Coloana vertebrala - Anatomia functionala si biomecanica - Semiologia coloanei vertebrale

COLOANA CERVICALA

Coloana vertebrala

Anatomia functionala si biomecanica

Coloana vertebrala este formata din 33 de vertebre si este subimpartita in 5 regiuni: cervicala, toracica, lombara, sacrata si coccigiana.

Figura 1. Anatomia unei vertebre normale (a, b)

Discurile intervertebrale sunt structuri fibrocartilaginoase care absorb socurile la nivel cervical, toracic si lombar.

Miscarile care se pot realiza la nivel vertebral sunt flexia, extensia, flexiile laterale si rotatiile.

Vertebrele (fig. 1) sunt alcatuite din corpul vertebral (anterior) si arcul vertebral (posterior) legat de corpul vertebral prin pediculi. Toate aceste elemente delimiteaza gaura vertebrala, care adaposteste maduva spinarii.

Arcul vertebral este alcatuit din doua lame vertebrale, procesul spinos, procesele transverse si procesele articulare (2 superioare si 2 inferioare).

Ligamentele care solidarizeaza coloana vertebrala sunt reprezentate de:

1.         Ligamentul longitudinal anterior care se intinde pe toata lungimea suprafetei anterioare a corpurilor vertebrale.

2.         Ligamentul longitudinal posterior este continut in canalul vertebral si se intinde pe fata posterioara a corpurilor vertebrale.

3.          Ligamentele interspinos, supraspinos si intertransvers stabilizeaza procesele transverse si spinoase ale fiecarei vertebre.

Maduva spinarii este continuta in canalul vertebral, iar cei 31 de nervi spinali parasesc maduva prin gaurile intervertebrale pentru a forma 5 plexuri nervoase: cervical, brahial, lombar, sacrat si coccigian.

Testarea coloanei cervicale

Pacientul este in ortostatism sau in pozitie sezanda si se masoara.

1. Flexia - 30° - 45° se masoara goniometric sau prin distanta menton- stern (normal = 0) (fig.2).

Figura 2. Flexia coloanei cervicale se masoara prin distanta barbie-stern

2.Extensia - 35° - 45° (fig.3)

Figura 3. Extensia coloanei cervicale Figura 4. Flexia laterala a coloanei cervicale Figura 5. Rotatia coloanei cervicale

3. Flexia laterala masoara 40° - 45° (fig.4)

4.Rotatia masoara 45° - 70° (fig.5)

Testarea coloanei dorso-lombare

1. Flexia masoara 80° - 90° din care 50° din coloana dorsala si 40° din cea lombara. Se masoara prin distanta degete-sol, care in mod normal este zero. (fig.6,7)

Figura 6. Flexia coloanei lombare se masoara prin distanta degete-sol; Figura 7. Flexia coloanei lombare se masoara si prin indicele Schober (normal = 6-7 cm) ; Figura 8. Extensia coloanei lombare Figura 9. Flexia laterala a coloanei lombare

2. Extensia este de 20° - 30°. (fig.8)

3. Lateralitatea este de 20° - 35° (fig.9)

4. Rotatia masoara 30° - 45°

Semiologia coloanei vertebrale

Examenul clinic al pacientului cu patologie vertebrala se realizeaza in -:ostatism cu membrele superioare lipite de trunchi (din spate, din fata si iin lateral), in sezut pe un scaun, in decubit ventral, dorsal si lateral si .uprinde inspectia, palparea, testarea sensibilitatii, a reflexelor, testarea mobilitatii articulare (masurarea amplitudinii articulare) si examinarea mersului.

Inspectia

Inspectia tegumentului poate arata prezenta unor pete 'cafe au lait', a unor tumorete cutanate (boala Recklinghausen, neurofibromatoza), a unui edem localizat la apofizele spinoase (afectiuni traumatice vertebrale, osteomielita vertebrala), a unor echimoze (contuzie de parti moi, fracturi vertebrale).

In sindromul Klippel-Feil gatul este scurt, deformat si parul este implantat jos, la nivel cervical. In anomaliile vertebrale congenitale (lombalizare, sacralizare) poate exista hipertricoza lombosacrata.

Deformarile coloanei vertebrale (cifozele, lordozele, scoliozele) pot fi evidentiate usor prin examen clinic.

Cifoza reprezinta accentuarea curburii toracice, este foarte frecventa si are cauze multiple: congenitale (agenezia discurilor intervertebrale, blocul vertebral, acondroplazia), traumatice (hernia de disc, fractura si fractura- luxatie vertebrala), infectioase (TBC vertebrala, osteomielita vertebrala), reumatismale (spondilita ankilopoetica), tumorale (primitive sau secundare), endocrine (osteoporoza postmenopauza), carentiale (rahitism, osteomalacie), distrofice (boala Scheuermann, boala Leg-Calve-Perthes, cifoza senila), posturale (profesionale). Cifoza poate fi unghiulara, cu tasare a corpurilor vertebrale (morb Pott, osteomielita, fracturi), sau arcuata si intereseaza mai multe vertebre adiacente (osteoporoza, spondilita ankilopoetica).

Scolioza reprezinta o deformare tridimensionala a coloanei vertebrale (plan frontal, sagital, orizontal), care poate fi idiopatica (90%) din cazuri sau secundara (anomalii vertebrale congenitale, fracturi-luxatii vertebrale, hernii discale, spondilite de natura infectioasa, rahitism, poliomielita, neurofibro- matoza, inegalitate de lungime a membrelor inferioare).

In scoliozele compensate firul de plumb plasat la nivel occipital cade in pliul inter-fesier, iar in formele decompensate cade in afara acestuia, o distanta care se masoara in centimetri.

Scoliozele pot fi reductibile (deviatia dispare la inclinare laterala segmentara in flexie ventrala sau extensie, sau prin suspendare cu capastrul Glisson) sau ireductibile (scolioze structurale).

Hiperlordoza are ca sediu principal coloana lombara dar poate fi localizata si la nivel cervical si poate avea multiple cauze: statice (profesionale de compensare a cifozelor, luxatii congenitale bilaterale de sold), neurologice (paralizia extensorilor gatului sau a musculaturii abdominale), prin dezechilibre la nivelul musculaturii abdominale (extensoare si flexoare), osoase (traumatisme, spondilolistezis). Marimea lordozei se poate aprecia cu ajutorul firului cu plumb, prin masurarea distantei fir-apofiza spinoasa. Lordoza poate fi reductibila in flexie sau ireductibila.

In torticolis, capul este aplecat pe o parte, rotat si cu barbia intoarsa spre partea controlaterala. Linia biauriculara se oblicizeaza iar coloana capata o atitudine scoliotica care se poate structuraliza. Etiologia torticolisului cuprinde: cauze congenitale (hemivertebre cervicale, anomalii numerice), retractie musculara a muschiului sterno-cleido-mastoidian (congenitala) sau contractura muschiului trapez si cauze secundare (TBC cervical, infectii faringiene, traumatisme, hernie de disc cervicala, deficite oculare, auditive, posturi anormale sau afectiuni neurologice paralitice sau spastice).

Ceafa poate prezenta o rigiditate anormala in fracturile coloanei cervicale, infectiile vertebrale. Semnul Fanguell (scurtarea gatului) apare in fracturile- luxatii cervicale. in herniile de disc cervicale cu nevralgie cervicobrahiala pacientul are o atitudine particulara cu bratul in abductie, antebratul in flexie si capul inclinat spre partea dureroasa. in spondiloza ankilopoetica, corect tratata, in fazele tardive coloana este rectilinie, cu stergerea curburilor fiziologice ale coloanei vertebrale.

Palparea

Proeminentele la nivelul apofizelor spinoase pot aparea in TBC vertebrala, spondilolistezis. In spina bifida, palparea evidentiaza prezenta unei depresiuni la nivelul apofizelor spinoase.

Durerea declansata la palpare la nivelul apofizelor spinoase sugereaza TBC vertebrala iar la nivelul musculaturii paravertebrale cu iradiere dermatomiala este un semn important in lombosciatica vertebrala (semnul sonetei).

Compresiunea laterala a toracelui este dureroasa (manevra Meaghi) in spondilita ankilopoetica datorita proceselor inflamatorii de la nivelul articulatiilor costo-vertebrale.

Tonusul muscular paravertebral este crescut in afectiunile vertebrale castigate si scazut in poliomielita.

Palparea regiunii supraclaviculare poate evidentia prezenta unei coaste cervicale.

Abcesele vertebrale se pot decela prin palparea regiunii cervicale (fetele laterale ale gatului, spatiul inter-trapezo-sterno-mastoidian, regiunea supraclaviculara), regiunii toracice si lombare (teaca psoasului iliac, fata interna a coapsei), regiunii sacrate (zona fesiera, trohanteriana).

Nodulii sclerolipomatosi lombo- sacrati si sacro-iliaci Copeman pot fi palpati.

Testarea sensibilitatii

Hipoesteziile pe fata antero-interna a coapsei si gambei apar in herniile de disc L3-L4, la nivelul maleolei externe, fata dorsala a piciorului in herniile de disc L4-L5 si in zona plantara externa a piciorului in herniile de disc L5-S1. Mai rar in herniile discale poate aparea hiperestezie in teritoriile descrise anterior. Aceste tulburari de sensibilitate apar si in nevralgiile cervico-brahiale din herniile de disc cervicale, in teritoriul radacinii nervoase afectate prin compresie.

Reflexele

Diminuarea sau abolirea reflexelor osteo-tendinoase apare in poliomielita anterioara acuta, leziuni medulare in faza precoce, herniile de disc (ROT rotulian pentru radacina L4 si ahileean pentru SI).

Exagerarea ROT apare apare in sindroame de compresiune medulara (TBC vertebral, fracturi mielice, tumori).

Mobilitatea articulara se masoara goniometric, in diferite planuri de miscare (flexie-extensie, inflexiune laterala, rotatie).

a) Mobilitatea pasiva

Semnul Neer (pacientul in pozitie sezanda) flectarea trunchiului pe bazin provoaca durere la nivel lombar, ceea ce duce la flectarea genunchiului de partea bolnava. Apare in afectiunile coloanei lombare si lombosacrate, afectiunile sacro-iliace.

Manevra Spurling: presiunea axiala pe vertex. Cu pacientul in sezut provoaca dureri la nivelul coloanei cervicale, cu iradiere pe membrele superioare.

Manevra Laseque directa: bolnavul in decubit dorsal ridica membrul inferior cu genunchiul extins, ceea ce provoaca durere vie pe traiectul nervului sciatic cu blocarea miscarii.

Semnul Laseque bilateral poate aparea in sciaticele alternante (in 'bascula').

Semnul Laseque controlateral consta in aparitia durerii prin ridicarea membrului inferior sanatos si este prezent in herniile discale mediane sau duble.

Manevra Gowers realizeaza extensia coapsei pe bazin cu pacientul in decubit ventral ceea ce provoaca dureri si ridicarea bazinului de pe planul patului. Este pozitiva in herniile lombare inalte.

Laseque-ul bratului: bratul in abductie la 90° cu retropulsie si antebratul in supinatie provoaca dureri cervicale iradiate in umar, brat, mana si apare in nevralgiile cervico-brahiale, herniile de disc cervicale.

Sacul durai este pus in tensiune prin semnul stranutului sau al tusei care maresc presiunea lichidului cefalorahidian si au valoare localizatoare.

Mobilitatea activa

In ortostatism pacientul este pus sa realizeze flexia, extensia, inflexiunile laterale si rotatia la diferite nivele vertebrale.

Miscarile active de rotatie a capului sunt mult diminuate in sindromul Klippel-Feil sau in spondilita ankilopoetica.

Testarea musculaturii paravertebrale se face cu pacientul in decubit ventral prin ridicarea trunchiului de pe planul patului si palparea regiunii paravertebrale.

Testarea musculaturii abdominale se face in decubit dorsal, prin ridicarea trunchiului spre verticala.

In herniile de disc lombare, in formele paralizante, pot aparea pareze ale musculaturii flexoare dorsale (pacientul nu poate merge pe calcaie) in herniile de disc L4-L5 sau ale musculaturii flexoare plantare (pacientul nu poate merge pe varfuri) in herniile de disc L5-S1.

In spondilita ankilopoetica, mersul este rigid datorita flexiei soldurilor si a ankilozei coloanei vertebrale in ansamblu. Cifozarea toracelui poate determina pacientul sa mearga cu privirea orientata spre sol.

Patologia coloanei cervicale