest fel se va reduce proiectia anterioara a a bazinului.

Se va lua in considerare purtarea unei centuri speciale pentru suport.

Mentinerea unei posturi corecte in asezat

Mentinerea bazinului astfel incat sa nu alunece anterior.

Pozitia in scaun sa fie in asa fel incat coapsele sa se sprijine de scaun in intregime, genunchii la acelasi nivel cu soldurile.

Nu se va sta picior peste picior, nu se vor incrucisa gambele. Aceasta pozitie va determina reducerea circulatiei.

Mentinerea unei posturi corecte din asezat sprijinit¹

Se vor aseza perne pentru a se sprijini capul si trunchiul, genunchii vor fi flectati.

Mentinerea unei posturi corecte in decubit lateral¹

Decubitul lateral (stand pe o parte) este o pozitie foarte eficienta in descarcarea zonei lombare fara a reduce fluxul sangvin spre placenta si fat.

Se va plasa o perna intre coapse pentru a sprijini greutatea lor si pentru a reduce tensionarea zonei lombare.

O perna sub abdomen va sprijini greutatea uterului. Se va plasa o perna la spate, pentru sprijin.

Mentinerea unei posturi corecte din decubit dorsal¹

Se va evita mentinerea acestei pozitii pentru o perioada lunga de timp, dupa primul trimestru de sarcina. Greutatea copilului si a uterului poate comprima vasele mari de sange si poate reduce fluxul sanguin si oxigenul spre placenta si fat.

Daca totusi se adopta aceasta pozitie, se va mentine capul ridicat pe o perna si o alta perna se aseaza sub genunchi, pentru a mentine genunchii flectati, pentru a delordoza si aplatiza zona lombara.

Stategii pentru ridicari si aplecari¹

Pentru a ridica obiectele joase, se vor departa picioarele si se vor flecta genunchii. Se va apropia obiectul de corp, in timp ce se fixeaza bine genunchii, apoi se va ridica obiectul. In acest fel se vor folosi mai mult muschii coapsei decat cei ai spatelui, in timpul ridicarii.

Daca trebuie mutat un obiect greu, este mai bine sa fie impins decat tras. Se vor folosi membrele inferioare in locul muschilor spatelui.

Niciodata trunchiul nu se apleaca din talie, cu genunchii extinsi, chiar si atunci cand este vorba de o inclinare usoara. In schimb, se va adopta pozitia ca pentru asezat, genoflexiuni, ingenunchiere sau indoirea genunchilor, in momentul aplecarii anterioare din sold.

La coborarea din pat sau din masina, se vor rota soldurile, pelvisul si spatele in aceeasi directie, in timp ce spatele este mentinut drept. La coborarea din pat, mai intii se face rostogolirea pe o parte si apoi se vor folosi bratele pentru a impinge in pat si a executa ridicarea in asezat la marginea patului.

Recomandari: tonus musculatura pelviperineala[87]

Pentru mentinerea sau imbunatatirea tonusului musculaturii pelviperineale se vor practica exercitiile Kegel.

Cel mai usor mod de a exersa este contractia - relaxarea musculaturii vaginului. Se repeta de 20 - 400 de ori/ zi, depinde de forta musculara. Exercitiile nu ocupa mai mult de cateva minute in fiecare zi. Spre deosebire de alte exercitii (jogging, inot, antrenament de rezistenta), nu necesita dus dupa aceea si rezultatele sunt foarte promitatoare.

In executia programului nu trebuie utilizata musculatura abdominala, a spatelui sau fesele:

se inspira lent si profund,

se aseaza o mana pe abdomen cand se contracta musculatura vaginului.

Daca nu se simte contractia musculaturii abdominale inseamna ca se utilizeaza acesti muschi. Muschii membrelor si fesele nu trebuie sa se miste. Exista, de asemenea, dispozitive precum conul vaginal, utilizate pentru a ajuta la localizarea musculaturii ce trebuie antrenata.

Intrucat nimeni nu poate spune cand se executa aceste exercitii, ele pot fi facute oricand si oriunde ( in autobuz, la televizor, in timpul actului sexual, in timpul toaletei de dimineata, la serviciu, asteptand liftul etc.). Daca se practica un program de intretinere fizica, exercitiile Kegel pot face parte din acest program. Pentru rezultate bune, exercitiile trebuiesc executate cu regularitate. Muschii nu devin mai puternici peste noapte, majoritatea femeilor observand o schimbare abia dupa trei saptamani de antrenament.

Cand se antreneaza musculatura vaginului, nu trebuie sa se simta contractia anusului. Poate fi dificila contractia separata a vaginului dar daca se continua antrenamentul pentru mult timp, se va putea face diferenta dintre acesti muschi. Oricum, contractia separata a acestor grupe musculare nu este atat de importanta.

Exercitii care antreneaza musculatura din jurul vaginului[88]

Ex.1. Decubit dorsal cu membrele inferioare flectate pe abdomen, talpile lipite (pozitia broastei), cu musculatura abdominala si vaginala relaxata:

se contracta peretii vaginului, incercand apropierea lor, ca si pentru a opri jetul de urina,

contractia se mentine 6 secunde in felul urmator: nu se numara unu, doi, trei etc., ci o suta, doua sute, trei sute, sase sute., in timpul executiei.

T1. contractie lenta (o suta)

T2. mentinere (doua sute)

T3. mentinere (trei sute)

T4. mentinere (patru sute)

T contractie mai puternica, chiar daca se percepe o contractie maxima (aici se poate utiliza contractia musculaturii abdominale, cand se numara cinci sute)

T6. relaxare (sase sute), inainte de a incepe din nou.

nu se vor contracta muschii fesieri sau abdominali,

Ex.2. Pozitia initiala identica cu cea de la exercitiul 1; se incearca relaxarea, apoi executarea a trei contractii rapide dupa timpul 6. Se poate incerca de asemenea o relaxare mult mai lunga inainte de o contractie cu durata mai mare:

T1 - T5 identici cu cei de la exercitiul 1

T6. relaxare 5 secunde (adica se numara o suta, doua sute.., sase sute)

T7. contractie rapida (o contractie scurta dar puternica trebuie sa ia mai putin de o sec.)

T8. relaxare (rapid)

T9. contractie rapida

T10. relaxare rapida

T11. contractie rapida

T12. relaxare cateva secunde inainte de a incepe din nou de la T1.

Ex.3. Decubit dorsal, membrele inferioare flectate pe abdomen, talpile lipite. Se incearca executarea unor contractii lente si localizate ale musculaturii planseului perineal. Se imagineaza ca vaginul este un lift - parterul este intrarea in vagin iar buricul este etajul 10. Se imagineaza urcarea lenta a liftului de la parter la etajul 10, in timpul contractiei musculaturii vaginului.

Ex.4. Pozitia initiala identica cu cea de la exercitiul 1.

T1. contractie usoara ( se numara pana la 5)

T2. contractie mai puternica (5 secunde)

T3. contractie maxima (5 secunde)

T4. - T6. relaxare in ordine inversa, numarand pana la 5 pentru fiecare pas.

Urmatoarele exercitii se vor executa de 3 ori/ zi, zilnic:

Ex. Contractia musculaturii perineale 3 secunde, urmata de relaxare 3 secunde.

Se repeta de 10 ori.

Ex.6. Contractia- relaxarea musculaturii cat de repede posibil. Se repeta de 25 de ori.

Ex.7. Se contracta musculatura vaginului ca si pentru a trage ceva inauntru, se mentine 3 secunde; apoi relaxare 3 secunde. Se repeta de 10 ori.

Ex.8. Se contracta musculatura vaginului ca si pentru a elimina ceva din vagin, se mentine 3 secunde; apoi relaxare 3 secunde. Se repeta de 10 ori.

Ex.9. Respiratie profunda, dupa care, in timpul expirului, se va incerca ridicarea si impingerea colului vaginal spre ombilic. Relaxare pe perioada inspirului. Se va repeta de 20 de ori.

Exercitiile Kegel nu antreneaza intreaga musculatura pelvina utilizata efectiv in timpul actului sexual. De aceea, este indicata executarea acestora impreuna cu partenerul. In acest caz este bine ca inainte de a obtine climaxul, sa se incerce pastrarea unui moment de atentie pentru a avea timp sa se observe ce se intampla cand sunt utilizati acesti muschi.

Contractia de baza: Se incepe contractia musculaturii anusului, acolo unde incep muschii ce trebuie antrenati prin exercitiile Kegel. Apoi se executa contractii in sus si in jos. Musculatura planseului perineal este aceea care ajuta la stimularea "punctului G", de aceea ei nu trebuie neglijati. Poate fi mult mai usoara localizarea corecta a muschilor ce trebuie antrenati prin introducerea unui deget sau a unui con vaginal adanc in vagin. Se contracta si se mentine contractia 3 sau 5 secunde pentru inceput. Se expira pe contractie. Se aseaza o mana pe abdomen pentru a controla daca este relaxat. Relaxarea care urmeaza dureaza cateva secunde. Apoi se repeta contractia. Se executa de 15 - 20 ori. Acest exercitiu se poate realiza in orice pozitie, chiar si din stand. Se creste perioada de contractie odata cu obtinerea unei forte mai mari. Se va urmari obtinerea unei contractii de 10 secunde. Contractia se va executa puternic si nu violent.

Contractia rapida: Se executa contractie-relaxare intr-un ritm cat mai rapid. Se creste intervalul pe masura ce se obtine forta iar contractiiile - relaxarile se vor executa cat mai repede pana la aparitia oboselii. Urmeaza o perioada de relaxare dupa care se repeta exercitiul de 20 de ori.

Contractia - relaxarea: Se executa contractii rapide cu pauze scurte intre contractii pana la aparitia oboselii. Relaxare, dupa care exercitiul se repeta de 5 ori.

Exercitiile vor fi mai eficiente daca se vor executa din pozitiile descrise mai jos. Dupa un timp, fiecare va descoperi care pozitie i se potriveste cel mai bine si care vor fi ritmul si puterea de contractie optime pentru practicarea exercitiilor. Exercitiile se vor executa intr-o singura pozitie pe zi, apoi se schimba in ziua urmatoare. !0 minute pe zi este suficient.

Exercitiile se pot executa singura sau cu partenerul in timpul actului sexual.

Pozitia misionarului: Intinsa pe spate, cu genunchii flectati si departati, coapsele apasa soldurile. Se executa cele trei tipuri de contractii. Se poate incerca executia lor din poziti mai favorabile. De exemplu, o perna sub fese sau cu talpile pe pat, genunchii flectati si cu abdomenul inferior basculat inainte. Contractia se repeta ascendent.

Patrupedie: Exercitiile se executa cu genunchii departati dar si apropiati. Se incearca apropierea pieptului de pat astfel incat fesele sa urce, sau pozitia de decubit ventral, genunchii flectati si departati (pozitia broastei). Se va utiliza pozitia in care este mai usoara executarea contractiei.

Calare: Din pozitia pe genunchi cu gambele departate, se executa contractia combinata cu o usoara ridicare, dupa care relaxarea combinata cu coborarea feselor. Se imita miscarea de calarire.

Ghemuit (a sta pe vine): Sezand pe calciie cu picioarele apropiate, se basculeaza bazinul inainte si inapoi, contractia executandu-se in timpul ridicarii bazinului prin bascularea inainte.

Exercitiile se vor executa in fiecare zi. O musculatura abdominala puternica va ajuta la controlul abdomenului inferior dar in timpul antrenamentului musculaturii planseului pelviperineal, acesti muschi trebuie sa fie relaxati, pentru a nu antrena gresit musculatura perineala. Nu se va uita miscarea soldurilor, ceea ce va face contractia mai puternica si mai usor de executat.

Recomandari: edeme[89]

Exercitiu de postura Burger[90]:

P.I. decubit dorsal

T.1. se vor ridica membrele inferioare la un unghi de 45° fata de bazin si se vor mentine 2 - 5 minute,

T.2. se trece apoi in decubit dorsal cu picioarele atarnate la marginea patului, aceeasi perioada ca la prima etapa,

T.3. se ridica picioarele pe pat, la nivelul bazinului, si se va ramane in aceasta pozitie un timp dublu fata de etapa anterioara.

• Se va evita ortostatismul prelungit. Se va evita statul intr-un singur loc.
• Se vor bea multe lichide (cel putin 6-8 pahare de apa pe zi).
• Se vor evita alimentele bogate in sare (sodiu).
• Se vor ridica membrele inferioare din pozitia asezat. Se va evita incrucisarea coapselor (pozitia picior peste picior).
• Se vor purta haine largi, lejere; hainele stramte ingreuneaza circulatia si cresc retentia de lichide.
• Nu se vor purta pantofi stramti; se aleg pantofi cu toc jos si talpa ortopedica.
• Dieta bogata in proteine; prea putine proteine pot determina retentie de apa.
• Se va anunta medicul daca apare transpiratia miinilor si a fetei: acesta poate fi un semn de preeclampsie.
• Odihna in pozitia de decubit lateral, in timpul zilei, pentru a creste fluxul sanguin spre rinichi.
• Mersul, inotul, pedalarea pe bicicleta ergometrica sunt activitati sportive eficiente pentru prevenirea edemelor.
• Exercitiile efectuate cu gambele introduse in apa, par sa reduca edemele[91].

Recomandari: varice[92]

Desi aparitia venelor varicoase este ereditara de obicei, iata cateva recomandari pentru prevenirea acestora:

• Exercitiu de postura Burger (vezi pag. 182)
• Contractii ale gambelor: ridicari pe varfuri
• Se va evita ortostatismul sau pozitia asezat, intr-un singur loc, pe o peroiada lunga de timp. Este important ca gravida sa se ridice si sa se miste cat mai des.
• Se va evita adoptarea oricarei pozitii care ar putea restrictiona circulatia in membrele inferioare (ca si statul picior peste picior din asezat).
• Se vor ridica gambele si picioarele cand se adopta pozitia asezat.
• Se vor executa regulat exercitii: mersul este un bun remediu
• Se evita imbracamintea prea stramta.

Diminuarea venelor varicoase vulvare:[93]

• Prin exercitiu fizic regulat se vor minimiza riscurile aparitiei venelor varicoase. Inainte de executarea unui program de exerciti este necesara consultarea unui specialist care sa elimine exercitiile prea solicitante.
• La adoptarea pozitiei asezat, se vor ridica membrele inferioare prin asezarea lor pe un soport.
• Se va evita pozitia picior peste picior.
• Mersul/ plimbarile la intervale regulate, va asigura o buna circulatie, reducandu-se astfel riscul de aparitie a venelor varicoase vulvare sau a altor probleme.
• Se va purta imbracaminte adecvata, care sa reduca presiunea asupra zonei.
• Asezarea in decubit lateral stang pe perioada somnului va preveni aparitia acestui inconvenient, intrucat zona afectata de obicei de aparitia venelor varicoase este localizata pe partea dreapta a corpului. Vena cava este cea mai mare vena din organism si este localizata pe partea dreapta a corpului, transportand o mare cantitate de sange. Decubitul lateral stang va diminua presiunea in plus care se exercita pe aceasta vena, favorizind aparitia varicelor.

Recomandari: dureri lombare[94]

• Se va purta incaltaminte cu toc jos, nu plat.
• Se va evita ridicarea obiectelor grele.
• Obiectele se vor ridica tinand genunchii indoiti, si nu prin aplecarea trunchiului inainte.
• Se evita ortostatismul prelungit. Daca acesta nu poate fi evitat, se va plasa un picior pe un suport, pentru sprijin.
• In pozitia asezat spatele trebuie sa fie sprijinit de un suport, sau trebuie asezata o poerna la spate. De asemenea, se va aseza un suport sub picioare.[95]
• Salteaua trebuie sa fie tare. La nevoie, se va aseza o scandura intre pat si saltea.
• Se va dormi pe partea stanga sau dreapta, cu o perna intre picioare, pentru sprijin.
• Se va aseza o sticla cu apa fierbinte, o perna electrica, se va face o baie calda sau se poate incerca masajul.
• Se vor executa exercitii pentru intarirea muschilor spatelui si pentru reducerea durerilor.
• Se va mentine o postura corecta a spatelui. Pozitia cu spatele dtrept va reduce durerile de spate.
• Se va contacta medicul in cazul in care apare o durere in zona lombara joasa, care iradiaza spre ombilic si care nu dispare la o ora dupa modificarea pozitiei sau dupa odihna. Acesta poate fi un semn de travaliu prematur.

Recomandari: dureri abdominale[96]

• Se va modifica pozitia sau activitatea pentru a deveni comfortabile; se vor evita miscarile bruste de rasucire.
• Daca apar dureri acute in abdomen, se va efectua o inclinare anterioara a trunchiului pana la reducerea tensiunii si relaxarea tesuturilor.
• Se va aplica o sticla cu apa calda, perna electrica, se va face o baie calda sau un dus.
• Masajul.
• Se vor bea suficiente lichide.
• Se vor administra oicazional calmante.
• Se va informa medicul in cazul in care durerea este severa sau constanta sau daca sarcina are mai putin de 36 de saptamani si apar semne de travaliu.

Recomandari: dureri de sold[97]

Din fericire exista niste remedi simple pentru a reduce durerea de sold. Multe femei redimt durerea in timpul somnului. Aceasta este rezultatul unei posturi incorecte sau a lipsei de sprijin in articulatiile din jurul pelvisului, in timoul somnului. De obicei durerile trec daca se va plasa o perna intre coapse si abdomen, in timpul somnului. Alte femei folosesc o perna asezata la nivelul spatelui inferior.

Sunt multe activitati care agraveaza durerile de sold. Acestea pot include unele exercitii sau mersul excesiv, sau chiar aplecarile excesive. In aceste conditii trebuie consultat un kinetoterapeut care sa recomande exercitii sigure si corespunzatoare perioadei de sarcina. In vreme ce majoritatea doctorilor recomanda mersul pentru ca gravida sa se mentina in forma, pentru femeile care au dureri de sold aceasta recomandare poate deveni o problema. Un chiropractician avizat poate reduce durerile, in aceste cazuri. Multe femei considera ca masajul este un foarte bun remediu in usurarea durerilor de spate. Masajul terapeutic este si mai eficient decat masajul de relaxare.

Recomandari: dureri de pelvis

• mersul pe jos, inotul, dansul sunt exercitii excelente pentru imbunatatirea rezistentei organismului
• se vor masa zonele dureroase cu ulei sau gel cu arnica pana trece durerea
• se va corecta postura prin contractarea muschilor fesieri si abdominali, indreptarea umerilor si a barbiei in timpul mersului
• in timpul somnului de va aseza o perna intre coapse
• daca durerea din partea inferioara a abdomenului devine insuportabila, se va cuprinde burta cu miinile si se va ridica putin. Acest lucru va elimina presiunea.

In sarcina trebuie evitate medicamentele, iar daca este nevoie, acestea trebuiesc luate numai la sfatul medicului si in doza recomandata de acesta.

Recomandari: contractii Braxton-Hicks[99]

Daca contractiile Braxton_Hicks provoaca discomfort, exista unele remedii pentru a le minimiza efectele, precum:

• Schimbarea activitatii sau a pozitiei la aparitia unei contractii dest fel. De obicei, simpla schimbare a miscariii poate ajuta la eliminarea dicomfortului si chiar la disparitia lui.
• Odihna pentru o perioada, in decubit lateral stang si se va bea un pahar cu apa.
• Mentinerea unie hidratari optime. Deshidratarea poate adesea determina spasme musculare si poate declansa contractiile Braxton-Hicks.
• Golirea vezicii cat mai des. Iritarea vezicii pote determina intense contractii Braxto-Hicks.
• Executarea tehnicilor de respiratie din travaliu, la aparitia acestui tip de contractii. Respiratia lenta, profunda, poate reduce discomfortul.

Recomandari: hemoroizii[100]

• Se evita constipatia; constipatia cauzeaza hemoroizi si ii face sa devina mai durerosi
• Se vor evita pozitiile prelungite de asezat sau stand; se va schimba pozitia frecvent.
• Se va evita retinerea inaintarii bolului fecal.
• Se va aplica punga cu gheata sau comprese reci, sau se va face o baie calda de cateva ori pe zi, pentru a reduce discpmfortul.
• Se evita lenjeria intima stramta, si imbracamintea stramta.
• Se va discuta folosirea unui tratament pentru hemoroizi, cu medicul curant.[101]

Recomandari: ameteala, oboseala[102]

• Daca apare senzatia de ameteala si lipsa de stabilitate; se resimte nevoia de a sta intansa sau in asezat: se va evita ortostatismul prelungit.
• Daca se resimte brusc o stare de slabiciune:  asezat cu capul intre genunchi, pana la disparitia acestei senzatii.
• Ridicarea din cada cu apa fierbinte sau din pozitia asezat sau culcat se va face lent. Daca gravida se afla in decubit dorsal, pentru ridicarea in asezat de recomanda trecerea in decubit lateral mai intai.
• Odihna este obligatorie pe perioada noptii si in timpul zilei.
• Se va mentine un orar regulat de activitate, combinat cu memente de odihna.
• Se vor executa zilnic exercitii pentru cresterea nivelului de energie.

Recomandari: vertije/ ameteala[103]

• Modificarea periodica a pozitiei in caz de ortostatism prelungit
• Se va folosi pozitia de decubit lateral stang in timpul perioadelor de odihna.
• Se va mentine un orar de masa regulat, pentru a evita scaderea nivelului glicemiei.

Recomandari: respiratie gafiita[104]

• In timpul mersului, se incetineste ritmul si odihna pentru cateva mimente.
• Se ridica bratele deasupra capului (aceasta miscare destinde cutia toracica si permite inhalarea unei cantitati mai mari de aer).
• Se va evita asezarea in decubit dorsal si odihna se noapte se va face cu capul in pozitie elevata.
• Daca respiratia e dificila, se adopta pozitia ghemuit, daca nu exista un scaun la indemana.
• Daca apare o agravare, se va sesiza medicul.

Recomandari: crampe musculare[105]

• Se vor consuma alimente bogate in calciu (lapte, broccoli, branza).
• Se va purta incaltaminte cu toc jos.
• Se vor mentine membrele inferioare in pozitie antidecliva, de cate ori este posibil; se evita incrucisarea membrelor.
• Se vor executa zilnic exercitii.
• Se va executa stretching-ul membrelor inferioare inainte de a merge la culcare.
• Se evita pozitia de decubit dorsal, pe masura ce gravida va creste in greutate si uterul creste in volum, intrucat presiunea va determina reducerea circulatiei in membre si aparitia crampelor.
• Se va intinde orice muschi in care apar crampele prin intinderea genunchilor, flexia plantei si extensia degetelor.

4.4.4.2.4. Indicatii metodice pentru reducerea/ prevenirea complicatiilor in travaliu

4.4.4.2.4.1. Masajul perineului

Cu cat mai bine este pregatit tesutul perineal pentru intinderea la care va fi supus in timpul nasterii, cu atat mai putin se va rupe si cu atat mai bine se va vindeca.

Asa cum muschii antrenati realizeaza perfirmanta in timpul unui eveniment sportiv, tot in acelasi fel, pregatirea structurilor tisulare din jurul vaginului, prin masaj, vor pregati perineul pentru a se comporta cat mai bine in timpul travaliului.

Moasele atesta ca femeile care au practicat masajul perineului in ultimele sase saptamani inainte de nastere, au acuzat mai putin aparitia senzatiei de arsura/ intepaturi in timpul nasterii. Mamele cu un perineu pregatit sunt mai rar supuse epiziotomiei . Rolul masajului perineal este acela de a familiariza femeia cu senzatia de intindere a acestei zone, ceea ce o va ajuta sa-si relaxeze cu mai mare usurinta muschii intinsi, in momentul aparitiei senzatiilor de intepaturi imediat inainte de momentul nasterii.

Se poate incerca urmatoarea tehnica:

A    Se curata maninile si unghia degetului mare se taie scurt. Se va sta intr-o pozitie confortabila, cu picioarele departate, intr-o pozitie de semiasezat pentru nastere. Pentru ca gravida sa se obisnuiasca cu zona perineala, se va folosi o oglinda la primele sedinte de masaj (o oglinda asezata cu fata inspre tavan functionaeza cel mai bine). Se va folosi ulei de masaj, precum uleiul vegetal pur sau un lubrifiant solubil in apa, care se va pune pe degete, inclusib degetul mare si in jurul perineului.

A    Picioarele se indeparteaza unul de altul iar degetele mari se introduc cat mai adanc posibil in vagin. Se preseaza zona perineala spre rect si spre partile laterale, in forma literei "U" (apasare spre in jos si lateral). Se continua apasarea cu blandete a colului vaginal, pana la aparitia senzatiei de furnicatura sau arsura.

A    Se va mentine aceasta intindere pana senzatia de furnicatura se atenueaza, dupa care se continua masajul zona inferioara a colului vaginal cu miscari inainte - inapoi.

A    In timpul masajului, se agati cu degetele mari marginea externa a colului vaginal si se trage usor spre inainte, asa cum va face capul copilului la trecerea prin canal, in timpul nasterii.

A    In final se va masa zona dintre degetul mare si cel aratator, timp de aproximtiv un minut.

A    Un masaj prea viguros poate cauza invinetirea sau inflamarea acestor structuri tisulare extreme de sensibile. In timpul masajului se va evita presiunea asupra uretrei, intrucat poate provoca iritare sau infectie.

A    Odata ce s-a inceput acest tip de masaj, se vor introduce si exercitiile Kegel, pentru a ajuta gravida sa simta cu mai mare usurinta muschii pelviperineali. Acest ritual trebueiexectuat zilnic, din saptamana 34 de sarcina.

A    Multe moase si medici obstetricieni cred ca masajul perineal este util

4.4.4.2.4.2. Invatarea reflexelor necesare nasterii, descrise de Mahony

1. Reflexul de impingere: se inspira bomband abdomenul, concomitent cu impingerea de sus in jos, urmata de distensia perineala (ca o eliberare a organelor pelvine) iar in final contractia voluntara a abdomenului accentueaza impingerea si orientarea presiunii spre distensie.

2. Reflexul de expulzie (Valsalva): inspiratie diafragmatica cu bombarea abdomenului, urmata de contractie abdominala, apoi contractie perineala, efectuata odata cu ridicarea capului si aducerea barbiei in piept, gravida fiind in sprijin pe coate. Blocajul respirator (inspirator sau expirator) se invata prin exersari pana la 1 minut.

Aceste reflexe se pot educa din diverse pozitii:

- obstetricala,

- pe genunchi, cu trunchiul inclinat inainte, antebratele sprijinite pe un suport (pat, scaun, minge), avand membrele inferioare departate iar sezutul coborat spre calciie,

- stand departat cu trunchiul inclinat inainte, antebratele sprijinite pe un suport;

- decubit lateral cu membrul inferior de deasupra abdus si sprijinit pe un suport.

Insusirea pozitiei ginecologice:

A: P.I. decubit dorsal, genunchii si soldurile flectate, soldurile usor abduse, mainile apuca gamba in 1/3 proximala, anterior

T: T1 - pacienta tractioneaza genunchii in directie craniala; inspir

T2 - flexia capului, gatului si usoara flexie a toracelui superior; apnee

T3 - relaxare cu revenire in P.I.; expir

Aplicarea practica a celor invatate

La sosirea contractiei, se inspira lung pe nas si se expira foarte lent, pe gura intredeschisa. La comanda "Impingeti !", a sosit momentul de eliberare a fatului prin executia screamatului. Impingerea este dureroasa. Ea dezvolta o forta care, cu ajutorul muschilor abdominali ajuta la expulzia fatului. De aceea, pentru a fi mai usor, este nevoie de respiratie astfel:

Cand incepe contractia: se efectueaza o respiratie completa, relaxand in acelasi timp perineul.

Cand contractia este in deplina desfasurare: se inspira pe nas cu gura inchisa. Se blocheaza apoi respiratia si se impinge contractand muschii abdominali cat mai mult cu putinta. Aerul din plamani apasa asupra diafragmului care, la randul lui, apasa asupra uterului.

O tehnica diferita este cea care nu se mai bazeaza pe blocarea respiratiei ci pe expiratia fortata, adica o respiratie foarte lenta, insotita de deschiderea perineului.

Dupa ce a trecut contractia: se inspira si se expira profund.

Intre doua contractii se vor relaxa toti muschii si se va respira normal.

4.4.4.2.4.3. Reducerea durerii

Un obiectiv important in pregatirea femeii pentru nasterea fiziologica este acela de a-i oferi mijloacele necesare reducerii durerii pana la rragul fiziologic minim, fara a mai fi ulterior amplificata de frica si tensiune sau de alte interventii medicale.

Respiratia in timpul diferitelor etape ale nasterii

Alaturi de o buna cunoastere si executie a exercitiilor respiratorii descrise anterior, este necesara si cunoasterea aplicarii lor in diferitele faze ale nasterii. Acest lucru se va invata in timpul sarcinii.

La inceputul si sfarsitul fiecarei contractii, se va efectua o respiratie profunda, de purificare si relaxare. Acest gest ajuta gravida sa se concentreze si furnizeaza mai mult oxigen fatului, fiecarui muschi al corpului si de asemenea, uterului.

Respiratia de purificare

I. La inceputul fiecarei contractii se trage pe nas aer adanc in piept si apoi se expira pe gura.

Cand contractia se sfarseste, se inspira din nou adanc. Geavida poate sa caste sau sa se intinda, pentru a-si elibera corpul de tensiune.

Beneficii : respiratia de inceput ofera mamei si copilului un plus de oxigen, da semnalul pentru relaxare si concentrare, informeaza persoana de sprijin si pe cei din jur ca a inceput contractia. Respiratia de sfarsit produce relaxare, informeaza persoana de sprijin ca acea contractie a trecut si ii reaminteste gravidei sa se relaxeze intre contractii.[109]

A. Etapa de dilatatie de 0 - 4 cm - cand apar contractii uterine usoare insotite de dureri mici, regulate si de jena, la intervale de 5 - 15 minute. In aceasta faza se maseaza usor abdomenul de la pubis in sus si spre partile laterale. Este important ca respiratia sa fie corecta, ca un act automat, fara fortare.

In travaliul timpuriu (dilatatie 0-4 cm) nu sunt necesare tehnici speciale de respiratie, deoarece distragerea mamei de la contractii se poate face relativ  usor. Se va utiliza intotdeauna tehnica cea mai simpla, cu cel mai mic efort pentru a face fata fiecarei contractii. Acest lucru previne oboseala si economiseste resursele, previne obisnuinta la acele tehnici de respiratie care ar fi utile mai tarziu in travaliu.

B. Etapa de dilatatie intre 5 - 12 cm - cand durerile devin din ce in ce mai dese si mai mari. In aceasta faza se formeaza canalul de nastere prin dilatatie pana la disparitia completa a uterului.

Respiratia lenta, abdominala, pentru relaxare:[110] Respiratia lenta se incepe atunci cand contractiile devin suficient de intense incat gravida sa nu mai poata merge, vorbi in timpul lor fara pauza. Acest tip de respiratie se va folosi atat cat gravida considera ca o ajuta. Se va trece la un alt tip de respiratie cand gravida devine tensionata sau cand nu mai obtine relaxarea pe durata contractiei.

I. Se executa o respiratie corecta/ organizata - un inspir profund odata cu inceperea contractiilor. Se elibereaza toata tensiunea (din cap pana inpicioare), odata cu expirul.

II. Se concentreaza atentia.

III. Se inspira incet, pe nas (se aseaza mana pe piept sau pe abdomen pentru a controla respiratia) dilatand mai intii abdomenul si apoi toracele. Se expira lent, pe gura, cu buzele tuguiate, permitand intregii coloane de aer sa iasa, imprezna cu un "huuu". Pauza, pana cand aerul pare sa doreasca sa intre din nou in plamani. Respiratia este lenta si relaxanta, ritmul fiind la jumatate fata de cel obisnuit, adica cca. 6-9 respiratii/ minut.

IV. Cu fiecare expir, gravida se va concentra pe diferite parti ale corpului (vezi tehnici de relaxare).[111]

Respiratia usoara, accelerata/ superficiala:

Multe femei simt nevoia sa schimbe tipul de respiratie, si sa foloseasca respiratia usor accelerata, din cand in cand, in timpul fazei active a travaliului. Gravida trebuie sa lase intensitatea contractiilor sale sa o ghideze in deciderea momentului in care va folosi acest tip de respiratie. Se inspira si se expira rapid si lejer, pe gura, cu o frecventa de aproximativ o respitatie/ secunda. Numai partea superioara a pieptului trebuie sa se miste. Abdomenul trebuie sa ramana aproape imobil.

Aceasta respiratie trebuie sa fie ritmata; timpul inspiratiei trebuie sa fie egal cu cel al expiratiei. Aceasta respiratie trebuie sa devina din ce in ce mai lunga (10 - 20 - 30 secunde etc).

Spre sfarsitul sarcinii se va ajunge la mentinerea respiratiei superficiale aproape 60 secunde, fara ca ea sa devina dezordonata. Nu este vorba de a respira din ce in ce mai repede, ci din ce in ce mai mult timp pe acelasi ritm rapid si regulat (aproximativ o respiratie/ 2 secunde). Se poate folosi un metronom. Aceasta respiratie superficiala va servi in timpul puternicelor contractii ale dilatatiei.

Respiratia trebuie sa ramana lina si usoara. Inspirul trebuie sa fie executat fara zgomot, in vreme ce expirul trebuie sa poata fi clar auzit, odata cu sunetul "hee".

I. Se executa o respiratie corecta completa - un inspir profund odata cu inceperea contractiilor. Se elibereaza toata tensiunea (din cap pana inpicioare), odata cu expirul.

II. II. Se concentreaza atentia.

III. Se inspira lent pe nas si se expira pe gura. Respiratia devine accelerata si superficiala pe masura ce contractia creste in intensitate. Daca intensitatea contractiilor creste brusc, respiratia va trebui accelerata la inceputul contractiei. Daca intensitatea contractiilor creste lent, accelerarea respiratiei se va produce mai lent. Gura si umerii trebuie sa fie relaxati.[112]

IV. Daca ritmul respiratiilor creste peste nivelul maxim al contractiei, se inspira si se expira usor, pe gura. Se mentine ritmul respiratiilor la o respiratie/ secunda.

V. Pe masura ce contractia descreste in intensitate, se reduce treptat ritmul respirator, trecand la inspir pe nas, expir pe gura.

VI. Cand se termina contractiile, se executa o ultima respiratie completa, in care expirul se realizeaza cu "huuu".

Respiratia de tranzitie tip "hii - hii": Aceasta este o variatie a respiratiei usoare si se refera la respiratia "hii - hii - huuu". Aceasta varianta de respiratie combina respiratia usoara cu un expir periodic mai lung sau mai pronuntat. Axest tip de respiratie este folosit in primul stadiu, daca gravidase simte coplesita, incapabila sa se relaxeze, este disperata sau extenuata.

I. Se executa o respiratie corecta completa - un inspir profund odata cu inceperea contractiilor. Se elibereaza toata tensiunea (din cap pana inpicioare), odata cu expirul.

II. Se concentreaza atentia spre partener, un punct fix, de exemplu, o poza etc.

III. Se respira pe gura usor, superficial, cu aproximativ 5 - 20 respiratii in 10 secunde, pe perioada contractiei.

IV. Dupa fiecare secunda, la a treia, a patra sau a cincea respiratie, se executa o respiratie

lunga, care se poate verbaliza cu un "huu" sau "puh".

V. Cand se sfarsesc contractiile, se executa doua - trei respiratii complete, de relaxare.

Respiratia variabila tip "Hi-Huuu" Se foloseste cel mai bine pentru a initia rutina in timpul fazei de tranzitie. Persoana de sprijin poate  utiliza aceasta metoda atunci cand mama simte ca nu poate  controla ceea ce se intampla si intra in panica. Se stabileste contactul vizual cu ea, si este ghidata prin respiratie pana cand reuseste sa se concentreze din nou. Acest tip de respiratie distrage atentia mamei, intrucat aceasta se concentreaza asupra persoanei asistente si asupra numarului de respiratii.

I. Se executa o respiratie corecta completa - un inspir profund odata cu inceperea contractiilor. Se elibereaza toata tensiunea (din cap pana inpicioare), odata cu expirul.

II. Se concentreaza atentia spre partener, un punct fix, de exemplu, o poza etc.

III. Persoana de sprijin alege la intamplare un numar de respiratii pe care mama sa le faca inainte de a face respiratia "suflanta: Huuu": 2, 3 sau 4. De exemplu, arata 3 degete si mama face 3 respiratii "Hi", apoi inchide pumnul ca sa-i indice sa sufle "Huuu"; apoi ii arata 2 degete, etc.

IV. Cand se sfarsesc contractiile, se executa doua - trei respiratii complete, de relaxare.

Respiratia care permite evitarea impingerii in momente nepotrivite: Vor fi momente in ambele stadii ale travaliului cand va aparea senzatia de impingere sau de ghemuire si acest lucru nu trebuie sa se intample.

Majoritatea femeilor vor dori sa-si tina respitatia pe perioada acestor momente dificile. Apneea trebuie evitata, prin inspir - expir constant sau prin ridicarea barbiei si respiratie gafiita sau exploziva. In acest fel femeia va evita sa se alature impingerii pe care organismul o realizeaza deja.

Se respira usor si rapid, pe gura, cu buzele tuguiate, ca si cum ar trebuie tinuta o pana in aer.[114]

C. Etapa expulziei - este momentul cand apare senzatia de defecare. Aceasta senzatie nu trebuie fortata, apare la timpul ei.

EXERCITIU: se executa 1 - 2 inspiratii - expiratii rapide, apoi se executa o inspiratie profunda cu apnee voluntara contra cronometru. Urmeaza o expiratie brusca, rapida, apoi o inspiratie profunda cu apnee. La sfarsitul exercitiului se respira de 2 - 3 ori odihnitor, relaxant.

Respiratia gafiita de aceasta data, ritmul respiratiei trebuie sa se accelereze. Trebuie facuta aproximativ o respiratie pe secunda. Cu gura intredeschisa, se va executa inspiratie - expiratie tinand limba scoasa, "ca un catel obosit". Respiratia gafiita trebuie mentinuta mai intai 30 secunde, apoi 40 si apoi 60 secunde. Respiratia gafiita va fi utila la sfarsitul dilatatiei si la sfarsitul expulziei.

Dupa fiecare exercitiu, pentru relaxare, se va executa respiratia completa. Atunci cand vor fi cunoscute foarte bine aceste exercitii, se va putea executa urmatorul exercitiu: din pozitia adoptata in timpul expulziei, cu respiratia blocata, se trece direct la respiratia gafiita.

Respiratia de expulzie/ respiratia blocata: Se foloseste in momentul in care cervixul este dilatat complet si incepe etapa de expulzie.

Respiratia blocata: cu gura inchisa, se inspira fortat, se retine apoi respiratia, se numara in gand pana la 10, dupa care se elimina brusc aerul pe gura. Putin cate putin, se va ajunge cu numaratul la 20 sau chiar 30, adica se va retine respiratia o jumatate de minut. Respiratia blocata va servi in timpul expulziei.

I. Se executa o respiratie corecta completa - un inspir profund odata cu inceperea contractiilor. Se elibereaza toata tensiunea (din cap pana inpicioare), odata cu expirul.

II. Se concentreaza atentia spre progresia copilului in jos si inafara, sau asupra unei alte imagining positive.

III. Se respira incet, permitand contractiei sa ghideze accelerarea ritmului erspirator sau superficializarea respiratiei, in functie de cum va fi necesar pentru comfort. Cand gravida nu va putea rezista necesitatii de a impinge, va respira profund, barbia se duce la piept, trunchiul se curbeaza si se apleaca spre inainte. Apoi gravida se apleaca mai mult spre inainte in timp ce isi tine respiratia sau in timp ce elibereaza incet aerul, mormaie, geme sau verbalizeaza in orice alt mod. Cel mai important aspect este relaxarea pelvisului. Eliminarea oricarei tensiuni de la nivelul perineului va ajuta fatul sa progreseze.

IV. Dupa 5 - 7 secunde se expira brusc. Cand nevoia de a impinge preia controlul, gravida va incepe sa impinga, aplecandu-se mult spre inainte. Forta miscarii de impingere este dictata de senzatia perceputa de gravida. Gravida va continua sa impinga pina cand contractia scade in intensitate. Necesitatea de a impinge vine in valuri, pe percursul contractilor. Gravida va folosi pauzele pentru a respira profund, furnizand astfel oxigen sangelui si suficient oxigen pentru fat.

V. Cand contractiile se termina, gravida isi va relaxa corpul si va executa una - doua respiratii complete, de calmare.

Nu se recomanda "impingerea purpurie": apnee cu impingere cat de mult poate gravida, inainte de a respira (tehnica recomandata in trecut de catre personalul medical). Aceasta tehnica nu se mai recomanda deoarece scade aportul de oxigen la fat.

Indicatii pentru ameliorarea senzatiei de "gura uscata", care apare in travaliu

In timpul respiratiei, varful limbii va atinge cerul gurii, imediat in spatele dintilor; acest lucru umezeste aerul respirat

Cu degetele rasfirate se vor acoperi usor nasul si gura, astfel incat palma sa reflecte umezeala respiratiei.

Intre contractii se vor bea lichide sau se va tine sub limba un cub de gheata.

Periodic se vor peria dintii sau se va clati gura cu apa.[117]

4.4.4.2.4.3.2. Masajul portiunii inferioare a spatelui

Unele femei resimt durerile din travaliu in special in portiunea inferioara a spatelui. Acestea pot fi intense si interfereaza cu capacitatea de relaxare a gravidei.

Cauza durerilor de spate in travaliu, este de obicei reprezentata de pozitia capului fatului, orientat spre in sus. Aceasta pozitie determina presiune pe pelvisul mamei si pe osul coccis.

Multe femei prefera masajul sub forma de contra-presiune. In timpul fiecarei contractii, partenerul de travaliu aplica o presiune ferma pe zona inferioara a spatelui.

Multe femei considera ca aceasta forma de contra-presiune este foarte eficienta, alaturi de modificarea pozitiei. Partenetul de travaliu poate incerca si alte tehnici de masaj, cum ar fi:

Exempul.1. Se incepe din portiunea inferioara a spatelui, cu miinile de o parte si de alta a coloanei. Se inainteaza incet, ascendant, catre umeri. Mainile aluneca de-al lungul umerilor, apoi descendent, pe partile laterale ale spatelui. Presiunea se va creste constant, pe baza feedback-ului venit de la femeia in travaliu.

Exemplul.2. Mainile se misca spre zona inferioara a spatelui. Cu degetele orientate spre inafara si incheieturile departate una de cealalta cam la un centimetru, se inspira. In timpul expirului, se preseaza zona cu blindete. Se inspira din nou si miinile se aseaza mai jos, pe spate; se repeta presiunea in timpul expirului. Se repeta pana se va acoperi toata zona spatelui inferior.

Exemplul.3. Se aseaza degetele mari la aproximativ ½' de fiecare parte a coloanei, in zona inferiara a spatelui. Se va exercita o presiune ferma, executand miscari mici, circulare, lente. Se progreseaza incet, ascendant, spre gat. Apoi se plaseaza degetele aratatoare de o parte si de cealalta a coloanei si de va trada o linie ferma, in jos pana la fese. Se repeta cat este necesar. Pentru un efect mai bun, masajul se asociaza cu respiratia in felul urmator: inspirul se asociaza cu masajul in sens ascendent, deoarece atunci cosul pieptului se largeste si usureaza patrunderea aerului in plamani iar expirul cu masajul in sens descendent, deoarece atunci cosul pieptului se ingusteaza (ca si in exercitiile de gimnastica libere). Miscarile de masaj trebuie sa fie dozate ca si respiratia, in raport cu intensitatea durerii. Cu cat aceasta este mai mare, cu atat inspiratia trebuie sa fie mai adanca si gestul mai larg. Cand durerile sunt resimtite mai mult in regiunea "salelor", gravida isi poate face masajul din decubit lateral.

4.4.4.2.4.3.3. Masajul cu gheata pentru reducerea durerilor in faza precoce a travaliului

In 2003, a aparut un studiu realizat de Bette L. Waters[118] si de Jeanne Raisler[119], Fig.nr.45 Meridianul energetic al intestinului gros (IG4)

profesor asistent la Universitatea din Michigan, referitor la efectele masajului cu gheata asupra reducerii durerilor in travaliu. Ele au utilizat masajul cu gheata al meridianului energetic al intestinului gros (IG4). IG4 este localizat pe linia de mijloc a primului metacarpian, pe o portiune de 3 - 4 mm a pielii dintre degetul mare si degetul aratator. (vezi fig.nr.21)

Ele au observat ca acest lucru ajuta la reducerea durerilor din travaliu, recomandand introducerea acestei tehnici in numeroasele metode de control al durerii in travaliu.[120]

4.4.4.2.4.3.4. Apasarea punctelor dureroase

Asa-zisele "puncte dureroase" sunt oasele iliace. Apasand in aceste puncte cu degetele de la maini, cand este vorba de spinele iliace anterioare sau cu pumnii, cand este vorba de spinele iliace posterioare, se poate obtine o calmare destul de buna a durerilor.

Procedeele de calmare a durerilor de nastere prezentate anterior se intrebuinteaza de obicei intr-o anumita ordine. La inceput este suficienta respiratia adanca dar spre sfarsitul perioadei de dilatatie este nevoie sa se combine respiratia cu masajul si cu apasarea punctelor dureroase. Desi par foarte simple, aceste procedee trebuie invatate cu atentie si repetate de mai multe ori inainte de nastere, pentru a putea fi executate cu usurinta si cu efect la momentul potrivit. Exercitiile se efectueaza cel putin 15 - 20 min/ zi, de preferinta dimineata.

4.4.4.2.4.3. Modificarea pozitiei

Pastrarea aceleiasi pozitii timp indelungat poate creste tensiunea. Miscarea regulata poate reduce durerea in mod semnificativ. Femeia gravida trebuie sa isi asculte corpul pentru a-si gasi pozitia in care se va simti cel mai bine. Schimbarea pozitiei ajuta copilul sa-si gaseasca cea mai buna modalitate de a progresa prin pelvis. Gravida trebuie sa gaseasca pozitii care folosesc gravitatia pentru a ajuta deschiderea pelvisului. Se pot incerca urmatoarele pozitii:

Ortostatism sau mers

Asezat sprijinit

In genunchi, sprijinit

Asezat si leganat

Patrupedie

Decubit lateral

Fig.nr.46 Pozitii facilitatoare in travaliu

In timpul fiecarui stadiu al travaliului, gravida trebuie sa-si schimbe pozitia, pana o gaseste pe cea care i se potriveste cel mai bine.

4.4.4.2.4.3.6. Tehnici de relaxare in travaliu

Relaxarea inseamna eliberarea tensiunii din corp si minte, prin efort constient. Reducerea tensiunii musculare va permite corpului sa lucreze in mod natural. In timpul travaliului, relaxarea va avea urmatoarele beneficii:

• Conserva energia si reduce oboseala
• Calmeaza mintea si reduce stresul
• Reduce durerea

Relaxarea nu poate fi obtinuta usor de catre toata lumea, dar prin practica, oricine poate invata sa se relaxeze in mod constient. Este bine ca gravida sa experimenteze mai multe tehnici de relaxare (vezi cap. III.2.1.D.), pentru a o alege pe cea care i se potriveste cel mai bine. Dupa travaliu si expulzie, relaxarea este un instrument care ii va oferi femeii posibilitatea de a controla o serie de situatii stresante, ca de exemplu atunci cand copilul plange fara incetare.

Iata cateva indicatii pentru a augmenta abilitatile de relaxare:

• Se va alege un mediu fara zgomot.
• Se va asculta muzica de relaxare, daca se simte nevoia.
• Se va adopta o pozitie comfortabila, folosind perne pentru sprijin. Se va incerca o varietate cat mai mare de pozitii: asezat, asezat sprijinit, decubit lateral etc.
• Se va folosi respiratia abdominala lenta, profunda. Pe periada inspirului, se va incerca constientizarea senzatiei de "racoare a aerului inspirit", iar in expir, se va percepe eliminarea intregii tensiuni din corp.
• Constientizarea punctelor de tensiune din corp si indreptarea atentiei spre relaxarea lor.
• Cu cat se vor exersa mai mult aceste tehb'nici, cu atat vor functiona mai bine atunci cand este intr-adevar nevoie de ele.[124]

Relaxarea progresiva

Se incepe cu capul sau cu picioarele, se va relaxa pe rand fiecare grupa de muschi, inaintand spre partea opusa a corpului. Daca apar dificultati in izolarea grupelor de muschi, mai intii se va tensiona fiecare grupa de muschi pentru cateva secunde, apoi se va relaxa si se va incerca perceperea senzatiei de disparitie a tensiunii din muschi (vezi cap. III.2.1.D.).

Relaxarea prin atingere[125]

Aceasta tehnica de relaxare este similara cu relaxarea progresiva, dar intentia de a relaxa fiecare grupa de muschi trebuie sa coincida cu momentul in care partenerul preseaza, loveste usor sau maseaza zona respectiva in cercuri mici. Presiunea aplicata trebuie sa dureze intre 5 - 10 secunde, dupa care se va concentra pe un alt punct. Acest tip de relaxare trebuie practicat pana in momentul in care raspunsul de relaxare al gravidei la atingerea partenerului, devine automat.

Indicatii pentru practicarea abilitatii de relaxare prin atingere:

Se va alege un loc linistit, privat, pentru a exersa relaxarea prin atingere Fig. nr.47 Spatele - relaxarea prin atingere

Se va ruga partenerul sa inceapa cu zona capului si sa progreseze spre zona inferioara a corpului, astfel:

A    Tamplele - se preseaza tamplele cu degetele bland dar ferm.

A    Baza craniului - se preseaza ferm cu degetele mari sau cu varful degetelor, de o parte si de alta a coloanei, chiar la baza

crainiului.

A    Umerii - se va folosi presiunea ferma cu varful degetelor la nivelul liniei de mijloc a umerilor, intre gat si brat (aproape de clavicula).

A    Spatele - palmele se aseaza pe omoplati, in vreme ce degetele mari se misca de-a lungul coloanei, de o parte si de alta. Se vor aplica presiuni intre 3 - 5 secunde, apoi degetele se muta mai jos, un centimetru. Se repeta fiecare pas centimetru cu centimetru pana cand se ajunge la nivelul taliei, apoi miscarea se orienteaza spre exterior, aplicand presiune centimetru cu centimetru, de-a lungul soldurilor

A    Bratele - Incepand de la umeri, se preseaza ferm punctele de masaj care coboara din partea superioari a umarului, de-a lungul bratului, si se opreste la aproximativ 2 centimetri de incheietura miinii.

A    Miinile - Se vor folosi degetele mari pentru a presa cele trei puncte de masaj din palme - mijlocul bazei miinii (in apropierea incheieturii), mijlocul palmei si baza degetului mijlociu.

A    Membrele inferioare - Se va aplica o presiune ferma in jos pe mijlocul fetei posterioare a coapselor si gambeor. Se va evita aplicarea presiunii in zona poplitee(zona posterioara a genunchilor).

A    Picioare - Se aplica o presiune ferma cu degetele mari, incepand de la calcii si mergand spre degetele de la picioare.

A    Partenerul de travaliu - cand executa atingerilesau tehnicile de relaxare, trebuie sa foloseasca lotiune sau pudra, pentru a evita piscarea/ tragerea pielii. De asemenea, nu se vor lua deodata ambele miini de pe gravida aflata in travaliu (se va pastra un contact permanent cu aceasta), deoarece acest lucru tinde sa intrerupa starea de relaxare.

4.4.4.2. Recomandari pentru perioada de lauzie

Imediat dupa nastere, trebuiesc evitate exercitiile din decubit dorsal care flecteaza partea superioara a coloanei vertebrale, inclusiv traditionalele abdomene, multe exercitii Pilates la saltea si unele pozitii yoga.

La femeile care au nascut, curbura din partea superioara a coloanei (coloana dorsala) este semnificativ crescuta: este vorba despre postura cifotica. De aceea atat de multe mame noi se simt "cocosate" dupa nastere. Exersarea frecventa a exercitiilor care flexteaza partea superioara a coloanei va agrava problema. Este cu mult mai bine pentru tinerele mame daca se vor concentra asupra exercitiilor care flecteaza segmentul inferior al coloanei, care imbunatateste aliniamentul pelvin si vor executa exercitii abdominale in care segmentul superior al coloanei este stabilizat in pozitia neutra.

De asemenea, sarcina creeaza modificari ale diverselor sisteme ale organismului. Ca rezultat al modificarilor posturale determinate de sarcina (cresterea curburilor coloanei, atat cea cervicala cat si cea lombara), unele grupe musculare devin prea contractate, in vreme ce alte grupe musculare au un tonus scazut. Pentru ca gravida sa ajunga din nou nu doar sa aiba un corp frumos, ci si sa functinaze correct si sa se simta bine, trebuie sa ne adresam tuturor acestor modificari.